Click the Terms tab at the bottom of the app before using the Multilingual ASCVD Risk Estimator (“the Product”) to read the full Terms of Service and License Agreement (the “Agreement”) which governs the use of the Product. The Agreement includes, among other detailed terms and conditions, certain disclaimers of warranties by the American College of Cardiology Foundation (“ACCF”) and requires the user to agree to release ACCF from any and all liability arising in connection with your use of the Product. By using the Product, you accept and agree to be bound by all of the terms and conditions set forth in the Agreement, including such disclaimers and releases. If you do not accept the terms and conditions of the Agreement, you may not proceed to use the Product. The Agreement is subject to change from time to time, and your continued use of the Product constitutes your acceptance of and agreement to be bound by any revised terms of the Agreement.
This Risk Estimator enables health care providers and patients to estimate 10-year, optimal, and lifetime risks for atherosclerotic cardiovascular disease (ASCVD). Use the information in this tool to help with clinician-patient discussions on risk and risk-lowering interventions. The results and recommendations provided by this application are intended to inform but do not replace clinical judgment. Therapeutic options should be individualized and determined after discussion between the patient and their care provider.
See the About the App screen in this app for a definition of terms and additional instructions.
Note: The 10 year risk calculation (Pooled Cohort Equation) was developed based on studies of Americans, namely white and African American patient populations and is used as an approximation for risk in other ethnicities. These estimates may underestimate the 10-year and lifetime risk for persons from some race/ethnic groups, especially Native Americans, some Asians (e.g., of south Asian ancestry), and some Hispanics (e.g., Puerto Ricans), and may overestimate the risk for others, including some Asians (e.g., of east Asian ancestry) and some Hispanics (e.g., Mexican). Because the primary use of these risk estimates is to facilitate the very important discussion regarding risk reduction through lifestyle change, the imprecision introduced is small enough to justify proceeding with lifestyle change counseling informed by these results.
Summary section is accessible when all characteristics for patients 40-79 years of age are entered.
For more information about the inputs and calculations used in this app, see “Terms and Concepts” in the Resources tab below. **ASCVD = atherosclerotic cardiovascular disease 10-year risk for ASCVD is categorized as: Low-risk (<5%) Borderline risk (5% to 7.4%) Intermediate risk (7.5% to 19.9%) High risk (≥20%)
Lifestyle: The most important way to prevent ASCVD
is to promote a healthy lifestyle throughout life. Medications to reduce ASCVD risk
should only be considered part of a shared decision-making process for optimal
treatment when a patient's risk is sufficiently high. Decisions around the therapies
listed above are assumed to be made in the context of ACC/AHA guideline-recommended
lifestyle interventions.
*Guidelines
do not recommend statin therapy for patients with 10-year risk < 5%
*Guidelines
do not typically recommend aspirin therapy for patients with 10-year risk <
10%
*ACC/AHA
Guidelines do not specify antihypertensive drug therapy for SBP<120 mmHg
(<130 mmHg w/diabetes)
*Guidelines
do not recommend statin therapy for patients with 10-year risk < 5%
*Guidelines
do not typically recommend aspirin therapy for patients with 10-year risk <
10%
*ACC/AHA
Guidelines do not specify antihypertensive drug therapy for SBP<120 mmHg
(<130 mmHg w/diabetes)
*Guidelines
do not recommend statin therapy for patients with 10-year risk < 5%
*Guidelines
do not typically recommend aspirin therapy for patients with 10-year risk <
10%
*ACC/AHA
Guidelines do not specify antihypertensive drug therapy for SBP<120 mmHg
(<130 mmHg w/diabetes)
Note: The 10 year risk calculation (Pooled Cohort Equation) was developed based on studies of Americans, namely white and African American patient populations and is used as an approximation for risk in other ethnicities. These estimates may underestimate the 10-year and lifetime risk for persons from some race/ethnic groups, especially Native Americans, some Asians (e.g., of south Asian ancestry), and some Hispanics (e.g., Puerto Ricans), and may overestimate the risk for others, including some Asians (e.g., of east Asian ancestry) and some Hispanics (e.g., Mexican). Because the primary use of these risk estimates is to facilitate the very important discussion regarding risk reduction through lifestyle change, the imprecision introduced is small enough to justify proceeding with lifestyle change counseling informed by these results.
*Disclaimer: The results and recommendations provided by this application are intended to inform but do not replace clinical judgment. Therapeutic options should be individualized and determined after discussion between the patient and their care provider. This tool is translated from English and was originally designed for a North American audience but still can be used as an approximation for risk in other ethnicities. Use clinical judgement when weighing the impact of cultural and socioeconomic factors, as well as drug availability when using this tool.
Visita inicial: Um homem negro de 70 anos de idade comparece para uma visita
inicial para considerar a prevenção da doença cardiovascular aterosclerótica (DCVA). Um amigo
recentemente teve um derrame e ele está preocupado com a possibilidade de também estar em risco.
Histórico médico: Úlcera duodenal com
sangramento há 10 anos.
Fatores de risco de DCVA: Fumante atual,
½ maço por dia há 50 anos; sem histórico de diabetes mellitus.
Medicações atuais: Nenhuma.
Exame físico: Pressão arterial sistólica
160 mm Hg; sem sinais de DCVA.
O clínico o envolve em uma discussão sobre seus riscos para DCVA e o potencial para
redução de risco. O médico começa estimando o risco de 10 anos do paciente para DCVA com
base em seu perfil de risco atual. Depois de inserir os dados atuais do paciente na tela
Estimativa do aplicativo DCVA multilíngue, o médico e o paciente revisam o fato de que o
risco estimado de 10 anos é de 30,8%. O clínico explica que isso significa que se
tivéssemos 100 homens como ele, ao final de 10 anos, cerca de 31 deles teriam sofrido ou
morrido de infarto ou derrame. Este é considerado um cenário de alto risco pelas
diretrizes atuais da prática clínica. O paciente expressa o desejo de diminuir seu
risco.
O clínico fornece informações importantes ao paciente sobre como buscar mudanças
terapêuticas no estilo de vida, incluindo uma dieta saudável para o coração e atividade
física regular. Ele concorda em se concentrar na redução da ingestão de calorias,
limitar a ingestão de sódio e iniciar um programa de caminhada de 20 minutos diários.
Juntos, eles revisam as opções para parar de fumar.
O paciente não tem certeza se está pronto para aderir a todas essas intervenções
simultaneamente. Dado o interesse particular do paciente em reduzir o risco de acidente
vascular cerebral e sua hipertensão atual, o paciente e o médico decidem buscar uma
terapia para redução da pressão arterial com um bloqueador dos canais de cálcio e buscar
a cessação do tabagismo com assistência farmacológica. Eles concordam em discutir o uso
de aspirina ou estatinas em uma visita futura, que será agendada.
O risco de DCVA calculado de 10 anos é uma estimativa quantitativa do risco
absoluto com base em dados de amostras representativas da população.
Embora a estimativa de risco seja aplicada a indivíduos, ela é baseada nas
médias do grupo.
Só porque dois indivíduos têm o mesmo risco estimado, não significa que terão ou
não o mesmo evento adverso.
Exemplo: Se a estimativa de risco de DCVA de 10 anos for de 10%, isso indica que
entre 100 pacientes com o perfil de fator de risco inserido, espera-se que 10
tenham um ataque cardíaco ou derrame nos próximos 10 anos.
Risco Ideal
A pontuação de Risco Ideal usa a mesma fórmula que a pontuação de risco
atual de 10 anos para um indivíduo com valores ideais predefinidos, enquanto
a idade, o sexo e a etnia permanecem variáveis.
A estimativa de risco de 10 anos para "fatores de risco ideais" é
representada pelos seguintes números de fatores de risco específicos para um
indivíduo da mesma idade, sexo e etnia: Colesterol total de ≤ 170 mg/dL (≤
4,40 mmol/L), Colesterol HDL de ≥ 50 mg/dL (≥ 1,30 mmol/L), pressão arterial
sistólica não tratada de ≤ 110 mm Hg, sem histórico de diabetes e não
fumante atual.
O risco de DCVA calculado ao longo da vida representa uma estimativa
quantitativa do risco absoluto para um homem ou mulher de 50 anos com o mesmo
perfil de risco.
Esta estimativa de risco é baseada no agrupamento dos níveis dos fatores de
risco em 5 estratos.
Todos os fatores de risco são ideais*
≥ 1 fatores de risco não são ideais†
≥ 1 fatores de risco são elevados‡
1 principal fator de risco§
≥ 2 principais fatores de risco§
A divisão por estes 5 estratos reflete as mudanças significativas aparentes nas
estimativas de risco vitalício.
Exemplo: um indivíduo que tem todos os fatores de risco ideais, exceto para uma
pressão arterial sistólica de 119 mm Hg, tem um risco de DCVA ao longo da vida
de 5%. Em contraste, um indivíduo semelhante que tem todos os fatores de risco
ideais, exceto para uma pressão arterial sistólica de 120 mm Hg, tem um risco de
DCVA ao longo da vida de 36%. Essa diferença substancial no risco ao longo da
vida se deve ao fato de estarem em estratos diferentes.
*Os níveis ideais de risco para o risco ao longo da vida são
representados pela presença simultânea das seguintes características: Colesterol
total não tratado < 180 mg/dL (< 4,66 mmol/L), pressão arterial não
tratada < 120/< 80 mm Hg, sem histórico de diabetes, e não um
fumante atual
†Os níveis não ideais de risco para o risco ao longo da vida são
representados por 1 ou mais dos seguintes: Colesterol total não tratado de 180 a 199
mg/dL (4,66 a 5,15 mmol/L), pressão arterial sistólica não tratada de 120 a 139 mm
Hg ou pressão arterial diastólica de 80 a 89 mm Hg, sem histórico de diabetes e
não fumante atual
‡Os níveis elevados de risco ao longo da vida são representados por 1
ou mais dos seguintes: Colesterol total não tratado de 200 a 239 mg/dL (5,18 a 6,19
mmol/L), pressão arterial sistólica não tratada de 140 a 159 mm Hg ou pressão
arterial diastólica de 90 a 99 mm Hg, sem histórico de diabetes e não fumante
atual
§Os níveis mais acentuados de risco ao longo da vida são
representados por qualquer um dos seguintes: Colesterol total ≥ 240 mg/dL
(≥ 6,22) ou tratado, pressão arterial sistólica ≥ 160 mm Hg ou pressão
arterial diastólica ≥ 100 mm Hg ou tratada, ou diabetes, ou fumante atual
Para reduzir o risco de DCVA em todos os pacientes:
- Recomenda-se uma dieta que enfatize a ingestão de vegetais, frutas,
legumes, nozes, grãos inteiros e peixes (I, B-R). Uma dieta contendo
quantidades reduzidas de colesterol e sódio pode ser benéfica (IIa,
B-NR).
- A substituição da gordura saturada por gorduras mono e poliinsaturadas
da dieta pode ser benéfica (IIa, B-NR).
- Minimizar a ingestão de gorduras trans, carnes processadas,
carboidratos refinados e bebidas adoçadas como parte de uma dieta
saudável para o coração é razoável (IIa, B-NR).
Para adultos com diabetes mellitus tipo 2:
- Um plano de nutrição sob medida com foco em um padrão alimentar
saudável para o coração é recomendado para melhorar o controle
glicêmico, alcançar a perda de peso (se necessário) e melhorar outros
fatores de risco de DCVA (I, A).
- A perda de peso é recomendada para melhorar o perfil do fator de risco
de DCVA (I, B-R).
- Orientação e intervenções abrangentes no estilo de vida, incluindo
restrição calórica, são recomendados para alcançar e manter a perda de
peso (I, B-R).
- O cálculo do índice de massa corporal é recomendado anualmente ou com
mais frequência para identificar adultos com sobrepeso e obesos para
considerações de perda de peso (I, C-EO).
- É razoável medir a circunferência da cintura para identificar aqueles
com maior risco cardiometabólico (IIa, B-NR).
- Ser rotineiramente aconselhados a otimizar um estilo de vida
fisicamente ativo (I, B-R).
- Praticar pelo menos 150 minutos por semana de intensidade moderada
acumulada ou 75 minutos por semana de atividade física aeróbica de
intensidade vigorosa (ou uma combinação equivalente de atividade
moderada e vigorosa) (I, B-NR). Isso inclui adultos com diabetes
mellitus tipo 2 (I, A).
- Diminuir o comportamento sedentário (IIb, C-LD).
Para adultos incapazes de cumprir as recomendações mínimas de atividade física:
- O envolvimento em alguma atividade física de intensidade moderada ou
vigorosa, mesmo que inferior à quantidade recomendada, pode ser benéfico
para reduzir o risco de DCVA (IIa, B-NR).
Intensidade
METS
Exemplos
Comportamento Sedentário*
1–1,5
Sentado, reclinado ou deitado; assistindo televisão
Corrida/trote, ciclismo ≥ 10 mph (≥ 16,1kpm),
partida de tênis simples, braçadas de natação
*O comportamento sedentário é definido como qualquer
comportamento acordado caracterizado por um gasto de energia ≤ 1,5
equivalentes metabólicos (METS), enquanto está em uma postura sentada,
reclinada ou deitada. Ficar de pé é uma atividade sedentária, pois
envolve ≤ 1,5 METS, mas não é considerado um componente do
comportamento sedentário; mph indica milhas por hora; kph indica
quilômetros por hora
Os dados são incompletos para o uso de inibidores de SGLT2 e GLP-1RAs em pacientes que não têm DRD ou
DCVA estabelecido, embora o consenso de especialistas recomende seu uso para pacientes com uma alta
carga de fatores de risco para doença CV.
Doses, Indicações,
Modificações de Dose, Contraindicações, Cuidados e Efeitos Adversos de Inibidores de
SGLT2 com Benefício CV Comprovado
Melhorar o controle glicêmico em adultos com DT2 como um
complemento à dieta e exercícios
Reduz o risco de IM, acidente vascular cerebral ou morte CV
em adultos com DT2 e doença CV
Reduz o risco de doença renal em estágio terminal, dobrando
a creatinina sérica, morte CV e hospitalização por IC em
pacientes com DT2 e nefropatia diabética com albuminúria
TFGe 2: o uso não é recomendado para controle glicêmico
Reduz o risco de hospitalização por IC em adultos com DT2 e
doença CV estabelecida ou múltiplos fatores de risco CV
Reduz o risco de morte CV e hospitalização por IC em adultos
com ICFEra
Melhorar o controle glicêmico em adultos com DT2 como um
complemento à dieta e exercícios
Reduz o risco de morte CV em adultos com DT2 e doença CV
estabelecida
Modificações de Dose
TFGe 30 a 59 mL/min/1,73m2: dose máxima 100 mg
diariamente
TFGe 2: o uso não é recomendado para controle glicêmico
TFGe 2: o uso não é recomendado para controle glicêmico
TFGe 2: o uso é contraindicado
TFGe 2: o uso não é recomendado
Contraindicações
História de reação de hipersensibilidade grave ao
medicamento
Gravidez ou amamentação
Em diálise
TFGe 2 (dapagliflozina)
DRET (dapagliflozina e empagliflozina)
Insuficiência renal grave (empagliflozina)
Cuidados
Se a HbA1c bem controlada no início ou história conhecida de
eventos hipoglicêmicos frequentes, desmame ou interrompa a
sulfonilureia ou glinida e considere reduzir a dose diária
total de insulina em ~ 20% ao iniciar a terapia
Pode contribuir para a contração do volume intravascular;
considere interromper ou reduzir a dose de diurético, se
aplicável
Use com cuidado em pacientes com amputação prévia,
neuropatia periférica grave, doença vascular periférica
grave ou úlceras de pé diabético ativas ou infecções de
tecidos moles
Possível risco aumentado de fraturas ósseas (canagliflozina)
Efeitos Adversos para Monitorar
Infecções fúngicas genitais
Infecções do trato urinário
Cetoacidose euglicêmica diabética
Ulcerações de membros inferiores e infecções de tecidos
moles
*Como não há evidência de uma resposta de dose graduada em relação aos
efeitos CV e renais, os inibidores de SGLT2 com benefício CV devem ser iniciados na
dose mais baixa testada em ensaios de desfechos CV e renais. Essas doses estão
listadas aqui. Nenhuma titulação de dose adicional é necessária para redução do
risco CV ou renal. No entanto, o aumento da dose pode fornecer benefícios adicionais
de redução da glicose, se indicado
CV = cardiovascular; TFGe = taxa de filtração glomerular estimada; DRET = doença
renal em estágio terminal; HbA1c = hemoglobina A1c; IC = insuficiência cardíaca; VO
= "per os", por via oral; SGLT2 = cotransportador-2 de sódio-glicose; DT2
= diabetes tipo 2
Titule lentamente para 1,5 mg ou a dose máxima tolerada com
base nas informações de prescrição
2 mg SC por semana
Inicie 0,6 mg SC diariamente.
Titule lentamente para 1,8 mg ou a dose máxima tolerada com
base nas informações de prescrição
10 mcg SC diariamente
Titule conforme tolerado até 20 mcg por dia com base nas
informações de prescrição.
Inicie 0,25 mg SC por semana.
Titule lentamente para 1 mg uma vez por semana ou a dose
máxima tolerada com base nas informações de prescrição.
Inicie 3 mg VO por dia durante os primeiros 30 dias.
Titule lentamente para 14 mg por dia ou a dose máxima
tolerada com base nas informações de prescrição.
Indicações
Melhorar o controle glicêmico em adultos com DT2
Reduzir MACE para pessoas com DT2 com e sem doença CV
estabelecida
Melhorar o controle glicêmico em adultos com DT2
Melhorar o controle glicêmico em adultos com DT2
Reduzir o risco de IM, AVC ou morte CV em adultos com DT2 e
doença CV
Melhorar o controle glicêmico em adultos com DT2.
Melhorar o controle glicêmico em adultos com DT2.
Reduzir o risco de IM, AVC ou morte CV em adultos com DT2 e
doença CV.
Melhorar o controle glicêmico em adultos com DT2.
Modificações de Dose
Aumentar a titulação lentamente para reduzir náuseas e
vômitos
Descontinuar se houver suspeita de pancreatite e não
reiniciar se a pancreatite for confirmada
Nenhum ajuste de dose necessário com insuficiência renal ou
hepática; os dados na doença renal em estágio terminal são
limitados
Descontinuar se houver suspeita de pancreatite e não
reiniciar se a pancreatite for confirmada
TFGe < 45 mL/min/1,73 m2: O uso não é recomendado
Aumentar a titulação lentamente para reduzir náuseas e
vômitos
Descontinuar se houver suspeita de pancreatite e não
reiniciar se a pancreatite for confirmada
Nenhum ajuste de dose é necessário com insuficiência renal
ou hepática
Aumentar a titulação lentamente para reduzir náuseas e
vômitos.
Descontinuar se houver suspeita de pancreatite e não
reiniciar se a pancreatite for confirmada.
TFGe ≥ 30 mL/min: Nenhum ajuste de dosagem é
necessário.
TFGe 15 a 29 mL/min: Tenha cuidado e monitore a função
renal.
TFGe < 15 mL/min: O uso não é recomendado.
Aumentar a titulação lentamente para reduzir náuseas e
vômitos.
Descontinuar se houver suspeita de pancreatite e não
reiniciar se a pancreatite for confirmada.
Nenhum ajuste de dose é necessário com insuficiência renal
ou hepática.
Aumentar a titulação lentamente para reduzir náuseas e
vômitos.
Descontinuar se houver suspeita de pancreatite e não
reiniciar se a pancreatite for confirmada.
Nenhum ajuste de dose é necessário com insuficiência renal
ou hepática.
Contraindicações
História de reação de hipersensibilidade grave ao
medicamento
Gravidez ou amamentação
Insuficiência renal grave ou insuficiência renal em estágio
terminal (exenatida, lixisenatida)
História pessoal ou familiar de câncer medular de tireoide
História pessoal ou familiar de MEN2
Cuidados
O risco de hipoglicemia aumentou com insulina,
sulfonilureias ou glinidas
Pode atrasar o esvaziamento gástrico; não recomendado em
pacientes com gastroparesia clinicamente significativa. Este
efeito é geralmente transitório com GLP-1RAs de ação mais
longa
Deve-se ter cuidado em pacientes com cirurgia gástrica
prévia, incluindo cirurgia bariátrica
Complicações de retinopatia diabética foram relatadas com
semaglutida (injetável), embora não esteja claro se isso é
um efeito direto do medicamento ou devido a outros fatores,
como melhora rápida no controle da glicose no sangue
Efeitos Adversos para Monitorar
Náusea, vômito, diarreia, cefaleia, fraqueza ou tontura
Hipoglicemia quando administrada insulina, sulfonilureias ou
glinidas
Perda de peso
Reações no local da injeção
CV = cardiovascular; AVC = acidente vascular cerebral; TFGe = taxa de filtração
glomerular estimada; GLP-1RA = agonista do receptor do peptídeo-1 semelhante ao
glucagon; MACE = principais eventos cardiovasculares adversos; MEN2 = neoplasia
endócrina múltipla, tipo 2; IM = infarto do miocárdio; VO = "per os", por
via oral; DT2 = diabetes tipo 2; SC = subcutâneo; QW = uma vez por semana
Em um paciente com DT2 e DCVA (inibidor SGLT2 ou GLP-1RA)
No momento do diagnóstico de DCVA clínico (inibidor de SGLT2 ou
GLP-1RA), DRD e/ou IC (inibidor de SGLT2)† em um
paciente com DT2 em um regime de medicamentos que não inclui um
inibidor de SGLT2 ou GLP-1RA com benefício CV
No momento do diagnóstico de DT2 em um paciente com DCVA clínica
(inibidor SGLT2 ou GLP-1RA), DRD e/ou IC (inibidor SGLT2)
†‡
Na alta hospitalar (com acompanhamento ambulatorial rigoroso)
após a admissão para um evento de DCVA (inibidor de SGLT2 ou
GLP-1RA) ou IC (inibidor de SGLT2)§
Em um paciente com DT2 e doença renal diabética (inibidor de
SGLT2, alternativamente GLP-1RA para TFGe < 30
ml/min/1,73 m2) ‡
Em pacientes considerados de alto risco de DCVA||
(Inibidor SGLT2 ou GLP-1RA) ou IC (inibidor SGLT2) †‡
*No momento da alta hospitalar ou em regime de ambulatório. Maior vigilância em
relação à vigilância da hipoglicemia é garantida, especialmente se estiver em uso de
insulina, sulfonilureia ou terapia com glinida de base.
†Uma minoria dos pacientes incluídos nos ensaios CANVAS, LEADER, SUSTAIN-6 e EXSCEL e
a maioria dos pacientes no ensaio REWIND podem ser caracterizados como pacientes de
prevenção primária de alto risco. Esses pacientes não estabeleceram DCVA, mas tinham
fatores de risco de DCVA pré-especificados.
‡Use o julgamento clínico ao iniciar um inibidor de SGLT2 em um paciente que iniciará
ou aumentará um inibidor da ECA ou BRA se a função renal do paciente estiver
prejudicada.
§Os pacientes hospitalizados não foram incluídos na maioria dos estudos de
desfecho CV discutidos aqui. Há uma falta de dados práticos e de segurança em
relação à adição intra-hospitalar de inibidores de SGLT2 ou GLP-1RAs ao regime de um
paciente.
||Considere que pacientes com risco muito alto de DCVA incluam pacientes
com lesão de órgão-alvo, como hipertrofia ventricular esquerda ou retinopatia ou com
múltiplos fatores de risco CV (por exemplo, idade, hipertensão, tabagismo,
dislipidemia, obesidade).
ECA = enzima de conversão da angiotensina; BRA = bloqueador da recepção da
angiotensina; DCVA = doença cardiovascular aterosclerótica; CANVAS = Estudo de
avaliação cardiovascular com canagliflozina; CV = cardiovascular; DRD = doença renal
diabética; TFGe = taxa de filtração glomerular estimada; EXSCEL = Estudo de
exenatida de ensaio de redução de eventos cardiovasculares; GLP-1RA = agonista do
receptor do peptídeo-1 semelhante ao glucagon; IC = insuficiência cardíaca; LEADER =
Efeito e ação da liraglutida no diabetes: avaliação dos resultados cardiovasculares;
REWIND = Pesquisando Eventos CV com uma Incretina Semanal no Diabetes; SGLT2 =
cotransportador 2 de sódio-glicose; SUSTAIN-6 = Ensaio para avaliar CV e outros
resultados de longo prazo com semaglutida em indivíduos com DT2; DT2 = diabetes tipo
2
Preferências e Prioridades do
Paciente e do Médico para Considerar Inibidores de SGLT2 com Benefício CV Demonstrado
Versus GLP-1RAs com benefício CV Comprovado
Considere o uso de um inibidor SGLT2 primeiro quando as
prioridades do paciente e do médico incluem:
Considere o uso de um GLP-1RA primeiro quando as prioridades do
paciente e do médico incluem:
Prevenção MACE
+++
+++
Prevenção IC
+++
Perda de peso
+
+++
Prevenção da progressão da doença renal
+++
+
Modo de administração
Oral
Subcutâneo
Considerações que podem levar ao uso de uma classe alternativa
Função renal gravemente reduzida*†
História de amputação anterior, doença arterial periférica
grave ou úlceras de pé diabético ativo (cuidado com
canagliflozina)
História de candidíase genital recorrente
História de cetoacidose diabética
História de fratura (cuidado com canagliflozina)
A paciente está pensando em engravidar
A paciente está amamentando
Náusea persistente, apesar da educação dietética adequada e
doses baixas
História de gastroparesia
Doença ativa da vesícula biliar
História de MEN2 ou câncer medular de tireoide
História de retinopatia proliferativa (cuidado com
semaglutida ou dulaglutida)
A paciente está pensando em engravidar
A paciente está amamentando
*TFGe < 45 ml/min/1,73 m2 é atualmente uma precaução devido a uma
diminuição na eficácia glicêmica (não devido à segurança), mas estudos em andamento
estão testando se os inibidores de SGLT2 oferecem benefícios renais nesses
pacientes. O rótulo da FDA para canagliflozina permite o uso de canagliflozina para
uma TFGe de 30 ml/min/1,73m2 especificamente para pacientes com DRD.
†Use o julgamento clínico ao iniciar um inibidor de SGLT2 em um paciente que iniciará
ou aumentará um inibidor da ECA ou BRA se a função renal do paciente estiver
prejudicada.
ECA = enzima de conversão da angiotensina; BRA = bloqueador da recepção da
angiotensina; CV = cardiovascular; DRD = doença renal diabética; TFGe = taxa de
filtração glomerular estimada; FDA = Food and Drug Administration [Administração de
Alimentos e Medicamentos]; GLP-1RA = agonista do receptor do peptídeo-1 semelhante
ao glucagon; IC = insuficiência cardíaca; MACE = principais eventos cardiovasculares
adversos; MEN2 = neoplasia endócrina múltipla tipo 2; SGLT2 = cotransportador-2 de
sódio-glicose
Se a HbA1c está bem controlada no início ou história conhecida
de eventos hipoglicêmicos frequentes, desmame ou interrompa a
sulfonilureia e considere reduzir a dose diária total de
insulina em ~ 20% ao iniciar a terapia.
Eduque os pacientes sobre o potencial de infecções micóticas
genitais e a importância da higiene genital.
Evite a hipovolemia. Pode ser necessário reduzir a dose de
diurético se o paciente apresentar sintomas de desidratação.
Eduque os pacientes quanto aos sintomas de desidratação
(tontura, ortostase, fraqueza) e a suspender a medicação se
houver ingestão oral baixa.
Instrua os pacientes a monitorarem mais de perto a glicose em
casa durante as primeiras 4 semanas de terapia (especialmente se
estiverem tomando insulina, sulfonilureia e/ou glinidas).
Considere interromper qualquer sulfonilureia ou glinida. Para
pacientes em uso de insulina, considere reduzir modestamente a
dose diária total de insulina (em até 20%).
Eduque os pacientes quanto aos sintomas de cetoacidose diabética
(náuseas, vômitos, dor abdominal, fraqueza) e que a cetoacidose
diabética pode ocorrer mesmo se as leituras de glicose no sangue
estiverem na faixa de 150–250 mg/dL. Se o paciente apresentar
sintomas semelhantes aos da cetoacidose diabética, ele deve ser
instruído a procurar atendimento médico urgente.
Eduque os pacientes sobre os cuidados com os pés, especialmente
em pacientes com neuropatia diabética. Peça aos pacientes que
relatem quaisquer feridas nos pés imediatamente.
Se a HbA1c está bem controlada no início ou história conhecida
de eventos hipoglicêmicos frequentes, desmame ou interrompa a
sulfonilureia e considere reduzir a dose diária total de
insulina em ~ 20% ao iniciar a terapia.
Instrua os pacientes a monitorarem mais de perto a glicose em
casa durante as primeiras 4 semanas de terapia. Considere
interromper qualquer sulfonilureia ou glinida. Para pacientes em
uso de insulina, considere reduzir modestamente a dose diária
total de insulina (em até 20%).
Descontinue o inibidor DPP-4 antes de começar.
Para mitigar a náusea, recomende porções pequenas para as
refeições, comece com a dose mais baixa e aumente conforme
tolerado em direção às doses-meta usadas em ensaios de desfecho
CV.
Aconselhe os pacientes a se submeterem a exames oftalmológicos
apropriados, recomendados pelas diretrizes, antes de iniciar a
terapia, caso não tenham sido realizados nos últimos 12 meses.
Discuta o risco potencial de complicações de retinopatia
diabética (para dulaglutida ou semaglutida injetável).
Evitar em pacientes com gastroparesia diabética ou doença ativa
da vesícula biliar.
CV = cardiovascular; DPP4 = dipeptidil peptidase-4; GLP-1RA = agonista do receptor do
peptídeo-1 semelhante ao glucagon; HbA1c = hemoglobina A1c.
1. Todos os adultos devem ser avaliados em todas as visitas quanto ao
uso de tabaco e seu status de uso de tabaco registrado como um sinal
vital para facilitar a cessação do tabagismo.
I
A
2. Todos os adultos que usam tabaco devem ser firmemente aconselhados a
parar de fumar para conseguir a abstinência do tabaco.
I
A
3. Em adultos que usam tabaco, uma combinação de intervenções
comportamentais mais farmacoterapia é recomendada para maximizar as
taxas de abandono.
I
B-NR
4. Em adultos que usam tabaco, a abstinência do tabaco é recomendada
para reduzir o risco de DCVA.
IIa
B-R
5. É razoável dedicar pessoal treinado ao tratamento do tabaco em todos
os sistemas de saúde para facilitar a cessação do tabagismo.
III: Dano
B-NR
6. Todos os adultos e adolescentes devem evitar a exposição ao fumo
passivo para reduzir o risco de DCVA.
A tabela abaixo é do Caminho de Decisão do Consenso de Especialistas do ACC de 2018
para o Tratamento de Cessação do Tabagismo.
Exemplos de Intervenções Comportamentais
para Dependência de Nicotina
Tratamento
Exemplos
Treinamento de habilidades cognitivas
comportamentais
Instruções, modelagem, ensaio e comentários para ensinar os fumantes
a mudar seu comportamento de fumar. Exemplos incluem:
Automonitoramento para identificar os gatilhos para o tabagismo.
Os fumantes devem manter um registro em tempo real dos horários,
lugares e situações em que ocorre o fumo.
Ensaios comportamentais, como praticar tentativas de parar de
fumar e praticar como responder a um lapso de volta ao
tabagismo.
Praticar autocontrole sobre os gatilhos do fumo. Evitar gatilhos
(por exemplo, guardar cinzeiros, abster-se de álcool), alterar
situações de gatilho (por exemplo, fazer pausas no trabalho em
um lugar onde você não pode fumar), usar substitutos no lugar de
fumar (por exemplo, chiclete, bala, bola anti-stress, exercício)
e reorientação dos pensamentos quando surgem os desejos (por
exemplo, declarações de autodeterminação como “Eu posso fazer
isso”; declarações de atraso como “espere um minuto ou 2 e o
desejo passará”).
Treinamento de assertividade para ajudar os fumantes a lidar
melhor com situações sociais susceptíveis de sinais de gatilho
para fumar.
Instrução e treinamento (por exemplo, respiração profunda, ioga,
treinamento de atenção plena) para lidar com o estresse e as
emoções negativas que muitas vezes estão relacionadas ao desejo
de fumar.
Instruções sobre como usar os medicamentos corretamente para
aumentar a adesão ao medicamento e as taxas de abandono.
Biofeedback para fumantes usando um teste simples de respiração
que mede o monóxido de carbono expirado para educar os pacientes
sobre os riscos imediatos do fumo à saúde e aumentar a motivação
para reduzir e parar de fumar
Discussão facilitada com um grupo de fumantes para compartilhar
experiências e desafios eficazes de mudança de comportamento.
Entrevista motivacional
A entrevista motivacional é um estilo de aconselhamento orientado para
um objetivo e centrado no cliente que visa provocar uma mudança de
comportamento, ajudando os fumantes a explorar e resolver a ambivalência
quanto a fazer mudanças em seu comportamento. O método depende do
conselheiro extrair do cliente suas próprias motivações para a mudança,
em vez de impor um plano de tratamento ao fumante.
Incentivos
Os incentivos, geralmente fornecidos em dinheiro ou vouchers, podem ser
usados para motivar os fumantes a tentar parar de fumar e recompensá-los
por fazerem mudanças em seus comportamentos de fumar.
DCVA clínica inclui síndromes coronárias agudas, história de IM, angina estável ou
instável, coronária ou outra revascularização arterial, acidente vascular cerebral,
AIT ou doença arterial periférica presumivelmente de origem aterosclerótica.
A terapia com estatina de alta intensidade deve ser iniciada ou continuada como
terapia de primeira linha em mulheres e homens ≤75 anos de idade que têm DCVA
clínica, a menos que contraindicado (I, A).
Em indivíduos com DCVA clínica nos quais a terapia com estatina de alta intensidade
seria usada, quando a terapia com estatina de alta intensidade é contraindicada ou
quando características predisponentes a efeitos adversos associados à estatina estão
presentes, estatina de intensidade moderada deve ser usada como segunda opção se
tolerado (I, A).
Em indivíduos com DCVA clínica > 75 anos de idade, é razoável avaliar o potencial
para benefícios de redução de risco de DCVA e para efeitos adversos, interações
medicamentosas e considerar as preferências do paciente, ao iniciar uma estatina de
intensidade moderada ou alta. É razoável continuar a terapia com estatina naqueles
que a estão tolerando (IIa, B).
Indivíduos com LDL-C ≥190 mg/dL ou triglicerídeos ≥500 mg/dL devem ser avaliados para
causas secundárias de hiperlipidemia (I, B).
Adultos ≥21 anos de idade com LDL-C primário ≥190 mg/dL devem ser tratados com
terapia com estatina de alta intensidade, a menos que contra-indicado. Para
indivíduos incapazes de tolerar terapia com estatina de alta intensidade, use a
intensidade máxima tolerada com estatina (I, B).
Para indivíduos ≥21 anos de idade com um LDL-C primário não tratado ≥190 mg/dL, é
razoável intensificar a terapia com estatinas para alcançar uma redução de pelo
menos 50% do LDL-C (IIa, B).
Para indivíduos ≥21 anos de idade com um LDL-C primário não tratado ≥190 mg/dL, após
a intensidade máxima da terapia com estatinas ter sido atingida, a adição de um
medicamento não estatina pode ser considerada para diminuir ainda mais o LDL-C.
Avalie o potencial para benefícios de redução de risco de DCVA, efeitos adversos,
interações medicamentosas e considere as preferências do paciente (IIb, C).
A terapia com estatina de intensidade moderada deve ser iniciada ou continuada para
adultos de 40 a 75 anos de idade com diabetes mellitus. (I A)
A terapia com estatina de alta intensidade é razoável para adultos de 40 a 75 anos de
idade com diabetes mellitus com risco de DCVA estimado em ≥7,5% em 10 anos, a
menos que seja contraindicado (IIa, B).
Em adultos com diabetes mellitus, que têm <40 ou >75 anos de idade, é razoável
avaliar o potencial para benefícios de DCVA e para efeitos adversos, para interações
medicamentosas e considerar as preferências do paciente ao decidir iniciar,
continuar, ou intensificar a terapia com estatinas (IIa, C).
As Equações de Coorte Agrupada devem ser usadas para estimar o risco de DCVA de 10
anos para indivíduos com LDL-C 70 a 189 mg/dL sem DCVA clínica para orientar o
início da terapia com estatina para a prevenção primária de DCVA (I, B).
Antes de iniciar a terapia com estatinas para a prevenção primária de DCVA em
adultos com LDL-C 70 - 189 mg/dL sem DCVA clínica ou diabetes, é razoável que os
médicos e pacientes se envolvam em uma discussão que considere o potencial para
benefícios de redução de risco de DCVA e para efeitos adversos, para interações
medicamentosas e preferências do paciente para tratamento (IIa, C).
Adultos de 40 a 75 anos de idade com LDL-C 70 a 189 mg/dL, sem DCVA clínico ou
diabetes e um risco de DCVA estimado ≥7,5% em 10 anos devem ser tratados com terapia
com estatina de intensidade moderada a alta (I, A).
É razoável oferecer tratamento com estatinas de intensidade moderada a adultos de 40
a 75 anos de idade, com LDL-C 70 a 189 mg/dL, sem DCVA clínica ou diabetes e um
risco estimado de 10 anos de DCVA de 5% a < 7,5% (IIa, B).
Em adultos com LDL-C <190 mg/dL que não são identificados de outra forma em um
grupo de benefícios com estatinas, ou para os quais, após a avaliação quantitativa
do risco, uma decisão de tratamento baseada no risco é incerta, fatores adicionais
podem ser considerados para informar a tomada de decisão do tratamento. Nesses
indivíduos, a terapia com estatina para prevenção primária pode ser considerada após
avaliação do potencial para benefícios de redução de risco de DCVA, efeitos
adversos, interações medicamentosas e discussão das preferências do paciente (IIb,
C).
O benefício da estatina pode ser menos claro em outros grupos; fatores adicionais
podem ser considerados para informar a tomada de decisão do tratamento.
5 a <7,5% de risco de DCVA em 10 anos
LDL-C primário ≥160 mg/dL ou outra evidência de hiperlipidemias genéticas
Histórico familiar de DCVA prematura
Proteína C reativa de alta sensibilidade ≥2,0 mg/L
Escore de cálcio da artéria coronária ≥300 unidades de Agatston ou
≥75º percentil para idade, sexo e etnia
A. Hábitos de vida saudáveis para o coração
devem ser incentivados para todos os indivíduos.
B
.
A intensidade apropriada da terapia com estatinas deve ser iniciada ou continuada:
1. DCVA Clínica*
a. Idade ≤75 anos e sem preocupações de segurança:
estatina de alta intensidade
I
A
b. Idade >75 anos ou questões de segurança: estatina de
intensidade moderada
I
A
2. Prevenção primária - LDL-C ≥190 mg/dL
Primário
a. Exclua as causas secundárias de hiperlipidemia
b. Idade ≥21anos: Estatina de alta intensidade
I
B
c. Obtenha pelo menos uma redução de 50% no LDL-C
IIa
B
d. A terapia sem estatina para diminuir o LDL-C pode ser
considerada para reduzir ainda mais o LDL-C
IIb
C
3. Prevenção primária - Diabetes 40-75 anos de
idade e LDL-C 70-189 mg/dL
a. Estatina de intensidade moderada
I
A
b. Considere estatina de alta intensidade quando ≥7,5%
de risco de DCVA de 10 anos usando as Equações de Coorte Agrupada†
IIa
B
4. Prevenção primária - Sem Diabetes 40-75
anos de idade e LDL-C 70-189 mg/dL
a. Estime o risco de DCVA de 10 anos usando a Calculadora
de Risco com base nas Equações de Coorte Agrupada† naqueles que NÃO recebem estatina;
estimar o risco a cada 4-6 anos
I
B
b. Para determinar se deve iniciar uma estatina, participe
de uma discussão clínico-paciente sobre o potencial de redução do risco de DCVA, efeitos
adversos, interações medicamentosas e preferências do paciente.
IIa
C
c. Enfatize novamente os hábitos de vida saudáveis para o
coração e trate de outros fatores de risco.
i. ≥7,5% Risco de DCVA de 10 anos: estatina de
intensidade moderada ou alta
I
A
ii. 5 a <7,5% Risco de DCVA de 10 anos: Considere
estatina de intensidade moderada
IIa
B
iii. Outros fatores podem ser considerados‡: LDL–C ≥160
mg/dL, história familiar de doença cardiovascular prematura, hs-CRP ≥2,0 mg/L, escore de
CAC ≥300 unidades Agaston, ITB <0,9 ou risco de DCVA ao longo da vida
IIb
C
5. Prevenção primária quando LDL-C <190
mg/dL e idade <40 ou> 75 anos, ou <5% de risco de DCVA de 10 anos
a. A terapia com estatinas pode ser considerada em
indivíduos selecionados‡
IIb
C
6. A terapia com estatinas não é recomendada
rotineiramente para indivíduos com insuficiência cardíaca classe II-IV da NYHA ou que
estejam recebendo hemodiálise de manutenção
C. Monitore regularmente a adesão ao estilo de
vida e terapia medicamentosa com avaliações de lipídios e segurança.
1. Avalie a adesão, a resposta à terapia e os efeitos
adversos dentro de 4 a 12 semanas após o início da estatina ou mudança na terapia.
I
A
a. Meça um painel lipídico em jejum
I
A
b. Não monitore rotineiramente ALT ou CK, a menos que seja
sintomático
IIa
C
c. Rastreie e trate o diabetes tipo 2 de acordo com as
diretrizes de prática atuais. Hábitos de vida saudáveis para o coração devem ser
encorajados para prevenir a progressão para diabetes
I
B
d. Resposta terapêutica prevista com redução de
aproximadamente ≥50% no LDL-C da linha de base para estatina de alta intensidade e
30% a <50% para estatina de intensidade moderada
IIa
B
i. Evidência insuficiente para alvos de tratamento com
LDL-C ou não-HDL-C de RCTs
ii. Para aqueles com LDL-C basal desconhecido, um LDL-C
<100 mg/dL foi observado em RCTs de terapia com estatina de alta intensidade
e. Resposta terapêutica menos do que à esperada:
i. Reforçar a adesão melhorada ao estilo de vida e terapia
medicamentosa
I
A
ii. Avalie as causas secundárias de hiperlipidemia, se
indicado
I
A
iii. Aumente a intensidade da estatina, ou se na
intensidade máxima tolerada de estatina, considere a adição de terapia sem estatina em
indivíduos selecionados de alto risco§
IIb
C
f. Monitore regularmente a adesão ao estilo de vida e à
terapia medicamentosa a cada 3-12 meses, uma vez que a adesão tenha sido estabelecida.
Avaliação contínua de aderência para redução de risco e segurança de DCVA ideal.
I
A
D. Em indivíduos intolerantes à intensidade recomendada de
terapia com estatina, use a intensidade máxima tolerada de estatina.
I
B
1. Se houver muscular ou outros sintomas, estabeleça que
eles estão relacionados à estatina
*
DCVA clínica inclui síndromes coronárias agudas, história de IM, angina estável ou
instável, coronária ou outra revascularização arterial, acidente vascular cerebral, AIT ou
doença arterial periférica presumivelmente de origem aterosclerótica.
†
O risco de DCVA estimado em 10 anos ou "difícil" inclui a primeira
ocorrência de IM não fatal, morte por DCV e AVC não fatal e fatal, conforme usado pelo Grupo de
Trabalho de Avaliação de Risco no desenvolvimento das Equações de Coorte Agrupada.
‡
Esses fatores podem incluir LDL–C primário ≥160 mg/dL ou outras evidências de
hiperlipidemias genéticas; história familiar de DCVA prematura com início <55 anos de idade
em um parente de primeiro grau do sexo masculino ou <65 anos de idade em uma parente de
primeiro grau do sexo feminino; hs-CRP ≥2 mg/L; Escore de CAC ≥300 unidades Agatston ou
≥75
º
percentil para idade, sexo e etnia; ITB <0,9; ou risco ao longo da vida de DCVA.
Fatores adicionais que podem ajudar na avaliação de risco individual podem ser identificados no
futuro.
§
Os indivíduos de alto risco incluem aqueles com DCVA clínica, um LDL-C não tratado
≥190 mg/dL sugerindo hipercolesterolemia genética ou diabetes.
ITB indica índice tornozelo-braquial; ACC, American College of Cardiology [Colégio
Americano de Cardiologia]; AHA, American Heart Association [Associação Americana de
Cardiologia]; ALT, alanina aminotransferase, um teste de função hepática; DCVA, doença
cardiovascular aterosclerótica; CAC, cálcio da artéria coronária; DCC, doença cardíaca
coronária; CK, creatina quinase, um teste de lesão muscular; COR, classe de recomendação; HDL-C,
colesterol de lipoproteína de alta densidade; hs-CRP, proteína C reativa de alta sensibilidade;
LDL – C, colesterol de lipoproteína de baixa densidade; LOE, Nível de evidência; NHLBI, National
Heart, Lung e Blood Institute [Instituto Nacional de Coração Pulmão e Sangue]; NYHA, New York
Heart Association [Associação de Coração de New York]; RCTs, ensaios clínicos randomizados; e
AIT, ataque isquêmico transitório.
Prevenção Primária de DCVA - Resumo
apoB indica apolipoproteína B; DCVA, doença cardiovascular aterosclerótica; CAC,
cálcio da artéria coronária; HIV, vírus da imunodeficiência humana; hsCRP, proteína C reativa de
alta sensibilidade; LDL-C, colesterol de lipoproteína de baixa densidade; e Lp(a), lipoproteína
(a).
Intensidades de Terapia com Estatinas
Terapia com Estatinas de Alta, Moderada e Baixa Intensidade
As reduções percentuais do LDL-C com os medicamentos de estatina primários usados na prática clínica
(atorvastatina, rosuvastatina, sinvastatina) foram estimadas usando a redução média do LDL-C do
banco de dados da VOYAGER. As reduções no LDL-C para outros medicamentos com estatinas
(fluvastatina, lovastatina, pitavastatina, pravastatina) foram identificadas de acordo com a
rotulagem de produtos aprovada pela FDA em adultos com hiperlipidemia, hipercolesterolemia primária
e dislipidemia mista.
O tipo negrito indica estatinas e doses específicas que foram avaliadas em ECRs e na
meta-análise de Cholesterol Treatment Trialists 2010. Todos esses ECRs demonstraram uma redução nos
eventos cardiovasculares maiores.
O tipo itálico indica estatinas e doses que foram aprovadas pela FDA, mas não foram testadas
nos ECRs revisados.
§ Redução do LDL-C que deve ocorrer com a dosagem listada abaixo de cada intensidade
‡ Embora a sinvastatina 80 mg tenha sido avaliada em ECRs, o início da sinvastatina 80
mg ou titulação para 80 mg não é recomendado pela FDA devido ao risco aumentado de miopatia,
incluindo rabdomiólise
* As reduções percentuais são estimativas de dados de grandes populações. As respostas
individuais à terapia com estatinas variaram nos ECRs e deve-se esperar que variem na prática
clínica.
† Evidência de apenas 1 ECR: redução da titulação se não for capaz de tolerar
atorvastatina 80 mg no estudo IDEAL (redução incremental por redução agressiva de lipídios).
BID indica duas vezes ao dia; FDA, Food and Drug Administration [Administração de
Alimentos e Medicamentos]; LDL-C, colesterol de lipoproteína de baixa densidade; e ECRs, ensaios
clínicos randomizados.
Recomendações para Monitorar a Resposta à Terapia de Redução do LDL-C
Recomendações para Monitorar a Resposta à Terapia de
Redução do LDL-C
COR
LOE
Recomendações
I
A
1. A adesão às mudanças no estilo de vida e aos efeitos da medicação para baixar o
LDL-C deve ser avaliada por medição de lipídios em jejum e indicadores de segurança
apropriados 4 a 12 semanas após o início das estatinas ou ajuste de dose e a cada 3 a 12
meses depois disso com base na necessidade de avaliar a adesão ou segurança.
Recomendações de Segurança para Estatinas
Recomendações de Segurança para Estatinas e Efeitos
Colaterais Associados às Estatinas
COR
LOE
Recomendações
I
A
1. Uma discussão de risco clínico-paciente é recomendada antes do início da terapia com
estatinas para revisar o benefício clínico líquido, pesando o potencial de redução do
risco de DCVA contra o potencial de efeitos colaterais associados às estatinas,
interações estatinas-medicamentos e segurança, enquanto enfatiza que os efeitos
colaterais podem ser tratados com sucesso.
I
A
2. Em pacientes com sintomas musculares associados às estatinas (SAMS), é recomendada
uma avaliação completa dos sintomas, além de uma avaliação das causas não estatinas e
fatores predisponentes.
I
B-R
3. Em pacientes com indicação de terapia com estatinas, é recomendada a identificação
de potenciais fatores predisponentes para efeitos secundários associados às estatinas,
incluindo diabetes mellitus de início recente e SAMS, antes do início do tratamento.
I
B-R
4. Em pacientes com efeitos colaterais associados às estatinas que não são graves,
recomenda-se reavaliar e desafiar novamente para atingir uma redução máxima do LDL-C por
meio de um regime posológico modificado, uma estatina alternativa ou em combinação com
terapia sem estatina.
I
B-R
5. Em pacientes com risco aumentado de diabetes mellitus ou diabetes mellitus de início
recente, é recomendado continuar a terapia com estatinas, com ênfase adicional na
adesão, benefício clínico líquido e os princípios básicos de atividade física regular de
intensidade moderada, mantendo um padrão alimentar saudável, e sustentando uma perda de
peso modesta.
I
C-LD
6. Em pacientes tratados com estatinas, é recomendado medir os níveis de creatina
quinase em indivíduos com sintomas musculares graves associados às estatinas, fraqueza
muscular objetiva e medir as transaminases hepáticas (aspartato aminotransferase,
alanina aminotransferase), bem como bilirrubina total e fosfatase alcalina (painel
hepático) se houver sintomas que sugiram hepatotoxicidade.
I
B-R
7. Em pacientes com risco aumentado de DCVA com doença hepática estável e crônica
(incluindo doença hepática gordurosa não alcoólica), quando adequadamente indicado, é
razoável usar estatinas após obter medições basais e determinar um cronograma de
monitoramento e verificações de segurança.
IIa
B-R
8. Em pacientes com risco aumentado de DCVA com sintomas musculares associados às
estatinas graves ou sintomas musculares associados às estatinas recorrentes, apesar da
reintrodução de estatina apropriada, é razoável usar terapia sem estatina comprovada por
ECR que provavelmente proporcionará benefício clínico líquido.
III: Sem Benefício
B-R
9. Coenzima Q10 não é recomendada para uso rotineiro em pacientes tratados com
estatinas ou para o tratamento de SAMS.
III: Sem Benefício
C-LD
10. Em pacientes tratados com estatinas, as medições de rotina dos níveis de creatina
quinase e transaminase não são úteis.
Dosagem e Uso de Medicamentos Anti-hipertensivos Orais
Classe
Medicamento
Dose Usual, Intervalo (mg/dia)∗
Frequência Diária
Comentários
Agentes primários
Diuréticos tiazídicos ou do tipo tiazídico
Clortalidona
12,5–25
1
A clortalidona é preferida com base na meia-vida prolongada e na redução
comprovada de DCV no ensaio.
Monitorar para hiponatremia e hipocalemia, níveis de ácido úrico e
cálcio.
Utilizar com cuidado em pacientes com história de gota aguda, a menos
que o paciente esteja sob terapia para redução do ácido úrico.
Hidroclorotiazida
25–50
1
Indapamida
1,25–2,5
1
Metolazona
2,5–5
1
Inibidores da ECA
Benazepril
10–40
1 ou 2
Não use em combinação com BRAs ou inibidor direto da renina.
Há um risco aumentado de hipercalemia, especialmente em pacientes com
DRC ou naqueles que tomam suplementos de K+ ou
medicamentos poupadores de K+.
Existe o risco de insuficiência renal aguda em pacientes com estenose
arterial renal bilateral grave.
Não use se o paciente tiver história de angioedema com inibidores da
ECA.
Evite na gravidez.
Captopril
12,5–150
2 ou 3
Enalapril
5–40
1 ou 2
Fosinopril
10–40
1
Lisinopril
10–40
1
Moexipril
7,5–30
1 ou 2
Perindopril
4–16
1
Quinapril
10–80
1 ou 2
Ramipril
2,5–20
1 ou 2
Trandolapril
1–4
1
BRAs
Azilsartana
40–80
1
Não use em combinação com inibidores da ECA ou inibidor direto da
renina.
Há um risco aumentado de hipercalemia na DRC ou naqueles que tomam
suplementos de K+ ou medicamentos poupadores de
K+.
Existe o risco de insuficiência renal aguda em pacientes com estenose
arterial renal bilateral grave.
Não use se o paciente tiver história de angioedema com BRAs. Pacientes
com história de angioedema com um inibidor da ECA podem receber um BRA 6
semanas após a suspensão do inibidor da ECA.
Evite na gravidez.
Candesartana
8–32
1
Eprosartana
600–800
1 ou 2
Irbesartana
150–300
1
Losartana
50–100
1 ou 2
Olmesartana
20–40
1
Telmisartana
20–80
1
Valsartana
80–320
1
BCC—dihidropiridina
Anlodipino
2,5–10
1
Evite o uso em pacientes com ICFEr; anlodipino ou felodipino
podem ser usados se necessário.
Eles estão associados a edema de pedal relacionado à dose, que é mais
comum em mulheres do que em homens.
Felodipino
2,5–10
1
Isradipina
5–10
2
Nicardipina SR
60–120
2
Nifedipino LA
30–90
1
Nisoldipino
17–34
1
BCC—não hidropiridínicos
Diltiazem ER
120–360
1
Evite o uso rotineiro de betabloqueadores devido ao risco aumentado de
bradicardia e bloqueio cardíaco.
Não use em pacientes com ICFEr.
Existem interações medicamentosas com diltiazem e verapamil (substrato
principal da CYP3A4 e inibidor moderado).
Verapamil IR
120–360
3
Verapamil SR
120–360
1 ou 2
ER de início retardado por verapamil
100–300
1 (à noite)
Agentes secundários
Diuréticos—alça
Bumetanida
0,5–2
2
Esses são os diuréticos preferidos em pacientes com IC sintomática. Eles
são preferidos às tiazidas em pacientes com DRC moderada a grave (por
exemplo, TFG < 30 mL/min).
Furosemida
20–80
2
Torsemida
5–10
1
Diuréticos poupadores de potássio
Amilorida
5–10
1 ou 2
Estes são agentes monoterápicos e agentes anti-hipertensivos minimamente
eficazes.
A terapia combinada de diurético poupador de potássio com uma tiazida
pode ser considerada em pacientes com hipocalemia em monoterapia com
tiazida.
Evite em pacientes com DRC significativa (por exemplo,
TFG < 45 mL/min).
Triantereno
50–100
1 ou 2
Diuréticos—antagonistas da aldosterona
Eplerenona
50–100
1 ou 2
Estes são os agentes preferidos no aldosteronismo primário e hipertensão
resistente.
A espironolactona está associada a maior risco de ginecomastia e
impotência em comparação com a eplerenona.
Esta é uma terapia complementar comum na hipertensão resistente.
Evite o uso com suplementos de K+ , outros diuréticos
poupadores de K+ ou disfunção renal significativa.
A eplerenona frequentemente requer uma dosagem duas vezes ao dia para a
redução adequada da PA.
Espironolactona
25–100
1
Betabloqueadores—cardiosseletivos
Atenolol
25–100
2
Os betabloqueadores não são recomendados como agentes de primeira linha,
a menos que o paciente tenha DIC ou IC.
Eles são preferidos em pacientes com doença broncoespástica das vias
aéreas que requerem um betabloqueador.
Bisoprolol e succinato de metoprolol são preferidos em pacientes com
ICFEr.
Evite a interrupção abrupta.
Betaxolol
5–20
1
Bisoprolol
2,5–10
1
Tartarato de metoprolol
100–200
2
Succinato de metoprolol
50–200
1
Betabloqueadores—cardiosseletivos e vasodilatadores
Nebivolol
5–40
1
O nebivolol induz vasodilatação induzida por óxido nítrico.
Evite a interrupção abrupta.
Betabloqueadores—não cardiosseletivos
Nadolol
40–120
1
Evite em pacientes com doença reativa das vias aéreas.
Geralmente evite, especialmente em pacientes com DIC ou IC.
Evite a interrupção abrupta.
Penbutolol
10–40
1
Pindolol
10–60
2
Betabloqueadores - receptores alfa e beta combinados
Carvedilol
12,5–50
2
O carvedilol é preferido em pacientes com ICFEr.
Evite a interrupção abrupta.
Fosfato de carvedilol
20–80
1
Labetalol
200–800
2
Inibidor direto de renina
Alisquireno
150–300
1
Não use em combinação com inibidores da ECA ou BRAs.
Alisquireno tem ação muito longa.
Há um risco aumentado de hipercalemia na DRC ou naqueles que tomam
suplementos de K+ ou medicamentos poupadores de
K+.
O alisquireno pode causar insuficiência renal aguda em pacientes com
estenose arterial renal bilateral grave.
Evite na gravidez.
Bloqueadores alfa-1
Doxazosina
1–16
1
Estes estão associados à hipotensão ortostática, especialmente em
adultos mais velhos.
Eles podem ser considerados como agentes de segunda linha em pacientes
com HPB concomitante.
Prazosina
2–20
2 ou 3
Terazosina
1–20
1 ou 2
Agonista alfa2 central e outros medicamentos de ação
central
Clonidina oral
0,1–0,8
2
Geralmente, são reservados como última linha devido aos efeitos adversos
significativos do SNC, especialmente em adultos mais velhos.
Evite a interrupção abrupta da clonidina, que pode induzir crise
hipertensiva; a clonidina deve ser reduzida gradualmente para evitar
hipertensão de rebote.
Adesivo de clonidina
0,1–0,3
1 semanalmente
Metildopa
250–1000
2
Guanfacina
0,5–2
1
Vasodilatadores diretos
Hidralazina
100–200
2 ou 3
Estes estão associados à retenção de sódio e água e taquicardia reflexa;
usar com um diurético e betabloqueador.
A hidralazina está associada à síndrome do lúpus induzida por
medicamentos em doses mais altas.
O minoxidil está associado ao hirsutismo e requer um diurético de alça.
O minoxidil pode induzir derrame pericárdico.
ECA indica enzima conversora de angiotensina; BRA, bloqueador do receptor da angiotensina; PA,
pressão arterial; HPB, hiperplasia prostática benigna; BCC, bloqueador dos canais de cálcio;
DRC, doença renal crônica; SNC, sistema nervoso central; DCV, doença cardiovascular; ER,
liberação estendida; TFG, taxa de filtração glomerular; IC, insuficiência cardíaca; ICFEr,
insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida; DCI, doença cardíaca isquêmica; IR,
liberação imediata; LA, de longa duração; e SR, liberação sustentada.
Adaptado com permissão de Glynn et al.
Intervenções não Farmacológicas de Hipertensão
Melhores Intervenções Não Farmacológicas Comprovadas para a Prevenção e Tratamento de
Hipertensão∗
Intervenção Não Farmacológica
Dose
Impacto Aproximado na PAS
Peso/gordura corporal
O melhor objetivo é o peso corporal ideal, mas visa a uma redução de pelo menos
1 kg no peso corporal para a maioria dos adultos com excesso de peso. Espere
cerca de 1 mm Hg para cada redução de 1 kg no peso corporal.
Hipertensão - 5 mm Hg
Normotensão - 2/3 mm Hg
Dieta saudável - padrão dietético DASH
Consumir uma dieta rica em frutas, vegetais, grãos integrais e laticínios com
pouca gordura, com conteúdo reduzido de gordura saturada e total.
Hipertensão - 11 mm Hg
Normotensão - 3 mm Hg
Sódio na dieta - ingestão reduzida
A meta ideal é <1500 mg/d, mas vise uma redução de pelo menos 1000-mg/d
na maioria dos adultos.
Hipertensão - 5/6 mm Hg
Normotensão - 2/3 mm Hg
Potássio na dieta - ingestão aumentada
Vise alcançar 3500-5000 mg/d, de preferência com o consumo de uma dieta rica em
potássio.
4 × 2 min (aperto de mão), 1 min de descanso entre os exercícios,
30%–40% de contração voluntária máxima, 3 sessões/semana
8–10 semanas
Hipertensão - 5 mm Hg
Normotensão - 4 mm Hg
Moderação do consumo de álcool
Em indivíduos que bebem álcool, reduzir o álcool† para:
Homens: ≤ 2 bebidas diariamente
Mulheres: ≤1 bebida diariamente
Hipertensão - 4 mm Hg
Normotensão - 3 mm Hg
*Tipo, dose e impacto esperado na PA em adultos com PA normal e hipertensão.
†Nos Estados Unidos, uma bebida “padrão” contém aproximadamente 14 g de álcool puro,
que normalmente é encontrado em 12 oz (354 mL) de cerveja comum (geralmente cerca de 5% de
álcool), 5 oz (148 mL) de vinho (geralmente cerca de 12% de álcool) e 1,5 oz (44 mL) de bebidas
destiladas (geralmente cerca de 40% de álcool).
DASH indica Abordagens Dietéticas para Parar a Hipertensão; e PAS, pressão arterial
sistólica.
DCVA: Doença cardiovascular aterosclerótica, definido como morte coronária ou
infarto do miocárdio não fatal, ou acidente vascular cerebral fatal ou não fatal.
Terapias ABCS: Terapia com aspirina em pacientes apropriados, controle da
pressão arterial, controle do colesterol e cessação do tabagismo.
Risco Ideal: Risco de DCVA previsto de 10 anos para alguém com a mesma idade e
raça/etnia que tem um perfil de fator de risco ideal (Colesterol total, 170 mg/dL (4,40 mmol/L);
Colesterol HDL, 60 mg/dL (1,56 mmol/L); PAS, 110 mm Hg; não fumante; não diabético; e sem
medicamentos para baixar a pressão arterial).
Fumantes: Para os fins deste aplicativo, fumantes são definidos como fumantes de
cigarros de acordo com as populações de pacientes estudadas nos ensaios clínicos relevantes
usados para desenvolver a ferramenta. O julgamento clínico deve ser exercido no caso de
pacientes que usam cigarros eletrônicos e outros produtos de nicotina e tabaco.
Estilo de vida: As diretrizes da AHA/ACC enfatizam a importância das
modificações no estilo de vida como base para reduzir o risco de doenças cardiovasculares. Isso
inclui uma dieta saudável para o coração, exercícios aeróbicos regulares, manutenção do peso
corporal desejável e evitar produtos de tabaco. A base de evidências para esta ferramenta
específica se concentrou nas respostas médias dos pacientes às terapias ABCS (aspirina quando
apropriado, controle da pressão arterial, controle do colesterol e cessação do tabagismo). A
evidência para a quantificação do benefício de intervenções terapêuticas individuais no estilo
de vida está faltando atualmente e estava fora do escopo desta ferramenta. No entanto, a
ferramenta destina-se a orientar a tomada de decisão em torno do ABCS no contexto e além das
intervenções recomendadas no estilo de vida.
Como são calculados os diferentes valores de risco no aplicativo?
Risco de DCVA ao Longo da Vida
As estimativas de risco ao longo da vida para DCVA são fornecidas para adultos de 20 a 59 anos de
idade e são mostradas como o risco ao longo da vida para DCVA para uma pessoa de 50 anos sem
DCVA que tem os valores dos fatores de risco inseridos na visita inicial. Como o uso principal
dessas estimativas de risco ao longo da vida é facilitar a discussão muito importante a respeito
da redução de risco por meio da mudança no estilo de vida, a imprecisão introduzida é pequena o
suficiente para justificar a continuação do aconselhamento para mudança de estilo de vida
informado por esses resultados.
Risco de DCVA estimado de 10 anos
O risco é calculado usando a Equação de Coorte Combinada da ACC/AHA 2013, que prevê o risco
absoluto de 10 anos para uma DCVA para um paciente com o perfil inserido na visita inicial.
Tabela de Classes de Recomendação e Nível de Evidência
Aplicação de classes de recomendação e nível de evidência a estratégias clínicas, intervenções,
tratamentos ou testes de diagnóstico no atendimento ao paciente (atualizado em agosto de 2015)
As recomendações são designadas com uma classe de recomendação (COR) e um nível de evidência (LOE).
A classe de recomendação indica a força da recomendação, abrangendo a magnitude estimada e a certeza
do benefício em proporção ao risco. O nível de evidência avalia a qualidade da evidência científica
que apoia a intervenção com base no tipo, quantidade e consistência dos dados de ensaios clínicos e
outras fontes.
CLASSE (FORÇA) DE RECOMENDAÇÃO
CLASSE I (FORTE)Benefício >>> Risco
Frases sugeridas para redigir recomendações:
É recomendado
É indicado/útil/eficaz/benéfico
Deve ser realizado/administrado/outro
Frases de Eficácia Comparativa†:
O tratamento/estratégia A é recomendado/indicado em preferência ao
tratamento B
O tratamento A deve ser escolhido em vez do tratamento B
CLASSE IIa (MODERADA)Benefício >> Risco
Frases sugeridas para redigir recomendações:
É razoável
Pode ser útil/eficaz/benéfico
Frases de Eficácia Comparativa†:
O tratamento/estratégia A é provavelmente recomendado/indicado em
preferência ao tratamento B
É razoável escolher o tratamento A em vez do tratamento B
CLASSE IIb (FRACO)Benefício ≥ Risco
Frases sugeridas para redigir recomendações:
Pode/pode ser razoável
Pode/pode ser considerado
A utilidade/eficácia é desconhecida/pouco clara/incerta ou não está bem
estabelecida
CLASSE III: Sem Benefício (MODERADO)Benefício = Risco
(Geralmente, LOE A ou B usam apenas)
Frases sugeridas para redigir recomendações:
Não é recomendado
Não é indicado/útil/eficaz/benéfico
Não deve ser realizado/administrado/outro
CLASSE III: Danos (FORTE)Risco > Benefício
Frases sugeridas para redigir recomendações:
Potencialmente prejudicial
Causa dano
Associado ao excesso de morbidade/mortalidade
Não deve ser realizado/administrado/outro
NÍVEL (QUALIDADE) DE EVIDÊNCIAǂ
NÍVEL A
Evidênciaǂ de alta qualidade de mais de 1 ECR
Meta-análises de ECRs de alta qualidade
Um ou mais ECRs corroborados por estudos de registro de alta qualidade
NÍVEL B-R(Randomizado)
Evidênciaǂ de qualidade moderada de 1 ou mais ECRs
Meta-análises de ECRs de moderada qualidade
NÍVEL B-NR(Não Randomizado)
Evidênciaǂ de qualidade moderada de 1 ou mais estudos não randomizados, estudos
observacionais ou estudos de registro bem planejados e bem executados
Meta-análises de tais estudos
NÍVEL C-LD(Dados Limitados)
Estudos observacionais ou de registro randomizados ou não randomizados com
limitações de projeto ou execução
Meta-análises de tais estudos
Estudos fisiológicos ou mecanísticos em seres humanos
NÍVEL C-EO(Opinião de Especialista)
Consenso da opinião de especialistas com base na experiência clínica
COR e LOE são determinados independentemente (qualquer COR pode ser emparelhado com
qualquer LOE).
Uma recomendação com LOE C não significa que a recomendação é fraca. Muitas questões
clínicas importantes abordadas nas diretrizes não se prestam a ensaios clínicos. Embora
os ECRs não estejam disponíveis, pode haver um consenso clínico muito claro de que um
determinado teste ou terapia é útil ou eficaz.
*O desfecho ou resultado da intervenção deve ser especificado (um desfecho
clínico melhorado ou acurácia diagnóstica aumentada ou informações prognósticas
incrementais).
† Para recomendações de eficácia comparativa (COR I e IIa; LOE A e B apenas),
os estudos que apoiam o uso de verbos comparadores devem envolver comparações diretas
dos tratamentos ou estratégias sendo avaliados.
‡ O método de avaliação da qualidade está evoluindo, incluindo a aplicação de
ferramentas de classificação de evidências padronizadas, amplamente utilizadas e de
preferência validadas; e para revisões sistemáticas, a incorporação de um Comitê de
Revisão de Evidências.
COR indica classe de recomendação; EO, opinião de especialista; LD, dados
limitados; LOE, Nível de evidência; NR, não randomizado; R, randomizado; e ECR, ensaio
clínico randomizado.
Faça o paciente relaxar, sentado em uma cadeira (pés no chão, costas apoiadas)
por > 5 min.
O paciente deve evitar cafeína, exercícios e fumar por pelo menos 30 minutos
antes da medição.
Certifique-se de que o paciente esvaziou a bexiga.
Nem o paciente nem o observador devem conversar durante o período de descanso ou
durante a medição.
Remova todas as roupas que cobrem o local de colocação do manguito.
As medições feitas com o paciente sentado ou deitado em uma mesa de exame não
atendem a esses critérios.
Etapa 2: Use técnica adequada para medições da PA
Use um dispositivo de medição da PA que tenha sido validado e certifique-se de
que o dispositivo seja calibrado periodicamente.*
Apoie o braço do paciente (por exemplo, apoiado em uma mesa).
Posicione o meio do manguito na parte superior do braço do paciente no nível do
átrio direito (o ponto médio do esterno).
Use o tamanho correto do manguito, de forma que a braçadeira circunde 80% do
braço, e observe se um tamanho maior ou menor do que o normal é usado.
O diafragma ou a campânula do estetoscópio podem ser usados para leituras
auscultatórias.
Etapa 3: Tome as medidas adequadas necessárias para o diagnóstico e
tratamento de PA elevada/hipertensão
Na primeira visita, registre a PA em ambos os braços. Use o braço que dá a
leitura mais alta para leituras subsequentes.
Separe as medições repetidas por 1–2 min.
Para determinações auscultatórias, use uma estimativa palpada da pressão de
obliteração do pulso radial para estimar a PAS. Infle o manguito 20-30 mm Hg
acima desse nível para uma determinação auscultatória do nível de PA.
Para leituras auscultatórias, esvazie a pressão do manguito 2 mm Hg por segundo
e ouça os sons de Korotkoff.
Etapa 4: Documente adequadamente leituras precisas da PA
Registre a PAS e a PAD. Se usar a técnica auscultatória, registre a PAS e a PAD
como o início do primeiro som de Korotkoff e o desaparecimento de todos os sons
de Korotkoff, respectivamente, usando o número par mais próximo.
Observe a hora da medicação da PA mais recente tomada antes das medições.
Etapa 5: Calcular a média das leituras
Use uma média de ≥2 leituras obtidas em ≥2 ocasiões para estimar o nível da PA do
indivíduo.
Etapa 6: Forneça leituras da PA ao paciente
Forneça aos pacientes as leituras de PAS/PAD tanto verbalmente quanto por escrito.
Substâncias que Podem Elevar a PA
Agente
Possível Estratégia de Gerenciamento
Álcool
Limite o álcool a ≤1 bebida por dia para mulheres e ≤2 bebidas para homens
Anfetaminas (por exemplo, anfetamina, metilfenidato
dexmetilfenidato, dextroanfetamina)
Descontinuar ou diminuir a dose
Considerar terapias comportamentais para TDAH
Antidepressivos (por exemplo, IMAOs, SNRIs, TCAs)
Considere agentes alternativos (por exemplo, SSRIs), dependendo da indicação
Evitar alimentos que contenham tiramina com IMAOs
Antipsicóticos atípicos (por exemplo, clozapina, olanzapina)
Descontinuar ou limitar o uso quando possível
Considerar a terapia comportamental quando apropriado
Recomendar modificação de estilo de vida
Considerar agentes alternativos associados com menor risco de ganho de peso,
diabetes mellitus e dislipidemia (por exemplo, aripiprazol, ziprasidona)
Cafeína
Geralmente limite a ingestão de cafeína a <300 mg/d
Evitar o uso em pacientes com hipertensão não controlada
O uso de café em pacientes com hipertensão está associado a aumentos agudos da
PA; o uso de longo prazo não está associado a aumento da PA ou DCV
Descongestionantes (por exemplo, fenilefrina, pseudoefedrina)
Use pelo menor tempo possível e evite em casos de hipertensão grave ou não
controlada
Suplementos de ervas (por exemplo, Ma Huang [éfedra], erva de São
João [com inibidores da MAO, ioimbina])
Evite usar
Imunossupressores (por exemplo, ciclosporina)
Considere a conversão para tacrolimus, que pode estar associado a menos efeitos
na PA
Contraceptivos orais
Usar agentes de baixa dose (por exemplo, 20-30 mcg etinilestradiol) ou uma forma
de contracepção somente de progestógeno, ou considere formas alternativas de
controle de natalidade, quando apropriado (por exemplo, barreira, abstinência,
DIU)
Evitar o uso em mulheres com hipertensão não controlada
AINEs
Evitar AINEs sistêmicos quando possível
Considerar analgésicos alternativos (por exemplo, acetaminofeno, tramadol, AINEs
tópicos), dependendo da indicação e do risco
Drogas recreativas (por exemplo, "sais de banho" [MDPV],
cocaína, metanfetamina, etc.)
Descontinuar ou evitar o uso
Corticosteroides sistêmicos (por exemplo, dexametasona,
fludrocortisona, metilprednisolona, prednisona, prednisolona)
Evitar ou limitar o uso quando possível
Considerar modos alternativos de administração (por exemplo, inalado, tópico)
quando viável
Inibidor da angiogênese (por exemplo, bevacizumabe) e inibidores da
tirosina quinase (por exemplo, sunitinibe, sorafenibe)
Iniciar ou intensificar a terapia anti-hipertensiva
Categorias e Estratégias de Tratamento da PA
Para pacientes com risco de
DCVA de 10 anos: ≥ 10%
Indivíduos com PAS e PAD em 2 categorias devem ser designados para a
categoria de PA mais alta.
PAS (mm Hg)
PAD (mm Hg)
Categoria de PA
< 120
E
< 80
Normal
Estratégia de Tratamento:
Promover hábitos ideais de estilo de vida
Reavaliar em 1 ano (Classe IIa)
120 - 129
E
< 80
Elevada
Estratégia de Tratamento:
Gerenciar com terapia não farmacológica* e reavaliar em 3
a 6 meses (Classe I).
130 - 139
Ou
80 - 89
HAS Estágio 1
Estratégia de Tratamento:
Iniciar combinação de produtos não farmacológicos* e
terapia medicamentosa anti-hipertensiva (Classe I)**.
Reavaliar em 1 mês (Classe I).
Se a meta de PA† não for atingida, avaliar e otimizar
a adesão à terapia, reavaliar em 1 mês e considerar a
intensificação da terapia
Se a meta de PA† for atingida, reavaliar em 3-6 meses
(Classe IIb).
≥ 140
Ou
≥ 90
HAS Estágio 2
Estratégia de Tratamento:
Iniciar combinação de produtos não farmacológicos* e
terapia medicamentosa anti-hipertensiva (Classe I)**.
Reavaliar em 1 mês (Classe I).
Se a meta de PA† não for atingida, avaliar e otimizar
a adesão à terapia, reavaliar em 1 mês e considerar a
intensificação da terapia
Se a meta de PA† for atingida, reavaliar em 3-6 meses
(Classe IIb).
*As intervenções de terapia não farmacológica incluem perda de peso; uma
dieta saudável para o coração, como DASH; redução de sódio; suplementação de
potássio; aumento da atividade física; e moderação no consumo de álcool
**Considerações sobre Terapia Medicamentosa:
Para o início da terapia com medicamentos anti-hipertensivos, os agentes de
primeira linha devem incluir diuréticos tiazídicos, CCBs e inibidores da ECA ou
BRAs (Classe I).
- Considere o início da terapia farmacológica para hipertensão em estágio 2 com
2 agentes anti-hipertensivos de classes diferentes.
Adultos que iniciam um regime medicamentoso novo ou ajustado para hipertensão
devem passar por uma avaliação de acompanhamento sobre a adesão e a resposta ao
tratamento em intervalos mensais até que o controle seja alcançado (Classe
I).
- Para o início da terapia com um inibidor do sistema renina-angiotensina ou
diurético, avalie os exames de sangue para eletrólitos e função renal 2 a 4
semanas após o início da terapia.
Consulte a tabela “Medicamentos anti-hipertensivos orais” na seção Recursos
deste documento para medicamentos comuns, dosagem de medicamentos e outras
informações de uso.
†Para adultos com hipertensão confirmada e DCV conhecida ou maior ou
igual a 10% Risco de evento DCVA de 10 anos, uma meta de PA de menos de 130/80 mm Hg
é recomendada. (Classe I)
Indivíduos com PAS e PAD em 2 categorias devem ser designados para a
categoria de PA mais alta.
PAS (mm Hg)
PAD (mm Hg)
Categoria de PA
< 120
E
< 80
Normal
Estratégia de Tratamento:
Promover hábitos ideais de estilo de vida
Reavaliar em 1 ano (Classe IIa)
120 - 129
E
< 80
Elevada
Estratégia de Tratamento:
Gerenciar com terapia não farmacológica* e reavaliar em 3
a 6 meses (Classe I).
130 - 139
Ou
80 - 89
HAS Estágio 1
Estratégia de Tratamento:
Gerenciar com terapia não farmacológica* e reavaliar em 3
a 6 meses (Classe I).
≥ 140
Ou
≥ 90
HAS Estágio 2
Estratégia de Tratamento:
Iniciar combinação de produtos não farmacológicos* e
terapia medicamentosa anti-hipertensiva (Classe I)**.
Reavaliar em 1 mês (Classe I).
Se a meta de PA† não for atingida, avaliar e otimizar
a adesão à terapia, reavaliar em 1 mês e considerar a
intensificação da terapia
Se a meta de PA† for atingida, reavaliar em 3-6 meses
(Classe IIb).
*As intervenções de terapia não farmacológica incluem perda de peso; uma
dieta saudável para o coração, como DASH; redução de sódio; suplementação de
potássio; aumento da atividade física; e moderação no consumo de álcool
**Considerações sobre Terapia Medicamentosa:
Para o início da terapia com medicamentos anti-hipertensivos, os agentes de
primeira linha devem incluir diuréticos tiazídicos, CCBs e inibidores da ECA ou
BRAs (Classe I).
- Considere o início da terapia farmacológica para hipertensão em estágio 2 com
2 agentes anti-hipertensivos de classes diferentes.
Adultos que iniciam um regime medicamentoso novo ou ajustado para hipertensão
devem passar por uma avaliação de acompanhamento sobre a adesão e a resposta ao
tratamento em intervalos mensais até que o controle seja alcançado (Classe
I).
- Para o início da terapia com um inibidor do sistema renina-angiotensina ou
diurético, avalie os exames de sangue para eletrólitos e função renal 2 a 4
semanas após o início da terapia.
Consulte a tabela “Medicamentos anti-hipertensivos orais” na seção Recursos
deste documento para medicamentos comuns, dosagem de medicamentos e outras
informações de uso.
†Para adultos com hipertensão confirmada, sem marcadores adicionais de
risco aumentado de DCV, uma meta de PA de menos de 130/80 mm Hg pode ser razoável
(Classe IIb).
Pontos Principais da Diretriz de Colesterol de 2018
Em todos os indivíduos, enfatize um estilo de vida saudável para o coração ao longo do
curso de vida.Um estilo de vida saudável reduz o risco de doença cardiovascular
aterosclerótica (DCVA) em todas as idades. Em indivíduos mais jovens, um estilo de vida
saudável pode reduzir o desenvolvimento de fatores de risco e é a base da redução do risco
de DCVA. Em adultos jovens de 20 a 39 anos de idade, uma avaliação do risco ao longo da vida
facilita a discussão de risco clínico-paciente (ver Nº 6) e enfatiza esforços
intensivos de estilo de vida. Em todas as faixas etárias, a terapia de estilo de vida é a
intervenção primária para a síndrome metabólica.
Em pacientes com DCVA clínico, reduza o colesterol de lipoproteína de baixa densidade
(LDL-C) com terapia com estatina de alta intensidade ou terapia com estatina máxima
tolerada. Quanto mais o LDL-C for reduzido com a terapia com estatinas, maior será a
redução de risco subsequente. Use uma estatina tolerada ao máximo para reduzir os níveis de
LDL-C em ≥50%.
Na DCVA de risco muito alto, use um limite de LDL-C de 70 mg/dL (1,8 mmol/L) para
considerar a adição de não estatinas à terapia com estatinas. Risco muito alto
inclui um histórico de vários eventos principais de DCVA ou 1 evento principal de DCVA e
várias condições de alto risco. Em pacientes com DCVA de risco muito alto, é razoável
adicionar ezetimiba à terapia com estatina máxima tolerada quando o nível de LDL-C permanece
≥70 mg/dL (≥1,8 mmol/L). Em pacientes com risco muito alto, cujo nível de LDL-C permanece
≥70 mg/dL (≥1,8 mmol/L) em terapia com estatina e ezetimiba máxima tolerada, a adição de um
inibidor de PCSK9 é razoável, embora a segurança em longo prazo (> 3 anos) é incerto e a
relação custo-benefício é baixa a preços de tabela de meados de 2018.
Em pacientes com hipercolesterolemia primária grave (nível de LDL-C ≥190 mg/dL [≥4,9
mmol/L]), sem calcular o risco de DCVA de 10 anos, inicie a terapia com estatina de alta
intensidade sem calcular o risco de DCVA de 10 anos. Se o nível de LDL-C permanecer
≥100 mg/dL (≥2,6 mmol/L), a adição de ezetimiba é razoável. Se o nível de LDL-C na estatina
mais ezetimiba permanecer ≥100 mg/dL (≥2,6 mmol/L) e o paciente tiver múltiplos fatores que
aumentam o risco subsequente de eventos DCVA, um inibidor de PCSK9 pode ser considerado,
embora a segurança a longo prazo (> 3 anos) é incerto e o valor econômico é baixo a
preços de tabela de meados de 2018.
Em pacientes de 40 a 75 anos de idade com diabetes mellitus e LDL-C ≥70 mg/dL (≥1,8
mmol/L), iniciar terapia com estatina de intensidade moderada sem calcular o risco de
DCVA em 10 anos. Em pacientes com diabetes mellitus em maior risco, especialmente
aqueles com múltiplos fatores de risco ou aqueles com 50 a 75 anos de idade, é razoável usar
uma estatina de alta intensidade para reduzir o nível de LDL-C em ≥50%.
Em adultos de 40 a 75 anos de idade avaliados para prevenção primária de DCVA, faça uma
discussão clínico-paciente sobre os riscos antes de iniciar a terapia com estatinas.
A discussão de risco deve incluir uma revisão dos principais fatores de risco (por
exemplo, tabagismo, pressão arterial elevada, LDL-C, hemoglobina A1C [se indicado] e risco
calculado de DCVA em 10 anos); a presença de fatores de aumento de risco (ver Nº 8); os
benefícios potenciais das terapias de estilo de vida e estatinas; o potencial para efeitos
adversos e interações medicamentosas; consideração dos custos da terapia com estatinas; e
preferências e valores do paciente na tomada de decisão compartilhada.
Em adultos de 40 a 75 anos de idade sem diabetes mellitus e com níveis de LDL-C ≥70 mg/dL
(≥1,8 mmol/L), com um risco de DCVA de 10 anos ≥7,5%, inicie uma estatina de intensidade
moderada se a discussão das opções de tratamento favorece a terapia com estatinas.
Fatores de aumento de risco favorecem a terapia com estatinas (ver Nº 8). Se o status
de risco for incerto, considere o uso de cálcio na artéria coronária (CAC) para melhorar a
especificidade (ver Nº 9). Se as estatinas forem indicadas, reduza os níveis de LDL-C
em ≥30% e, se o risco de 10 anos for ≥20%, reduza os níveis de LDL-C em ≥50%.
Em adultos de 40 a 75 anos de idade sem diabetes mellitus e risco de 10 anos de 7,5% a
19,9% (risco intermediário), os fatores de aumento de risco favorecem o início da
terapia com estatinas (ver nº 7). Os fatores de aumento de risco incluem
história familiar de DCVA prematura; níveis persistentemente elevados de LDL-C ≥160 mg/dL
(≥4,1 mmol/L); síndrome metabólica; doença renal crônica; história de pré-eclâmpsia ou
menopausa prematura (idade <40 anos); distúrbios inflamatórios crônicos (por exemplo,
artrite reumatoide, psoríase ou HIV crônico); grupos étnicos de alto risco (por exemplo, sul
da Ásia); elevações persistentes de triglicerídeos ≥175 mg/dL (≥1,97 mmol/L); e, se medido
em indivíduos selecionados, apolipoproteína B ≥130 mg/dL, proteína C reativa de alta
sensibilidade ≥2,0 mg/L, índice tornozelo-braquial <0,9 e lipoproteína (a) ≥50 mg/dL ou
125 nmol/L, especialmente em valores mais elevados de lipoproteína (a). Fatores de aumento
de risco podem favorecer a terapia com estatinas em pacientes com risco de 10 anos de 5-7,5%
(risco limítrofe).
Em adultos de 40 a 75 anos de idade sem diabetes mellitus e com níveis de LDL-C ≥70
mg/dL- 189 mg/dL (≥1,8-4,9 mmol/L), com um risco de DCVA de 10 anos de ≥7,5% a 19,9%, se
a decisão sobre a terapia com estatinas for incerta, considere medir o CAC. Se o CAC
for zero, o tratamento com estatina pode ser suspenso ou adiado, exceto em fumantes de
cigarros, aqueles com diabetes mellitus e aqueles com uma forte história familiar de DCVA
prematura. Um escore de CAC de 1 a 99 favorece a terapia com estatinas, especialmente
naqueles com ≥55 anos de idade. Para qualquer paciente, se o escore de CAC for ≥100 unidades
de Agatston ou ≥ 75º percentil, a terapia com estatinas é indicada, a menos que
diferido de outra forma pelo resultado da discussão de risco médico-paciente.1
Avalie a adesão e a resposta percentual aos medicamentos para redução do LDL-C e mudanças
no estilo de vida com a repetição da medição dos lipídios 4 a 12 semanas após o início
da estatina ou ajuste da dose, repetido a cada 3 a 12 meses conforme necessário.
Defina as respostas ao estilo de vida e à terapia com estatinas por reduções percentuais
nos níveis de LDL-C em comparação com a linha de base. Em pacientes com DCVA de risco muito
alto, os gatilhos para a adição de terapia com drogas não-estatinas são definidos por níveis
limiares de LDL-C ≥70 mg/dL (≥1,8 mmol/L) na terapia máxima com estatina (ver Nº 3).
Fatores de Aumento de Risco de DCVA
Fatores de Aumento de Risco de DCVA
Histórico familiar de DCVA prematura
- Homens, idade < 55 anos
- Mulheres, idade < 65 anos
Síndrome metabólica
Fatores: (contagem de 3 faz o diagnóstico)
- Aumento da circunferência da cintura
- Triglicerídeos elevados (≥ 150 mg/dL (≥ 3,89 mmol/L))
- Pressão arterial elevada
- Glicose elevada
- Baixo HDL-C (< 40 mg/dL - no homem(< 1,04 mmol/L); < 50 mg/dL (<
1,30 mmol/L) na mulher)
Doença renal crônica
- TFGe 15-59 ml/min por 1,73 m2 com ou sem albuminúria; não tratada
com diálise ou transplante renal
Condições inflamatórias crônicas
- Condições como psoríase, artrite reumatoide ou HIV/AIDS
Histórico de menopausa prematura (antes dos 40 anos) e histórico de condições
associadas à gravidez que aumentam o risco de DCVA posteriormente, como
pré-eclâmpsia
Etnia/grupos étnicos de alto risco (por exemplo, ascendência
sul-asiática)
Lipídios/biomarcadores: Associados ao aumento do risco de DCVA
- Persistentemente* elevado, hipertrigliceridemia primária (≥ 175 mg/dL(≥ 4,53
mmol/L))
- Se medido:
Proteína C reativa de alta sensibilidade elevada (≥ 2,0 mg/L)
Lp(a) elevada ≥ 50 mg/dL ou ≥ 125 nmol/L constitui um
fator de aumento de risco, especialmente em Lp(a) mais alta
ApoB elevada ≥ 130 mg/dL corresponde ao LDL-C > 160
mg/dL (> 4,14 mmol/L) e constitui um fator de aumento de risco
Asiático-americanos: O risco de DCVA do Sul e
Leste Asiático varia de acordo com o país de origem; Indivíduos
do Sul da Ásia aumentaram o risco de DCVA.
Hispânicos/Latino-americanos: Etnia e país de
origem juntamente com status socioeconômico e o nível de
aculturação pode explicar a carga dos fatores de risco com mais
precisão, por exemplo, o risco de DCVA é maior entre pessoas de
Porto Rico do que do México.
Afro-americanos: A avaliação de risco de DCVA
em mulheres afro-americanas mostra aumento do risco de DCVA em
comparação com seus homólogos brancos semelhantes.
Comentários: Heterogeneidade em risco de
acordo com grupos étnicos e dentro de grupos étnicos.
Problemas de lipídios
informados por etnia
Asiático-americanos: Níveis mais baixos de
HDL-C em comparação com os brancos. Maior prevalência de
LDL-C entre indianos asiáticos, filipinos, japoneses e
vietnamitas em comparação com os brancos. Um aumento da
prevalência de altos TGs foi observado em todos os subgrupos
asiático-americanos.
Hispânicos/Latino-americanos: Mulheres
hispânicas/latinas têm maior prevalência de HDL-C baixo em
comparação com os homens hispânicos/latinos.
Afro-americanos: Níveis mais altos de HDL-C e
níveis mais baixos de triglicerídeos (TG) do que em não
hispânicos brancos ou mexicanos-americanos.
Comentários: Todos os grupos étnicos parecem
ter maior risco de dislipidemia, mas é importante identificar
aqueles com comportamento mais sedentário e dieta menos
favorável. Diferenças culturais e raciais entre subgrupos
asiáticos e hispânicos/latinos tornam as generalizações pouco
confiáveis.
Problemas metabólicos
informados por etnia
Asiático-americanos: Síndrome metabólica
aumentada (METS) observada com circunferência da cintura mais
baixa do que em brancos. A diabetes tipo 2 (DM) se desenvolve em
uma massa corporal magra inferior e em idades mais precoces (17-
19). Maioria do risco em sul-asiáticos explicada por fatores de
risco conhecidos, especialmente aqueles relacionados à
resistência à insulina.
Hispânicos/Latino-americanos: DM
desproporcionalmente presente em comparação com brancos e
negros. Maior prevalência de METS e DM em mexicanos-americanos
em comparação com brancos e porto-riquenhos.
Afro-americanos: Aumento do DM e hipertensão.
Comentários: Maior prevalência de DM. As
características da METS variam de acordo com a etnia.
Circunferência da cintura, não o peso, deve ser usada para
determinar a adiposidade abdominal, quando possível.
Asiático-americanos: Nenhuma PCE separada
disponível; use PCE para brancos. PCE pode subestimar risco de
DCVA em sul-asiáticos. PCE pode superestimar o risco em
asiáticos do leste.
Hispânico/Latino-americanos: Nenhuma PCE
separada disponível; use PCE para brancos não hispânicos. Se
ascendência afro-americana também, então use PCE para
afro-americanos.
Afro-americanos: Use PCE para
afro-americanos.
Comentários: A etnia específica do país,
juntamente com o status socioeconômico, pode afetar a estimativa
de risco de PCE.
Escore de Cálcio da Artéria
Coronária (CAC)
Asiático-americanos: Em termos de carga de
CAC, os homens do sul da Ásia eram semelhantes aos homens
brancos não hispânicos, mas CAC mais alto quando comparados aos
afro-americanos, latinos e chineses-americanos. Mulheres do sul
da Ásia tinham CAC semelhante ao de brancas e outras mulheres
étnicas, embora a carga de CAC seja maior na idade avançada.
Hispânicos/Latino-americanos: O CAC prevê de
forma semelhante em brancos e aqueles que se identificam como
Hispânicos/Latinos.
Afro-americanos: No MESA (Estudo Multiétnico
de Aterosclerose), o escore de CAC foi mais alto em homens
caucasianos e hispânicos, com afro-americanos apresentando
prevalência e gravidade significativamente mais baixas de CAC
Comentários: As diferenças dos fatores de
risco no MESA entre etnias não explicaram totalmente a
variabilidade no CAC. No entanto, o CAC previu eventos de DCVA
além dos fatores de risco tradicionais em todas etnias.
Asiático-americanos: Utilize aconselhamento
de estilo de vida para recomendar uma dieta saudável para o
coração consistente com preferências étnicas para evitar ganho
de peso, abordar PA e lipídios.
Hispânicos/Latino-americanos: Utilize
aconselhamento de estilo de vida para recomendar uma dieta
saudável para o coração consistente com preferências étnicas
para evitar ganho de peso, abordar PA e lipídios.
Afro-americanos: Utilize aconselhamento de
estilo de vida para recomendar uma dieta saudável para o coração
consistente com preferências étnicas para evitar ganho de peso,
abordar PA e lipídios.
Comentários: Necessidade de desagregar os
grupos asiáticos e hispânicos/latinos devido a diferenças
regionais nas preferências de estilo de vida. O desafio é evitar
o aumento de sódio, açúcar e calorias à medida que os grupos se
aculturam.
Intensidade da terapia com
estatina e resposta à redução do LDL-C
Asiático-americanos: Pacientes japoneses
podem ser sensíveis à dosagem de estatina. Em um ensaio clínico
aberto e randomizado de prevenção primária, os participantes
japoneses tiveram uma redução nos eventos de DCV com doses de
pravastatina de baixa intensidade em comparação com o placebo.
Em um ensaio de prevenção secundária, participantes japoneses
com DAC se beneficiaram com uma dose de intensidade moderada de
pitavastatina.
Hispânicos/Latino-americanos: Sem
sensibilidade à dosagem de estatina em comparação com branco não
hispânico ou indivíduos negros.
Afro-americanos: Sem sensibilidade à dosagem
de estatina em comparação com indivíduos branco não hispânico.
Comentários: Usar uma intensidade de estatina
mais baixa em pacientes japoneses pode dar resultados
semelhantes aos observados com intensidades mais altas em
pacientes não japoneses.
Segurança
Asiático-americanos: Níveis plasmáticos de
rosuvastatina mais elevados em japoneses, chineses, malaios e
indianos asiáticos em comparação com brancos. A FDA recomenda
uma dose inicial mais baixa (5 mg de rosuvastatina em asiáticos
versus 10 mg em brancos). Recomenda-se cautela quando a dose for
aumentada.
Hispânico/Latino-Americanos: Não há problemas
de segurança específicos com estatinas relacionadas ao status
hispânico/ latino.
Afro-americanos: Os valores basais de CK
sérica são mais altos em AA do que em brancos. Os níveis normais
de CK sérica específicos por etnia/grupo étnico e sexo
específico no percentil 95º estão disponíveis para avaliar
as alterações na CK sérica.
Comentários: Os médicos devem levar em
consideração a etnia asiática ao prescrever a dose de
rosuvastatina (consulte o folheto informativo). Em adultos de
ascendência do leste asiático, outras estatinas devem ser usadas
preferencialmente em relação à sinvastatina.
*O termo asiático caracteriza um grupo populacional diversificado.
Indivíduos de Bangladesh, Índia, Nepal, Paquistão e Sri Lanka constituem a maioria do grupo do
sul da Ásia. Indivíduos do Japão, Coreia e China constituem a maioria do grupo do Leste
Asiático.
†O termo Hispânicos/Latinos nos Estados Unidos caracteriza um grupo
populacional diversificado. Isso inclui etnias brancas, negras e nativas americanas. Sua
ancestralidade vai da Europa à América, incluindo, entre estes, indivíduos do Caribe, México,
América Central e do Sul
Resumo de Recomendação de Populações Gerais
Resumo de Iniciação de Tratamento
Em todos os indivíduos: Enfatize um estilo de vida saudável para o coração ao longo do
curso de vida.
Em pacientes com DCVA clínica: Reduza o colesterol de lipoproteína de baixa densidade
(LDL-C) com terapia com estatina de alta intensidade ou terapia com estatina tolerada ao máximo.
Na DCVA de risco muito alto, use um limite de LDL-C de 70 mg/dL (1,8 mmol/L) para considerar a
adição de não estatinas à terapia com estatinas.
Em pacientes com hipercolesterolemia primária grave (nível de LDL-C ≥190 mg/dL [≥4,9
mmol/L]): Inicie a terapia com estatina de alta intensidade sem calcular o risco de DCVA
de 10 anos.
Em adultos de 40 a 75 anos de idade com diabetes mellitus e LDL-C ≥70 mg/dL- 189 mg/dL
(≥1,8-4,9 mmol/L): Inicie a terapia com estatina de intensidade moderada sem calcular o
risco de DCVA de 10 anos.
Em adultos de 40 a 75 anos de idade sem diabetes mellitus e com níveis de LDL-C ≥70 mg/dL-
189 mg/dL (≥1,8-4,9 mmol/L) avaliados para prevenção primária de DCVA:
- Tenha uma discussão do risco entre médico e paciente antes de iniciar a terapia com
estatinas.
- Com risco de DCVA de 10 anos ≥7,5%, inicie uma estatina de intensidade moderada se uma
discussão sobre as opções de tratamento favorecer a terapia com estatina.
- Com risco de 10 anos de 7,5% a 19,9% (risco intermediário), os fatores de aumento de
risco favorecem o início da terapia com estatinas e, se a decisão sobre a terapia com
estatinas for incerta, considere medir o CAC.
Recomendações de prevenção primária para adultos de 40 a
75 anos de idade com níveis de LDL de 70 a 189 mg/dL (1,7 a 4,8 mmol/L)
COR
LOE
Recomendações
I
A
1. Em adultos com risco intermediário, a terapia com estatina reduz o risco de DCVA e,
no contexto de uma discussão de risco, se for tomada uma decisão para terapia com
estatina, uma estatina de intensidade moderada deve ser recomendada.
I
A
2. Em pacientes de risco intermediário, os níveis de LDL-C devem ser reduzidos em 30%
ou mais, e para a redução ideal do risco de DCVA, especialmente em pacientes de alto
risco, os níveis devem ser reduzidos em 50% ou mais.
I
B-NR
3. Para a prevenção primária de DCVA* clínica em adultos de 40 a 75 anos de idade sem
diabetes mellitus e com um nível de LDL-C de 70 a 189 mg/dL (1,7 a 4,8 mmol/L), o risco
de DCVA de 10 anos de a O primeiro evento DCVA "difícil" (IM fatal e não fatal
ou acidente vascular cerebral) deve ser estimado usando o PCE específico de etnia e
sexo, e os adultos devem ser classificados como de baixo risco (<5%), risco limite
(5% a <7,5%), risco intermediário (≥7,5% a <20%) e alto risco (≥20%).
I
B-NR
4. Os médicos e os pacientes devem se envolver em uma discussão de risco que considere
os fatores de risco, a adesão a um estilo de vida saudável, o potencial para benefícios
de redução de risco de DCVA e o potencial para efeitos adversos e interações
medicamentosas, bem como as preferências do paciente, para um tratamento
individualizado.
IIa
B-R
5. Em adultos de risco intermediário, os fatores de aumento de risco favorecem o início
ou intensificação da terapia com estatinas.
IIa
B-NR
6. Em adultos de risco intermediário ou de risco limítrofe selecionados, se a decisão
sobre o uso de estatinas permanecer incerta, é razoável usar um escore de CAC na decisão
de suspender, adiar ou iniciar a terapia com estatinas.
IIa
B-NR
7. Em adultos de risco intermediário ou adultos de risco limítrofe selecionados nos
quais um escore de CAC é medido com o propósito de tomar uma decisão de tratamento, E
Se o escore de cálcio coronariano for zero, é razoável suspender a terapia com
estatinas e reavaliar em 5 a 10 anos, desde que as condições de maior risco
estejam ausentes (diabetes mellitus, história familiar de DCC prematura,
tabagismo);
Se o escore de CAC for de 1 a 99, é razoável iniciar a terapia com estatinas
para pacientes ≥55 anos de idade;
Se o escore de CAC for 100 ou superior ou 75º percentil ou superior, é
razoável iniciar a terapia com estatinas.
IIb
B-R
8. Em adultos de risco intermediário que se beneficiariam de uma redução mais agressiva
do LDL-C e nos quais as estatinas de alta intensidade são aconselháveis, mas não
aceitáveis ou toleradas, pode ser razoável adicionar uma droga não-estatina (ezetimiba
ou sequestrante de ácido biliar) a uma estatina de intensidade moderada.
IIb
B-R
9. Em pacientes com risco limítrofe, na discussão de risco, a presença de fatores de
aumento de risco pode justificar o início da terapia com estatina de intensidade
moderada.
*A definição de DCVA clínica inclui síndrome coronariana aguda (SCA), aqueles com história de infarto
do miocárdio (IM), angina estável ou instável ou revascularização coronária ou outra arterial,
acidente vascular cerebral, ataque isquêmico transitório (AIT) ou doença arterial periférica (DAP)
incluindo aneurisma aórtico, todos de origem aterosclerótica.
Recomendações para Adultos Mais Velhos
COR
LOE
Recomendações
IIb
B-R
1. Em adultos de 75 anos de idade ou mais com um nível de LDL-C de 70 a 189 mg/dL (1,7
a 4,8 mmol/L), o início de uma estatina de intensidade moderada pode ser razoável.
IIb
B-R
2. Em adultos com 75 anos de idade ou mais, pode ser razoável interromper a terapia com
estatinas quando o declínio funcional (físico ou cognitivo), multimorbidade, fragilidade
ou expectativa de vida reduzida limitar os benefícios potenciais da terapia com
estatinas.
IIb
B-R
3. Em adultos de 76 a 80 anos de idade com um nível de LDL-C de 70 a 189 mg/dL (1,7 a
4,8 mmol/L), pode ser razoável medir o CAC para reclassificar aqueles com um escore de
CAC de zero para evitar a terapia com estatinas.
Recomendações para Pacientes com Diabetes Mellitus
COR
LOE
Recomendações
I
A
1. Em adultos de 40 a 75 anos de idade com diabetes mellitus, independentemente do
risco estimado de DCVA em 10 anos, a terapia com estatinas de intensidade moderada é
indicada.
IIa
B-NR
2. Em adultos de 40 a 75 anos de idade com diabetes mellitus e um nível de LDL-C de 70
a 189 mg/dL (1,7 a 4,8 mmol/L), é razoável avaliar o risco de 10 anos de um primeiro
evento de DCVA usando o PCE específico de etnia e sexo para ajudar a estratificar o
risco de DCVA.
IIa
B-R
3. Em adultos com diabetes mellitus que apresentam múltiplos fatores de risco de DCVA,
é razoável prescrever terapia com estatina de alta intensidade com o objetivo de reduzir
os níveis de LDL-C em 50% ou mais.
IIa
B-NR
4. Em adultos com mais de 75 anos de idade com diabetes mellitus e que já estão em
terapia com estatinas, é razoável continuar a terapia com estatinas.
IIb
C-LD
5. Em adultos com diabetes mellitus e risco de DCVA de 10 anos de 20% ou mais, pode ser
razoável adicionar ezetimiba à terapia com estatina tolerada ao máximo para reduzir os
níveis de LDL-C em 50% ou mais.
IIb
C-LD
6. Em adultos com mais de 75 anos com diabetes mellitus, pode ser razoável iniciar a
terapia com estatinas após uma discussão clínico-paciente sobre os benefícios e riscos
potenciais.
IIb
C-LD
7. Em adultos de 20 a 39 anos de idade com diabetes mellitus de longa duração (≥10 anos
de diabetes mellitus tipo 2, ≥20 anos de diabetes mellitus tipo 1), albuminúria (≥30 mcg
de albumina/mg de creatinina), taxa de filtração glomerular estimada (TFGe) inferior a
60 mL/min/1,73 m2, retinopatia, neuropatia ou índice tornozelo-braquial (ITB;
<0,9), pode ser razoável iniciar a terapia com estatinas.
1. Em pacientes de 20 a 75 anos de idade com um nível de LDL-C de 190 mg/dL (≥4,9
mmol/L) ou superior, é recomendada a terapia com estatina máxima tolerada.
IIa
B-R
2. Em pacientes de 20 a 75 anos de idade com um nível de LDL-C de 190 mg/dL (≥4,9
mmol/L) ou superior que atingem menos de 50% de redução no LDL-C enquanto recebem
terapia com estatina tolerada ao máximo e/ou ter um nível de LDL-C de 100 mg/dL (≥2,6
mmol/L) ou superior, a terapia com ezetimiba é razoável.
IIb
B-R
3. Em pacientes de 20 a 75 anos de idade com nível basal de LDL-C ≥190 mg/dL (≥4,9
mmol/L), que atingem menos de 50% de redução nos níveis de LDL-C e têm triglicerídeos em
jejum ≤300 mg/dL (≤3,4 mmol/L) durante o uso de terapia com estatina e ezetimiba máxima
tolerada, a adição de um sequestrante de ácido biliar pode ser considerada.
IIb
B-R
4. Em pacientes de 30 a 75 anos de idade com HF heterozigoto e com um nível de LDL-C de
100 mg/dL (≥2,6 mmol/L) ou superior durante o tratamento com estatina e ezetimiba máxima
tolerada, a adição de um inibidor de PCSK9 pode ser considerada.
IIb
C-LD
5. Em pacientes de 40 a 75 anos de idade com um nível basal de LDL-C de 220 mg/dL (≥5,7
mmol/L) ou superior e que atingem um nível de LDL-C em tratamento de 130 mg/dL (≥3,4
mmol/L) ou superior durante o tratamento com estatina e ezetimiba máxima tolerada, a
adição de um inibidor de PCSK9 pode ser considerada.
Declaração de Valor: Valor Incerto (B-NR)
6. Entre os pacientes com HF sem evidência de DCVA clínica tomando terapia com estatina
e ezetimiba máxima tolerada, os inibidores de PCSK9 fornecem valor incerto a preços de
tabela nos EUA em meados de 2018.
Recomendações para Uso de Terapia com Estatinas em
Pacientes com DCVA
COR
LOE
Recomendações
I
A
1. Em pacientes com 75 anos de idade ou menos com DCVA clínica*, a terapia com estatina
de alta intensidade deve ser iniciada ou continuada com o objetivo de atingir uma
redução de 50% ou mais nos níveis de LDL-C.
I
A
2. Em pacientes com DCVA clínica nos quais a terapia com estatina de alta intensidade é
contraindicada ou que apresentam efeitos colaterais associados à estatina, a terapia com
estatina de intensidade moderada deve ser iniciada ou continuada com o objetivo de
atingir uma redução de 30% a 49% nos níveis de LDL-C.
I
B-NR
3. Em pacientes com DCVA clínica que são considerados de risco muito alto e
considerados para terapia com inibidor de PCSK9, a terapia de redução do LDL-C
tolerada ao máximo deve incluir terapia com estatina e ezetimiba máxima tolerada.
IIa
A SR
4. Em pacientes com DCVA clínica que são considerados de risco muito alto e que estão
em terapia de redução de LDL-C tolerada ao máximo com 70 mg/dL de LDL-C (≥1,8 mmol/L) ou
mais ou um nível não-HDL-C de 100 mg/dL (≥2,6 mmol/L) ou superior, é razoável adicionar
um inibidor de PCSK9 após uma discussão médico-paciente sobre o benefício líquido,
segurança e custo.
IIa
B-R
5. Em pacientes com DCVA clínica que estão em terapia com estatina máxima tolerada e
considerados de risco muito alto e com nível de LDL-C de 70 mg/dL (≥1,8 mmol/L) ou
superior, é razoável adicionar terapia com ezetimiba.
Declaração de Valor: Valor Baixo (LOE: B-NR)
6. A preços de tabela de meados de 2018, os inibidores de PCSK9 têm um valor de baixo
custo (>$150.000 por QALY) em comparação com um bom valor de custo (<$50.000 por
QALY)
IIa
B-R
7. Em pacientes com mais de 75 anos de idade com DCVA clínico, é razoável iniciar a
terapia com estatinas de intensidade moderada ou alta após avaliação do potencial de
redução do risco de DCVA, efeitos adversos e interações medicamentosas, bem como
fragilidade do paciente e preferências do paciente.
IIa
C-LD
8. Em pacientes com mais de 75 anos de idade que estão tolerando a terapia com estatina
de alta intensidade, é razoável continuar a terapia com estatina de alta intensidade
após a avaliação do potencial de redução do risco de DCVA, efeitos adversos e interações
medicamentosas, bem como o paciente fragilidade e preferências do paciente.
IIb
B-R
9. Em pacientes com DCVA clínica que estão recebendo terapia com estatina máxima
tolerada e cujo nível de LDL-C permanece 70 mg/dL (≥1,8 mmol/L) ou mais, pode ser
razoável adicionar ezetimiba.
IIb
B-R
10. Em pacientes com insuficiência cardíaca (IC) com fração de ejeção reduzida
atribuível à doença isquêmica do coração que têm uma expectativa de vida razoável (3 a 5
anos) e ainda não estão em uso de estatina por causa da DCVA, os médicos podem
considerar o início de terapia com estatina de intensidade moderada para reduzir a
ocorrência de eventos de DCVA.
*A doença cardiovascular aterosclerótica clínica (DCVA) inclui síndrome coronariana aguda (SCA),
aqueles com histórico de infarto do miocárdio (IM), angina estável ou instável ou revascularização
coronária ou outra arterial, acidente vascular cerebral, ataque isquêmico transitório (AIT) ou
doença arterial periférica (DAP) incluindo aneurisma de aorta, todos de origem aterosclerótica.
Prevenção Secundária: Participantes com DCVA Clínica
A DCVA clínica consiste em SCA, aquelas com história de IM, angina estável ou instável ou outra
revascularização arterial coronária, acidente vascular cerebral, ataque isquêmico transitório
(AIT) ou doença arterial periférica (DAP) incluindo aneurisma aórtico, todos de origem
aterosclerótica.
SCA indica síndrome coronariana aguda; DCVA, doença cardiovascular aterosclerótica; LDL-C,
colesterol de lipoproteína de baixa densidade; HDL-C, colesterol de lipoproteína de alta
densidade; IM, infarto do miocárdio; e PCSK9-I, inibidor de PCSK9.
*Risco muito alto inclui um histórico de vários eventos principais de DCVA ou 1 evento
principal de DCVA e várias condições de alto risco.
Sugestões de Tratamento de LDL-C para Pacientes mais Jovens
A seguir está um resumo de algumas das principais sugestões para prevenção primária em pacientes de
20 a 39 anos fornecidas pela Diretriz de Colesterol ACC/AHA 2018.
Em pacientes sem hipercolesterolemia fenotipicamente grave:
- A discussão de consenso de especialistas sugere começar a avaliação de risco estimando o risco
de vida. Vários fatores de risco indicam intervenção no estilo de vida.
Em pacientes com hipercolesterolemia moderada persistente (LDL-C 160-189 mg/dL (4,1-4,8
mmol/L)):
- A discussão de consenso de especialistas sugere que a intervenção no estilo de vida é indicada
e a terapia de longo prazo com estatina seria benéfica, especialmente para aqueles com outros
fatores de aumento de risco.
Em pacientes com hipercolesterolemia grave (LDL-C >190 mg/dL (≥4,9 mmol/L)):
- A discussão de consenso de especialistas sugere que a intervenção no estilo de vida é
indicada.
- A diretriz também recomenda a terapia com estatina máxima tolerada. (I, B)
- Se a redução recomendada do LDL-C de > 50% não for alcançada, então a possível adição de
terapias sem estatinas também é recomendada.
Em pacientes com diabetes de longa duração (≥10 anos de DT2, ≥20 anos de DT1) e/ou albuminúria
(≥30 mcg albumina/mg de creatinina), TFGe <60 mL/min/m2, retinopatia, neuropatia:
- A discussão de consenso de especialistas sugere que a intervenção no estilo de vida é
indicada.
- A diretriz recomenda que pode ser razoável iniciar a terapia com estatinas. (IIb, C)
Lista de Verificação da Discussão para o Início da Terapia
Item da Lista de Verificação
Recomendação
Avaliação do Risco de DCVA
Atribuir ao grupo de tratamento com estatina; usar estimador de risco DCVA
multilíngue
Em adultos de prevenção primária de baixo risco de 40-75 anos com LDL-C
≥70 mg/dL(≥1,8 mmol/L) . Não é necessário na prevenção secundária, LDL-C
≥190 mg/dL (≥4,9 mmol/L) e aqueles de 40-75 anos com diabetes.
Avalie outras características do paciente que influenciam o risco. Consulte
Fatores de Aumento de Risco
Avalie o CAC se a decisão de risco for incerta e informações adicionais forem
necessárias para esclarecer o risco de DCVA
Use ferramentas de decisão para explicar o risco (como este aplicativo,
Mayo Clinic Statin Choice Decision Aid [Auxiliar de decisão de escolha
de estatina da Mayo Clinic])
Modificações de Estilo de Vida
Revise os hábitos de vida (dieta, atividade física, peso/IMC, uso de tabaco)
Apoie um estilo de vida saudável e forneça conselhos/materiais/referências
relevantes (CardioSmart, AHA Life's Simple 7, NLA Patient Tear Sheets, PCNA
Clinicians' Lifestyle Modification Toolbox, reabilitação cardíaca,
nutricionista, programa de cessação do tabagismo)
Potencial do Benefício Clínico Líquido da Farmacoterapia
Recomendar estatinas como terapia de primeira linha
Considere a combinação de terapia com estatina e sem estatina em pacientes
selecionados
Discuta a redução de risco potencial da terapia de redução de lipídios
Discuta o potencial para efeitos adversos/interações medicamentosas
Considerações de Custo
Discuta o custo potencial pessoal da terapia para o paciente (por exemplo,
cobertura do plano de seguro, nível de camada, copagamento)
Tomada de Decisão Compartilhada
Incentive o paciente a verbalizar o que foi ouvido (risco pessoal de DCVA,
opções disponíveis e seu risco/benefício)
Convide o paciente a fazer perguntas, expressar valores/preferências, declarar a
capacidade de aderir a mudanças no estilo de vida e medicamentos
Colabore com o paciente para determinar a terapia e o plano de acompanhamento
Em adultos de risco intermediário ou de risco limítrofe selecionados,
se a decisão sobre o uso de estatinas permanecer incerta, é razoável
usar um escore de CAC na decisão de suspender, adiar ou iniciar a
terapia com estatinas.
IIa
B-NR
Em adultos de risco intermediário ou adultos de risco limítrofe
selecionados nos quais um escore de CAC é medido com o propósito de
tomar uma decisão de tratamento, E
Se o escore de cálcio coronariano for zero, é razoável suspender
a terapia com estatinas e reavaliar em 5 a 10 anos, desde que as
condições de maior risco estejam ausentes (diabetes mellitus,
história familiar de DCC prematura, tabagismo);
Se o escore de CAC for de 1 a 99, é razoável iniciar a terapia
com estatinas para pacientes ≥55 anos de idade;
Se o escore de CAC for 100 ou superior ou 75º
percentil ou superior, é razoável iniciar a terapia com
estatinas.
IIb
B-R
Em adultos de 76 a 80 anos de idade com um nível de LDL-C de 70 a 189
mg/dL (1,7 a 4,8 mmol/L), pode ser razoável medir o CAC para
reclassificar aqueles com um escore de CAC de zero para evitar a terapia
com estatinas.
Em termos de carga de CAC, os homens do sul da Ásia eram semelhantes
aos homens brancos não hispânicos, mas de maior CAC quando
comparados aos afro-americanos, latinos e chinês-americanos.
Mulheres do sul da Ásia tinham CAC semelhante ao de brancas e outras
mulheres étnicas, embora a carga de CAC seja maior na idade
avançada.
O CAC prediz de forma semelhante em brancos e aqueles que se
identificam como hispânicos/latinos.
No MESA (Estudo Multiétnico de Aterosclerose), o escore de CAC foi
mais alto em homens caucasianos e hispânicos, com afro-americanos
apresentando prevalência e gravidade significativamente mais baixas
de CAC.
Diferenças de fator de risco no MESA entre etnias não explicam
totalmente a variabilidade em CAC. No entanto, o CAC previu eventos
DCVA além dos fatores de risco tradicionais em todas as etnias.
*O termo asiático caracteriza um grupo populacional
diversificado. Indivíduos de Bangladesh, Índia, Nepal, Paquistão e Sri Lanka
constituem a maioria do grupo do sul da Ásia. Indivíduos do Japão, Coreia e
China constituem a maioria do grupo do Leste Asiático.
† O termo Hispânicos/Latinos nos Estados Unidos
caracteriza um grupo populacional diversificado. Isso inclui etnias brancas,
negras e nativas americanas. Sua ancestralidade vai da Europa à América,
incluindo, entre estes, indivíduos do Caribe, México, América Central e do Sul
A "2013 ACC/AHA Guideline on the Assessment of Cardiovascular Risk" fornece
recomendações claras para estimar o risco de doença cardiovascular. As avaliações de
risco são extremamente úteis quando se trata de reduzir o risco de doenças
cardiovasculares, pois ajudam a determinar se um paciente apresenta alto risco de doença
cardiovascular e, em caso afirmativo, o que pode ser feito para lidar com quaisquer
fatores de risco cardiovascular que um paciente possa ter. Aqui estão os destaques da
diretriz:
As avaliações de risco são usadas para determinar a probabilidade de um paciente
desenvolver doenças cardiovasculares, ataque cardíaco ou derrame no futuro. Em
geral, os pacientes com maior risco de doenças cardiovasculares requerem um
tratamento mais intensivo para ajudar a prevenir o desenvolvimento de doenças
cardiovasculares.
As avaliações de risco são calculadas usando vários fatores, incluindo idade,
sexo, etnia, colesterol e níveis de pressão arterial, diabetes e tabagismo e o
uso de medicamentos para baixar a pressão arterial. Normalmente, esses fatores
são usados para estimar o risco de um paciente desenvolver doenças
cardiovasculares nos próximos 10 anos. Por exemplo, alguém que é jovem sem
fatores de risco para doenças cardiovasculares teria um risco muito baixo de 10
anos de desenvolver doenças cardiovasculares. No entanto, alguém mais velho com
fatores de risco como diabetes e hipertensão terá um risco muito maior de
desenvolver doenças cardiovasculares nos próximos 10 anos.
Se um plano de tratamento preventivo não estiver claro com base no cálculo de
risco descrito acima, os profissionais de saúde devem levar em consideração
outros fatores, como histórico familiar e nível de proteína C reativa. Levar
essas informações adicionais em consideração deve ajudar a informar um plano de
tratamento para reduzir o risco de um paciente de desenvolver doenças
cardiovasculares em 10 anos.
O cálculo do risco de 10 anos para doença cardiovascular usando fatores de risco
tradicionais é recomendado a cada 4-6 anos em pacientes de 20 a 79 anos que
estão livres de doença cardiovascular. No entanto, a realização de uma avaliação
de risco mais detalhada de 10 anos a cada 4-6 anos é razoável em adultos com
idades entre 40-79 anos que estão livres de doenças cardiovasculares. A
avaliação do risco de 30 anos de um paciente desenvolver doença cardiovascular
também pode ser útil para pacientes de 20 a 59 anos de idade que não têm doença
cardiovascular e não apresentam alto risco de doença cardiovascular em curto
prazo.
As estimativas de risco variam drasticamente por gênero e etnia. Pacientes com
os mesmos fatores de risco tradicionais para doenças cardiovasculares, como
pressão alta, podem ter um risco diferente de 10 anos para doenças
cardiovasculares como resultado de seu sexo e etnia.
Depois que os profissionais de saúde e os pacientes trabalharem juntos para
conduzir uma avaliação de risco, é importante que eles discutam as implicações
de suas descobertas. Juntos, os pacientes e seus profissionais de saúde devem
pesar os riscos e benefícios de vários tratamentos e mudanças no estilo de vida
para ajudar a reduzir o risco de desenvolver doenças cardiovasculares.
Recomendações de Atividade Física e Dieta
A "2013 AHA/ACC Guideline on Lifestyle Management to Reduce Cardiovascular Risk" fornece
recomendações para escolhas de estilo de vida saudáveis para o coração com base nas
pesquisas e evidências mais recentes. As diretrizes enfocam duas escolhas importantes de
estilo de vida - dieta e atividade física - que podem ter um impacto drástico na saúde
cardiovascular. Aqui está o que todo paciente deve saber sobre as recomendações mais
recentes para reduzir o risco de doenças cardiovasculares por meio de dieta e
exercícios.
Dieta
A dieta é uma ferramenta vital para reduzir os níveis de colesterol e pressão
arterial, que são os dois principais fatores de risco para doenças cardiovasculares.
Pacientes com colesterol alto e níveis de pressão alta devem comer muitos vegetais,
frutas e grãos inteiros e incorporar laticínios com baixo teor de gordura, aves,
peixes, legumes, óleos vegetais não tropicais e nozes em sua dieta. Eles também
devem limitar a ingestão de doces, bebidas adoçadas com açúcar e carnes vermelhas.
Existem muitas estratégias úteis para uma alimentação saudável para o coração,
incluindo a dieta DASH e o Choose My Plate do USDA.
Os pacientes que precisam diminuir o colesterol devem reduzir a ingestão de gordura
saturada e trans. Idealmente, apenas 5-6% da ingestão calórica diária deve vir de
gordura saturada.
Os pacientes com pressão alta não devem consumir mais que 2.400 mg de sódio por
dia, idealmente reduzindo a ingestão de sódio para 1.500 mg por dia. No entanto, até
mesmo reduzir a ingestão de sódio na dieta atual em 1.000 mg por dia pode ajudar a
reduzir a pressão arterial.
É importante adaptar as recomendações acima, levando em consideração as
necessidades calóricas, bem como as preferências alimentares pessoais e culturais. O
tratamento nutricional para outras condições, como diabetes, também deve ser
considerada. Isso ajuda a criar padrões de alimentação saudáveis, realistas e
sustentáveis.
Atividade Física
A atividade física regular ajuda a reduzir o colesterol e a pressão arterial,
reduzindo o risco de doenças cardiovasculares.
Em geral, os adultos devem praticar atividade física aeróbica de 3 a 4 vezes por
semana, com cada sessão durando em média 40 minutos.
Recomenda-se atividade física moderada (caminhada rápida ou corrida) a vigorosa
(corrida ou ciclismo) para reduzir os níveis de colesterol.
A "2013 AHA/ACC/TOS Guideline for the Management of Overweight and Obesity in
Adults" foi criada para refletir as pesquisas mais recentes para delinear as
melhores práticas quando se trata de tratar a obesidade - uma condição que afeta mais de
um terço dos Americanos adultos. Essas diretrizes ajudam a responder a perguntas como
"Qual é a melhor maneira de perder peso?" e "Quando a cirurgia bariátrica
é apropriada?". Aqui está o que todo paciente deve saber sobre o tratamento de
sobrepeso e obesidade:
Definição de obesidade:
A obesidade é uma condição médica na qual o excesso de gordura
corporal se acumulou a ponto de ter um efeito adverso na saúde. A obesidade pode
ser diagnosticada por meio do índice de massa corporal (IMC), uma medida de
altura e peso, bem como a circunferência da cintura. A obesidade é categorizada
como tendo um IMC de 30 ou maior. A obesidade abdominal é definida como tendo
uma circunferência da cintura superior a 101,6 cm (40 polegadas) para um homem
ou 88,9 cm (35 polegadas) para uma mulher.
Benefícios da perda de peso:
A obesidade aumenta o risco de doenças graves, como doenças
cardiovasculares, diabetes e morte, mas perder apenas um pouco de peso pode
resultar em benefícios significativos para a saúde. Para um adulto que é obeso,
perder apenas 3-5% do peso corporal pode melhorar a pressão arterial e os níveis
de colesterol e reduzir o risco de doenças cardiovasculares e diabetes.
Idealmente, os profissionais de saúde recomendam a perda de peso de 5 a 10% para
adultos obesos, o que pode produzir benefícios ainda maiores para a saúde.
Estratégias de perda de peso:
Não existe uma dieta única ou programa de perda de peso que funcione
melhor para todos os pacientes. Em geral, a ingestão calórica reduzida e uma
intervenção abrangente no estilo de vida envolvendo atividade física e
modificação de comportamento adaptada de acordo com as preferências e estado de
saúde do paciente são mais eficazes para perda de peso sustentada. Além disso,
as intervenções para perda de peso devem incluir visitas frequentes a
profissionais de saúde e durar mais de um ano para perda de peso sustentada.
Cirurgia Bariátrica:
A cirurgia bariátrica pode ser uma boa opção para pacientes gravemente
obesos para reduzir o risco de complicações de saúde e melhorar a saúde geral.
No entanto, a cirurgia bariátrica deve ser reservada apenas para os pacientes de
maior risco, até que mais evidências estejam disponíveis sobre esse assunto. As
diretrizes atuais aconselham que a cirurgia para perda de peso só é recomendada
para pacientes com obesidade extrema (IMC ≥ 40) ou em pacientes com IMC
≥ 35, além de uma condição crônica de saúde.
Recomendações de Gerenciamento de Colesterol no Sangue
Em 2018, o American College of Cardiology (ACC) e a American Heart Association (AHA)
desenvolveram novos padrões para o tratamento do colesterol no sangue. Essas
recomendações são baseadas em uma revisão completa e cuidadosa das pesquisas de ensaios
clínicos mais recentes e da mais alta qualidade. Eles ajudam os prestadores de cuidados
a prestar o melhor atendimento possível. Esta página fornece alguns dos destaques das
diretrizes de prática. O objetivo final das diretrizes de prática do colesterol é
reduzir o risco de ataque cardíaco, derrame cerebral e morte. Por esse motivo, o foco
não é apenas medir e tratar o colesterol, mas identificar se alguém já tem ou está em
risco de doença cardiovascular aterosclerótica (DCVA) e pode se beneficiar do
tratamento.
O que é DCVA?
O ataque cardíaco e o derrame são geralmente causados por doença cardiovascular
aterosclerótica (DCVA). O DCVA se desenvolve devido ao acúmulo de placas pegajosas ricas
em colesterol. Com o tempo, essa placa pode endurecer e estreitar as artérias.
Essas diretrizes de prática descrevem os tratamentos mais eficazes que reduzem o
colesterol no sangue nos indivíduos com maior probabilidade de se beneficiar. Mais
importante, eles foram selecionados como as melhores estratégias para reduzir o
colesterol e ajudar a reduzir o risco de ataque cardíaco ou derrame no futuro.
Compartilhe essas informações com seu médico para que possam fazer perguntas e trabalhar
em conjunto para decidir o que é certo para você.
Pontos Principais
Com base na análise mais atualizada e completa dos resultados de ensaios clínicos
disponíveis:
Os profissionais de saúde devem se concentrar em identificar as pessoas com
maior probabilidade de ter um ataque cardíaco ou derrame e certificar-se de que
recebam um tratamento eficaz para reduzir o risco.
O colesterol deve ser considerado junto com outros fatores conhecidos por
fazerem um ataque cardíaco ou derrame mais provável.
Saber o seu risco de ataque cardíaco e derrame pode ajudar você e seu médico a
decidir se precisa tomar um medicamento - provavelmente uma estatina - para
diminuir esse risco.
Se um medicamento for necessário, as estatinas são recomendadas como a primeira
escolha para reduzir o risco de ataque cardíaco e derrame cerebral entre certos
pacientes de alto risco com base em uma quantidade esmagadora de evidências.
Para aqueles que não podem tomar estatina, existem outros medicamentos para
baixar o colesterol; no entanto, há menos pesquisas para apoiar seu uso.
Avaliando Seu Risco
Seu médico irá primeiro avaliar seu risco de DCVA (presumindo que você ainda não o
tenha). Esta informação ajudará a determinar se você tem um risco alto o suficiente de
um ataque cardíaco ou derrame para precisar de tratamento.
Para fazer isso, seu médico irá 1) revisar seu histórico médico e 2) avaliar seu risco
geral de ataque cardíaco ou derrame. Ele/ela provavelmente vai querer saber:
se você teve um ataque cardíaco, derrame ou bloqueios nas artérias do coração,
pescoço ou pernas.
seus fatores de risco. Além de seu colesterol total, colesterol LDL e colesterol
HDL (o chamado "bom"), seu médico levará em consideração sua idade, se
você tem diabetes e se fuma e/ou tem pressão alta.
sobre seus hábitos de vida, outras condições médicas, quaisquer tratamentos
anteriores com medicamentos e se alguém em sua família tem colesterol alto ou
sofreu um ataque cardíaco ou derrame quando era jovem.
Um painel de lipídios ou colesterol no sangue será necessário como parte desta
avaliação. Este exame de sangue mede a quantidade de substâncias gordurosas (chamadas de
lipídios) no sangue. Você pode ter que jejuar (não comer por um período de tempo) antes
de fazer a coleta de sangue.
Se houver alguma dúvida sobre o seu risco de DCVA, ou se você pode se beneficiar da
terapia com medicamentos, seu médico pode fazer avaliações adicionais ou solicitar
exames adicionais. Os resultados desses testes podem ajudar você e sua equipe de saúde a
decidir qual pode ser o melhor tratamento para você. Esses testes podem incluir:
Estimativas de risco ao longo da vida
- qual a probabilidade de você ter um ataque cardíaco e derrame
durante sua vida
Escore de cálcio de artéria coronária (CAC)
- um teste que mostra a presença de placa ou acúmulo de gordura nas
paredes das artérias do coração
Proteína C reativa de alta sensibilidade (PCR)
—Um exame de sangue que mede a quantidade de PCR, um marcador de
inflamação ou irritação no corpo; níveis mais altos foram associados a ataque
cardíaco e derrame
Índice tornozelo-braquial (ITB)
- a proporção da pressão arterial no tornozelo em comparação com a
pressão arterial no braço, que pode prever doença arterial periférica (DAP)
Se você tem níveis muito altos de colesterol de lipoproteína de baixa densidade (LDL ou
"ruim"), seu médico pode querer descobrir se você tem uma forma genética ou
familiar de hipercolesterolemia. Esta condição pode ser transmitida às famílias.
Seu Plano de Tratamento
Antes de propor um plano de tratamento específico, seu médico conversará com você sobre
as opções para reduzir o colesterol no sangue e reduzir o risco pessoal de doença
aterosclerótica. Isso provavelmente incluirá uma discussão sobre uma vida saudável para
o coração e se você pode se beneficiar de um medicamento para baixar o colesterol.
Estilo de Vida Saudável para o Coração
Adotar um estilo de vida saudável para o coração continua a ser a primeira e a melhor
maneira de reduzir o risco de problemas. Isso também pode ajudar a controlar ou prevenir
outros fatores de risco (por exemplo: pressão alta ou diabetes). Os especialistas
sugerem:
Comer uma dieta rica em vegetais, frutas e grãos inteiros
; isso também inclui laticínios com baixo teor de gordura, aves,
peixes, legumes e nozes; limita a ingestão de doces, bebidas adoçadas com açúcar
e carnes vermelhas.
Fazendo exercícios regularmente
; verifique com seu médico sobre a frequência e a quantidade certa
para você.
Manter um peso saudável
.
Não fumar ou obter ajuda para parar
.
Cuidando da sua saúde
, fatores de risco e consultas médicas. Para algumas pessoas, as
mudanças no estilo de vida por si só podem não ser suficientes para prevenir um
ataque cardíaco ou derrame. Nestes casos, provavelmente será necessário tomar
uma estatina na dose certa.
Medicamentos
Existem dois tipos de medicamentos para baixar o colesterol: estatinas e não-estatinas.
Terapia com Estatinas
Há um grande número de evidências que mostram que o uso de uma estatina oferece o maior
benefício e o menor número de problemas de segurança. Em particular, grupos específicos
de pacientes parecem se beneficiar mais com a terapia com estatina de intensidade
moderada ou alta. Com base nessas informações, seu médico provavelmente recomendará uma
estatina se você tiver:
DCVA
Colesterol LDL muito alto (190 mg/dL (4,92 mmol/L) ou superior)
Diabetes tipo 2 e tem entre 40 e 75 anos de idade
Acima de certa probabilidade de ter um ataque cardíaco ou derrame nos próximos
10 anos (7,5% ou mais) e ter entre 40 e 75 anos de idade
Em certos casos, o seu médico ainda pode recomendar uma estatina, mesmo que você não se
enquadre em um dos grupos acima. Ele/ela irá considerar sua saúde geral e outros fatores
para ajudar a decidir se você está sob risco suficiente para se beneficiar de uma
estatina. Com base nas diretrizes, podem incluir:
História familiar de ataque cardíaco prematuro ou derrame
O risco de DCVA ao longo da vida
LDL-colesterol ≥ 160 mg/dL (≥ 4,14 mmol/L)
hs-CRP ≥ 2,0 mg/L
Resultados de outros testes especiais (escore de CAC, ITB)
Se você estiver tomando estatina, seu médico precisará encontrar a dose certa para você.
Pessoas que tiveram um ataque cardíaco, acidente vascular cerebral ou outros
tipos de DCVA tendem a se beneficiar mais tomando a maior quantidade (dose) de
terapia com estatinas, se tolerarem. Isso pode ser mais apropriado do que tomar
vários medicamentos para reduzir o colesterol.
Uma dose mais moderada de estatina pode ser apropriada para algumas pessoas com
DCVA, como aqueles com mais de 75 anos ou aqueles que podem ter problemas para
tomar a dose mais alta de uma estatina (ou seja, aqueles com transplante de
órgão anterior).
Às vezes, é necessário tentar mais de uma estatina antes de encontrar aquela que
funciona melhor.
Se você tem 75 anos ou mais e ainda não teve um ataque cardíaco, derrame ou outros tipos
de DCVA, seu médico irá discutir se uma estatina é certa para você.
Outros medicamentos para baixar o colesterol
Nem todos os pacientes serão capazes de tomar a dose ideal de estatina. Após atenção às
mudanças no estilo de vida e à terapia com estatinas, medicamentos sem estatina podem
ser considerados se você tiver alto risco de DCVA, diabetes ou valores de colesterol LDL
muito altos (≥ 190 mg/dL (> 4,92 mmol/L)) e:
Têm efeitos colaterais das estatinas que o impedem de obter a dose ideal ou não
conseguem tomar nenhuma estatina.
Estão limitados para tomar uma dose ideal devido a outros medicamentos que você
está tomando, incluindo:
Esquemas de transplante de drogas para prevenir a rejeição
Vários medicamentos para tratar o HIV
Alguns antibióticos, como eritromicina e claritromicina ou certos
medicamentos antifúngicos orais
Como sempre, é importante conversar com seu médico sobre qual medicamento é o certo para
você.
Que tal ter metas de tratamento?
Embora manter o colesterol LDL mais baixo com uma dose ótima de estatina seja fortemente
apoiado por ensaios clínicos, chegar a um nível de meta específico não é.
Fique Alerta sobre o Seu Risco
Tome medidas para reduzir seus fatores de risco de ataque cardíaco, derrame
e outros problemas
—Faça escolhas saudáveis (comer uma dieta saudável, fazer exercícios,
manter um peso saudável e não fumar). A terapia medicamentosa, se necessária,
pode ajudar a controlar os fatores de risco.
Reportar efeitos colaterais
—As dores musculares são comumente relatadas e podem ou não ser
causadas pela estatina. Se você estiver tendo problemas, seu médico precisa
saber como ajudá-lo a controlar quaisquer efeitos colaterais e possivelmente
mudar para uma estatina diferente.
Tome seus medicamentos conforme as instruções
.
Faça exames de colesterol no sangue e outros
que são recomendados por sua equipe de saúde. Isso pode ajudar a
avaliar se a terapia com estatina - e a dose - está funcionando para você.
Perguntas a Serem Feitas
Quais são os meus fatores de risco para ataque cardíaco e derrame? Estou no
melhor programa de prevenção para minimizar esse risco?
Meu colesterol está alto o suficiente para ser devido a uma doença genética?
Que mudanças no estilo de vida posso fazer para me manter saudável e prevenir
problemas?
Eu preciso tomar estatina?
Como faço para monitorar como estou me saindo?
O que devo fazer se desenvolver dores musculares ou fraqueza após iniciar a
administração de estatina?
O que devo fazer se tiver outros sintomas depois de começar a tomar estatina?
The ratio of the blood pressure in the ankle compared to blood pressure in the arm, which can predict peripheral artery disease(PAD).
ASCVD
Heart attack and stroke are usually caused by atherosclerotic cardiovascular disease(ASCVD). ASCVD develops because of a build - up of sticky cholesterol - rich plaque. Over time, this plaque can harden and narrow the arteries.
C-reactive Protein
C-reactive protein (CRP) measures general levels of inflammation in your body. High levels of CRP are caused by infections and many long-term diseases. A CRP test, however, cannot show where the inflammation is located or what is causing it.
Cholesterol
Cholesterol is a waxy fat - like substance that travels through the blood. In and of itself, cholesterol isn't bad. It actually helps create the outer coating of our cells and aids the body in making vitamin D and certain hormones.
Coronary Artery Calcium (CAC) Score
A test that shows the presence of plaque or fatty build - up in the heart artery walls.
Coronary Artery Disease
It happens when your coronary arteries--which act like fuel lines to supply blood to the heart--become damaged or diseased. There is a build-up of fat and cholesterol in the blood that sticks to the inner walls of the arteries (this is also called atherosclerosis). As this happens, the arteries can narrow or become blocked. Keep in mind, coronary artery disease typically develops over decades; so many people don't even know they have it until it starts causing problems.
Diabetes
When you have type 2 diabetes, your body does not use or make insulin the way it should. As a result, the amount of sugar (glucose) in your blood becomes too high. Over time, high blood glucose levels can start to damage the blood vessels in the heart, eyes, kidneys, brain, and other parts of your body.
HDL
HDL (high-density lipoprotein) cholesterol is sometimes referred to as "good" cholesterol, because it helps move cholesterol out of the body. HDL does this by binding with cholesterol in the bloodstream and carrying it back to the liver for disposal. Higher HDL levels help to lower the risk of cardiovascular disease.
Heart Attack
Your heart muscle needs oxygen and nutrients to work as it should. A heart attack (your care provider may call it a myocardial infarction) usually occurs when blood flow to the heart is suddenly cut off. When this happens, the heart muscle is starved of oxygen-rich blood. In just a short period of time, part of the heart can be damaged or die. That's why immediate care is critical--it can spare your heart and save your life. If you think you are having a heart attack, dial 9-1-1 immediately.
High Blood Pressure
Blood pressure is the force of blood moving against the walls of your arteries. Over time, elevated blood pressure can weaken your heart, blood vessels, kidneys and other parts of your body.
LDL
LDL (low - density lipoprotein) cholesterol is sometimes referred to as "bad "cholesterol. LDL carries mostly fat and only a small amount of protein from the liver to other parts of the body. A higher LDL level is considered a risk factor for coronary artery disease(CAD) because, under certain conditions, it can cause hardening of the arteries(atherosclerosis).
Metabolic Syndrome
Metabolic syndrome is the combination of high blood pressure, high blood sugar, excess fat around the waist, low HDL( "good") cholesterol, and high triglycerides. Metabolic syndrome is closely linked to insulin resistance, in which the body cannot use insulin properly. Metabolic syndrome increases your risk for cardiovascular disease, diabetes, and stroke. Weight loss and increased physical activity can help to reduce the risk for metabolic syndrome.
Peripheral Artery Disease(PAD)
Peripheral artery disease (PAD) is a narrowing or blockage of arteries that causes poor blood flow to your legs or arms. When you walk or exercise, your leg muscles don't get enough blood and you can get painful cramps.
Statin
Statins are a type of medicine commonly used to treat high cholesterol. Statins block an enzyme the body needs to produce cholesterol, thereby lowering the total amount of it in the blood.
Stroke
Your brain is the master control center for your body. It directs most of what you do--speedily orchestrating your movements, emotions and ability to think, talk and learn. To do this, your brain needs a steady supply of oxygen and nutrient-rich blood. That's why if you suffer a stroke--when blood flow to the brain is cut off--brain cells can die very quickly. Stroke is a leading cause of death and disability in adults. According to the American Stroke Association, a stroke occurs every 40 seconds in the United States.
Triglycerides
Triglycerides are a type of fat found in your blood. Your body uses them for energy. Some triglycerides are needed for good health. However, high triglycerides may raise your risk of cardiovascular disease and may be a sign of metabolic syndrome.
الزيارة الأولية: حضر رجل ذو بشرة سوداء يبلغ من العمر 70 عامًا لزيارة أولية
لمناقشة الوقاية من الأمراض القلبية الوعائية الناتجة عن تصلب الشرايين (ASCVD). أُصيب صديقه مؤخرًا
بسكتة دماغية وهو قلق بشأن كونه معرض للخطر هو الآخر.
التاريخ الطبي السابق: قرحة اثنا عشرية
نازفة منذ 10 سنوات.
عوامل خطر الإصابة بالأمراض القلبية الوعائية الناتجة عن
تصلب الشرايين: مدخن حالي، يُدخن 1/2 عبوة يوميًا منذ 50 عامًا؛ ولا
يوجد تاريخ للإصابة بالسكري.
الأدوية الحالية: لا يوجد
الفحص الجسدي: ضغط الدم الانقباضي 160 ملم
زئبق، ولا توجد علامات لوجود الأمراض القلبية الوعائية الناتجة عن تصلب
الشرايين.
يناقشه الطبيب حول عوامل الخطر لديه للإصابة بالأمراض القلبية الوعائية الناتجة عن تصلب
الشرايين ومدى إمكانية الحد من الخطر. يبدأ الطبيب السريري بتقدير خطر إصابة المريض
بالأمراض القلبية الوعائية الناتجة عن تصلب الشرايين على مدى 10 سنوات بناء على ملف
البيانات الحالي للخطر لديه. بعد إدخال بيانات المريض الحالية في شاشة التقدير الخاصة
بتطبيق التعريف بالأمراض القلبية الوعائية الناتجة عن تصلب الشرايين متعدد اللغات، يستعرض
الطبيب مع المريض تقدير خطر إصابته على مدى 10 سنوات والذي قيمته 30.8%. يشرح له الطبيب أن
هذا يعني أنه لو كان يوجد 100 رجل مثله، فبعد 10 سنوات سيكون 31 منهم أُصيب أو تُوفي بسبب
نوبة قلبية أو سكتة دماغية. يُعد هذا السيناريو من السيناريوهات مرتفعة الخطر وفقًا
لإرشادات الممارسة السريرية الحالية. يبدي المريض رغبته في تقليل هذا الخطر لديه.
يقدم الطبيب للمريض معلومات مهمة عن تبني تغييرات لأسلوب حياة علاجي، بما في ذلك نظام
غذائي صحي للقلب ونشاط بدني منتظم. يوافق المريض على التركيز على تقليل السعرات الحرارية
المستهلكة والحد من استهلاك الصوديوم والبدء في برنامج يومي للتمشية 20 دقيقة. يستعرضان
معًا خيارات الامتناع عن التدخين.
المريض غير متأكد من استعداده للالتزام بكل هذه التدابير الصحية في آن واحد. ومع الأخذ
في الاعتبار اهتمام المريض بتقليل خطر السكتة الدماغية على وجه التحديد وارتفاع ضغط الدم
لديه، يقرر الطبيب مع المريض اتِّباع علاج خافض لضغط الدم باستخدام أحد حاصرات قنوات
الكالسيوم، مع السعي للامتناع عن التدخين بمساعدة دوائية. يوافقان على مناقشة استخدام
الأسبرين أو أدوية الستاتين في أحد الزيارات المقبلة المحددة الموعد.
الإحاطة بمخاطر الأمراض القلبية الوعائية
مخاطر الإصابة بالأمراض القلبية
الوعائية الناتجة عن تصلب الشرايين على مدى 10 سنوات
يعتبر الخطر المحسوب للإصابة بالأمراض القلبية الوعائية الناتجة عن تصلب الشرايين
على مدى 10 سنوات تقديرًا كميًا وفقًا للبيانات من عينات سكانية تمثيلية.
عند تطبيق تقدير المخاطر للأفراد فإنه يعتمد على القيم المتوسطة للمجموعات.
ولا يعني تعرض شخصين للمخاطر المقدَّرة نفسها أنه سيحدث أو لن يحدث لهما الكربة
نفسها.
مثال: في حالة كان الخطر المقدر للإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية على مدى 10
سنوات هو 10%، فإن ذلك يشير إلى أنه من بين 100 مريض من الذين لديهم ملفات عوامل
خطر مُدخلة، من المتوقع أن يصاب 10 مرضى بنوبة قلبية أو سكتة دماغية على مدى 10
سنوات قادمة.
المستوى المناسب من المخاطر
تستخدم درجة "المستوى المناسب من المخاطر" نفس الصيغة المستخدمة في درجة المخاطر
الحالية لمدة 10 سنوات للفرد مع القيم القصوى المحددة مسبقًا بينما يظل العمر
والجنس والعرق كمتغيرات.
يتشكل تقدير المخاطر على مدى 10 سنوات "لعوامل المستوى المناسب من المخاطر" عن طريق
عدد عوامل الخطر المحددة التالية لشخص ما من العمر والجنس والعرق نفسه: معدل إجمالي
الكوليسترول ≤ 170 ملجم/ ديسيلتر (≤ 4.40 مليمول/لتر)، وكوليسترول البروتين الدهني
مرتفع الكثافة HDL بمعدل ≥ 50 مجم/ ديسيلتر(≥ 1.30 مليمول/لتر)، وضغط الدم
الانقباضي غير المعالج بمعدل ≤ 110 ملم زئبق، ولا يوجد تاريخ الإصابة بالسكري، وليس
مدخنًا في الوقت الراهن.
تمثل المخاطر المقدرة للإصابة بالأمراض القلبية الوعائية الناتجة عن تصلب الشرايين
طوال العمر تقديرًا كميًا للمخاطر المؤكدة لرجل أو امرأة بعمر 50 عامًا وبيانات
المخاطر نفسه.
يعتمد تقدير المخاطر تلك على تجميع مستويات عوامل الخطر في 5 طبقات.
تكون جميع عوامل الخطر عند المستوى المناسب*
المعدل ≥1 عوامل الخطر ليست عند المستوى المناسب†
المعدل ≥1 عوامل الخطر مرتفعة‡
عامل خطر رئيسي واحد§
المعدل ≥2 عوامل خطر رئيسية§
يؤدي تقسيم المخاطر طوال العمر من خلال الخمس طبقات تلك إلى الحد الأدنى من
البيانات مع تغييرات واضحة وكبيرة في تقديرات المخاطر طوال العمر.
مثال: إذا أحد الأشخاص الذين لديهم عوامل المستوى المناسب من المخاطر ما عدا ضغط
الدم الانقباضي بمعدل 119 ملم زئبق، فهو معرض لخطر الإصابة بالأمراض القلبية
الوعائية طوال العمر بنسبة 5%. وفي المقابل، إذا كان شخص مشابهًا لديه عوامل
المستوى المناسب من المخاطر كافة ما عدا ضغط الدم الانقباضي بمعدل 120 ملم زئبق،
فهو معرض لخطر الإصابة بالأمراض القلبية الوعائية الناتجة عن تصلب الشرايين بنسبة
36%. هذا الاختلاف الأساسي في المخاطر طوال العمر هو نتيجة لحقيقة أنهم في طبقة
مختلفة.
*تتمثل المستويات المناسبة من المخاطر طوال العمر في وجود كلٍ من التالي
في آن واحد: إجمالي نسبة الكوليسترول غير المعالج <180 مجم/ ديسيلتر (<4.66
مليمول/لتر)، ضغط دم غير معالج <120/<80 ملم زئبق، لا يوجد تاريخ للإصابة
بالسكري، وليس مدخنًا في الوقت الحالي
†تتمثل مستويات الخطر غير العليا طوال العمر في واحد أو أكثر مما يلي:
إجمالي نسبة الكوليسترول غير المعالج 180 إلى 199 مجم/ ديسيلتر (4.66 إلى 5.15
مليمول/لتر)، ضغط دم انقباضي غير معالج 120 إلى 139 ملم زئبق أو أن ضغط
الدم الانبساطي من 80 إلى 89 ملم زئبق، ولا يوجد تاريخ للإصابة بالسكري، وليس
مدخنًا في الوقت الحالي
‡تتمثل مستويات الخطر المرتفع طوال العمر في واحد أو أكثر مما يلي: إجمالي
نسبة الكوليسترول غير المعالج 200 إلى 239 مجم/ ديسيلتر (5.18 إلى 6.19 مليمول/لتر)،
ضغط دم انقباضي غير معالج من 140 إلى 159 ملم زئبق أو أن ضغط الدم الانبساطي من 90
إلى 99 ملم زئبق، ولا يوجد تاريخ للإصابة بالسكري، وليس مدخنًا في الوقت الحالي
§تتمثل مستويات الخطر الرئيسية طوال العمر في أي مما يلي: إجمالي
نسبة الكوليسترول ≥240 مجم/ ديسيلتر (≥6.22) أو معالج، ضغط الدم الانقباضي ≥160 ملم
زئبق أو أن ضغط الدم الانبساطي ≥100 ملم زئبق أو معالج، أو مصاب بالسكري، أو مدخن
في الوقت الحالي
للحد من مخاطر الإصابة بالأمراض القلبية الوعائية الناتجة عن تصلب الشرايين في جميع
المرضى:
- يوصى باتباع نظام غذائي يركز على تناول الخضراوات والفاكهة والبقوليات
والمكسرات والحبوب الكاملة والأسماك (IB-R). يمكن أن يكون النظام الغذائي
الذي يتضمن كميات منخفضة من الكوليسترول والصوديوم مفيدًا ونافعًا (IIa,
B-NR).
- يمكن أن يكون استبدال الدهون المشبعة بالدهون الغذائية الأحادية
والمتعددة غير المشبَّعة مفيدًا ونافعًا (IIa, B-NR)
- يلزم الحد من تناول الدهون المتحولة واللحوم المصنعة والكربوهيدرات
المكررة والمشروبات المحلاة كجزء من النظام الغذائي الصحي للقلب أمر صائب
(IIa, B-NR).
للبالغين الذين يعانون السكري من النوع الثاني:
- يوصى باتباع خطة غذائية مصممة تركز على نمط غذائي صحي للقلب لتحسين
التحكم في مستوى السكر وفقدان الوزن (إذا لزم الأمر) وتعزيز الوقاية من
عوامل الخطر المسببة للأمراض القلبية الوعائية الناتجة عن تصلب الشرايين
(I, A).
للحد من مخاطر الإصابة بالأمراض القلبية الوعائية الناتجة عن تصلب الشرايين، ينبغي
على البالغين:
- السعي للحصول على الإرشاد بصورة منتظمة لتحسين أسلوب حياة نشط بدنيًا (I,
B-R).
- المشاركة في تمارين اللياقة البدنية بوتيرة متراكمة متوسطة الشدة لمدة
150 دقيقة في الأسبوع على الأقل أو لمدة 75 دقيقة بوتيرة بالغة الشدة في
الأسبوع (أو توليفة متساوية من الأنشطة تجمع بين الوتيرتين المتوسطة
والشديدة) (I, B-NR). يشمل هذا البالغين الذين يعانون السكري من النوع
الثاني (I, A).
- تقليل سلوك الاستقرار وقلة الحركة (IIb, C-LD).
توصيات للبالغين غير القادرين على ممارسة القليل من أنشطة اللياقة البدنية:
- إن المشاركة في بعض أنشطة اللياقة البدنية بوتيرة متوسطة أو شديدة، حتى
إن كانت أقل من الحد الموصى به، قد تكون مفيدة في الحد من مخاطر الإصابة
بالأمراض القلبية الوعائية الناتجة عن تصلب الشرايين (IIa, B-NR).
الشدة
المكافئات الأيضية
أمثلة
سلوك الاستقرار وقلة الحركة*
1.5-1
الجلوس أو الاتكاء للخلف أو الاستلقاء أو مشاهدة التلفزيون
الهرولة/الجري، وركوب الدراجات ≥10 م/س (≥ 16.1 كم/س)،
ولعب التنس فردي، ولفات في حمام السباحة
*يُعرف سلوك الاستقرار وقلة الحركة بأنه أي سلوك في وقت اليقظة
يتميز باستهلاك طاقة ≤1.5 من المكافئات الأيضية (METs) أثناء الجلوس، أو
الاتكاء للخلف، أو وضع الاستلقاء. إن الوقوف من أنشطة الاستقرار وقلة
الحركة حيث يتضمن ≤1.5 من المكافئات الأيضية، ولكنه لا يعد من سلوكيات
الاستقرار وقلة الحركة؛ يشير م/س إلى ميل في الساعة؛ ويعني كم/س كيلومتر في
الساعة
البيانات الخاصة باستخدام مثبطات SGLT2 وGLP-1RA للمرضى الذين لا يعانون من اعتلال كلوي سكري أو ASCVD
دائم غير مكتملة، على الرغم من إجماع الخبراء على التوصية باتباع ما يستخدمه المرضى الذين يواجهون عبئًا
كبيرًا من عوامل خطر الإصابة بمرض مرتبط بالقلب والأوعية الدموية.
جرعات مثبطات SGLT2، ودواعي
استخدامها، وتعديلات جرعاتها، وموانع استعمالها، والتحذيرات منها، والآثار الجانبية لها
والفوائد الواضحة للوقاية من الأمراض القلبية الوعائية التي ثبت تحققها
تحسين التحكم في مستوى السكر لدى الكبار المصابين بـ T2D كعامل
مساعد للنظام الغذائي والتمارين الرياضية
الحد من خطر MI أو السكتة الدماغية أو الوفاة بسبب CV لدى
الكبار المصابين بـ T2D وأمراض CV
الحد من خطر وصول مرض الكلى إلى مرحلة نهائية، وتضاعف مصل
الكرياتينين، والوفاة بسبب CV، والإقامة في المستشفيات بالنسبة
لمرضى HF المصابين بـ T2D واعتلال الكلى السكري مع البول
الزلالي
eGFR 2: لا يوصى بالاستخدام للتحكم في نسبة السكر في الدم
الحد من خطر الإقامة في المستشفيات بالنسبة لمرضى HF المصابين
بـ T2D، والمعرضين لأمراض CV أو عوامل خطر الإصابة بأمراض CV
المتعددة
الحد من خطر الوفاة بسبب أمراض CV و الإقامة في المستشفيات
بالنسبة لمرضى HF المصابين بـ HFrEFa
تحسين التحكم في مستوى السكر لدى الكبار المصابين بـ T2D كعامل
مساعد للنظام الغذائي والتمارين الرياضية
الحد من خطر الوفاة بسبب أمراض CV لدى الكبار المصابين بـ T2D
والمعرضين لأمراض CV
تعديلات الجرعات
eGFR من 30 إلى 59 مل/دقيقة/1.73م2: الجرعة القصوى
100 مجم يوميًا
eGFR 2: لا يوصى بالاستخدام للتحكم في نسبة السكر في الدم
eGFR 2: لا يوصى بالاستخدام للتحكم في نسبة السكر في الدم
eGFR 2: يمنع استعماله
eGFR 2: لا يوصى بالاستخدام
موانع الاستعمال
تاريخ من تفاعل فرط التحسس الخطير تجاه الدواء
الحمل أو الرضاعة
الغسيل الكلوي
eGFR 2 (داباجليفلوزين)
ESRD (داباجليفلوزين وإيمباجليفلوزين)
القصور الكلوي الحاد (إيمباجليفلوزين)
التحذيرات
في حالة التحكم الجيد في HbA1C عند بدء العلاج أو وجود تاريخ
معروف عن الإصابة بكربات نقص السكر المتكررة، يتم منع
سولفونيلوريا أو جلينيد أو إيقافه والنظر في خفض الجرعة الكلية
اليومية للإنسولين بمقدار ~20% تقريبًا عند بدء المعالجة
قد يساهم في الانقباض العضلي لحجم الأوعية الدموية، لذا يتم
بحث إيقاف جرعات مدرات البول أو خفضها إذا لزم الأمر
يستخدم بعناية للمرضى الذين تعرضوا لبتر عضو سابقًا، أو اعتلال
الأعصاب الطرفية الحاد، أو داء الأوعية الطرفية الحاد، أو
قرحات القدم السكرية النشطة أو عدوى الأنسجة الرخوة
زيادة الخطر المحتمل لكسور العظام (كاناجليفلوزين)
آثار جانبية يلزم رصدها
عدوى فطرية في الجهاز التناسلي
عدوى المسالك البولية
الحماض الكيتوني السكري مع انخفاض نسبة السكر في الدم
تقرح الأطراف السفلية وعدوى الأنسجة الرخوة
*نظرًا لعدم وجود دليل على الاستجابة والجرعة المتدرجة فيما يتعلق بالقلب
والأوعية الدموية والآثار على الكلى، فإنه يجب بدء العلاج بمثبطات SGLT2 التي تعود
بالنفع على القلب والأوعية الدموية بأقل جرعة تم اختبارها في التجارب التي أجريت على
القلب والأوعية الدموية والكلى. هذه الجرعات واردة هنا. لا يلزم معايرة زيادة الجرعة
للحد من المخاطر التي تواجه القلب والأوعية الدموية والكلى. ومع ذلك، قد تؤدي زيادة
الجرعات إلى زيادة فوائد خفض الجلوكوز إذا كان ذلك محددًا
CV = القلب والأوعية الدموية؛ eGFR = معدل الترشيح الكلوي المقدر؛ ESRD = المرحلة
النهائية من مرض الكلى؛ HbA1c = هيموجلوبين A1c؛ HF = قصور القلب؛ PO = "إعطاء
فموي"، عن طريق الفم؛ SGLT2 = ناقل مشارك صوديوم وجلوكوز 2؛ T2D = السكري من النوع
الثاني
معايرة الجرعة ببطء للوصول إلى 1 مجم مرة أسبوعيًا أو أقصى حد
من الجرعة المحتملة وفقًا للمعلومات الواردة بالوصفة العلاجية.
بدء العلاج بمقدار 3 مجم عن طريق PO يوميًا لأول 30 يومًا.
معايرة الجرعة ببطء للوصول إلى 14 مجم أو أقصى حد من الجرعة
المحتملة وفقًا للمعلومات الواردة بالوصفة العلاجية.
دواعي الاستخدام
تحسين التحكم في مستوى السكر لدى الكبار المصابين بـ T2D
الحد من MACE لدى الأشخاص المصابين بـ T2D ودون تدهور الحالة
والإصابة بأمراض CV
تحسين التحكم في مستوى السكر لدى الكبار المصابين بـ T2D
تحسين التحكم في مستوى السكر لدى الكبار المصابين بـ T2D
الحد من خطر MI أو CVA أو الوفاة بسبب CV لدى الكبار المصابين
بـ T2D وأمراض CV
تحسين التحكم في مستوى السكر لدى الكبار المصابين بـ T2D.
تحسين التحكم في مستوى السكر لدى الكبار المصابين بـ T2D.
الحد من خطر MI أو CVA أو الوفاة بسبب CV لدى الكبار المصابين
بـ T2D وأمراض .CV
تحسين التحكم في مستوى السكر لدى الكبار المصابين بـ T2D.
تعديلات الجرعات
زيادة الجرعة ببطء للحد من الشعور بالغثيان والقيء
الإيقاف في حالة الشك في التهاب البنكرياس، وعدم بدء تناوله
مجددًا في حالة التأكد من التهاب البنكرياس
لا يلزم تعديل الجرعة في حالة القصور الكلوي أو الكبدي؛
والبيانات المتوفرة عن المرحلة النهائية من مرض الكلى محدودة
الإيقاف في حالة الشك في التهاب البنكرياس، وعدم بدء تناوله
مجددًا في حالة التأكد من التهاب البنكرياس
eGFR <45 مل/دقيقة/1.73 م2: لا يوصى بالاستخدام
زيادة الجرعة ببطء للحد من الشعور بالغثيان والقيء
الإيقاف في حالة الشك في التهاب البنكرياس، وعدم بدء تناوله
مجددًا في حالة التأكد من التهاب البنكرياس
لا يلزم تعديل الجرعة في حالة القصور الكلوي أو الكبدي
زيادة الجرعة ببطء للحد من الشعور بالغثيان والقيء.
الإيقاف في حالة الشك في التهاب البنكرياس، وعدم بدء تناوله
مجددًا في حالة التأكد من التهاب البنكرياس.
eGFR ≥30 مل/دقيقة: لا يلزم تعديل الجرعة.
eGFR من 15 إلى 29 مل/دقيقة: توخي الحذر ومراقبة وظائف الكلى.
eGFR <15 مل/دقيقة: لا يوصى بالاستخدام.
زيادة الجرعة ببطء للحد من الشعور بالغثيان والقيء.
الإيقاف في حالة الشك في التهاب البنكرياس، وعدم بدء تناوله
مجددًا في حالة التأكد من التهاب البنكرياس.
لا يلزم تعديل الجرعة في حالة القصور الكلوي أو الكبدي.
زيادة الجرعة ببطء للحد من الشعور بالغثيان والقيء.
الإيقاف في حالة الشك في التهاب البنكرياس، وعدم بدء تناوله
مجددًا في حالة التأكد من التهاب البنكرياس.
لا يلزم تعديل الجرعة في حالة القصور الكلوي أو الكبدي.
موانع الاستعمال
تاريخ من تفاعل فرط التحسس الخطير تجاه الدواء
الحمل أو الرضاعة
قصور حاد في الكلى أو المرحلة النهائية من الفشل الكلوي
(إكسيناتيد، وليكسيناتايد)
تاريخ شخصي أو عائلي ينبئ بسرطان الغدة الدرقية النخاعي
تاريخ شخصي أو عائلي ينبئ بـ MEN2
التحذيرات
يتزايد خطر نقص السكر في الدم عند تناول الإنسولين أو
سلفونيليوريا أو جلينيدس
قد يؤدي إلى تأخير إفراغ المعدة؛ ولا يوصى به للمرضى الذين
يعانون خزل المعدة الملحوظ سريريًا. يكون هذا التأثير عابرًا
عادة مع GLP-1RAs ممتد المفعول
يجب تقديم الرعاية للمرضى الذين خضعوا لجراحة معدية من قبل،
ومنها الجراحة لعلاج البدانة
أُفيد بحدوث مضاعفات اعتلال الشبكية السكري عند تناول
سيماجلوتايد (عن طريق الحقن)، على الرغم من أنه غير واضح ما
إذا كان ذلك آثر مباشر للعقار أو بسبب عوامل أخرى مثل التحسن
السريع للتحكم في نسبة السكر في الدم
آثار جانبية يلزم رصدها
الغثيان، أو القيء، أو الإسهال، أو الصداع، أو الضعف، أو
الدوار
نقص السكر في الدم عند تناول الإنسولين أو سلفونيليوريا أو
جلينيدس
فقدان الوزن
تفاعلات موضع الحقن
CV = القلب والأوعية الدموية؛ CVA = حادث وعائي دماغي؛ eGFR = معدل الترشيح الكلوي
المقدر؛ GLP-1RA = مناهض مستقبل الببتيد الشبيه بالجلوكاجون-1؛ MACE = كربات قلبية
وعائية ضارة كبيرة؛ MEN2 = تكون الورم الصماوي المتعدد، النوع الثاني؛ MI = احتشاء عضل
القلب؛ PO = "إعطاء فموي"، عن طريق الفم؛ T2D = مرض السكري من النوع الثاني؛
SC = تحت الجلد؛ QW = مرة أسبوعيًا
فرص بدء العلاج بمثبطات إس جي
إل تي-2 أو مضادات مستقبلات الببتيد المشابهة للجلوكاجون-1 بالإضافة إلى فوائد الوقاية من
الأمراض القلبية الوعائية أو الفوائد التي تعود على الكلى لدى مرضى السكري من النوع الثاني*
بالنسبة لمريض مصاب بـ T2D وASCVD (مثبط SGLT2 أو GLP-1RA)
عند تشخيص حالة مصابة بـ ASCVD السريري (مثبط SGLT2 أو GLP-1RA)،
أو DKD، و/أو HF (مثبط SGLT2)† لدى مريض مصاب بـ T2D
ويتناول نظام علاجي لا يتضمن مثبط SGLT2 أو GLP-1RA مع فوائد تعود
على CV
عند تشخيص حالة مصابة بـ T2D لدى مريض مصاب بـ ASCVD السريري (مثبط
SGLT2 أو GLP-1RA)، أو DK، و/أو HF (مثبط SGLT2)
†‡
عند خروج مريض من المستشفى (مع متابعة عن قرب في العيادات
الخارجية) بعد القدوم إليها بسبب ASCVD (مثبط SGLT2 أو GLP-1RA) أو
كربة HF (مثبط SGLT2)§
بالنسبة لمريض مصاب بـ T2D واعتلال الكلى السكري (مثبط SGLT2،
و≥بدلا من ذلك GLP-1RA لـ eGFR<30 مل/دقيقة/1.73
م2)‡
للمرضى الذي تحدد تعرضهم لخطر إصابة مرتفع بأمراض
ASCVD||(مثبط SGLT2 أو GLP-1RA) أو HF (مثبط SGLT2)
†‡
*عند خروج الحالة من المستشفي أو في العيادات الخارجية. يجب زيادة الحذر فيما يتعلق
بمراقبة نقص السكر في الدم، خاصة إذا كان المريض يتناول الإنسولين أو سلفونيليوريا أو
جلينيدس.
†يمكن وصف عدد قليل من المرضى المشاركين في تجارب CANVAS وLEADER وSUSTAIN-6 وEXSCEL،
وأغلبية المرضى المشاركين في تجربة REWIND بأنهم من مرضى الوقاية الأولى المعرضين لخطر
مرتفع. لا يعاني هؤلاء المرضى من أمراض ASCVD ولكن لديهم عوامل خطر التعرض لأمراض ASCVD
المحددة مسبقًا.
‡الاحتكام إلى الرأي السريري عند بدء العلاج بمثبط SGLT2 لمريض سيبدأ تناول مثبط الإنزيم
المحول للإنجيوتنسين أو سيزيد من جرعته أو حاصرات مستقبلات الإنجيوتنسين إذا كانت وظائف
الكلى للمريض معتلة.
§لم يتم تضمين المرضى الذين أقاموا في المستشفى في أغلب التجارب المتعلقة بـ CV
التي جرت مناقشتها هنا. هناك نقص في البيانات العملية وبيانات السلامة المتعلقة بإضافة
مثبطات SGLT2 أو GLP-1RAs في المستشفى إلى النظام العلاجي للمريض.
||النظر في حالات المرضى المعرضين لخطر الإصابة بأمراض ASCVD الشديد، ومنهم
المرضى الذين لديهم تلف في العضو الانتهائي مثل تضخم البطين الأيسر أو اعتلال الشبكية
أو يعانون عوامل خطر CV المتعددة (مثل العمر، وارتفاع ضغط الدم، والتدخين، وعسر شحيمات
الدم، والسمنة).
ACE = الإنزيم المحول للإنجيوتنسين؛ ARB = حاصرات مستقبلات الإنجيوتنسين؛ ASCVD =
الأمراض القلبية الوعائية الناتجة عن تصلب الشرايين؛ CANVAS = دراسة تقييم
كاناجليفلوزين في علاج الأمراض القلبية الوعائية؛ CV = القلب والأوعية الدموية؛ DKD =
اعتلال كلوي سكري؛ eGFR = معدل الترشيح الكلوي المقدر؛ EXSCEL = دراسة الاكتسيناتايد
لتجربة خفض كربات الأمراض القلبية الوعائية؛ GLP-1RA = مناهض مستقبل الببتيد الشبيه
بالجلوكاجون 1؛ HF = قصور القلب؛ LEADER = تأثير ليراجلوتايد ومسار مرض السكري: تقييم
النتائج النهائية للقلب والأوعية الدموية؛ REWIND = بحث كربات القلب والأوعية الدموية
مع متابعة الإنكريتين أسبوعيًا لمرض السكري؛ SGLT2 = مثبطات الناقل المشارك للصوديوم
والجلوكوز؛ SUSTAIN-6 = تجربة لتقييم نتائج متعلقة بالقلب والأوعية الدموية وغيرها من
النتائج الأخرى مع إعطاء سيماجلوتايد للمرضى المصابين بالسكري من النوع الثاني؛ T2D =
السكري من النوع الثاني
النظر في استخدام مثبط SGLT2 أولاً عندما تتضمن أولويات المريض
والطبيب السريري ما يلي:
النظر في استخدام GLP-1RA أولاً عندما تتضمن أولويات المريض
والطبيب السريري ما يلي:
الوقاية من MACE
+++
+++
الوقاية من HF
+++
فقدان الوزن
+
+++
الوقاية من تدهور مرض الكلى
+++
+
طرق إعطاء الدواء
عن طريق الفم
تحت الجلد
اعتبارات قد تعزز من استخدام فئة بديلة
انخفاض حاد في وظائف الكلى*†
تاريخ من التعرض لبتر عضو سابقًا، أو اعتلال الشرايين الطرفية
الحاد، أو قرحات القدم السكرية النشطة (توخي الحذر عند تناول
كاناجليفلوزين)
تاريخ من الإصابة المتكررة بعدوى فطرية في الجهاز التناسلي
تاريخ من الحماض الكيتوني السكري
تاريخ من كسور العظام (توخي الحذر عند تناول كاناجليفلوزين)
تعد المريضة في فترة الحمل
تعد المريضة في فترة الرضاعة
الشعور المستمر بالغثيان على الرغم من التثقيف بالنظم
الغذائية المناسبة وتناول جرعات منخفضة
تاريخ من خزل المعدة
الإصابة بمرض نشط بالمرارة
تاريخ تكون الورم الصماوي المتعدد من النوع الثاني أو سرطان
الغدة الدرقية النخاعي
تاريخ من اعتلال الشبكية التكاثري (توخي الحذر عند تناول
سيماجلوتايد أو دولاجلوتايد)
تعد المريضة في فترة الحمل
تعد المريضة في فترة الرضاعة
*ينبه معدل eGFR أقل من 45 مل/دقيقة/1.73 م2 حاليًا إلى الانتباه نظرًا إلى
انخفاض التحكم في مستوى السكر في الدم (ليس بسبب السلامة)، ولكن الدراسات الحالية تختبر
ما إذا كانت مثبطات SGLT2 تقدم فوائد للكلى في هؤلاء المرضى أم لا. تتيح قائمة إدارة
الغذاء والدواء للكاناجليفلوزين استخدام الكاناجليفلوزين عندما يكون eGFR يساوي 30
مل/دقيقة/1.73 م2 خاصة للمرضى المصابين بـ DKD.
†الاحتكام إلى الرأي السريري عند بدء العلاج بمثبط SGLT2 لمريض سيبدأ تناول مثبط الإنزيم
المحول للإنجيوتنسين أو سيزيد من جرعته أو حاصرات مستقبلات الإنجيوتنسين إذا كانت وظائف
الكلى للمريض معتلة.
ACE = الإنزيم المحول للأنجيوتنسين؛ ARB = حاصرات مستقبلات الإنجيوتنسين؛ CV = القلب
والأوعية الدموية؛ DKD = اعتلال كلوي سكري؛ eGFR = معدل الترشيح الكلوي المقدر؛ FDA =
إدارة الغذاء والدواء؛ GLP-1RA = مناهض مستقبل الببتيد الشبيه بالجلوكاجون1؛ HF = قصور
القلب؛ MACE = كربات قلبية وعائية ضارة كبيرة؛ MEN2 = تكون الورم الصماوي المتعدد من
النوع الثاني؛ SGLT2 = مثبطات الناقل المشارك للصوديوم والجلوكوز
في حالة التحكم الجيد في HbA1C عند بدء العلاج أو وجود تاريخ معروف
عن الإصابة بكربات نقص السكر المتكررة، يتم منع سولفونيلوريا أو
إيقافه والنظر في خفض الجرعة الكلية اليومية للإنسولين بمقدار ~20%
تقريبًا عند بدء المعالجة
تثقيف المرضى فيما يخص احتمالية عدوى الجهاز التناسلي بالفطريات
وأهمية النظافة الصحية للجهاز التناسلي.
تجنب نقص حجم الدم. قد يلزم تقليل جرعة مدرات البول إذا ظهر لدى
المريض أعراض الجفاف. تثقيف المرضى بشأن أعراض الجفاف (الدوار،
وضعف الانتصاب، والضعف) وإيقاف الدواء في حالة تقليل ما يؤخذ عن
طريق الفم.
توجيه المرضى لمراقبة نسبة السكر في الدم عن قرب بدرجة أكبر في
المنزل لمدة الأربعة أسابيع الأولى من العلاج (خاصة إذا كان المرضى
يتناولون الإنسولين، أو سلفونيليوريا، و/أو جلينيدس). النظر في
إيقاف أي سلفونيليوريا أو جلينيدس. النظر في خفض إجمالي جرعة
الإنسولين اليومية (بما يصل إلى 20%) للمرضى الذين يأخذون
الإنسولين.
تثقيف المرضى فيما يخص أعراض الحماض الكيتوني السكري (الغثيان،
والقيء، وألم بالبطن، والضعف) ويمكن أن يحدث الحماض الكيتوني
السكري حتى إن كانت قراءات نسبة السكر في الدم في نطاق 150 - 250
مجم/ديسيلتر. إذا كان المريض يعاني من أعراض تشبه الحماض الكيتوني
السكري، ينبغي توجيهه للحصول على عناية طبية طارئة.
تثقيف المرضى فيما يتعلق بالعناية بالقدم، خاصة المرضى المصابين
بالاعتلال العصبي السكري. الطلب من المريض الإبلاغ عن أي جروح تصيب
القدم على الفور.
اعتبارات بدء تناول المرضي
العقاقير ومتابعتهم بدءًا بمضادات مستقبلات الببتيد المشابهة للجلوكاجون-1 بالإضافة إلى
فائدة الوقاية من الأمراض القلبية الوعائية التي ثبت تحققها
في حالة التحكم الجيد في HbA1C عند بدء العلاج أو وجود تاريخ معروف
عن الإصابة بكربات نقص السكر المتكررة، يتم منع سولفونيلوريا أو
إيقافه والنظر في خفض الجرعة الكلية اليومية للإنسولين بمقدار ~20%
تقريبًا عند بدء المعالجة
توجيه المرضى لمراقبة نسبة السكر في الدم عن قرب بدرجة أكبر في
المنزل لمدة الأربعة أسابيع الأولى من العلاج. النظر في إيقاف أي
سلفونيليوريا أو جلينيدس. النظر في خفض إجمالي جرعة الإنسولين
اليومية (بما يصل إلى 20%) للمرضى الذين يأخذون الإنسولين.
إيقاف تناول مثبط DPP-4 قبل البدء.
للتخفيف من الشعور بالغثيان، نوصي بتناول كميات صغيرة من الوجبات،
والبدء بأصغر جرعة، وزيادة الجرعة إلى أقصى قدر يمكن تحمله من
الجرعات المستهدفة المخصصة لنتائج تجارب متعلقة بـ CV.
توجيه النصح للمرضى للخضوع للإشراف المناسب، وإجراء فحوصات للعين
حسب التوجيهات الموصى بها قبل بدء العلاج في حالة عدم القيام بذلك
خلال الـ 12 شهرًا الأخيرة.
مناقشة المخاطر المحتملة لمضاعفات اعتلال الشبكية السكري (بالنسبة
لدولاجلوتايد أو سيماجلوتايد الذي يؤخذ عن طريق الحقن).
تجنب استعماله للمرضى الذين يعانون من خزل المعدة السكري أو مرض
نشط بالمرارة.
الجدول أدناه من "2018 ACC Expert Consensus Decision Pathway on Tobacco Cessation
Treatment".
أمثلة على التدخلات السلوكية لعلاج إدمان
النيكوتين
العلاج
أمثلة
التدريب على المهارات السلوكية المعرفية
تقديم تعليمات ونماذج وتدريب وتعليقات لتعليم المدخنين كيفية تغيير
سلوكيات التدخين. تتضمن الأمثلة:
مراقبة الذات لتحديد الدوافع المؤدية للتدخين. يطلب من المدخنين
مواصلة تسجيل جميع الأوقات الفعلية للتدخين وأماكنه والمواقف
الدافعة له.
القيام بتدريبات لتغيير السلوكيات مثل محاولات الإقلاع والتدرب على
طريقة الاستجابة عند الارتداد والعودة إلى التدخين.
ممارسة ضبط النفس بشأن دوافع التدخين. تجنب دوافع التدخين (مثل وضع
منفضات السجائر بعيدًا، والامتناع عن المشروبات الكحولية)، وتغيير
المواقف الدافعة له (مثل قضاء أوقات الاستراحة في العمل في أماكن
لا يُسمح فيها بالتدخين)، واستخدام بدائل في الأماكن المسموح
بالتدخين فيها (مثل العلكة والحلوى والكرة المطاطية والتمارين)،
وإعادة توجيه أفكارك عند زيادة الرغبة في التدخين (مثل قول عبارات
لتحفيز الإرادة مثل "يمكنني القيام بذلك"؛ وعبارات
للتأجيل مثل "انتظر دقيقة أو دقيقتين وستتخطى الرغبة
الشديدة").
التدرب على الثقة بالنفس لمساعدة المدخنين على التعامل مع المواقف
الاجتماعية التي من المرجح أن تدفع إلى التدخين.
التعليم والتدريب (مثل التنفس العميق، واليوجا، والتدريب الذهني)
لمواجهة الضغط النفسي والمشاعر السلبية المرتبطة غالبًا بدوافع
التدخين.
توجيهات بشأن كيفية تناول الأدوية بشكل صحيح لتحسين الالتزام
بالأدوية ومعدلات الإقلاع.
الإفادة البيولوجية للمدخنين من خلال إجراء اختبار بسيط للنفس يقيس
الزفير الذي يحتوي على أول أكسيد الكربون لتثقيف المرضى بشأن
المخاطر الصحية المباشرة المترتبة على التدخين وتحسين الدوافع التي
تساعد على الحد من التدخين والإقلاع عنه.
تيسير إجراء مناقشات مع مجموعة من المدخنين لمشاركة تجارب وتحديات
تغيير السلوك الفعالة.
المقابلات التحفيزية
إن المقابلات التحفيزية نمط من أنماط الإرشاد الهادف الذي يركز على العميل
ويرمي إلى تحفيز تغيير السلوك من خلال مساعدة المدخنين على اكتشاف
التناقضات الوجدانية المتعلقة بتغيير سلوكهم وحلها. ويستند هذا الأسلوب إلى
قيام المُرشد بإثارة دوافع العملاء الخاصة نحو التغيير، بدلا من فرض خطة
علاجية عليهم.
المكافآت
يمكن اللجوء إلى تقديم مكافآت، عادة ما تكون نقود أو قسائم مشتريات، لتحفيز
المدخنين على محاولة الإقلاع ومكافأة أنفسهم لتغيير سلوكيات التدخين لديهم.
تشمل أمراض ASCVD السريرية متلازمات الشريان التاجي الحادة، وتاريخ من احتشاء عضل القلب
(MI)، أو ذبحة صدرية مستقرة أو غير مستقرة أو إعادة الإمداد بالأوعية الدموية للشرايين
التاجية أو غيرها من الشرايين، أو السكتة الدماغية، أو نوبة إقفارية عابرة (TIA)، أو
مرض الشرايين الطرفية التي يفترض أن يكون منشأها من التصلب العصيدي.
ينبغي بدء العلاج بستاتين عالي التركيز أو متابعة العلاج به باعتباره خط العلاج الأولي
للنساء والرجال البالغين ≤75 عامًا المصابين بأمراض ASCVD السريرية، ما لم يكن ممنوع
استعماله (I, A).
بالنسبة للأفراد المصابين بأمراض ASCVD السريرية الذين قد يمكنهم تناول العلاج بستاتين
عالي التركيز بصورة أخرى، عندما يكون العلاج بستاتين عالي التركيز ممنوع استعماله أو
عند وجود خصائص مهيئة للتعرض للآثار الجانبية المرتبطة بتناول الستاتين، ينبغي استخدام
الستاتين متوسط التركيز كخيار ثانٍ إذا كان يمكن تحمله (I, A).
بالنسبة للمرضى المصابين بأمراض ASCVD السريرية >75 عامًا، من المعقول تقييم احتمالية
تحقيق فوائد خفض مخاطر الإصابة بأمراض ASCVD والآثار الجانبية وتفاعلات الأدوية مع
الأخذ في الاعتبار تفضيلات المرضى عند بدء تناول الستاتين متوسط التركيز وعالي التركيز.
ومن الصائب متابعة العلاج بالستاتين للأفراد الذين يمكنهم تحمله (IIa, B).
ينبغي تقييم حالة الأفراد المصابين بكوليسترول البروتين الدهني منخفض الكثافة ≥190
مجم/ديسيلتر أو الدهون الثلاثية ≥500 مجم/ديسيلتر لمعرفة الأسباب الثانوية للإصابة بفرط
الدهون في الدم (I, B).
ينبغي معالجة البالغين الذين أعمارهم ≥ 21 عامًا المصابين بكوليسترول البروتين الدهني
منخفض الكثافة الأولي ≥190 مجم/ديسيلتر بالستاتين عالي التركيز ما لم يكن هناك ما يمنع
استعماله. للبالغين غير القادرين على تحمل العلاج بالستاتين عالي التركيز، يمكن استخدام
ستاتين متوسط التركيز كحد أقصى (I, B).
للأفراد البالغين من العمر ≥21 عامًا الذين لديهم كوليسترول البروتين الدهني منخفض
الكثافة الأولي ≥ 190 مجم/ديسيلتر غير المعالج، من المعقول وصف العلاج بالستاتين المركز
لهم من أجل خفض كوليسترول البروتين الدهني منخفض الكثافة إلى 50% على الأقل (IIa, B).
للأفراد البالغين من العمر ≥21 عامًا الذين لديهم كوليسترول البروتين الدهني منخفض
الكثافة الأولي ≥ 190 مجم/ديسيلتر، بعد تناول العلاج بالستاتين المركز إلى أقصى حد، من
الممكن إضافة عقاقير لا تحتوي على ستاتين لخفض كوليسترول البروتين الدهني منخفض الكثافة
أكثر. تقييم احتمالية تحقيق فوائد خفض مخاطر الإصابة بأمراض ASCVD والآثار الجانبية
وتفاعلات الأدوية ومراعاة تفضيلات المرضى (IIb, C).
ينبغي بدء العلاج بالستاتين متوسط التركيز وعالي التركيز أو مواصلة تناوله للبالغين
الذين أعمارهم 40 إلى 75 عامًا ومصابين بالسكري. (I A)
يعد العلاج بالستاتين عالي التركيز مناسبًا للبالغين الذين تتراوح أعمارهم بين 40 و75
عامًا ومصابين بالسكري ومعرضين لخطر الإصابة بأمراض ASCVD على مدى 10 سنوات بتقدير
≥7.5% ما لم يكن هناك ما يمنع استعماله (IIa, B).
للبالغين المصابين بالسكري ويبلغون <40 أو >75 عامًا، من الصائب تقييم احتمالية
تحقيق فوائد خفض مخاطر الإصابة بأمراض ASCVD والآثار الجانبية وتفاعلات الأدوية ومراعاة
تفضيلات المرضى عند تحديد بدء العلاج بالستاتين المركز أو مواصلة تناوله (IIa, C).
4. الوقاية الأولية:
الأفراد غير المصابين بالسكري وخطر الإصابة بأمراض ASCVD على مدى
10 سنوات بتقدير≥7.5% الذين تتراوح أعمارهم بين 40 إلى 75 عامًا ونسبة كوليسترول البروتين
الدهني منخفض الكثافة لديهم تتراوح بين 70 و189 مجم/ديسيلتر
ينبغي الاستعانة بمعادلات مخاطر الفوج المجمعة لتقدير خطر الإصابة بأمراض ASCVD على مدى
10 سنوات للأفراد الذين لديهم نسبة كوليسترول البروتين الدهني منخفض الكثافة تتراوح بين
70 و189 مجم/ديسيلتر دون الإصابة بأمراض ASCVD السريرية للتوجيه فيما يخص بدء العلاج
بالستاتين للوقاية الأولية من أمراض ASCVD (I, B).
قبل بدء العلاج بالستاتين للوقاية الأولية من أمراض ASCVD لدى البالغين الذين لديهم
نسبة كوليسترول البروتين الدهني منخفض الكثافة تتراوح بين 70 و189 مجم/ديسيلتر دون
إصابتهم بأمراض ASCVD أو السكري، من المعقول أن يجري الأطباء السريريون والمرضى مناقشات
تدول حول احتمالية تحقيق فوائد خفض مخاطر الإصابة بأمراض ASCVD والآثار الجانبية
وتفاعلات الأدوية ومراعاة تفضيلات المرضى للعلاج (IIa, C).
ينبغي معالجة البالغين الذين تتراوح أعمارهم بين 40 و75 عامًا وتتراوح نسبة كوليسترول
البروتين الدهني منخفض الكثافة لديهم بين 70 و189 مجم/ديسيلتر، دون الإصابة بأمراض
ASCVD السريرية أو السكري، ومعرضين لخطر الإصابة بأمراض ASCVD على مدى 10 سنوات بتقدير
يصل إلى ≥7.5% بالستاتين متوسط التركيز إلى عالي التركيز (I, A).
من الصائب تقديم العلاج بالستاتين متوسط التركيز للبالغين الذين تتراوح أعمارهم بين 40
و75 عامًا وتتراوح نسبة كوليسترول البروتين الدهني منخفض الكثافة لديهم بين 70 و189
مجم/ديسيلتر، دون الإصابة بأمراض ASCVD السريرية أو السكري ومعرضين لخطر الإصابة بأمراض
ASCVD على مدى 10 سنوات بتقدير يتراوح بين 5% و<7.5% (IIa, B).
البالغون الذين تكون نسبة كوليسترول البروتين الدهني منخفض الكثافة لديهم <190
مجم/ديسيلتر غير المحددين ضمن المجموعة المستفيدة من الستاتين، أو الذين لم يُتخذ قرار
بشأن المعالجة القائمة على مخاطر الإصابة بعد إجراء تقييم كمي للمخاطر، ينبغي مراعاة
المزيد من العوامل لاتخاذ قرار علاجي مستنير. بالنسبة لهؤلاء الأفراد، يمكن النظر في
العلاج بالستاتين للوقاية الأولية بعد تقييم احتمالية تحقيق فوائد خفض مخاطر الإصابة
بأمراض ASCVD والآثار الجانبية وتفاعلات الأدوية ومراعاة تفضيلات المرضى (IIb, C).
الكلية الأمريكية لأمراض القلب/ جمعية القلب الأمريكية
الكلية الأمريكية لأمراض القلب/ جمعية القلب الأمريكية
فئة التوصية
الكلية الأمريكية لأمراض القلب/ جمعية القلب الأمريكية
الكلية الأمريكية لأمراض القلب/ جمعية القلب الأمريكية
مستوى الدليل
أ. ينبغي حث جميع الأفراد على اتباع عادات أسلوب
حياة صحي للقلب.
ب
.
ينبغي بدء بالكثافة الملائمة من علاج الاستاتين أو الاستمرار فيها:
1. أمراض ASCVD السريري*
أ. العمر ≤75 عامًا ولا توجد مخاوف تتعلق بالسلامة: ستاتين
عالي التركيز
I
A
ب. العمر >75 عامًا ولا توجد مخاوف تتعلق بالسلامة:
ستاتين متوسط التركيز
I
A
2. الوقاية الأولية - LDL–C الأولي ≥190
مجم/ديسيلتر
أ. استبعاد الأسباب الثانوية لفرط الدهون في الدم
ب. العمر ≥21 عامًا: الاستاتين عالي التركيز
I
B
ج. تحقيق خفض LDL - C بنسبة 50% على الأقل
IIa
B
د. يمكن الاستعانة بالعلاج غير الاستاتين لخفض LDL -C
لمواصلة خفض LDL - C
IIb
C
3. الوقاية الأولية - مرضى السكري البالغين من
العمر 40 - 75 عامًا وLDL–C 70 - 189 مجم/ديسيلتر
أ. ستاتين متوسط التركيز
I
A
ب. النظر في إعطاء ستاتين عالي التركيز عندما تكون مخاطر
الإصابة بأمراض ASCVD على مدى 10 سنوات ≥7.5% حسب معادلة مخاطر الفوج المجمعة†
IIa
B
4. الوقاية الأولية - لغير المصابين بالسكري
البالغين من العمر 40 - 75 عامًا وLDL–C 70 - 189 مجم/ديسيلتر
أ. تقييم مخاطر الإصابة بأمراض ASCVD على مدى 10 سنوات
باستخدام حاسبة مخاطر الإصابة بناء على معادلات مخاطر الفوج المجمعة† لدى الأشخاص الذين لا
يتناولون ستاتين، ويتم تقييم المخاطر كل 4 - 6 سنوات
I
B
ب. لتحديد ما إذا كان يمكن بدء تناول ستاتين أم لا، شارك في
المناقشة بين الطبيب السريري والمريض عن خفض احتمالية مخاطر الإصابة بأمراض ASCVD، والآثار
الجانبية، والتفاعلات بين الأدوية، وتفضيلات المريض.
IIa
C
ج. التشديد على اتباع عادات أسلوب حياة صحي للقلب ومعالجة
عامل خطر الإصابة الأخرى.
1. خطر الإصابة بأمراض ASCVD على مدى 10 سنوات بنسبة ≥7.5%:
ستاتين بتركيز متوسط أو عالٍ
I
A
2. خطر الإصابة بأمراض ASCVD على مدى 10 سنوات بنسبة 5 إلى
<7.5%: النظر في ستاتين بتركيز متوسط
IIa
B
3. قد توضع العوامل الأخرى في الاعتبار‡: LDL–C ≥160
مجم/ديسيلتر، تاريخ العائلة ينبئ بالإصابة بالأمراض القلبية الوعائية الناتجة عن تصلب
الشرايين في سن مبكر، وhs-CRP ≥2.0 مجم/لتر، ونسبة CAC ≥300 وحدة أجاتستون، وABI <0.9 أو
مخاطر الإصابة بالأمراض القلبية الوعائية الناتجة عن تصلب الشرايين طوال العمر
IIb
C
5. الوقاية الأولية عندما تكون نسبة LDL–C
<190 مجم/ديسيلتر والعمر <40 أو >75 عامًا، أو نسبة خطر الإصابة بأمراض ASCVD على
مدى 10 سنوات <5%
أ. يمكن النظر في العلاج بستاتين لأفراد محددين‡
IIb
C
6. يوصى عادة بالعلاج بستاتين للأفراد الذين
يعانون قصور القلب من الفئة II-IV وفقًا لـ NYHA أو الذين يخضعون للديال الدموي (غسل الدم)
ج. المتابعة المنتظمة للالتزام بأسلوب الحياة
والعلاج بالعقاقير مع إجراء تقييمات للدهون والسلامة.
1. تقييم مدى الالتزام، والاستجابة للعلاج، والآثار الجانبية
خلال 4 إلى 12 أسبوعًا بعد بدء العلاج بستاتين أو تغيير العلاج.
I
A
أ. إجراء تحليل للدهون في الدم أثناء الصيام
I
A
ب. لا تتابع بشكل منتظم إنزيم ناقلة أمين الألانين (ALT) أو
كيناز الكرياتين (CK) ما لم يكن من الأعراض
IIa
C
ج. فحص السكري من النوع الثاني وعلاجه طبقًا لمبادئ الممارسة
التوجيهية. ينبغي الحث على اتباع عادات أسلوب حياة صحي للقلب للوقاية من تدهور مرض السكري
I
B
د. الاستجابة العلاجية المتوقعة هي خفض كوليسترول البروتين
الدهني منخفض الكثافة بنسبة ≥50% تقريبًا باستخدام الخط الأساسي للعلاج بالستاتين عالي
التركيز ومن 30% إلى <50% للعلاج بالستاتين متوسط التركيز
IIa
B
1. دليل غير كافٍ من RCTs للأهداف العلاجية LDL–C أو غير
HDL-C
2. بالنسبة لأولئك الذين تكون لديهم قيمة قاعدية غير معروفة
لـ LDL–C، وتمت ملاحظة نسبة LDL–C <100 مجم/ديسيلتر في RCTs التي تمت بشأن العلاج
بستاتين عالي التركيز
هـ. أقل من الاستجابة العلاجية المتوقعة:
1. تعزيز الالتزام المُحسن بأسلوب الحياة والعلاج بالعقاقير
I
A
2. تقييم الأسباب الثانوية لفرط الدهون في الدم في حالة
الحاجة إلى ذلك
I
A
3. زيادة تركيز الستاتين، أو في حالة أن تركيز الستاتين
محتمل إلى أقصى حد، يمكن النظر في إضافة علاج غير الستاتين للأفراد المحددين والمعرضين لخطر
الإصابة بنسبة عالية§
IIb
C
و. متابعة الالتزام بانتظام بأسلوب حياة والعلاج بالعقاقير
كل 3 إلى 12 شهرًا بمجرد بدء عملية الالتزام. تقييم مستمر للالتزام بخفض مخاطر الإصابة
بالأمراض القلبية الوعائية الناتجة عن تصلب الشرايين إلى المستوى المناسب والسلامة ASCVD
والسلامة.
I
A
د. للأفراد الذين لا يتحملون العلاج بأدوية الستاتين
بالتركيز الموصى به، يلزم استخدام الستاتين بأقصى تركيز يمكن تحمله.
I
B
1. في حالة ظهور أعراض مرتبطة بالعضلات أو أعراض أخرى، عليك
متابعة ارتباطها بأدوية الستاتين
*
تشمل أمراض ASCVD السريرية متلازمات الشريان التاجي الحادة، وتاريخ من احتشاء عضل القلب
(MI)، أو ذبحة صدرية مستقرة أو غير مستقرة، أو إعادة الإمداد بالأوعية الدموية للشرايين التاجية أو
غيرها من الشرايين، أو السكتة الدماغية، أو نوبة إقفارية عابرة (TIA)، أو مرض الشرايين الطرفية التي
يفترض أن يكون منشأها من التصلب العصيدي.
†
تشمل مخاطر الإصابة بأمراض ASCVD المقدرة على مدى 10 سنوات أو "الصعبة" الحدوث
الأول لاحتشاء عضل القلب الذي لم يسبب الوفاة، ومرض القلب التاجي المسبب للوفاة، والسكتة الدماغية
المسببة للوفاة وغير المسببة كما استخدمها فريق العمل المعني بتقييم المخاطر عند تطوير معادلات
مخاطر الفوج المجمعة.
‡
قد تتضمن هذه العوامل LDL–C الأولي ≥160 مجم/ديسيلتر أو دليل آخر على فرط الدهون في الدم
الوراثي، أو تاريخ العائلة للإصابة بأمراض ASCVD في سن مبكر مع بداية عمر <55 عامًا لدى ذكر من
الأقارب من الدرجة الأولى أو <65 عامًا لدى أنثى من الأقارب من الدرجة الأولى، وhs-CRP ≥2
مجم/لتر، نسبة التكلس في الشريان التاجي ≥300 وحدة أجاتستون أو ≥75
في المائة
بالنسبة للعمر والجنس والأصل الإثني، ومؤشر ABI <0.9، أو مخاطر التعرض للإصابة بأمراض
ASCVD طوال العمر. يمكن في المستقبل تحديد عوامل أخرى قد تساعد في تقييم مخاطر الإصابة لدى الفرد.
§
يشمل الأفراد المعرضين لخطر الإصابة بنسبة عالية أولئك الذين يعانون أمراض ASCVD
السريرية، ونسبة LDL–C ≥190 مجم/ديسيلتر دون معالجتها التي تشير إلى فرط الدهون في الدم الوراثي، أو
السكري.
يشير ABI إلى مؤشر الضغط الكاحلي العضدي، وACC إلى الكلية الأمريكية لأمراض القلب،
وAHA إلى جمعية القلب الأمريكية، وALT إلى إنزيم ناقلة أمين الألانين، ويتم اختباره لقياس وظائف
الكبد، وASCVD إلى الأمراض القلبية الوعائية الناتجة عن تصلب الشرايين، وCAC إلى التكلس في الشريان
التاجي، وCHD إلى مرض القلب التاجي، وCK إلى كيناز الكرياتين، ويتم اختباره لفحص إصابة العضلات،
وCOR إلى فئة التوصية، وHDL-C إلى كوليسترول البروتين الدهني مرتفع الكثافة، وhs-CRP إلى البروتين
المتفاعل-C عالي الحساسية، وLDL–C إلى كوليسترول البروتين الدهني منخفض الكثافة، وLOE إلى مستوى
الدليل، وNHLBI إلى المعهد الوطني للقلب والرئة والدم، وNYHA إلى جمعية نيويورك للقلب، وRCTs إلى
التجارب السريرية العشوائية المنضبطة، وTIA إلى نوبة إقفارية عابرة.
ملخص الوقاية الأولية من الأمراض القلبية الوعائية الناتجة عن تصلب الشرايين
يشير مصطلح apoB إلى الأبوليبوبروتين ب، وASCVD إلى الأمراض القلبية الوعائية الناتجة
عن تصلب الشرايين، وCAC إلى التكلس في الشريان التاجي، وHIV إلى فيروس نقص المناعة البشرية، وhsCRP
إلى البروتين المتفاعل C عالي الحساسية، وLDL-C إلى كوليسترول البروتين الدهني منخفض الكثافة وLp(a)
البروتين الدهني (أ).
التركيزات المختلفة للعلاج بأدوية الستاتين
علاج بأدوية الستاتين عالية التركيز أو متوسطة التركيز أو منخفضة التركيز
قُيمت نسب الانخفاض في LDL-C مع استخدام أدوية الستاتين الأساسية المستعملة في الممارسة السريرية
(أتورفاستاتين، روزوفاستاتين، سيمفاستاتين) من خلال الرجوع إلى متوسط الانخفاض في LDL-C من قاعدة بيانات
VOYAGER. حُددت الانخفاضات في LDL-C مع أدوية الستاتين الأخرى (فلوفاستاتين، لوفاستاتين، بيتافاستاتين،
برافاستاتين) وفقًا لما في بطاقات المنتج المعتمدة من إدارة الغذاء والدواء للكبار المصابين بفرط الدهون
في الدم وفرط كوليسترول الدم الأولي وعسر شحيمات الدم المختلط.
الأدوية بالخط الثخين الغامق تدل على أدوية ستاتين محددة والجرعات التي قُيمت في RCTs والتحليل
التلوي للخاضعين لاختبار علاج الكوليسترول عام 2010. أظهرت جميع RCTs هذه انخفاضًا في الكربات القلبية
الوعائية الرئيسية.
الأدوية بالخط المائل تدل على أدوية الستاتين والجرعات المعتمدة من FDA والدواء ولكن لم يتم
اختبارها في التجارب السريرية العشوائية المنضبطة التي جرت مراجعتها.
§ الانخفاض الذي ينبغي حدوثه في LDL-C عند استعمال الجرعة المدرجة تحت كل نوع من
التركيزات
‡ على الرغم من تقييم سيمفاستاتين 80 مجم في RCTs، فإن إدارة الغذاء والدواء لا تنصح بالبدء
في سيمفاستاتين 80 مجم أو الزيادة التدريجية للوصول إلى 80 مجم بسبب زيادة خطر الإصابة بالاعتلال
العضلي، ومنه انحلال الربيدات
* نسب الانخفاض هي تقديرات مستخرجة من البيانات على نطاق فئات ضخمة. تنوعت الاستجابات
الفردية للعلاج بأدوية الستاتين في RCTs ومن المتوقع كذلك أن تتنوع في الممارسة السريرية.
† أدلة مستخرجة من تجربة سريرية واحدة عشوائية منضبطة: النقص التدريجي في حالة عدم القدرة
على تحمل أتورفاستاتين 80 مجم في دراسة IDEAL (الخفض المتزايد من خلال التقليل الشديد للدهون).
تعني BID مرتان يوميًا، وFDA إدارة الغذاء والدواء، وLDL-C كوليسترول البروتين الدهني منخفض
الكثافة، وRCTs هي الدراسات السريرية العشوائية المنضبطة.
1. إنَّ الالتزام بالتغييرات في أسلوب الحياة وكذلك تأثيرات الأدوية الخافضة لمستوى
كوليسترول البروتين الدهني منخفض الكثافة يتعيَّن تقييمه عن طريق قياس نسبة الدهون أثناء
الصيام ومؤشرات السلامة الملائمة في فترة تتراوح من 4 إلى 12 أسبوعًا بعد بدء تناول
الستاتين أو تعديل الجرعة وبعد ذلك كل 3 إلى 12 شهرًا ويجري ذلك استنادًا إلى الحاجة إلى
تقييم الالتزام أو السلامة.
توصيات السلامة لأدوية الستاتين
توصيات السلامة لأدوية الستاتين والأعراض الجانبية
المصاحبة لها
فئة التوصية
مستوى الدليل
التوصيات
I
A
1. يُوصى بإجراء مناقشة بين الطبيب والمريض قبل البدء في العلاج بأدوية الستاتين لمراجعة
الاستفادة السريرية الإجمالية، وموازنة احتمالية تقليل خطر الإصابة بالأمراض القلبية
الوعائية الناتجة عن تصلب الشرايين في مقابل احتمالية التعرض للآثار الجانبية المصاحبة
لأدوية الستاتين والتفاعلات الدوائية المتعلقة بالستاتين والسلامة، مع التأكيد على أن
الأعراض الجانبية يمكن معالجتها بنجاح.
I
A
2. بالنسبة للمرضى المصابين بالأعراض العضلية المصاحبة لأدوية الستاتين (SAMS)، يُوصى
بإجراء تقييم شامل للأعراض، بالإضافة إلى تقييم الأسباب الأخرى غير الستاتينات والعوامل
المهيئة للأمراض.
I
B-R
3. بالنسبة للمرضى الذين لديهم دواعٍ للعلاج بأدوية الستاتين، يُوصى قبل البدء في العلاج
بتحديد العوامل المحتملة المسببة للأعراض الجانبية المصاحبة لأدوية الستاتين، بما في ذلك
مرض السكري حديث البدء والأعراض العضلية المصاحبة لأدوية الستاتين (SAMS).
I
B-R
4. بالنسبة للمرضى المصابين بالأعراض الجانبية غير الشديدة المصاحبة لأدوية الستاتين،
يُوصى بإعادة التقييم وإعادة المحاولة لتخفيض كوليسترول البروتين الدهني منخفض الكثافة إلى
أقصى حد، وذلك من خلال تعديل نظام الجرعات أو استعمال دواء بديل من الستاتينات أو استعمال
دواء من أدوية الستاتين مجتمعًا مع علاج آخر غير الستاتينات.
I
B-R
5. بالنسبة للمرضى الذين لديهم خطر مرتفع للإصابة بمرض السكري حديث البدء، يُوصى
بالاستمرار على العلاج بأدوية الستاتين. هذا مع التأكيد على الالتزام بالدواء، والاستفادة
السريرية الإجمالية، والمبادئ الجوهرية للنشاط البدني المنتظم ذي الشدة المتوسطة، والحفاظ
على نمط غذائي صحي، والحفاظ على نقص الوزن باعتدال.
I
C-LD
6. في المرضى الذين يُعالجون بأدوية الستاتين، يُوصى بقياس مستويات كيناز الكرياتين لدى
الأفراد المصابين بالأعراض العضلية الشديدة المصاحبة لأدوية الستاتين والضعف العضلي
الموضوعي. كما يُنصح بقياس مستوى ناقلات الأمين الكبدية (ناقلة أمين الأسبارتات وناقلة أمين
الألانين)، بالإضافة إلى إجمالي البيليروبين والفوسفاتاز القلوية (اختبارات وظائف الكبد)
إذا وجدت أي أعراض تشير إلى التسمم الكبدي.
I
B-R
7. مع وجود الدواعي المناسبة في المرضى المعرضين لخطر مرتفع للإصابة بالأمراض القلبية
الوعائية الناتجة عن تصلب الشرايين مع مرض كبدي مزمن مستقر (بما في ذلك مرض الكبد الدهنية
غير الكحولية)، من الصائب استعمال أدوية الستاتين بعد الوصول إلى مقاييس القيمة المرجعية
وتحديد جدول لإجراء رصد وفحوصات سلامة.
IIa
B-R
8. في المرضى المعرضين لخطر مرتفع للإصابة بالأمراض القلبية الوعائية الناتجة عن تصلب
الشرايين مع الأعراض العضلية الشديدة المصاحبة لأدوية الستاتين أو الأعراض العضلية المتكررة
المصاحبة لأدوية الستاتين على الرغم من إجراء إعادة محاولة مناسبة لأدوية الستاتين، فمن
الصائب استخدام علاج بأدوية غير الستاتين والمُثبتة في تجارب سريرية عشوائية منضبطة ويكون
من المرجح لها توفير استفادة سريرية إجمالية.
III: من دون استفادة
B-R
9. لا يُنصح باستعمال مرافق الإنزيم Q10 للاستعمال الروتيني لدى المرضى الذين يُعالجون
بأدوية الستاتين أو لعلاج الأعراض العضلية المصاحبة لأدوية الستاتين.
III: من دون استفادة
C-LD
10. بالنسبة للمرضى الذين يُعالجون بأدوية الستاتين، فإن إجراء قياس روتيني لمستويات كيناز
الكرياتين وناقلات الأمين أمر غير مفيد.
جرعة العقاقير الخافضة لضغط الدم التي تؤخذ عن طريق الفم واستخدامها
الفئة
العقار
الجرعة المعتادة، الكمية (مجم/اليوم)∗
عدد الجرعات في اليوم
التعليقات
مواد أولية
ثيازيد أو مدرات البول من نوع ثيازيد
كلورثاليدون
12.5–25
1
يفضل أن يحدد كلورثاليدون على أساس عمر النصف الطويل والانخفاض المثبت
بالتجربة للأمراض القلبية الوعائية.
مراقبة انخفاض مستوى الصوديوم في الدم وانخفاض مستوى البوتاسيوم في الدم
وحمض اليوريك ومستويات الكالسيوم.
الاستخدام بحذر مع المرضى الذين عانوا في السابق من النقرس الحاد ما لم يكن
هؤلاء المرضى يتلقون علاجًا لخفض مستوى حمض اليوريك.
هيدروكلوروثيازيد
25–50
1
انداباميد
1.25–2.5
1
ميتولازون
2.5–5
1
مثبطات الإنزيم المحول للإنجيوتنسين
بينازيبريل
10–40
1 أو 2
لا تستخدم بالإضافة إلى حاصرات مستقبلات الإنجيوتنسين أو مثبط الرينين
المباشر.
هناك خطر متزايد يتعلق بزيادة البوتاسيوم في الدم خاصة بالنسبة للمرضى
المصابين بمرض الكلى المزمن أو هؤلاء الذين يتلقون مكملات
K+ أو عقاقير مستبقية لفيتامين K+.
هناك خطر يتمثل في تعرض المرضى المصابين بتضييق الشريان الكلوي ثنائي
الجانب الشديد لفشل كلوي حاد.
لا تستخدم إذا كان المريض أصيب سابقًا بالوذمة الوعائية وتلقى مثبطات
الإنزيم المحول للإنجيوتنسين.
يمنع تناولها أثناء الحمل.
كابتوبريل
12.5–150
2 أو 3
اينالابريت
5–40
1 أو 2
فوسينوبريل
10–40
1
ليزينوبريل
10–40
1
موكسيبريل
7.5–30
1 أو 2
بيريندوبريل
4–16
1
كوينابريل
10–80
1 أو 2
راميبريل
2.5–20
1 أو 2
تراندولابريل
1–4
1
حاصرات مستقبلات الإنجيوتنسين
آزيلسارتان
40–80
1
لا تستخدم بالإضافة إلى مثبطات الإنزيم المحول للإنجيوتنسين أو مثبط
الرينين المباشر.
هناك خطر متزايد يتعلق بزيادة البوتاسيوم في الدم بالنسبة للمرضى المصابين
بمرض الكلى المزمن أو هؤلاء الذين يتلقون مكملات K+ أو
عقاقير مستبقية لفيتامين K+.
هناك خطر يتمثل في تعرض المرضى المصابين بتضييق الشريان الكلوي ثنائي
الجانب الشديد لفشل كلوي حاد.
لا تستخدم إذا كان المريض أصيب سابقًا بالوذمة الوعائية وتلقى حاصرات
مستقبلات الإنجيوتنسين. يمكن أن يتلقى المرضى الذين أصيبوا سابقًا بالوذمة
الوعائية ويتناولون مثبط الإنزيم المحول للإنجيوتنسين حاصرات مستقبلات
الإنجيوتنسين بعد 6 أسابيع من إيقاف مثبط الإنزيم المحول للإنجيوتنسين.
يمنع تناولها أثناء الحمل.
كانديسارتان
8–32
1
إبروسارتان
600–800
1 أو 2
إربيسارتان
150–300
1
لوسارتان
50–100
1 أو 2
أولميسارتان
20–40
1
تيلميسارتان
20–80
1
فالسارتان
80–320
1
حاصرات قنوات الكالسيوم—ثنائي هيدرو البيريدين
أملوديبين
2.5–10
1
يمنع استخدامها للمرضى الذين يعانون قصور القلب مع المحافظة على الجزء
المقذوف (HFrEF)، ويجوز استخدام أملوديبين أو فيلوديبين إذا لزم
الأمر.
ترتبط بالوذمة القدمية المتعلقة بالجرعة التي تعد منتشرة في النساء أكثر من
الرجال.
فيلوديبين
2.5–10
1
اسراديبين
5–10
2
نيكارديبين SR
60–120
2
نيفيديبين LA
30–90
1
نيسولديبين
17–34
1
حاصرات قنوات الكالسيوم—غير ثنائي هيدرو البيريدين
ديلتيازيم ممتدة الإطلاق
120–360
1
يمنع استخدامها الروتيني مع حاصرات بيتا بسبب الخطر المتزايد لبطء ضربات
القلب والإحصار القلبي.
لا تستخدم في المرضى الذين يعانون قصور القلب مع المحافظة على الجزء
المقذوف (HFrEF).
تحدث تفاعلات دوائية مع ديلتيازيم وفيراباميل (CYP3A4 هي
الركيزة الأساسية ومثبط معتدل).
فيراباميل سريع الإطلاق
120–360
3
فيراباميل مستديم الإطلاق
120–360
1 أو 2
فيراباميل ممتد الإطلاق مع بدء متأخر
100–300
1 (في المساء)
المواد الثانوية
مدرات البول العروية
بوميتانيد
0.5–2
2
تعد مدرات البول المفضلة للمرضى الذين يتم تشخيص حالتهم بقصور القلب. يفضل
استخدامها أكثر من أدوية الثيازيد للمرضى المصابين بمرض الكلى المزمن بشدة
تتراوبين بين متوسط وحاد (مثل معدل الترشيح الكلوي <30 مل/دقيقة).
فوروسيميد
20–80
2
تورسيميد
5–10
1
مدرات البول المستبقية للبوتاسيوم
أميلوريد
5–10
1 أو 2
هي مواد معالجة أحادية الدواء ومواد تمتاز بالحد الأدنى من الفعالية في خفض
ضغط الدم.
يمكن النظر في إضافة العلاج بمدرات البول المستبقية للبوتاسيوم إلى
الثيازيد للمرضى الذين يعانون انخفاض مستوى البوتاسيوم ويتلقون معالجة
أحادية الدواء ثيازيدية.
يمنع استخدامها للمرضى المصابين بمرض الكلى المزمن الخطير (مثل معدل
الترشيح الكلوي <45 مل/دقيقة).
تريامتيرين
50–100
1 أو 2
مدرات البول—مناهضات الألدوستيرون
إبليرينون
50–100
1 أو 2
هي العوامل المفضلة في الألدوستيرون الأولي وارتفاع ضغط الدم المقاوم.
يرتبط سبيرونولاكتون بزيادة خطر التعرض لتضخم الثدي عند الرجال والعنانة
مقارنة بالإبليرينون.
تعد هذه معالجة إضافية معروفة لارتفاع ضغط الدم المقاوم.
يمنع استخدامها مع مكملات K+، أو غيرها من مدرات البول
المستبقية لفيتامين K+، أو خلل الكلى الوظيفي الخطير.
يلزم غالبًا تناول جرعة من إبليرينون مرتين يوميًا لخفض ضغط الدم على نحو
مناسب.
سبيرونولاكتون
25–100
1
حاصرات بيتا—منتقٍ للقلب
أتينولول
25–100
2
لا يوصى بحاصرات البيتا كعوامل الخط الأول ما لم يكن المريض مصابًا بداء
قلبي إقفاري أو قصور القلب.
يفضل استخدامها للمرضى المصابين بداء الرئة الخلالي الذي يحتاج إلى معالجته
بحاصرات بيتا.
يفضل استخدام بيسوبرولول وسكسينات الميتوبرولول للمرضى المصابين قصور القلب
مع المحافظة على الجزء المقذوف (HFrEF).
يمنع استخدامها للمرضى الذين يعانون من داء المجاري الهوائية التفاعلية.
تجنب الإيقاف المفاجئ.
بروبرانولول IR
80–160
2
بروبرانولول ممتد المفعول
80–160
1
حاصرات بيتا—نشاط محاكي الودي داخلي المنشأ
أسيبوتولول
200–800
2
يمنع استخدامها بشكل عام، خاصة للمرضى المصابين بداء القلب الإقفاري أو
قصور القلب
تجنب الإيقاف المفاجئ.
بينبوتولول
10–40
1
بيندولول
10–60
2
حاصرات بيتا—مزج مستقبل ألفا ومستقبل بيتا
كارفيديلول
12.5–50
2
يفضل استخدام كارفيديلول للمرضى الذين يعانون قصور القلب مع المحافظة على
الجزء المقذوف (HFrEF).
تجنب الإيقاف المفاجئ.
فوسفات كارفيديلول
20–80
1
لابيتالول
200–800
2
مثبط الرينين المباشر
أليسكيرين
150–300
1
لا تستخدم بالإضافة إلى مثبطات الإنزيم المحول للإنجيوتنسين أو حاصرات
مستقبلات الإنجيوتنسين.
تعد أليسكيرين مديدة المفعول للغاية.
هناك خطر متزايد يتعلق بزيادة البوتاسيوم في الدم بالنسبة للمرضى المصابين
بمرض الكلى المزمن أو هؤلاء الذين يتلقون مكملات K+ أو
عقاقير مستبقية لفيتامين K+.
قد يسبب الأليسكيرين في تعرض المرضى المصابين بتضييق الشريان الكلوي ثنائي
الجانب الحاد لفشل كلوي حاد.
يمنع تناولها أثناء الحمل.
حاصرات ألفا-1
دوكسازوسين
1–16
1
ترتبط بهبوط الضغط الانتصابي، خاصة في كبار السن من الذكور.
يمكن أن تعد من عوامل الخط الثاني لعلاج المرضى المصابين بتضخم البروستاتا
الحميد المصاحب.
برازوسين
2–20
2 أو 3
تيرازوسين
1–20
1 أو 2
مناهض ألفا2المركزي والعقاقير المركزية المفعول الأخرى
كلونيدين الفموي
0.1–0.8
2
عادة ما تترك لاستخدامها كخط أخير للعلاج لما لها من آثار جانبية على
الجهاز العصبي المركزي، خاصة في المرضى كبار السن.
تجنب الإيقاف المفاجئ للكلونيدين الذي قد يحفز نوبة ارتفاع ضغط الدم؛ ويجب
إنقاص تناول الكلونيدين تدريجيًا لتجنب ارتداد ارتفاع ضغط الدم.
لاصقة كلونيدين
0.1–0.3
مرة واحدة أسبوعيًا
ميثيلدوبا
250–1000
2
جوانفاسين
0.5–2
1
موسعات الأوعية المباشرة
هيدرالازين
100–200
2 أو 3
يرتبط باحتباس الصوديوم والمياه والتسارع العكسي في نبضات القلب، وتؤخذ مع
مدرات البول وحاصرات بيتا.
يرتبط هيدرالازين بمتلازمة تشبه مرض الذئبة المحدثة بالأدوية عند تناول
جرعات أعلى.
يرتبط مينوكسيديل بكثرة الشعر ويحتاج إلى مدرات البول العروية. يمكن أن يحث
مينوكسيديل الانصباب التاموري.
يشير ACE إلى الإنزيم المحول للأنجيوتنسين، وARB إلى حاصرات مستقبلات الإنجيوتنسين، وBP إلى ضغط
الدم، وBPH إلى تضخم البروستاتا الحميد، وCCB إلى حاصرات قنوات الكالسيوم، وCKD إلى مرض الكلى
المزمن، وCNS إلى الجهاز العصبي المركزي، وCVD إلى الأمراض القلبية الوعائية، وER إلى الإطلاق
الممتد، وGFR إلى معدل الترشيح الكلوي، وHF إلى قصور القلب، وHFrEF إلى قصور القلب مع المحافظة على
الجزء المقذوف، وIHD إلى داء القلب الإقفاري، وIR إلى الإطلاق السريع، وLA إلى مديد المفعول، وSR
إلى الإطلاق المستديم.
مُعدل بتصريح من Glynn et al.
التدخلات غير الدوائية لمعالجة ارتفاع ضغط الدم
التدخلات غير الدوائية التي ثبت نجاحها في الوقاية من ارتفاع ضغط الدم
وعلاجه∗
التدخلات غير الدوائية
الجرعة
الآثار التقريبية على SBP
الوزن/دهون الجسم
الهدف الأفضل هو الحفاظ على الوزن المثالي للجسم، مع السعي إلى إنقاص 1 كجم على
الأقل من وزن الجسم بالنسبة لأغلب الكبار ذوي الوزن الزائد. ومن المتوقع انخفاض
1 ملم زئبق لكل 1 كجم يتم إنقاصه من وزن الجسم.
ارتفاع ضغط الدم - 5 ملم زئبق
سوائية ضغط الدم - 3/2 ملم زئبق
نظام غذائي صحي - نمط نظام DASH الغذائي
تناول وجبة غذائية غنية بالفواكه والخضراوات والحبوب الكاملة ومنتجات ألبان منخفضة
الدسم، مع تقليل الأطعمة التي تحتوي على دهون مشبعة منخفضة وإجمالي منخفض للدهون.
ارتفاع ضغط الدم - 11 ملم زئبق
سوائية ضغط الدم - 3 ملم زئبق
اتباع نظام غذائي يحتوي على نسبة منخفضة من الصوديوم
الهدف الأمثل هو <1500 مجم/ديسيلتر، مع السعي إلى خفض النسبة إلى 1000
مجم/ديسيلتر على الأقل في أغلب الكبار.
ارتفاع ضغط الدم - 6/5 ملم زئبق
سوائية ضغط الدم - 3/2 ملم زئبق
اتباع نظام غذائي يعزز نسبة البوتاسيوم
السعي للوصول إلى نسبة 3500 - 5000 مجم/ديسيلتر، ويفضل تحقيق ذلك من خلال اتباع
نظام غذائي غني بالبوتاسيوم.
ارتفاع ضغط الدم - 5/4 ملم زئبق
سوائية ضغط الدم - 2 ملم زئبق
تمارين اللياقة البدنية
90 - 150 دقيقة/أسبوعيًا
65% - 75% احتياطي معدل ضربات القلب
ارتفاع ضغط الدم -8/5 ملم زئبق
سوائية ضغط الدم - 4/2 ملم زئبق
تمارين اللياقة البدنية للقوة العضلية الديناميكية
90 - 150 دقيقة/أسبوعيًا
50% - 80% عند الممارسة مرة واحدة كحد أقصى
6 تمارين، 3 مجموعات/التمرين، 10 تكرارات/المجموعة
ارتفاع ضغط الدم - 4 ملم زئبق
سوائية ضغط الدم - 2 ملم زئبق
تمارين اللياقة البدنية للقوة العضلية الساكنة
4 × 2 من الدقائق (قبضة اليد)، الاستراحة لمدة دقيقة واحدة بين
التمارين، و 30%–40% من انقباض العضلات الإرادي كحد أقصى، 3 جلسات/أسبوعيًا
8 - 10 أسابيع
ارتفاع ضغط الدم - 5 ملم زئبق
سوائية ضغط الدم - 4 ملم زئبق
الاعتدال في استهلاك المشروبات الكحولية
بالنسبة للأفراد الذين يتناولون المشروبات الكحولية، ينبغي تقليلها† إلى:
الرجال: ≤ 2 يوميًا
النساء: ≤ 1 يوميًا
ارتفاع ضغط الدم - 4 ملم زئبق
سوائية ضغط الدم - 3 ملم زئبق
*النوع والجرعة والآثار المتوقعة على ضغط الدم لدى الكبار الذين يكون لديهم ضغط الدم طبيعي والذين
يعانون ارتفاع ضغط الدم.
†في الولايات المتحدة، يحتوي المشروب الواحد "العادي" على 14 جم من الكحول النقي تقريبًا،
وهو ما يوجد عادة في الجعة العادية بوزن 12 أونصة (نسبة الكحول في المعتاد ما يقرب من 5%)، و5
أونصات من الخمر (نسبة الكحول في المعتاد ما يقرب من 12%)، و1.5 أونصة من المشروبات الروحية المقطرة
(نسبة الكحول في المعتاد ما يقرب من 40%).
يشير DASH إلى نُهج أنظمة غذائية لإيقاف ارتفاع ضغط الدم، وSBP إلى ضغط الدم الانقباضي.
ASCVD: الأمراض القلبية الوعائية الناتجة عن تصلب الشرايين تعرف بأنها موت الشريان
التاجي أو احتشاء عضل القلب غير المميت أو السكتة الدماغية المميتة أو غير المميتة.
العلاجات الأساسية (ABCS): الأسبرين مع المرضى المناسبين، والسيطرة على ضغط الدم،
وعلاج الكوليسترول، والامتناع عن التدخين
المستوى المناسب من المخاطر: هو خطر لإصابة بالأمراض القلبية الوعائية الناتجة عن
تصلب الشرايين على مدى 10 سنوات المتوقع لشخص في السن والفئة السلالية أو العرقية نفسها، وتوجد
بيانات دلالية لعوامل المستوى المناسب من المخاطر هي (إجمالي نسبة الكوليسترول 170 مجم/ديسيلتر
(4.40 مليمول/لتر)؛ كوليسترول البروتين الدهني مرتفع الكثافة (HDL) 60 مجم/ديسيلتر (1.56
مليمول/لتر)؛ ضغط الدم الانقباضي 110 ملم زئبق؛ وغير مدخن؛ وغير مصاب بالسكري؛ ولا يتناول أدوية
مخفضة لضغط الدم).
المدخنون: لأغراض متعلقة بهذا التطبيق، نُعرِّف المدخنين بأنهم من يدخنون السجائر
بما يتماشى مع فئة المرضى الخاضعين للدراسة في التجارب السريرية المستخدمة لتطوير هذه الأداة. ينبغي
اعتبار التقدير السريري في حالة المرضى المستخدمين للسجائر الإلكترونية ومنتجات النيكوتين والتبغ
الأخرى.
أسلوب الحياة: تؤكد إرشادات جمعية القلب الأمريكية/كلية القلب الأمريكية على أهمية
التغييرات في أسلوب الحياة باعتبارها ركيزة لتقليل خطر الإصابة بالأمراض القلبية الوعائية. وتشمل
اتِّباع نظام غذائي صحي للقلب وممارسة تمارين الأيروبيك بانتظام والحفاظ على وزن الجسم المرغوب فيه
والامتناع عن منتجات التبغ. قاعدة الأدلة لهذه الأداة على وجه التحديد ركزت على متوسط استجابات
المرضى للعلاجات الأساسية (ABCS) (الأسبرين إذا كان مناسبًا، والسيطرة على ضغط الدم، وعلاج
الكوليسترول، والامتناع عن التدخين). نفتقر حاليًا إلى دليل على القياس الكمي للاستفادة من التدخلات
الفردية لأسلوب الحياة العلاجي، وهي خارج نطاق هذه الأداة. غير أن الهدف من الأداة استرشادي عند
اتخاذ القرار فيما يخص العلاجات الأساسية بالإضافة إلى التدخلات الخاصة بأسلوب الحياة وفي سياقها.
كيف تحسب القيم المختلفة للخطر من خلال التطبيق؟
خطر الإصابة بالأمراض القلبية الوعائية الناتجة عن تصلب الشرايين طوال العمر:
تقديرات خطر الإصابة بالأمراض القلبية الوعائية الناتجة عن تصلب الشرايين طوال العمر متاحة للكبار،
الذين تتراوح أعمارهم بين 20 و59 عامًا. وهي تظهر باعتبارها خطر الإصابة بالأمراض القلبية الوعائية
الناتجة عن تصلب الشرايين طوال العمر لشخص عمره 50 عامًا غير مصاب بأمراض ASCVD، وقيم عامل الخطر
لديه تم إدخالها في الزيارة الأولية. لأن الهدف الأساسي من تقديرات خطر الإصابة طوال العمر تلك هو
تيسير النقاش شديد الأهمية المتعلق بتقليل الخطر من خلال تغيير أسلوب الحياة، فإن عدم الدقة الناتج
يسير بما يكفي لتبرير المضي قدمًا في استشارات تغيير أسلوب الحياة وفقًا لتلك النتائج.
الخطر المُقدَّر للإصابة بالأمراض القلبية الوعائية الناتجة عن تصلب الشرايين على مدى 10
سنوات
يُحسب الخطر باستخدام معادلة مخاطر الفوج المجمعة الخاصة بجمعية القلب الأمريكية/كلية القلب
الأمريكية 2013، والتي تتوقع الخطر المطلق للإصابة بالأمراض القلبية الوعائية الناتجة عن تصلب
الشرايين على مدى 10 سنوات لمريض ما باستخدام ملف البيانات الخاص به الذي تم إدخاله في الزيارة
الأولية.
جدول فئات التوصيات ومستويات الأدلة
تطبيق فئة التوصيات ومستوى الدليل على الاستراتيجيات الإكلينيكية أو التدخلات أو العلاجات أو الاختبار
التشخيصي عند العناية بالمريض (محدَّث في أغسطس 2015)
تُعيَّن التوصيات مع كلٍ من فئة التوصية (COR) ومستوى الدليل (LOE). تشير فئة التوصية إلى مدى قوة
التوصية وتشمل الحجم التقديري ونواحي التيقن بالتناسب مع المخاطر. يصنِّف مستوى الدليل جودة الدليل
العلمي لدعم التدخل على أساس نوع البيانات وكَمِّها واتساقها من التجارب الإكلينيكية ومصادر أخرى.
فئة (قوة) التوصية
الفئة I (قوي)الفائدة >>>المخاطر
العبارات المقترحة لكتابة التوصيات:
موصى به
موصى باستعماله/ مفيد/ فعَّال/ يعود بالنفع
ينبغي استخدامه/ إعطاؤه/ أخرى
عبارات مقارنة الفعالية†:
العلاج/ الاستراتيجية A موصى بها / موصى باستعمالها بدلًا من العلاج B
ينبغي اختيار العلاج A بدلًا من العلاج B
الفئة IIa (متوسط)الفائدة >>المخاطر
العبارات المقترحة لكتابة التوصيات:
معقول
قد يكون مفيدًا/ فعَّالًا / قد يعود بالنفع
عبارات مقارنة الفعالية†:
العلاج/ الاستراتيجية A قد تكون موصى بها / موصى باستعمالها بدلًا من
العلاج B
من المناسب استخدامالعلاج A بدلًا من العلاج B
الفئة IIb (ضعيف)الفائدة ≥ المخاطر
العبارات المقترحة لكتابة التوصيات:
قد/ ربما يكون معقولاً
قد/ ربما يمكن اعتباره
الفائدة/ الفاعلية تكون غير معروفة/ غير واضحة/ غير مؤكدة أو غير مدروسة جيدًا
الفئة III: بلا فائدة (متوسط)الفائدة = المخاطر
(خاص باستخدام مستوى الدليل A أو B، بوجهٍ عام)
العبارات المقترحة لكتابة التوصيات:
غير موصى به
غير موصى باستعماله/غير مفيد/غير فعَّال/ لا يعود بالنفع
لا ينبغي استخدامه/ إعطاؤه/ أخرى
الفئة III: ضار (قوي)المخاطر >الفوائد
العبارات المقترحة لكتابة التوصيات:
محتمل الضرر
يتسبب في إلحاق الضرر
مرتبط بزيادة الاعتلال/ الوفيات
لا ينبغي استخدامه/ إعطاؤه/ أخرى
مستوى (جودة) الدليلǂ
المستوى A
دليل عالي الجودةǂ لأكثر من تجربة سريرية عشوائية منضبطة
التحليل التلوي لتجربة سريرية عشوائية منضبطة رفيعة المستوى
أحد التجارب السريرية العشوائية المنضبطة أو أكثر مؤيَّدة من دراسات مسجلة عالية
الجودة
المستوى B-R(عشوائي)
دليل متوسط الجودةǂ لواحد أو أكثر من التجارب السريرية العشوائية المنضبطة
التحليل التجميعي لتجارب سريرية عشوائية منضبطة متوسطة المستوى
المستوى B-NR(غير عشوائي)
الدليل متوسط الجودةǂ لدراسة واحدة أو أكثر محكمة التصميم ومنفذة بعناية وغير
عشوائية، أو دراسات رصدية أو الدراسات المُسجَّلة
التحليلات التجميعية لهذه الدراسات
المستوى C-LD(بيانات محدودة)
الدراسات الرصدية أو المُسجَّلة العشوائية أو غير العشوائية بقصور في التصميم أو
التنفيذ
التحليلات التجميعية لهذه الدراسات
الدراسات الفسيولوجية أو الميكانيكية الخاصة بالكائنات البشرية
المستوى C-EO(رأي الخبير)
توافق آراء الخبراء قائم على الخبرة السريرية
يتم تحديد فئات التوصيات ومستوى الدليل بصورة مستقلة (يمكن إقران أي من فئة التوصيات مع أي
من مستويات الدليل).
لا تعني توصية مستوى الدليل C ضمنًا أن التوصية ضعيفة. لا تتلاءم العديد من الأسئلة
السريرية المهمة التي يتم تناولها في الخطوط الإرشادية مع التجارب السريرية. بالرغم من عدم
توفر تجربة سريرية عشوائية منضبطة، فإنه قد يتواجد إجماع سريري على فائدة اختبار أو دواء
بعينه وفاعليتهم.
*ينبغي تحديد نواتج التدخل أو نتيجته (نواتج سريرية محسنة أو زيادة دقة التشخيص
أو معلومات تنبؤية إضافية).
†ينبغي أن تتضمن دراسات توصيات التصميم المقارن (فئتي التوصيات I وIIa؛ مستويي
الأدلة A وB فقط) التي تدعم استخدام أفعال المقارنة مقارنات مباشرة للعلاجات أو
الاستراتيجيات التي تخضع للتقييم.
‡ تتطور طريقة تقييم الجودة، وتتضمن تطبيق أدوات قياسية ومستخدمة على نطاق واسع
والتي يفضل أن تكون مصدق عليها لتصنيف الدليل؛ أما بالنسبة للمراجعات المنهجية فعن طريق
إدماج لجنة لمراجعة الأدلة.
تشير COR إلى فئة التوصية: EO رأي الخبير، LD البيانات المحدودة، LOE مستوى
الدليل؛ NR غير عشوائي، R عشوائي؛ وRCT تجربة سريرية عشوائية منضبطة.
اجعل المريض يسترخي ويجلس على كرسي (وضع قدميه على الأرض ودعم ظهره) لمدة >5
دقائق.
يجب أن يتجنب المريض الكافيين وممارسة التمارين الرياضية والتدخين لمدة 30 دقيقة
على الأقل قبل إجراء القياس.
التأكد من إفراغ المريض لمثانته.
يجب ألا يتحدث المريض أو المراقب في أثناء فترة الاسترخاء أو إجراء القياس.
إزالة جميع الملابس التي تغطي موضع طوق جهاز الضغط.
لا تفي القياسات التي تجرى أثناء جلوس المريض أو استلقائه على طاولة الفحص بهذه
المعايير.
الخطوة الثانية: استخدام تقنية صحيحة لقياس ضغط الدم
استخدام جهاز قياس ضغط الدم تمت المصادقة عليه، وضمان معايرة الجهاز بشكل دوري.*
دعم ذراع المريض (مثل سندها على مكتب).
وضع منتصف الطوق على ذراع المريض العلوية عند مستوى الأذين الأيمن (نقطة المنتصف
لعظم القص).
استخدام المقاس الصحيح للطوق، بحيث يحيط المنفاخ 80% من الذراع، ولاحظ ما إذا كان
يتم استخدام طوق أكبر أو أصغر من الحجم المعتاد أم لا.
ويمكن الاستعانة بطبلة السماعة الطبية أو الجرس للقراءات بطريقة التسمع.
الخطوة الثالثة: سجِّل القياسات الصحيحة اللازمة لتشخيص ضغط الدم
المتزايد /ارتفاع ضغط الدم وعلاجه
في الزيارة الأولى، سجِّل ضغط الدم من كلا الذراعين. قم بقياس ضغط الدم من الذراع
التي تعطي قراءة أعلى للحصول على القراءات اللاحقة.
انتظر دقيقة أو دقيقتين بين كل قياس.
للتحديد بطريقة التسمع، استعن بتقدير تحسس ضغط النبض عند منطقة المعصم لتقدير ضغط
الدم الانقباضي. قم بنفخ طوق الجهاز إلى أعلى من مستوى 20-30 ملم زئبق لتحديد مستوى
ضغط الدم بطريقة التسمع.
للقراءات بطريقة التسمع، قم بتفريغ ضغط الهواء بالطوق بمقدار 2 ملم زئبق لكل ثانية،
واستمع إلى أصوات كوروتكوف.
الخطوة الرابعة: سجَّل قراءات ضغط الدم الدقيقة على نحو صحيح
سجِّل ضغط الدم الانقباضي وضغط الدم الانبساطي. في حالة استخدام طريقة التسمع،
سجِّل ضغط الدم الانقباضي وضغط الدم الانبساطي عند بداية ظهور صوت كوروتكوف الأول
وخفوت جميع أصوات كورتكوف، على التوالي، بالاستناد إلى أقرب عدد زوجي.
لاحظ موعد آخر دواء لضغط الدم تم تناوله قبل إجراء القياسات.
الخطوة الخامسة: متوسط القراءات
استعن بمتوسط قراءتين أو أقل تم تسجيلهما في مرتين أو أقل لتقدير مستوى ضغط الدم للفرد.
الخطوة السادسة: تقديم قراءات ضغط الدم للمريض
تقديم قراءات ضغط الدم الانقباضي وضغط الدم الانبساطي شفهية ومكتوبة.
المواد التي يمكن أن ترفع ضغط الدم
المادة
استراتيجيات المعالجة الممكنة
المشروبات الكحولية
الحد من المشروبات الكحولية بمقدار ≤1 للنساء و≤2 للرجال
الأمفيتامينات (مثل أمفيتامين، ميثيل فنيدات، ديكسميثيلفنيدات،
ديسكتروأمفيتامين)
عدم المتابعة في تناول الجرعة أو خفضها
مراعاة طرق العلاج السلوكية لاضطراب فرط النشاط مع نقص الانتباه
مراعاة المواد البديلة (مثل مثبطات استرداد السيروتونين الانتقائية) وفقًا
للإرشادات
تجنب تناول الأطعمة التي تحتوي على تيرامين مع مثبطات الأوكسيداز أحادي الأمين
مضادات الذهان اللانمطية (مثل كلوزابين وأولانزابين)
عدم متابعة الاستخدام أو الحد منه قدر الإمكان
مراعاة العلاج السلوكي عند الاقتضاء
التوصية بتعديل نمط الحياة
مراعاة المواد البديلة المرتبطة لتقليل مخاطر اكتساب الوزن والإصابة بالسكري وخلل
الدهون في الدم (مثل أريبيبرازول وزيبراسيدون)
الكافين
التقليل من استهلاك الكافين بوجه عام <300 مجم/ديسيلتر
تجنب وصفه للمرضى المصابين بارتفاع ضغط الدم غير المتحكم فيه
يرتبط تناول مرضى ارتفاع ضغط الدم للقهوة بزيادة حادة في ضغط الدم؛ ويرتبط تناولها
على المدى الطويل بزيادة ضغط الدم أو الأمراض القلبية الوعائية
مضادات الاحتقان (مثل فينيليفرين وسودوإفيدرين)
الاستخدام لأقصر مدة ممكنة، وتجنب إعطائه لمرضى المصابين بارتفاع حاد أو غير متحكم
به في ضغط الدم
مراعاة طرق العلاج البديلة (مثل المحلول الملحي، وبخاخات الكورتيزون الأنفية،
ومضادات الهستامين) حسبما يتناسب
المكملات العشبية (مثل ما هوانج [إيفيدرا]، ونبتة سان جون [مع مثبطات
الأوكسيداز أحادي الأمين، ويوهمبين])
الامتناع عن استخدام
مثبطات المناعة (مثل سيكلوسبورين)
مراعاة التحول إلى تاكروليموس، الذي قد يكون مرتبطًا بآثار جانبية أقل بالنسبة لضغط
الدم
موانع الحمل الفموية
تناول مواد ذات جرعة منخفضة (مثل 20-30 مكجم من إيثينيل إستراديول) أو وسيلة لمنع
الحمل مكونة من البروجستين فقط، أو مراعاة تركيبات بديلة لوسائل تحديد النسل عند
الاقتضاء (مثل وسيلة عازلة والامتناع وجهاز اللولب الرحمي)
تجنب وصفه للنساء المصابة بارتفاع ضغط الدم غير المتحكم فيه
الأدوية المضادة للالتهاب اللاستيرويدية
تجنب وصف الأدوية المضادة للالتهاب اللاستيرويدية النظامية قدر الإمكان
يجب تحديد الأفراد الذين يعانون ضغط الدم الانقباضي (SBP) وضغط الدم
الانبساطي (DBP) في فئتين ضمن فئة ضغط الدم المرتفع.
ضغط الدم الانقباضي (ملم زئبق)
ضغط الدم الانبساطي (ملم زئبق)
فئة ضغط الدم
< 120
و
< 80
طبيعي
استراتيجية العلاج:
تعزيز عادات أسلوب الحياة المثلى
إعادة التقييم خلال عام واحد (الفئة lla)
120 - 129
و
< 80
مرتفع
استراتيجية العلاج:
الاكتفاء بالعلاج غير الدوائي* وإعادة التقييم خلال 3 إلى 6
أشهر (الفئة I).
130 - 139
أو
80 - 89
المرحلة الأولى من ارتفاع ضغط الدم
استراتيجية العلاج:
بدء مجموعة من التدخلات غير الدوائية* والعلاج
بالعقاقير الخافضة لضغط الدم (الفئة I)**.
إعادة التقييم خلال شهر واحد (الفئة I).
في حالة عدم تحقيق مستوى معين لضغط الدم† وتقييم
الالتزام بالعلاج وتحسينه، تجرى إعادة تقييم خلال شهر واحد ويراعى
تكثيف العلاج
في حالة عدم تحقيق مستوى معين لضغط الدم†، يعاد التقييم
خلال 3 إلى 6 أشهر (الفئة IIb).
≥ 140
أو
≥ 90
المرحلة الثانية من ارتفاع ضغط الدم
استراتيجية العلاج:
بدء مجموعة من التدخلات غير الدوائية* والعلاج
بالعقاقير الخافضة لضغط الدم (الفئة I)**.
إعادة التقييم خلال شهر واحد (الفئة I).
في حالة عدم تحقيق مستوى معين لضغط الدم† وتقييم
الالتزام بالعلاج وتحسينه، تجرى إعادة تقييم خلال شهر واحد ويراعى
تكثيف العلاج
في حالة عدم تحقيق مستوى معين لضغط الدم†، يعاد التقييم
خلال 3 إلى 6 أشهر (الفئة IIb).
*تتضمن التدخلات العلاجية غير الدوائية فقدان الوزن، ونظام غذائي لصحة القلب
مثل نظام DASH الغذائي، وتقليل الصوديوم، والتكميل بالبوتاسيوم، وزيادة الأنشطة
البدنية، والاعتدال في استهلاك المشروبات الكحولية
**اعتبارات العلاج بالعقاقير:
لبدء العلاج بالعقاقير الذي يقلل ضغط الدم المرتفع، ينبغي أن يتضمن خط المواد الأول
مُدرات البول الثيازيدية وحاصرات قنوات الكالسيوم ومثبطات الإنزيم المحول
للأنجيوتنسين أو حاصرات مستقبلات الأنجيوتينسين (الفئة I).
- مراعاة بدء العلاج الدوائي للمرحلة الثانية من ارتفاع ضغط الدم بمادتين خافضتين
لضغط الدم من فئات مختلفة.
يجب على البالغين الذين يبدأون اتباع نظام علاجي جديد أو مُعدل لارتفاع ضغط الدم أن
يجروا تقييم متابعة للالتزام بالعلاج والاستجابة له على فترات شهرية حتى يتحقق
التحكم في ضغط الدم (الفئة I).
- لبدء تناول مثبط نظام الرينين أنجيوتنسين أو علاج مدرات البول، عليك إجراء
اختبارات الدم لفحص الشوارد ووظائف الكلى خلال أسبوعين إلى أربعة أسابيع بعد بدء
العلاج.
انظر الجدول "العقاقير الخافضة لضغط الدم الفموية" في قسم
"الموارد" بهذا المستند عن العقاقير الشائعة، والجرعات، ومعلومات
الاستخدام الأخرى.
†للبالغين المؤكد إصابتهم بارتفاع ضغط الدم والأمراض القلبية الوعائية
المعروفة، أو المعرضين لمخاطر الإصابة بالأمراض القلبية الوعائية الناتجة عن تصلب
الشرايين على مدى 10 سنوات بنسبة مساوية لـ 10% أو أعلى، يوصى بتحقيق مستوى ضغط دم معين
أقل من 130/80 ملم زئبق. (الفئة I)
يجب تحديد الأفراد الذين يعانون ضغط الدم الانقباضي (SBP) وضغط الدم
الانبساطي (DBP) في فئتين ضمن فئة ضغط الدم المرتفع.
ضغط الدم الانقباضي (ملم زئبق)
ضغط الدم الانبساطي (ملم زئبق)
فئة ضغط الدم
< 120
و
< 80
طبيعي
استراتيجية العلاج:
تعزيز عادات أسلوب الحياة المثلى
إعادة التقييم خلال عام واحد (الفئة lla)
120 - 129
و
< 80
مرتفع
استراتيجية العلاج:
الاكتفاء بالعلاج غير الدوائي* وإعادة التقييم خلال 3 إلى 6
أشهر (الفئة I).
130 - 139
أو
80 - 89
المرحلة الأولى من ارتفاع ضغط الدم
استراتيجية العلاج:
الاكتفاء بالعلاج غير الدوائي* وإعادة التقييم خلال 3 إلى 6
أشهر (الفئة I).
≥ 140
أو
≥ 90
المرحلة الثانية من ارتفاع ضغط الدم
استراتيجية العلاج:
بدء مجموعة من التدخلات غير الدوائية* والعلاج
بالعقاقير الذي يقلل ضغط الدم المرتفع** (الفئة I).
إعادة التقييم خلال شهر واحد (الفئة I).
في حالة عدم تحقيق مستوى معين لضغط الدم† وتقييم
الالتزام بالعلاج وتحسينه، تجرى إعادة تقييم خلال شهر واحد ويراعى
تكثيف العلاج
في حالة عدم تحقيق مستوى معين لضغط الدم†، يعاد التقييم
خلال 3 إلى 6 أشهر (الفئة IIb).
*تتضمن التدخلات العلاجية غير الدوائية فقدان الوزن، ونظام غذائي لصحة القلب
مثل نظام DASH الغذائي، وتقليل الصوديوم، والتكميل بالبوتاسيوم، وزيادة الأنشطة
البدنية، والاعتدال في استهلاك المشروبات الكحولية
**اعتبارات العلاج بالعقاقير:
لبدء العلاج بالعقاقير الذي يقلل ضغط الدم المرتفع، ينبغي أن يتضمن خط المواد الأول
مُدرات البول الثيازيدية وحاصرات قنوات الكالسيوم ومثبطات الإنزيم المحول
للأنجيوتنسين أو حاصرات مستقبلات الأنجيوتينسين (الفئة I).
- مراعاة بدء العلاج الدوائي للمرحلة الثانية من ارتفاع ضغط الدم بمادتين خافضتين
لضغط الدم من فئات مختلفة.
يجب على البالغين الذين يبدأون اتباع نظام علاجي جديد أو مُعدل لارتفاع ضغط الدم أن
يجروا تقييم متابعة للالتزام بالعلاج والاستجابة له على فترات شهرية حتى يتحقق
التحكم في ضغط الدم (الفئة I).
- لبدء تناول مثبط نظام الرينين أنجيوتنسين أو علاج مدرات البول، عليك إجراء
اختبارات الدم لفحص الشوارد ووظائف الكلى خلال أسبوعين إلى أربعة أسابيع بعد بدء
العلاج.
انظر الجدول "العقاقير الخافضة لضغط الدم الفموية" في قسم
"الموارد" بهذا المستند عن العقاقير الشائعة، والجرعات، ومعلومات
الاستخدام الأخرى.
†للبالغين المؤكد إصابتهم بارتفاع ضغط الدم، دون ظهور علامات إضافية تشير
إلى خطر الإصابة بالأمراض القلبية الوعائية المتزايدة، قد يكون من الصائب الوصول إلى
مستوى معين لضغط الدم أقل من 130/80 ملم زئبق (الفئة IIb).
النقاط الأساسية من الدليل العلاجي للكوليسترول لعام 2018
بالنسبة لجميع الأشخاص، يتم التأكيد على أسلوب حياة صحي للقلب في جميع مراحل الحياة.
فأسلوب الحياة الصحي يحد من الإصابة بالأمراض القلبية الوعائية الناتجة عن تصلب الشرايين
(ASCVD) في جميع الأعمار. بالنسبة للصغار، يمكن لأسلوب الحياة الصحي أن يحد من تطور عوامل
الخطر، وهو الأساس لتقليل خطر الإصابة بالأمراض القلبية الوعائية الناتجة عن تصلب الشرايين.
بالنسبة للشباب الذين يتراوح عمرهم بين 20 و39 عامًا، يسهل تقييم خطر الإصابة طوال العمر من
المناقشة بين الطبيب السريري والمريض (راجع رقم 6) ويؤكد على المجهود المكثف لتبني أسلوب حياة
صحي. بالنسبة لجميع مجموعات الأعمار، فإن العلاج بأسلوب الحياة هو أول تدخل لمتلازمة التمثيل
الغذائي.
بالنسبة للمرضى المصابين بالأمراض القلبية الوعائية الناتجة عن تصلب الشرايين السريرية، يلزم
تقليل مستوى كوليسترول البروتين الدهني منخفض الكثافة (LDL-C) بأدوية الستاتين عالية
التركيز أو أدوية الستاتين بأقصى جرعة محتملة. كلما انخفض مستوى كوليسترول البروتين
الدهني منخفض الكثافة، انخفض الخطر الناجم عنه بصورة أكبر. استخدم أدوية الستاتين بأقصى جرعة
محتملة لتقلل من مستويات كوليسترول البروتين الدهني منخفض الكثافة بنسبة ≥50%.
بالنسبة لخطر الإصابة بالأمراض القلبية الوعائية الناتجة عن تصلب الشرايين المرتفع جدًا،
ينبغي النظر في حد كوليسترول البروتين الدهني منخفض الكثافة 70 مجم/ديسيلتر (1.8
مليمول/لتر) لمراعاة إضافة الأدوية غير الستاتينيات إلى العلاج بالستاتين. يتضمن الخطر
العالي للغاية تاريخًا من الكربات الكبيرة المتعددة بسبب الأمراض القلبية الوعائية الناتجة عن
تصلب الشرايين أو كربة خطيرة واحدة بسبب الأمراض القلبية الوعائية الناتجة عن تصلب الشرايين
وحالات متعددة عالية المخاطر. بالنسبة للمرضى المعرضين لخطر الإصابة بالأمراض القلبية الوعائية
الناتجة عن تصلب الشرايين المرتفع جدًا، من المعقول إضافة أدوية الإزيتمايب لأدوية الستاتين
بأقصى جرعة مسموح بها عندما يظل مستوى كوليسترول البروتين الدهني منخفض الكثافة ≥70 مجم/ديسيلتر
(≥1.8 مليمول/لتر). بالنسبة للمرضى ذوي الخطر العالي للغاية حيث يظل مستوى كوليسترول البروتين
الدهني منخفض الكثافة لديهم ≥70 مجم/ديسيلتر (≥1.8 مليمول/لتر) أثناء العلاج بأقصى جرعة محتملة
بأدوية الستاتين والإزيتمايب، فمن المعقول إضافة مثبط البروتين PCSK9، على الرغم من أن السلامة
طويلة الأجل (>3 أعوام) غير مؤكدة والفعالية من حيث التكاليف منخفضة وفقًا لأسعار قائمة
منتصف عام 2018.
بالنسبة للمرضى المصابين بفرط ارتفاع الكوليسترول الأولي الحاد (مستوى كوليسترول البروتين
الدهني منخفض الكثافة ≥190 مجم/ديسيلتر [≥4.9 مليمول/لتر])، من دون خطر الإصابة بالأمراض
القلبية الوعائية الناتجة عن تصلب الشرايين على مدى 10 أعوام، يلزم بدء العلاج بأدوية
الستاتين عالية التركيز من دون حساب خطر الإصابة بأمراض ASCVD على مدى 10 أعوام. إن ظل
مستوى كوليسترول البروتين الدهني منخفض الكثافة ≥100 جم/ديسيلتر [≥2.6 مليمول/لتر]، فمن المعقول
إضافة أدوية الإزيتمايب. إذا كان مستوى كوليسترول البروتين الدهني منخفض الكثافة أثناء تناول
أدوية الستاتين بالإضافة إلى الإزيتمايب ≥100 مجم/ديسيلتر [≥2.6 مليمول/لتر] وكان للمريض العديد
من العوامل التي تزيد من خطر كربات الأمراض القلبية الوعائية الناتجة عن تصلب الشرايين، يمكن
وضع مثبط البروتين PCSK9 في الاعتبار، على الرغم من أن السلامة طويلة الأجل (>3 أعوام) غير
مؤكدة والقيمة الاقتصادية قليلة وفقًا لأسعار قائمة منتصف عام 2018.
بالنسبة للمرضى الذين تتراوح أعمارهم بين 40 و75 عامًا والمصابين بمرض السكري مع مستوى
كوليسترول البروتين الدهني منخفض الكثافة ≥70 مجم/دل (≥1.8ملليمول/لتر)، يلزم بدء العلاج
بأدوية الستاتين متوسطة التركيز من دون حساب خطر الإصابة بالأمراض القلبية الوعائية الناتجة
عن تصلب الشرايين على مدى 10 أعوام. بالنسبة للمرضى المصابين بمرض السكري ويعانون من
خطر أكبر، خاصة الذين لديهم عوامل خطر أو الذين يتراوح أعمارهم بين 50 و75 عامًا، من المعقول
استخدام أدوية الستاتين عالية التركيز لتقليل مستوى كوليسترول البروتين الدهني منخفض الكثافة
بنسبة ≥50%.
بالنسبة للبالغين الذين تتراوح أعمارهم بين 40 و75 عامًا الذين تم تقييمهم للوقاية الأولية
من الأمراض القلبية الوعائية الناتجة عن تصلب الشرايين، ينبغي إجراء مناقشة المخاطر بين
الطبيب السريري والمريض قبل بدء العلاج بالستاتين. يجب أن تحتوي مناقشة المخاطر على عرض
لعوامل خطر الإصابة الرئيسية (مثل تدخين السجائر، وارتفاع ضغط الدم، ومستوى كوليسترول البروتين
الدهني منخفض الكثافة، ونتيجة اختبار السكر التراكمي [إذا أوصي بإجرائه]، وحساب خطر الإصابة
بالأمراض القلبية الوعائية الناتجة عن تصلب الشرايين على مدى 10 أعوام)؛ ووجود عوامل زيادة خطر
الإصابة (راجع رقم 8)؛ الفوائد المحتملة من تغيير أسلوب الحياة والعلاج بالستاتين، واحتمالية
حدوث آثار جانبية، والتفاعلات بين الأدوية، ومراعاة تكاليف أدوية الستاتين، وتفضيلات المرضى
وقيم اختباراتهم عند المشاركة في اتخاذ القرار.
بالنسبة للبالغين الذين تتراوح أعمارهم بين 40 و75 عامًا وغير مصابين بالسكري وبمستوى
كوليسترول البروتين الدهني منخفض الكثافة ≥70 مجم/ديسيلتر (≥1.8 مليمول/لتر)، وعند نسبة خطر
الإصابة بالأمراض القلبية الوعائية الناتجة عن تصلب الشرايين على مدى 10 أعوام البالغة
≥7.5%، يلزم بدء العلاج بالستاتين متوسط التركيز إذا كانت خيارات قرار العلاج تفضل استخدام
أدوية الستاتين. ييُفضل العلاج بأدوية الستاتين لمعالجة عوامل زيادة خطر الإصابة (راجع
رقم 8). إن كانت حالة الخطر غير مؤكدة، فضع في الاعتبار عمل اختبار لنسبة التكلس في الشريان
التاجي (CAC) لزيادة الدقة (انظر رقم 9). إذا أُوصي باستخدام أدوية الستاتين، فقلل مستويات
كوليسترول البروتين الدهني منخفض الكثافة بنسبة 30%، وإذا كان خطر الإصابة على مدى 10 أعوام
≥20%، فقلل مستويات كوليسترول البروتين الدهني منخفض الكثافة بنسبة ≥50%.
بالنسبة للبالغين الذين تتراوح أعمارهم بين 40 و75 عامًا وغير مصابين بالسكري، ونسبة الخطر
على مدى عشرة أعوام 7.5% إلى 19.9% (خطر متوسط)، يُفضل بدء العلاج بأدوية الستاتين لمعالجة
عوامل زيادة خطر الإصابة (راجع رقم 7). تتضمن عوامل زيادة خطر الإصابة تاريخ العائلة
ينبئ بالإصابة بالأمراض القلبية الوعائية الناتجة عن تصلب الشرايين في سن مبكر مستويات عالية
باستمرار لكوليسترول البروتين الدهني منخفض الكثافة ≥160 مجم/ديسيلتر (≥4.1 مليمول/لتر)،
ومتلازمة التمثيل الغذائي، ومرض الكلى المزمن، وتاريخ تسمم الحمل أو انقطاع الطمث المبكر (السن
<40 عامًا)، وأمراض التهابية مزمنة (مثل التهاب المفاصل الروماتويدي، الصدفية، فيروس نقص
المناعة البشرية المزمن)، والمجموعات العرقية المعرضة بنسبة عالية لخطر الإصابة (مثل الذين ترجع
أصولهم إلى جنوب آسيا)؛ ارتفاع مستمر في الدهون الثلاثية ≥175 مجم/ديسيلتر (≥1.97 مليمول/لتر)؛
والأبوليبوبروتين ب ≥130 مجم/ديسيلتر، إذا قيس عند أشخاص محددين، اختبار البروتين المتفاعل C
عالي الحساسية ≥2.0 مجم/لتر، أو مؤشر الضغط الكاحلي العضدي <0.9، والبروتين الدهني (أ) ≥50
مجم/ديسيلتر أو 125 مليمول/لتر، خاصة عند القيم الأعلى من البروتين الدهني (أ). قد تُفضَّل
أدوية الستاتين لمعالجة عوامل زيادة خطر الإصابة في المرضى المعرضين لخطر الإصابة على مدى 10
أعوام بنسبة تصل إلى 5-7.5% (الخطر الحدي).
بالنسبة للبالغين الذين تتراوح أعمارهم بين 40 و75 عامًا وغير مصابين بالسكري وبمستوى
كوليسترول البروتين الدهني منخفض الكثافة ≥70 مجم/ديسيلتر- 189 مجم/ديسيلتر (≥1.8-4.9
مليمول/لتر)، تعد نسبة خطر الإصابة بالأمراض القلبية الوعائية الناتجة عن تصلب الشرايين على
مدى 10 أعوام من ≥7.5% إلى 19.9%، وإذا لم يكن اتخاذ قرار العلاج بأدوية الستاتين مؤكدًا،
فضع في الاعتبار القيام باختبار نسبة تكلس الشريان التاجي. إذا كانت نسبة تكلس الشريان
التاجي صفرًا، يمكن بدء المعالجة بأدوية الستاتين أو تأخيرها، باستثناء مدخني السجائر،
والمصابين بالسكري، ومن لديهم تاريخ عائلي ينبئ بالإصابة بالأمراض القلبية الوعائية الناتجة عن
تصلب الشرايين في سن مبكر. تُفضَّل أدوية الستاتين لمعالجة نسب التكلس في الشريان التاجي من 1
إلى 99، خاصة لمن يبلغون من العمر ≥55 عامًا. بالنسبة لأي مريض، إذا كانت نسبة التكلس في
الشريان التاجي (CAC) ≥100 وحدة أجاتستون أو 75 من النسبة المئوية أو أكثر، يوصى بالعلاج
بالستاتين إلا إذا تم التأجيل نتيجة لمناقشة المخاطر بين الطبيب السريري والمريض.
تقدير مدى التزام المرضى بالأدوية الخافضة لمستوى كوليسترول البروتين الدهني منخفض الكثافة
والنسبة المئوية لاستجابتها وتغييرات أسلوب الحياة من خلال قياس الدهون المتكرر من 4 أسابيع
إلى 12 أسبوعًا بعد بدء العلاج بالستاتين أو تعديل الجرعة، مع تكرار ذلك كل 3 أشهر إلى 12
شهرًا بحسب الحاجة. حدِّد الاستجابات لأسلوب الحياة والعلاج بالستاتين من خلال انخفاض
نسبة مستويات كوليسترول البروتين الدهني منخفض الكثافة مقارنة بالقيمة المرجعية. بالنسبة للمرضى
المعرضين لخطر الإصابة بالأمراض القلبية الوعائية الناتجة عن تصلب الشرايين مرتفع جدًا، تحدد
دواعي إضافة علاج بأدوية غير الستاتينات إلى أقصى علاج بالستاتين من خلال حد مستويات كوليسترول
البروتين الدهني منخفض الكثافة ≥70 مجم/ديسيلتر (≥1.8 مليمول/لتر) (راجع رقم 3).
عوامل زيادة خطر الإصابة بالأمراض القلبية الوعائية الناتجة عن تصلب الشرايين
عوامل زيادة خطر الإصابة بالأمراض القلبية الوعائية الناتجة عن تصلب الشرايين
تاريخ العائلة ينبئ بالإصابة بالأمراض القلبية الوعائية الناتجة عن تصلب
الشرايين في سن مبكر
- الذكور، السن <55 عامًا
- الإناث، السن <65 عامًا
متلازمة التمثيل الغذائي
العوامل: (مجموع 3 عوامل تكفي للتشخيص)
- زيادة محيط الخصر
- الدهون الثلاثية المرتفعة (≥150 مجم/ديسيلتر) (≥3.89 مليمول/لتر)
- ارتفاع ضغط الدم
- ارتفاع نسبة الجلوكوز
- انخفاض في كوليسترول البروتين الدهني منخفض الكثافة (< 40 مجم/ديسيلتر عند
الرجال (< 1.04 مليمول/لتر)؛ < 50 مجم/ديسيلتر (< 1.30 مليمول/لتر) عند
النساء)
مرض الكلى المزمن
- نسبة الترشيح الكلوي المقدر 15-59 مل/دقيقة لكل 1.73 م2 مع الزلال
البولي أو من دونه، ولا يساعد العلاج بالغسيل الكلوي أو زراعة الكلى
الحالات الالتهابية المزمنة
- حالات مثل الصدفية، أو التهاب المفاصل الروماتويدي، أو فيروس نقص المناعة
البشرية/متلازمة نقص المناعة المكتسبة
تاريخ من انقطاع الطمث المبكر (قبل 40 عامًا) وتاريخ من الحالات المرتبطة بالحمل
التي تزيد لاحقًا من خطر الإصابة بالأمراض القلبية الوعائية الناتجة عن تصلب
الشرايين مثل تسمم الحمل
الأعراق/ الإثنيات المعرضة لخطر الإصابة المرتفع (مثل من أصول تنتمي إلى
جنوب آسيا)
الدهون/ العلامات البيولوجية: المتعلقة بالخطر المتزايد للإصابة بالأمراض
القلبية الوعائية الناتجة عن تصلب الشرايين
- ارتفاع مستمر* في فرط الدهون الثلاثية في الدم الأولي ( ≥ 175 مجم/ديسيلتر) (≥
4.53 مليمول/لتر)
- إذا كان قياس:
البروتين المتفاعل C عالي الحساسية مرتفعًا (≥ 2.0 مجم/لتر)
يشكل البروتين الدهني (أ) المرتفع بنسبة ≥ 50 مجم/ديسيلتر أو ≥ 125
مليمول/لتر عاملًا يساعد على زيادة خطر الإصابة خاصة لدى الأفراد الذين
لديهم قيم أعلى من البروتين الدهني (أ)
يعادل البروتين الدهني ب المرتفع بنسبة ≥ 130 مجم/ديسيلتر كوليسترول
البروتين الدهني منخفض الكثافة > 160 مجم/ديسيلتر (>4.14 مليمول/لتر)
ويشكل عاملًا مساعدًا على زيادة خطر الإصابة
مؤشر الضغط الكاحلي العضدي (ABI) < 0.9
*مثاليًا، ثلاثة محددات
المشاكل المتعلقة بالأصول العرقية عند تقييم المخاطر
الإصابة بالأمراض القلبية
الوعائية الناتجة عن تصلب الشرايين حسب الأصول العرقية
الأمريكان من أصل آسيوي: تتباين مخاطر الإصابة
بالأمراض القلبية الوعائية الناتجة عن تصلب الشرايين بين الأشخاص
من جنوب آسيا وشرق آسيا حسب بلد الأصل؛ حيث زادت مخاطر الإصابة
بالأمراض القلبية الوعائية الناتجة عن تصلب الشرايين في الأشخاص من
جنوب آسيا.
الأشخاص من أصول إسبانية/ الأمريكان من أصول
لاتينية: قد يفسر العرق وبلد الأصل إلى جانب الحالة
الاجتماعية الاقتصادية ومستوى الثقافة المتبادلة العبء الناجم عن
عوامل الخطر بشكل أكثر دقة. مثال الإصابة بالأمراض القلبية
الوعائية الناتجة عن تصلب الشرايين أعلى بين الأفراد من بورتوريكو
عنها في المكسيك.
الأمريكان من أصل إفريقي: أظهر تقييم مخاطر
الإصابة بالأمراض القلبية الوعائية الناتجة عن تصلب الشرايين زيادة
مخاطر الإصابة بالأمراض القلبية الوعائية الناتجة عن تصلب الشرايين
في النساء الأمريكان من أصل إفريقي مقارنة بنظيراتهن من أصحاب
البشرة البيضاء المشابهات لهن.
الأمريكان من أصل آسيوي: انخفاض مستويات
كوليسترول البروتين الدهني مرتفع الكثافة مقارنة بأصحاب البشرة
البيضاء. ارتفاع معدل الإصابة
بكوليسترول البروتين الدهني منخفض الكثافة بين الهنود من أصل آسيوي
والفلبينيين واليابانيين والفيتناميين بالمقارنة بالأشخاص أصحاب
البشرة البيضاء. ارتفاع معدل الإصابة بزيادة الدهون الثلاثية بوضوح
في جميع المجموعات الفرعية للآسيويين من أصل أمريكي.
الإسبان/الأمريكان من أصل لاتيني: امرأة
إسبانية/لاتينية لديها ارتفاع في معدل الإصابة بانخفاض كوليسترول
البروتين الدهني مرتفع الكثافة مقارنة برجل إسباني/لاتيني.
الأمريكان من أصل إفريقي: ارتفاع مستويات
كوليسترول البروتين الدهني مرتفع الكثافة وانخفاض مستويات الدهون
الثلاثية (TG) عنها في الأشخاص البيض من الأصول غير الإسبانية أو
الأمريكان من أصل مكسيكي.
التعليقات: تبدو جميع المجموعات العرقية أنها
أكثر عرضة لفرط الدهون في الدم، ولكن من المهم تحديد هؤلاء الذين
يتبعون أسلوب حياة يتسم بقلة الحركة ونظام غذائي غير ملائم. تجعل
الاختلافات الثقافية والعرقية بين المجموعات الفرعية للآسيويين
وذوي الأصول الإسبانية/اللاتينية التعميمات غير موثوقة.
المشكلات الأيضية الناشئة عن
الأصول العرقية
الأمريكان من أصل آسيوي: لوحظ وجود متلازمة
التمثيل الغذائي (MetS) في الأشخاص ذوي محيط الخصر الأدنى عنها في
الأشخاص ذوي البشرة البيضاء. يظهر النوع الثاني من مرض السكري (DM)
في الأشخاص ذوي كتلة الجسم الغث المنخفضة وفي سن مبكرة ما بين (17
و19). توضح عوامل الخطورة المعروفة أغلبية المخاطر المعرَّض لها
الأشخاص من جنوب آسيا، وتحديدًا تلك المتصلة بمقاومة الأنسولين.
الأشخاص من أصول إسبانية/الأمريكان من أصول
لاتينية: يظهر مرض السكري بنسب متفاوتة مقارنةً بالأشخاص
ذوي البشرة البيضاء والسوداء. زيادة الإصابة بمتلازمة التمثيل
الغذائي ومرض السكري في الأمريكان من أصول مكسيكية مقارنة بذوي
البشرة البيضاء والأشخاص من بورتوريكو.
الأمريكان من أصل إفريقي: تزايد مرض السكري
وارتفاع ضغط الدم.
التعليقات: تزايد الإصابة بمرض السكري. تتنوع
سمات متلازمة التمثيل الغذائي وفقًا للأصل العرقي. يستخدم محيط
الخصر وليس الوزن في تحديد السمنة البطنية إذا أمكن.
الأمريكان من أصل آسيوي: لا توجد معادلات
مستقلة متاحة لمخاطر الفوج المجمعة؛ استخدم معادلات مخاطر الفوج
المجمعة لذوي البشرة البيضاء. قد تقلل معادلات مخاطر الفوج المجمعة
من مخاطر الإصابة بالأمراض القلبية الوعائية الناتجة عن تصلب
الشرايين لدى الأشخاص من جنوب آسيا. قد تزيد معادلات مخاطر الفوج
المجمعة من المخاطر لدى الأشخاص من شرق آسيا.
الأشخاص من أصول إسبانية/الأمريكان من أصل
لاتيني: لا توجد معادلات مستقلة متاحة لمخاطر الفوج
المجمعة؛ استخدم معادلات مخاطر الفوج المجمعة لذوي البشرة البيضاء
من أصل غير إسباني. في حالة سلالة الأمريكان من أصل إفريقي أيضًا،
استخدم معادلات مخاطر الفوج المجمعة للأمريكان من أصل إفريقي.
الأمريكان من أصل إفريقي: استخدم معادلات مخاطر
الفوج المجمعة للأمريكان من أصل إفريقي.
التعليقات: قد يؤثر الأصل العرقي الخاص ببلدان
مُعيَّنة، إلى جانب الحالة الاجتماعية والاقتصادية على حساب مخاطر
معادلات مخاطر الفوج المجمعة.
نسبة التكلس في الشريان
التاجي (CAC)
الأمريكان من أصل آسيوي: فيما يتعلق بتكلس
الشريان التاجي، فإن الرجال من جنوب آسيا تشابهوا مع الرجال ذوي
البشرة البيضاء من أصل غير إسباني ولكن ظهر تكلس الشريان التاجي
بنسبة أكبر عند مقارنتهم مع الأمريكان من أصل إفريقي واللاتينيين
والأمريكان من أصل صيني. ظهر تكلس الشريان التاجي لدى النساء من
جنوب آسيا مشابه لذوي البشرة البيضاء والنساء من أصول عرقية أخرى،
بالرغم من تزايد تراكم تكلس الشريان التاجي عند المرحلة العمرية
المتقدمة.
الأشخاص من أصل إسباني/الأمريكان من أصل
لاتيني: تنبؤات تكلس الشريان التاجي مماثلة في أصحاب
البشرة البيضاء وهؤلاء الذين يُعرفون بالأشخاص من الأصول
الإسبانية/اللاتينية.
الأمريكان من أصول إفريقية: في MESA (دراسة
متعددة الأعراق عن تصلب الشرايين) كانت نسبة قياس التكلس في
الشريان التاجي مرتفعة في الرجال القوقازيين والرجال من أصل
إسباني، وانخفضت الإصابة بتكلس الشريان التاجي بين الأمريكان من
أصل إفريقي وانخفضت شدتها بشكل ملحوظ.
التعليقات: تباينات عوامل الخطورة في دراسة
متعددة الأعراق عن تصلب الشرايين (MESA) بين مختلف الأصول العرقية
لا توضح بالكامل التفاوت في تكلس الشريان التاجي، ومع ذلك، أفضى
تكلس الشريان التاجي إلى التنبؤ بكربات الأمراض القلبية الوعائية
الناتجة عن تصلب الشرايين بالإضافة لعوامل الخطورة التقليدية لجميع
الأصول العرقية.
الأمريكان من أصل آسيوي: استعن بالاستشارات
بشأن أسلوب الحياة للحصول على توصية بنظام غذائي صحي للقلب يتماشى
مع التفضيلات العرقية لتجنب زيادة الوزن ومعالجة ضغط الدم والدهون.
الأشخاص من أصول إسبانية/الأمريكان من أصول
لاتينية: استعن بالاستشارات بشأن أسلوب الحياة للحصول على
توصية بنظام غذائي صحي للقلب يتماشى مع التفضيلات العرقية لتجنب
زيادة الوزن ومعالجة ضغط الدم والدهون.
الأمريكان من أصول إفريقية: استعن بالاستشارات
بشأن أسلوب الحياة للحصول على توصية بنظام غذائي صحي للقلب يتماشى
مع التفضيلات العرقية لتجنب زيادة الوزن ومعالجة ضغط الدم والدهون.
التعليقات: الحاجة لتصنيف المجموعات الآسيوية
من أصل إسباني/والأشخاص من أصل لاتيني وفقًا للاختلافات الإقليمية
في التفضيلات بشأن أسلوب الحياة. التحدي هو تجنب زيادة الصوديوم
والسكر والسعرات الحرارية وذلك بالاندماج داخل مجموعات تدعم هذه
الثقافة.
تركيز العلاج بأدوية
الستاتين والاستجابة لخفض مستوى كوليسترول البروتين الدهني منخفض الكثافة
الأمريكان من أصل آسيوي: قد يكون لدى المرضى
اليابانيين حساسية من جرعة الستاتين. في تجربة وقائية، عشوائية
وأولية ومفتوحة، انخفضت كربات داء الشريان التاجي لدى المشاركين
اليابانيين مع الجرعات منخفضة التركيز من البرافاستاتين مقارنةً
بالدواء الوهمي. في التجربة الوقائية الثانوية، استفاد المشاركون
اليابانيون المصابون بداء الشريان التاجي من جرعات متوسطة التركيز
من البيتافاستاتين.
الأشخاص من أصول إسبانية/والأمريكان من أصل
لاتيني: لم تظهر عليهم حساسية لجرعة الستاتين مقارنة
بالأشخاص أصحاب البشرة البيضاء من أصل غير إسباني أو الأشخاص أصحاب
البشرة السوداء.
الأمريكان من أصل إفريقي: لم تظهر عليهم حساسية
لجرعة الستاتين مقارنة بالأشخاص ذوي البشرة البيضاء من أصل غير
إسباني.
التعليقات: قد يعطي استخدام تركيزات الستاتينات
المنخفضة في المرضى اليابانيين نتائج مشابهة لتلك التي ظهرت في
المرضى غير اليابانيين مع التركيزات الأعلى.
السلامة
الأمريكان من أصل آسيوي: ظهر الروزوفستاتين
بمستويات أعلى في بلازما الأشخاص اليابانيين والصينيين والملاويين
والآسيويين من أصل هندي مقارنة بأصحاب البشرة البيضاء. توصي إدارة
الغذاء والدواء بجرعات أقل في البداية (5 مجم من الروزوفستاتين في
الأشخاص الآسيويين مقابل 10 مجم في الأشخاص أصحاب البشرة البيضاء).
يتعيَّن توخي الحذر عند زيادة الجرعة.
الأشخاص من أصول إسبانية/الأمريكان من أصل
لاتيني: لا توجد مشاكل محددة تتعلق بالسلامة باستخدام
أدوية الستاتين لحالة الأشخاص من أصول إسبانية/لاتينية.
الأمريكان من أصل إفريقي: القيمة الطبيعية لقيم
مصل كيناز الكرياتين أعلى في الأمريكان من أصل إفريقي من الأشخاص
ذوي البشرة البيضاء. تتوفر المستويات العادية لنتيجة 95% من مصل
كيناز الكرياتين الخاصة بعرق/جنس مُعيَّن لتقييم التغييرات في مصل
كيناز الكرياتين.
التعليقات: على الأطباء السريريين أخذ الأصول
الآسيوية بعين الاعتبار عند وصف جرعات الروزوفستاتين (انظر النشرة
المرفقة بالعبوة). ينبغي استخدام أدوية أخرى من الستاتين مع
البالغين ذوي الأصول الشرق آسيوية بشكل تفضيلي على سيمفاستاتين.
*يشير مصطلح الآسيويين إلى فئات مختلفة من الأشخاص. تشكل الأشخاص من
بنجلاديش والهند ونيبال وباكستان وسريلانكا غالبية مجموعة الأشخاص من جنوب آسيا. يُشكِّل الأشخاص من
اليابان وكوريا والصين غالبية مجموعة الأشخاص من شمال آسيا.
†يصف مصطلح الأشخاص من أصول إسبانية/لاتينية في الولايات المتحدة فئات
مختلفة من الأشخاص. ويتضمن أعراق الأشخاص ذوي البشرة البيضاء والسوداء والأمريكان الأصليين. هؤلاء
الأشخاص الذين تمتد أصولهم من أوروبا إلى أمريكا، وتتضمن من بينها، الأشخاص من الكاريبي والمكسيك
وأمريكا الوسطى والغربية
ملخص التوصيات الخاصة بالعامة
ملخص بدء العلاج
بالنسبة لجميع الأشخاص: التأكيد على أهمية اتباع أسلوب حياة صحي للقلب على طوال العمر.
بالنسبة للمرضى المصابين الأمراض القلبية الوعائية الناتجة عن تصلب الشرايين السريرية ASCVD:
تقليل مستوى كوليسترول البروتين الدهني منخفض الكثافة (LDL-C) بأدوية الستاتين عالية التركيز أو
أدوية الستاتين بأقصى جرعة محتملة. بالنسبة لخطر الإصابة بالأمراض القلبية الوعائية الناتجة عن تصلب
الشرايين المرتفع، استخدام حد كوليسترول البروتين الدهني منخفض الكثافة 70 مجم/ديسيلتر (1.8
مليمول/لتر) لمراعاة إضافة أدوية غير الستاتينات إلى العلاج بالاستاتينات.
بالنسبة للمرضى المصابين بفرط كوليسترول الدم الأولي الحاد (مستوى كوليسترول البروتين الدهني
منخفض الكثافة ≥190 مجم/ديسيلتر [≥4.9 مليمول/لتر]): ابدأ العلاج بالستاتين عالي التركيز من
دون حساب خطر بالإصابة بالأمراض القلبية الوعائية الناتجة عن تصلب الشرايين على مدى 10 أعوام.
بالنسبة للبالغين الذين تتراوح أعمارهم بين 40 و75 عامًا والمصابين بمرض السكري وبمستوى
كوليسترول البروتين الدهني منخفض الكثافة ≥70 مجم/ديسيلتر- 189 مجم/ديسيلتر (≥1.8-4.9
مليمول/لتر): بدء العلاج بالستاتين متوسط التركيز من دون حساب خطر بالإصابة بالأمراض
القلبية الوعائية الناتجة عن تصلب الشرايين على مدى 10 أعوام
بالنسبة للبالغين الذين تتراوح أعمارهم بين 40 و75 عامًا وغير مصابين بمرض السكري وبمستوى
كوليسترول البروتين الدهني منخفض الكثافة ≥70 مجم/ديسيلتر- 189 مجم/ديسيلتر (≥1.8-4.9
مليمول/لتر) والذين تم تقييمهم للوقاية الأولية من الأمراض القلبية الوعائية الناتجة عن تصلب
الشرايين:
- يجب إجراء مناقشة المخاطر بين الطبيب السريري والمريض قبل بدء العلاج بأدوية الستاتين.
- عندما تكون نسبة خطر الإصابة بالأمراض القلبية الوعائية الناتجة عن تصلب الشرايين على مدى
10 أعوام ≥7.5%، يلزم بدء العلاج بأدوية الستاتين متوسطة التركيز إذا كانت خيارات قرار
العلاج تفضل استخدام الستاتين.
- عندما يكون خطر الإصابة على مدى 10 أعوام من 7.5% إلى 19.9% (متوسط الخطر)، يُفضل بدء
العلاج بالستاتين لمعالجة عوامل زيادة خطر الإصابة، وإذا لم يكن اتخاذ قرار العلاج بأدوية
الستاتين مؤكدًا، فضع في الاعتبار القيام باختبار قياس تكلس الشريان التاجي.
التوصيات للوقاية الأولية للبالغين الذين تتراوح أعمارهم
بين 40 و75 عامًا ومستويات البروتين الدهني منخفض الكثافة لديهم 70 إلى 189 مجم/ديسيلتر
(1.7 إلى 4.8 مليمول/لتر)
فئة التوصية
مستوى الدليل
التوصيات
I
A
1. بالنسبة للبالغين المعرضين لخطر متوسط، يُقلل العلاج بالستاتين من خطر الإصابة بالأمراض
القلبية الوعائية الناتجة عن تصلب الشرايين. وفي سياق مناقشة الخطر، إذا كان القرار المتخذ
في جانب العلاج بأدوية الستاتين، يجب التوصية بأدوية الستاتين متوسطة التركيز.
I
A
2. بالنسبة للمرضى المعرضين لخطر متوسط، يجب أن تقل مستويات كوليسترول البروتين الدهني
منخفض الكثافة بنسبة 30% أو أكثر، ولخفض خطر الإصابة بالأمراض القلبية الوعائية الناتجة عن
تصلب الشرايين إلى المستوى المناسب، خاصة في المرضى المعرضين لخطر الإصابة المرتفع، يجب خفض
المستويات بنسبة 50% أو أكثر.
I
B-NR
3. للوقاية الأولية من الأمراض القلبية الوعائية الناتجة عن تصلب الشرايين السريرية* لدى
البالغين الذين تتراوح أعمارهم بين 40 و75 عامًا وغير مصابين بداء السكري وبمستوى كوليسترول
البروتين الدهني منخفض الكثافة من 70 إلى 189 مجم/ديسيلتر (1.7 إلى 4.8 مليمول/لتر)، ينبغي
تقدير خطر الإصابة بالأمراض القلبية الوعائية الناتجة عن تصلب الشرايين على مدى 10 أعوام من
أول كربة "قاسية" لأمراض ASCVD (احتشاء عضل القلب أو السكتة الدماغية القاتلان
وغير القاتلين) باستخدام معادلات مخاطر الفوج المجمعة (PCE) الخاصة بالعرق والجنس، ويجب
تقسيم البالغين إلى فئات خطر منخفض (<5%) والخطر الحدي (5% إلى <7.5%)، وخطر متوسط
(≥7.5% إلى <20%) وخطر عالٍ (≥20%).
I
B-NR
4. يجب أن يشترك الأطباء السريريون والمرضى في مناقشة المخاطر التي تتناول عوامل الخطر
والتزام المرضى بأسلوب حياة صحي والفوائد المحتملة من تقليل خطر الإصابة بالأمراض القلبية
الوعائية الناتجة عن تصلب الشرايين، واحتمالية التعرض للآثار الجانبية، وتفاعلات الأدوية،
بالإضافة إلى تفضيلات المرضى فيما يتعلق بقرار العلاج المخصص.
IIa
B-R
5. بالنسبة للبالغين المعرضين لخطر متوسط، يُفضّل بدء العلاج بالستاتين أو زيادة تركيزه
لمعالجة عوامل زيادة خطر الإصابة.
IIa
B-NR
6. بالنسبة للبالغين المعرضين لخطر الإصابة المتوسط أو خطر الإصابة الحدي المختارين، إذا
كان قرار العلاج بالستاتين لا يزال غير مؤكد، فمن الصائب الاستعانة باختبار قياس التكلس في
الشريان التاجي لاتخاذ القرار بالامتناع عن أدوية الستاتين أو تأجيلها أو بدء العلاج بها.
IIa
B-NR
7. بالنسبة للبالغين المعرضين لخطر الإصابة المتوسط أو البالغين المعرضين لخطر الإصابة
الحدي المختارين الذين خضعوا لاختبار قياس التكلس في الشريان التاجي بهدف أخذ قرار بخصوص
العلاج،
وإذا كانت نسبة التكلس في الشريان التاجي صفرًا، فمن المعقول منع العلاج بالستاتين
ثم يعاد تقييم الوضع بعد 5 إلى 10 أعوام، بشرط عدم الإصابة بحالات مرضية أكثر خطرًا
(مرض السكري، وتاريخ العائلة الذي ينبئ بالإصابة بداء الشريان التاجي في سن مبكر،
وتدخين السجائر)؛
إذا كانت نتيجة نسبة التكلس في الشريان التاجي من 1 إلى 99، فمن الصائب بدء العلاج
بالستاتين للمرضى البالغين من العمر ≥55 عامًا؛
إذا كانت نتيجة نسبة التكلس في الشريان التاجي 100 أو أكثر أو 75 بالمائة أو أكثر،
فمن المعقول بدء العلاج بالستاتين.
IIb
B-R
8. بالنسبة للبالغين المعرضين لخطر الإصابة المتوسط الذين سيستفيدون من علاج أكثر فعالية
لتقليل مستويات كوليسترول البروتين الدهني منخفض الكثافة وللموصى لهم أدوية الستاتين عالية
التركيز لكنهم لا يرغبون في تناولها أو لا يتحملونها، قد يكون من المعقول إضافة أدوية غير
الستاتينات (الإزيتمايب أو محتجز الحمض الصفراوي) إلى أدوية الستاتين متوسطة التركيز.
IIb
B-R
9. بالنسبة للمرضى ذوي الخطر الحدي، فإن ظهور عوامل زيادة خطر الإصابة أثناء مناقشة الخطر
قد يبرر بدء العلاج بأدوية الستاتين متوسطة التركيز.
*تعريف الأمراض القلبية الوعائية الناتجة عن تصلب الشرايين السريرية يتضمن متلازمة الشريان التاجي الحادة
(ACS)، ومن لهم تاريخ باحتشاء عضل القلب (MI)، والذبحة الصدرية المستقرة أو غير المستقرة أو إعادة
الإمداد بالأوعية الدموية للشرايين التاجية أو غيره من الشرايين، والسكتة الدماغية العابرة (TIA) ومرض
الشرايين الطرفية (PAD) المتضمنة تمدد الأوعية الدموية الأبهرية وجميع الأمراض التي تحدث بسبب التصلب
العصيدي.
توصيات لكبار السن
فئة التوصية
مستوى الدليل
التوصيات
IIb
B-R
1. للبالغين من العمر 75 عامًا أو أكبر بمستوى كوليسترول البروتين الدهني منخفض الكثافة من
70 إلى 189، مجم/ديسيلتر (1.7 إلى 4.8 مليمول/لتر)، من المعقول بدء العلاج بأدوية الستاتين
متوسطة التركيز.
IIb
B-R
2. للبالغين من العمر 75 عامًا أو أكبر، قد يكون من المعقول التوقف عن العلاج بالستاتين
عندما يحد التدهور الوظيفي (الجسدي أو الإدراكي)، أو الإصابة المرضية المشتركة، أو الوهن أو
انخفاض متوسط العمر المتوقع من العلاج بالستاتين.
IIb
B-R
3. بالنسبة للبالغين الذين تتراوح أعمارهم بين 76 و80 عامًا والذين لديهم مستوى كوليسترول
البروتين الدهني منخفض الكثافة من 70 إلى 189 مجم/ديسيلتر (1.7 إلى 4.8 مليمول/لتر)، قد
يكون من المعقول قياس نسبة التكلس في الشريان التاجي لإعادة تصنيف الذين لديهم ناتج قياس
التكلس في الشريان التاجي صفر ليتجنبوا العلاج بالستاتينات.
التوصيات للمرضى المصابين بالسكري
فئة التوصية
مستوى الدليل
التوصيات
I
A
1. بالنسبة للبالغين الذين تتراوح أعمارهم بين 40 و75 عامًا ومصابين بالسكري، بصرف النظر
عن خطر الإصابة الأمراض القلبية الوعائية الناتجة عن تصلب الشرايين المقدر على مدى 10
أعوام، يوصى بالعلاج بالستاتين متوسط التركيز.
IIa
B-NR
2. بالنسبة للبالغين الذين تتراوح أعمارهم بين 40 و75 عامًا ومصابين بالسكري ومستوى
كوليسترول البروتين الدهني منخفض الكثافة من 70 إلى 189، مجم/ديسيلتر (1.7 إلى 4.8
مليمول/لتر)، قد يكون من المعقول تقييم خطر الإصابة خلال 10 أعوام من أول حالة لمرض من
الأمراض القلبية الوعائية الناتجة عن تصلب الشرايين باستخدام معادلات مخاطر الفوج المجمعة
الخاصة بالعرق والجنس للمساعدة في تصنيف خطر الإصابة بـ ASCVD.
IIa
B-R
3. بالنسبة للبالغين المصابين بالسكري ولديهم عوامل متعددة لخطر الإصابة بالأمراض القلبية
الوعائية الناتجة عن تصلب الشرايين، من المعقول وصف أدوية الستاتين عالية التركيز مع هدف
خفض مستويات كوليسترول البروتين الدهني منخفض الكثافة بنسبة 50% أو أكثر.
IIa
B-NR
4. بالنسبة للبالغين الأكبر من 75 عامًا المصابين بالسكري ويتناولون أدوية الستاتين، من
المعقول الاستمرار في العلاج بأدوية الستاتين.
IIb
C-LD
5. بالنسبة للبالغين المصابين بالسكري ومعرضين لخطر الإصابة بالأمراض القلبية الوعائية
الناتجة عن تصلب الشرايين على مدى 10 سنوات بنسبة 20% أو أكثر، قد يكون من المعقول إضافة
أدوية إزيتمايب إلى الستاتين بأقصى جرعة محتملة لخفض مستويات كوليسترول البروتين الدهني
منخفض الكثافة بنسبة 50% أو أكثر.
IIb
C-LD
6. بالنسبة للبالغين الأكبر من 75 عامًا المصابين بالسكري، قد يكون من المعقول بدء العلاج
بأدوية الستاتين بعد مناقشة الطبيب السريري والمريض حول الفوائد والأضرار.
IIb
C-LD
7. بالنسبة للبالغين الذين تتراوح أعمارهم بين 20 و39 عامًا والمصابين بالسكري سواء لفترة
طويلة (≥10 أعوام من النوع الثاني، أو ≥20 عامًا من النوع الأول)، أو مصابين بالبول الزلالي
(≥30 مكجم من الألبومين/مجم كرياتينين)، أو معدل الترشيح الكلوي المقدر (eGFR) أقل من 60
مل/دقيقة/1.73 م2، أو اعتلال الشبكية، أو اعتلال الأعصاب، أو مؤشر الضغط الكاحلي
العضدي (ABI؛ <0.9)، قد يكون من المعقول بدء العلاج بأدوية الستاتين.
1. بالنسبة للمرضى الذين تتراوح أعمارهم بين 20 و75 عامًا الذين لديهم مستوى كوليسترول
البروتين الدهني منخفض الكثافة 190 مجم/ديسيلتر (≥ 4.9 مليمول/لتر) أو أعلى، يوصى بالعلاج
بأدوية الستاتين بأقصى جرعة محتملة.
IIa
B-R
2. بالنسبة للمرضى الذين تتراوح أعمارهم بين 20 و75 الذين لديهم مستوى كوليسترول البروتين
الدهني منخفض الكثافة 190 مجم/ديسيلتر (≥ 4.9 مليمول/لتر) أو أعلى ويحققون انخفاضًا في
مستوى كوليسترول البروتين الدهني منخفض الكثافة بنسبة أقل من 50% بينما يتناولون أدوية
الستاتين إلى أقصى جرعة محتملة و/أو لديهم مستوى كوليسترول البروتين الدهني منخفض الكثافة
100 مجم/ديسيلتر (≥ 2.6 مليمول/لتر) أو أكثر، من المعقول العلاج بالإزيتمايب.
IIb
B-R
3. بالنسبة للمرضى الذين تتراوح أعمارهم بين 20 و75 عامًا والذين لديهم مستوى أساسي من
كوليسترول البروتين الدهني منخفض الكثافة 190 مجم/ديسيلتر (≥ 4.9 مليمول/لتر)، ويحققون
انخفاضًا في مستوى كوليسترول البروتين الدهني منخفض الكثافة بنسبة أقل من 50% مع ناتج تحليل
الدهون الثلاثية أثناء الصيام ≤300 مجم/ديسيلتر (≤3.4 مليمول/لتر) بينما يتناولون أقصى جرعة
محتملة من العلاج بالستاتين والإزيتمايب، يمكن الوضع في الاعتبار إضافة محتجز الحمض
الصفراوي.
IIb
B-R
4. بالنسبة للمرضى الذين تتراوح أعمارهم بين 30 و75 عامًا ومصابين بفرط كوليسترول الدم
العائلي المتعلق بالزيجوتات المتغايرة مع مستوى كوليسترول البروتين الدهني منخفض الكثافة
100 مجم/ديسيلتر (≥2.6 مليمول/لتر) أو أعلى بينما يتناولون أقصى جرعة محتملة من العلاج
بالستاتين والإزيتمايب، يمكن الوضع في الاعتبار إضافة مثبط البروتين PCSK9.
IIb
C-LD
5. بالنسبة للمرضى الذين تتراوح أعمارهم بين 40 و75 عامًا الذين لديهم مستوى أساسي من
كوليسترول البروتين الدهني منخفض الكثافة 220 مجم/ديسيلتر (≥5.7 مليمول/لتر) أو أعلى،
ويحققون مستوى كوليسترول البروتين الدهني منخفض الكثافة 130 مجم/ديسيلتر (≥3.4 مليمول/لتر)
أو أعلى أثناء العلاج بينما يتناولون أقصى جرعة محتملة من أدوية الستاتين والإزيتمايب، يمكن
الوضع في الاعتبار إضافة مثبط البروتين PCSK9.
بيان القيمة: قيمة غير مؤكدة (B-NR)
6. من بين المرضى المصابين بفرط كوليسترول الدم العائلي (FH) من دون دليل على الإصابة
بالأمراض القلبية الوعائية الناتجة عن تصلب الشرايين السريرية ويتناولون أقصى جرعة محتملة
من أدوية الستاتين والإزيتمايب، تقدم مثبطات البروتين PCSK9 قيمة غير مؤكدة في أسعار قائمة
الولايات المتحدة الأمريكية لمنتصف عام 2018.
توصيات استخدام أدوية الستاتين لدى المرضى المصابين
بالأمراض القلبية الوعائية الناتجة عن تصلب الشرايين (ASCVD)
فئة التوصية
مستوى الدليل
التوصيات
I
A
1. بالنسبة للمرضى البالغ أعمارهم 75 عامًا أو أصغر المصابين بالأمراض القلبية الوعائية
الناتجة عن تصلب الشرايين السريرية،* يجب البدء بعلاج الستاتين عالي التركيز أو الاستمرار
عليه مع هدف خفض مستويات كوليسترول البروتين الدهني منخفض الكثافة بنسبة 50% أو أكثر.
I
A
2. بالنسبة للمصابين بالأمراض القلبية الوعائية الناتجة عن تصلب الشرايين السريرية الممنوع
علاجهم بأدوية الستاتين عالية التركيز أو الذين عانوا من آثار جانبية متعلقة بالستاتين، يجب
البدء بالستاتين متوسطة التركيز أو الاستمرار عليها مع هدف خفض مستويات كوليسترول البروتين
الدهني منخفض الكثافة بنسبة 30% إلى 49%.
I
B-NR
3. بالنسبة للمصابين بالأمراض القلبية الوعائية الناتجة عن تصلب الشرايين السريرية الذين
يعدون في خطر عالٍ جدًا وباعتبار أن العلاج بمثبط البروتين PCSK9، يجب أن يتضمن
العلاج بأدوية مخفضة لمستوى كوليسترول البروتين الدهني منخفض الكثافة على العلاج بأدوية
الستاتين والإزيتمايب بأقصى جرعة محتملة.
IIa
A SR
4. بالنسبة للمصابين بالأمراض القلبية الوعائية الناتجة عن تصلب الشرايين السريرية الذين
يعدون في خطر عالٍ جدًا والذين يتناولون أدوية مخفضة لمستوى كوليسترول البروتين الدهني
منخفض الكثافة بأقصى جرعة محتملة بمستوى كوليسترول البروتين الدهني منخفض الكثافة 70
مجم/ديسيلتر (≥1.8 مليمول/لتر) أو أعلى أو مستوى كوليسترول البروتين الدهني غير مرتفع
الكثافة 100 مجم/ديسيلتر (≥2.6 مليمول/لتر) أو أعلى، من المعقول إضافة مثبط PCSK9 بعد
مناقشة الطبيب السريري والمريض حول الفوائد والأمان والتكلفة الصافية.
IIa
B-R
5. بالنسبة للمصابين بالأمراض القلبية الوعائية الناتجة عن تصلب الشرايين السريرية الذين
يتناولون أدوية الستاتين بأقصى جرعة محتملة ويعدون في خطر عالٍ جدًا ولديهم مستوى كوليسترول
البروتين الدهني منخفض الكثافة 70 مجم/ديسيلتر (≥1.8 مليمول/لتر) أو أعلى، من المعقول إضافة
أدوية الإزيتمايب إلى العلاج.
بيان القيمة: قيمة منخفضة (مستوى الدليل: B-NR)
6. في أسعار قائمة منتصف عام 2018، كانت قيمة تكلفة مثبطات PCSK9 (>150000 دولار لكل
عام من الأعوام المصححة بحسب جودة الحياة) مقارنة بقيمة التكلفة الجيدة (<50000 دولار
لكل عام من الأعوام المصححة بحسب جودة الحياة)
IIa
B-R
7. بالنسبة للمرضى الأكبر من 75 عامًا ومصابين بالأمراض القلبية الوعائية الناتجة عن تصلب
الشرايين السريرية، من المعقول بدء العلاج بأدوية الستاتين متوسطة أو عالية التركيز بعد
تقييم احتمال انخفاض خطر الإصابة بالأمراض القلبية الوعائية الناتجة عن تصلب الشرايين
والآثار الجانبية، والتفاعلات الدوائية، بالإضافة إلى مدى ضعف المرضى وتفضيلاتهم.
IIa
C-LD
8. بالنسبة للمرضى الأكبر من 75 عامًا ومصابين بالأمراض القلبية الوعائية الناتجة عن تصلب
الشرايين السريرية، من المعقول بدء العلاج بأدوية الستاتين متوسطة أو عالية التركيز بعد
تقييم احتمال انخفاض خطر بالأمراض القلبية الوعائية الناتجة عن تصلب الشرايين والآثار
الجانبية، والتفاعلات الدوائية، بالإضافة إلى مدى ضعف المرضى وتفضيلاتهم.
IIb
B-R
9. بالنسبة للمصابين بالأمراض القلبية الوعائية الناتجة عن تصلب الشرايين السريرية الذين
يتناولون أدوية الستاتين بأقصى جرعة محتملة ولديهم مستوى كوليسترول البروتين الدهني منخفض
الكثافة 70 مجم/ديسيلتر (≥1.8 مليمول/لتر) أو أعلى، قد يكون من المعقول إضافة أدوية
الإزيتمايب إلى العلاج.
IIb
B-R
10. بالنسبة للمرضى المصابين بالفشل القلبي (HF) مع كسر قذفي منخفض ناتج عن داء القلب
الإقفاري والذين لديهم توقع للحياة من (3 إلى 5 سنوات) ولا يتناولون أدوية الستاتين بسبب
الأمراض القلبية الوعائية الناتجة عن تصلب الشرايين، قد يراعي الأطباء السريريون بدء العلاج
بأدوية الستاتين متوسطة التركيز للحد من الإصابة بأحد الأمراض القلبية الوعائية الناتجة عن
تصلب الشرايين.
*تتضمن الأمراض القلبية الوعائية الناتجة عن تصلب الشرايين (ASCVD) السريرية متلازمة الشريان التاجي
الحادة (ACS)، ومن لهم تاريخ باحتشاء عضل القلب (MI)، والذبحة الصدرية المستقرة أو غير المستقرة أو
إعادة الأمداد بالأوعية الدموية للشرايين التاجية أوغيره من الشرايين، والسكتة الدماغية العابرة (TIA)،
ومرض الشرايين الطرفية (PAD) المتضمنة تمدد الأوعية الدموية الأبهرية وجميع الأمراض التي تحدث بسبب
التصلب العصيدي.
الوقاية الثانوية - المرضى المصابون بالأمراض القلبية الوعائية الناتجة عن تصلب
الشرايين السريرية
تتضمن أمراض ASCVD السريرية الإصابة بمتلازمة ACS، ومن لهم تاريخ بمرض MI، أو الذبحة الصدرية
المستقرة أو غير المستقرة، أو إعادة الإمداد بالأوعية الدموية للشرايين التاجية أو غيرها من
الشرايين، أو السكتة الدماغية العابرة (TIA)، أو مرض الشرايين الطرفية (PAD) المتضمنة تمدد الأوعية
الدموية الأبهرية، وجميع الأمراض التي تحدث بسبب التصلب العصيدي.
يشير ACS إلى متلازمة الشريان التاجي الحادة، وASCVD الأمراض القلبية الوعائية الناتجة عن تصلب
الشرايين، وLDL-C كوليسترول البروتين الدهني منخفض الكثافة، وHDL-C كوليسترول البروتين الدهني مرتفع
الكثافة، وMI احتشاء عضل القلب، ومثبطات البروتين PCSK9-I ،PCSK9.
*تتضمن المخاطر العالية بالغة الشدة تاريخ كربات عديدة وخطيرة ذات صلة بالأمراض القلبية
الوعائية الناتجة عن تصلب الشرايين أو كربة واحدة بسبب هذه الأمراض وحالات مرضية شديدة الخطورة.
اقتراحات علاج كوليسترول البروتين الدهني منخفض الكثافة للمرضى الأصغر سنًا
فما يلي ملخص للاقتراحات الأساسية للوقاية الأولية للمرضى الذين تتراوح أعمارهم من 20 إلى 39 عامًا، مقدم
من الدليل العلاجي للكوليسترول لعام 2018 لجمعية القلب الأمريكية/كلية القلب الأمريكية
بالنسبة للمرضى غير الواضح عليهم الإصابة بفرط كوليسترول الدم الحاد:
- يرى الخبراء بتوافق الآراء البدء في تقييم الخطر من خلال تقدير الخطر طوال العمر. تشير عوامل خطر
الإصابة المتعددة إلى التدخل بتغيير أسلوب الحياة.
بالنسبة للمرضى المصابين بفرط كوليسترول الدم المتوسط والمستمر (مستوى كوليسترول البروتين الدهني
منخفض الكثافة 160-189 مجم/ديسيلتر (4.1-4.8 مليمول/لتر)):
- يرى الخبراء بتوافق الآراء بأن التدخل بتغيير أسلوب الحياة أمر موصى به، وأن العلاج بالستاتين
طويل الأجل قد يكون نافعاً، خاصة لأولئك الذين لديهم عوامل أخرى تزيد من خطر الإصابة.
بالنسبة للمرضى المصابين بفرط كوليسترول الدم الحاد (كوليسترول البروتين الدهني منخفض الكثافة >
190 مجم/ديسيلتر (≥ 4.9 مليمول/لتر)):
- يرى الخبراء بتوافق الآراء أن التدخل بتغيير أسلوب الحياة أمر موصى به.
- يوصي الدليل العلاجي أيضًا بالعلاج بأدوية الستاتين بأقصى جرعة محتملة. (I, B)
- إذا لم يتحقق انخفاض مستويات كوليسترول البروتين الدهني منخفض الكثافة إلى نسبة > 50% الموصى
بها، ويوصى أيضًا بإضافة الأدوية غير الستاتينيات.
بالنسبة للمرضى المصابين إما لفترة طويلة (≥ 10 أعوام من مرض السكري من النوع الثاني، ≥ 20 عامًا من
مرض السكري من النوع الأول)، و/أو البول الزلالي (≥ 30 مكجم من الألبومين/مجم كرياتينين)، معدل
الترشيح الكلوي المقدر (eGFR) <60 مل/دقيقة/م2، اعتلال الشبكية، الاعتلال العصبي:
- يرى الخبراء بتوافق الآراء أن التدخل بتغيير أسلوب الحياة أمر موصى به.
- يوصي الدليل العلاجي بأنه قد يكون من المعقول بدء العلاج بأدوية الستاتين. (IIb, C)
القائمة المرجعية للمناقشة عند بدء العلاج
عناصر القائمة المرجعية
التوصية
تقييم خطر الإصابة بالأمراض القلبية الوعائية الناتجة عن تصلب الشرايين
تخصيص مجموعة العلاج بأدوية الستاتين؛ استخدام أداة تقدير مخاطر الإصابة بالأمراض
القلبية الوعائية الناتجة عن تصلب الشرايين متعددة اللغات
بالنسبة للوقاية الأولية من الخطر الأدنى للبالغين بين 40 و75 عامًا بمستوى
كوليسترول البروتين الدهني منخفض الكثافة ≥70 مجم/ديسيلتر (≥1.8
مليمول/لتر). ليس ضروريًا في الوقاية الثانوية، ومستوى كوليسترول البروتين
الدهني منخفض الكثافة ≥190 مجم/ديسيلتر (≥4.9 مليمول/لتر) والمصابين الذين
تتراوح أعمارهم بين 40 و75 عامًا ومصابين بالسكري.
تقييم خصائص المرضى الآخرين التي تؤثر في معدل خطر الإصابة. راجع عوامل زيادة خطر
الإصابة
قياس نسبة التكلس في الشريان التاجي إذا كان القرار المتعلق بالمخاطر غير واضح مع
الحاجة إلى المزيد من المعلومات لتوضيح مدى خطورة الإصابة بالأمراض القلبية
الوعائية الناتجة عن تصلب الشرايين
استخدم الأدوات المساعدة في اتخاذ القرار (مثل هذا التطبيق، دليل مايو
كلينيك المساعِد على اختيار أدوية الستاتين)
التغييرات في أسلوب الحياة
راجع عادات أسلوب الحياة (النظام الغذائي، والنشاط البدني، والوزن/ مؤشر كتلة
الجسم، واستهلاك التبغ)
أكد على اتِّباع أسلوب حياة صحي وقدم النصائح أو المواد أو المراجع ذات الصلة
(تطبيق "CardioSmart"، قائمة كلية القلب الأمريكية "AHA Life's
Simple 7"، نماذج الجمعية الوطنية للدهون "Patient Tear Sheets"،
مشروع جمعية الممرضات الوقائية للأمراض القلبية "Clinicians' Lifestyle
Modification Toolbox"، التأهيل القلبي، برنامج التوقف عن التدخين)
احتمالية الفائدة السريرية الصافية من علم المعالجة الدوائية
التوصية بأدوية الستاتين كخط أول للعلاج
مراعاة العلاج بمزيج من أدوية الستاتينيات وغير الستاتينيات للمرضى المختارين
مناقشة انخفاض الخطر المحتمل بواسطة الأدوية الخافضة للدهون
مناقشة احتمالية الآثار الضارة/ التفاعلات الدوائية
اعتبارات التكلفة
مناقشة التكلفة الفعلية المحتملة للعلاج مع المريض (مثل تغطية التأمين لخطة العلاج،
ومستوى التأمين، والاشتراك في السداد)
المشاركة في اتخاذ القرار
تشجيع المرضى للتعبير عما سمعوه (الخطر الشخصي للإصابة بالأمراض القلبية الوعائية
الناتجة عن تصلب الشرايين، والخيارات المتاحة، ومخاطرها/ فوائدها)
دعوة المرضى لطرح الأسئلة، والتعبير عن قيم اختباراتهم/ تفضيلاتهم، وتوضيح القدرة
على الالتزام بتغييرات أسلوب الحياة والأدوية.
التعاون مع المريض في تحديد العلاج وخطة المتابعة.
الاستعانة بنسبة التكلس في الشريان التاجي لاتخاذ قرارات مستنيرة
توصيات خاصة بالمبادئ التوجيهية
للتكلس في الشريان التاجي
بالنسبة لحالات البالغين متوسطة الخطورة أو المعرضين لارتفاع نسبة
الكوليسترول المحددة، إذا كان من الصعب اتخاذ قرار بشأن استخدام "ستاتين"،
فإن الاطلاع على نسبة التكلس في الشريان التاجي أمر يبرره اتخاذ قرار بشأن
حجب العلاج بالستاتين أو تأجيله أو بدئه.
IIa
B-NR
بالنسبة لحالات البالغين متوسطة الخطورة أو المعرضين لارتفاع نسبة
الكوليسترول المحددة الذين يخضعون لقياس نسبة التكلس في الشريان التاجي
بغرض اتخاذ قرار بشأن العلاج،
وإذا كانت نسبة التكلس في الشريان التاجي صفرًا، فمن المعقول منع
العلاج بالستاتين ثم يعاد تقييم الوضع بعد 5 إلى 10 أعوام، بشرط
عدم الإصابة بحالات مرضية أكثر خطرًا (مرض السكري، وتاريخ العائلة
الذي ينبئ بالإصابة بداء الشريان التاجي في سن مبكر، وتدخين
السجائر)؛
إذا كانت نتيجة نسبة التكلس في الشريان التاجي من 1 إلى 99، فمن
الصائب بدء العلاج بالستاتين للمرضى البالغين من العمر ≥55 عامًا؛
وإذا كانت نسبة التكلس في الشريان التاجي 100 أو أعلى
أو ضمن 75% أو أعلى، فمن الصائب بدء العلاج بأدوية الستاتين.
IIb
B-R
بالنسبة للبالغين الذين تتراوح أعمارهم بين 76 و80 عامًا والذين لديهم
مستوى كوليسترول البروتين الدهني منخفض الكثافة من 70 إلى 189 مجم/ديسيلتر
(1.7 إلى 4.8 مليمول/لتر)، قد يكون من المعقول قياس نسبة التكلس في الشريان
التاجي لإعادة تصنيف الذين لديهم ناتج قياس التكلس في الشريان التاجي صفر
ليتجنبوا العلاج بالستاتين.
فيما يتعلق بتراكم التكلس في الشريان التاجي، كان الرجال من جنوب آسيا
مشابهين للرجال أصحاب البشرة البيضاء من أصول غير إسبانية، ولكن كانت
نسبة التكلس في الشريان التاجي أعلى عند المقارنة بالأمريكان من أصول
أفريقية ولاتينية وصينية. ويكون التكلس في الشريان التاجي في النساء من
جنوب آسيا مشابهًا للنساء صاحبات البشرة البيضاء ومن أصول عرقية أخرى،
على الرغم من تزايد تراكم تكلس الشريان التاجي في النساء الأكبر عمرًا.
يمكن توقع التكلس في الشريان التاجي في أصحاب البشرة البيضاء على حد
سواء وكذلك الذين يعرفون بأنهم من أصل إسباني/لاتيني.
في دراسة متعددة الأعراق عن تصلب الشرايين (MESA)، كانت نسبة التكلس في
الشريان التاجي الأعلى في الرجال من أصول قوقازية وإسبانية، بالإضافة
إلى أن معدل انتشار التكلس في الشريان التاجي في الأمريكان من أصل
أفريقي أكثر انخفاضًا وأقل حِدة.
تباينات عوامل الخطورة في دراسة متعددة الأعراق عن تصلب الشرايين بين
مختلف الأصول العرقية لا توضح بالكامل التفاوت في تكلس الشريان التاجي،
ومع ذلك، أفضى تكلس الشريان التاجي إلى التنبؤ بعواقب الأمراض القلبية
الوعائية الناتجة عن تصلب الشرايين بالإضافة إلى عوامل الخطورة
التقليدية في جميع الأصول العرقية.
*يشير مصطلح الآسيويين إلى فئات مختلفة من الأشخاص. تشكل
الأشخاص من بنجلاديش والهند ونيبال وباكستان وسريلانكا غالبية مجموعة الأشخاص من
جنوب آسيا. يُشكِّل الأشخاص من اليابان وكوريا والصين غالبية مجموعة الأشخاص من
شمال آسيا.
† يصف مصطلح الأشخاص من أصول إسبانية/لاتينية في الولايات
المتحدة فئات مختلفة من الأشخاص. ويتضمن أعراق الأشخاص ذوي البشرة البيضاء والسوداء
والأمريكان الأصليين. هؤلاء الأشخاص الذين تمتد أصولهم من أوروبا إلى أمريكا،
وتتضمن من بينها، الأشخاص من الكاريبي والمكسيك وأمريكا الوسطى والغربية
توفر "2013 ACC/AHA Guideline on the Assessment of Cardiovascular Risk" توصيات
واضحة لتقييم مخاطر الإصابة بالأمراض القلبية الوعائية. إن تقييمات المخاطر مفيدة عندما
يتعلق الأمر بالحد من خطر الإصابة بالأمراض القلبية الوعائية لأنها تساعد على تحديد ما إذا
كان المريض معرضًا لزيادة احتمالية الإصابة بالأمراض القلبية الوعائية، وإذا كان الأمر
كذلك، فما يمكن فعله للتعامل مع أي من عوامل خطر الإصابة بالأمراض القلبية الوعائية. إليك
النقاط الأساسية في المبادئ التوجيهية:
تستخدم تقييمات المخاطر لتحديد احتمالية إصابة أحد بالأمراض القلبية الوعائية أو
نوبة قلبية أو سكتة دماغية في المستقبل. وبوجه عام، يحتاج المرضى المعرضين للإصابة
بالأمراض القلبية الوعائية المزيد من العلاج المكثف للمساعدة في الوقاية من الأمراض
القلبية الوعائية.
يتم احتساب تقييمات المخاطر من خلال عدد من العوامل منها العمر والنوع والعرق
والكوليسترول ومستويات ضغط الدم والسكري وحالة التدخين وتناول أدوية خفض ضغط الدم.
عادةً ما يُستند إلى هذه العوامل لتقييم خطر إصابة المريض بالأمراض القلبية
الوعائية على خلال العشرة أعوام المقبلة. على سبيل المثال، أي شاب ليس لديه عوامل
خطر الإصابة بالأمراض القلبية الوعائية ستكون احتمالية إصابته بهذه الأمراض خلال
العشرة أعوام القادمة منخفضة. ومع ذلك، الشخص الأكبر سنًا لديه عوامل خطر مثل
السكري وضغط دم مرتفع سيكون أكثر عرضة للإصابة بالأمراض القلبية الوعائية خلال
العشرة أعوام القادمة.
إذا كانت خطة العلاج الوقائية غير واضحة بناء على احتساب المخاطر الموضحة أعلاه،
ينبغي أن يضع مزودو الرعاية في الحسبان عوامل أخرى مثل سجل العائلة المرضي ومستوى
البروتين المتفاعل. إن مراعاة هذه المعلومات الإضافية يساعد في إعداد خطة العلاج
للحد من مخاطر تعرض المريض للإصابة بالأمراض القلبية الوعائية خلال العشرة أعوام
المقبلة.
ويوصى باحتساب خطر الإصابة بالأمراض القلبية الوعائية على مدى 10 سنوات استنادًا
إلى عوامل الخطر التقليدية لدى المرضى البالغين 20 إلى 79 عامًا الذين لا يعانون
الأمراض القلبية الوعائية كل 4 إلى 6 سنوات. ومع ذلك، يعد إجراء تقييم أكثر تفصيلاً
لمخاطر الإصابة على مدى 10 سنوات كل 4 إلى 6 سنوات مقبولاً بالنسبة للبالغين 40 إلى
79 عامًا الذين لا يعانون الأمراض القلبية الوعائية. قد يكون من المفيد أيضًا إجراء
تقييم احتمالية إصابة مريض يبلغ 30 عامًا بالأمراض القلبية الوعائية لأشخاص أعمارهم
20 إلى 59 عامًا لا يعانون الأمراض القلبية الوعائية وغير معرضين لزيادة احتمالية
لإصابة بالأمراض القلبية الوعائية على المدى القصير.
تتابين تقديرات المخاطر بدرجة كبيرة حسب النوع والعرق. قد يكون المرضى الذين لديهم
عوامل الخطر التقليدية للإصابة بالأمراض القلبية الوعائية مثل ارتفاع ضغط الدم
معرضين للإصابة بالأمراض القلبية الوعائية بشكل مختلف على مدى 10 سنوات بسبب نوعهم
وعرقهم.
بعد تعاون مزودو الرعاية والمرضى معًا لإجراء تقييم المخاطر، من المهم مناقشتهم
للآثار المترتبة على النتائج التي توصلوا إليها. فالمرضى ومزودو الرعاية معًا عليهم
الموازنة بين مخاطر طرق العلاج المتنوعة ومزاياها وتغييرات نمط الحياة للمساعدة في
الحد من مخاطر الإصابة بالأمراض القلبية الوعائية.
توصيات بشأن النظام الغذائي والأنشطة البدنية
تقدم "2013 AHA/ACC Guideline on Lifestyle Management to Reduce Cardiovascular
Risk" توصيات بشأن خيارات أسلوب حياة صحي للقلب بناء على آخر الأبحاث والأدلة. تركز
المبادئ التوجيهية على خيارين مهمين في أسلوب الحياة --النظام الغذائي والنشاط البدني--
اللذين يؤثران بدرجة كبيرة على صحة القلب والشرايين. إليك ما يجب على كل مريض معرفته عن آخر
التوصيات بشأن الحد من مخاطر الأمراض القلبية الوعائية من خلال اتباع نظام غذائي وممارسة
التمارين.
النظام الغذائي
يعد النظام الغذائي وسيلة حيوية لخفض مستويات الكوليسترول وضغط الدم، ويشكلان عاملين
رئيسين من عوامل الخطر المرتبطة بالأمراض القلبية الوعائية.
يجب على المرضى الذين يعانون ارتفاع مستويات الكوليسترول وضغط الدم تناول الكثير من
الخضروات والفواكه والحبوب الكاملة ودمج منتجات الألبان قليلة الدسم والدواجن والسمك
والبقوليات والزيوت النباتية الاستوائية والمكسرات في أنظمتهم الغذائية. ويجب عليهم
أيضًا الحد من تناول الحلوى والمشروبات المحلاة بالسكر واللحوم الحمراء.
هناك العديد من الاستراتيجيات لتناول وجبات صحية للقلب، ومنها نظام DASH الغذائي
وبرنامج Choose My Plate (اختر وجبتي) التابع لوزارة الزراعة الأمريكية.
يتعين على المرضى الذين يحتاجون إلى خفض نسبة الكوليسترول لديهم الحد من تناول الدهون
المشبعة والمتحولة. ومن الناحية المثالية، ينبغي الحصول على 5-6% فقط من السعرات
الحرارية اليومية من الدهون المشبعة.
ينبغي على المرضى الذين يعانون ارتفاع ضغط الدم عدم استهلاك أكثر من 2400 مجم من
الصوديوم في اليوم، والوضع المثالي هو خفض تناول الصوديوم إلى 1500 مجم في اليوم. ومع
ذلك، قد يساعد خفض نسبة الصوديوم في النظام الغذائي الحالي للفرد بمقدار 1000 مجم كل
يوم في خفض ضغط الدم.
من المهم التكيف مع التوصيات الموضحة أعلاه، مع مراعاة الشروط المتعلقة
بالسعرات الحرارية وكذلك التفضيلات الغذائية الشخصية والثقافية. يجب أيضًا مراعاة
العلاج التغذوي للحالات المرضية مثل السكري. واتباع ذلك يساعد على إنشاء أنماط غذائية
صحية تتسم بالواقعية والمستدامة.
الأنشطة البدنية
إن ممارسة الأنشطة البدنية المنتظمة يساعد على خفض الكوليسترول وضغط الدم والحد من
مخاطر التعرض للأمراض القلبية الوعائية.
وبوجه عام، ينبغي على البالغين المشاركة في تمارين اللياقة البدنية 3 إلى 4 مرات في
الأسبوع وأن تدوم كل جلسة لمدة 40 دقيقة في المتوسط.
يوصى بممارسة نشاط بدني معتدل الوتيرة (الهرولة أو الركض) إلى شديد الوتيرة (الجري أو
ركوب الدرجات) لخفض مستويات الكوليسترول.
صُممت "2013 AHA/ACC/TOS Guideline for the Management of Overweight and Obesity in
Adults" لعرض الأبحاث الأخيرة لتوضيح أفضل الممارسات عندما يتعلق الأمر بمعالجة السمنة
--حالة مرضية تؤثر في أكثر من ثلث البالغين الأمريكيين. وتساعد هذه المبادئ التوجيهية في
تناول أسئلة مثل "ما أفضل طريقة لفقدان الوزن؟" و"متى تكون جراحة السمنة
مناسبة؟". إليك كل ما ينبغي على كل مريض معرفته عن علاج زيادة الوزن والسمنة:
تعريف السمنة:
السمنة هي حالة طبية تتراكم فيها الدهون الزائدة بالجسم إلى الحد الذي
يمكن أن يكون له تأثيرًا ضارًا على صحة المرء. ويمكن تشخيص السمنة باستخدام مؤشر
كتلة الجسم (BMI)، وهو قياس الطول والوزن وكذلك محيط الخصر. وتُصنف السمنة بأن مؤشر
كتلة الجسم 30 أو أكبر. تُعرف السمنة البطنية بأن محيط الخصر أكبر من 101.6 سم (40
بوصة) للرجال أو 88.9 سم (35 بوصة) للنساء.
مزايا فقدان الوزن:
تزيد السمنة من مخاطر التعرض للحالات المرضية الخطيرة مثل الأمراض
القلبية الوعائية والسكري والوفاة، ولكن فقدان القليل من الوزن يمكن أن يؤدي إلى
فوائد صحية بالغة الأهمية. بالنسبة لشخص بالغ يعاني السمنة، يمكن أن يؤدي فقدان 3
إلى 5% من وزن الجسم إلى تحسين ضغط الدم ومستويات الكوليسترول والحد من مخاطر
الإصابة بالأمراض القلبية الوعائية والسكري. يوصي مزودو الرعاية، في الوضع المثالي،
بفقدان الوزن بمقدار 5 إلى 10% بالنسبة للبالغين الذين يعانون السمنة وهذا من شأنه
أن يعود بفوائد صحية أفضل.
استراتيجيات فقدان الوزن:
لا يوجد نظام غذائي واحد أو برنامج واحد لفقدان الوزن يناسب جميع المرضى.
وبصورة عامة، يعد تناول الأطعمة منخفضة السعرات الحرارية والتغييرات الشاملة في
أسلوب الحياة التي تتضمن ممارسة أنشطة بدنية وتعديل في سلوكيات محددة تناسب تفضيلات
المرضى وحالتهم الصحية من العوامل الأكثر نجاحًا لفقدان الوزن بصورة مستدامة. إضافة
إلى ذلك، ينبغي أن تتضمن تدابير فقدان الوزن زيارات متكررة إلى مزودي الرعاية
الصحية والاستمرار لمدة عام واحد من أجل فقدان الوزن بصورة مستدامة.
جراحة علاج البدانة:
قد تكون جراحة علاج البدانة خيارًا جيدًا لمرضى السمنة المفرطة للحد من
مخاطر المضاعفات الصحية وتحسين الصحة العامة. ومع ذلك، ينبغي تخصيص جراحة علاج
البدانة للمرضى الأكثر عرضة للخطر حتى يتوفر دليل بشأن هذه المشكلة. تشير المبادئ
التوجيهية الحالية إلى أن تتم التوصية بجراحة فقدان الوزن فقط لمرضى السمنة المفرطة
(مؤشر كتلة الجسم ≥40) أو المرضى الذين يكون مؤشر كتلة الجسم لديهم ≥35 بالإضافة
إلى حالة مرضية مزمنة.
وضعت الكلية الأمريكية لأمراض القلب (ACC) وجمعية القلب الأمريكية (AHA) في عام 2018 معايير
جديدة لمعالجة كوليسترول الدم. وتستند هذه التوصيات إلى مراجعة مستفيضة ودقيقة إلى أحدث
أبحاث التجارب السريرية وأفضلها. كما إنها تساعد مزودي الرعاية على تقديم أفضل رعاية ممكنة.
تقدم هذه الصفحة بعض النقاط الأساسية من المبادئ التوجيهية للممارسات. إن الهدف النهائي
للمبادئ التوجيهية للممارسات الخاصة بالكوليسترول هو الحد من خطر تعرض الشخص لنوبة قلبية
وسكتة دماغية والوفاة. ولهذا السبب، لا ينصب التركيز فقط على قياس الكوليسترول وعلاجه، ولكن
تحديد ما إذا كان شخص ما مصابًا بالفعل بالأمراض القلبية الوعائية الناتجة عن تصلب الشرايين
(ASCVD) أو معرضًا لخطر الإصابة به ويمكنه الاستفادة من العلاج.
ما الأمراض القلبية الوعائية الناتجة عن تصلب الشرايين (ASCVD)؟
تحدث النوبة القلبية والسكتة الدماغية عادة بسبب الأمراض القلبية الوعائية الناتجة عن تصلب
الشرايين (ASCVD). تحدث الأمراض القلبية الوعائية الناتجة عن تصلب الشرايين بسبب تراكم
لويحات لزجة غنية بالكوليسترول. وبمرور الوقت، يمكن أن تتصلب هذه اللويحات وتؤدي إلى تضييق
الشرايين.
تحدد المبادئ التوجيهية للممارسات هذه أكثر طرق العلاج فعالية التي تخفض نسبة الكوليسترول
في الدم لدى هؤلاء الأفراد الذين من المحتمل أن يستفيدوا منها. الأهم من ذلك أنه تم تحديدهم
كأفضل استراتيجيات لخفض الكوليسترول للمساعدة في الحد من خطر الإصابة بنوبة قلبية أو سكتة
دماغية. شارك هذه المعلومات مع مزود الرعاية الصحية حتى يمكنك طرح الأسئلة والعمل معًا
لتقررا ما الأنسب لك.
النقاط الرئيسية
استنادًا إلى أحدث نتائج التجارب السريرية المتاحة وإلقاء نظرة كاملة عليها:
ينبغي أن يركز مزودو الرعاية الصحية على تحديد الأفراد الذين من المرجح إصابتهم
بنوبة قلبية أو سكتة دماغية والتأكد أنهم يحصلون على علاج فعال للحد من مخاطر
الإصابة هذه.
ينبغي وضع نسبة الكوليسترول في الاعتبار إلى جانب العوامل الأخرى المعروفة أنها
تزيد من احتمالية الإصابة بنوبة قلبية أو سكتة دماغية.
يمكن أن تساعدك معرفة مخاطر الإصابة بنوبة قلبية أو سكتة دماغية وتساعد مزود
الرعاية الصحية في تحديد ما إذا كان يلزم تناولك لدواء — سيكون على الأرجح ستاتين —
للحد من هذه المخاطر.
في حالة ضرورة أخذ دواء، يوصى بإعطاء ستاتين كخيار أول لخفض مخاطر الإصابة بنوبة
قلبية وسكتة دماغية بين بعض المرضى المعرضين لخطر الإصابة بنسبة أعلى بناء على كمية
الأدلة الهائلة. أما بالنسبة لهؤلاء الأفراد الذين لا يستطيعون تناول ستاتين، فهناك
عقاقير أخرى تساعد في خفض نسبة الكوليسترول، ولكن عدد الأبحاث التي تدعم ذلك أقل.
تقييم خطر تعرضك للإصابة
سيرغب مزود الرعاية الصحية المتابع لحالتك في البداية في تقييم مدى خطورة تعرضك للإصابة
بالأمراض القلبية الوعائية الناتجة عن تصلب الشرايين (بافتراض أنك لست مصابًا بها بالفعل).
ستساعدك هذه المعلومات في تحديد ما إذا كنت معرضًا لخطر كبير للإصابة بنوبة قلبية أو سكتة
دماغية يستلزم تناول علاج أم لا.
ولإجراء هذا التقييم، سيقوم مزود الرعاية بالآتي 1) مراجعة سجلك الطبي و2) قياس المخاطر
العامة لإصابتك بنوبة قلبية أو سكتة دماغية. سيرغب في معرفة:
ما إذا كنت تعرضت من قبل للإصابة بنوبة قلبية أو سكتة دماغية أو انسداد في شرايين
القلب أو الرقبة أو الرجلين أم لا.
عوامل الخطر لديك. بالإضافة إلى إجمالي نسب الكوليسترول والكوليسترول منخفض الكثافة
والكوليسترول مرتفع الكثافة (الذي يُعرف بـ"النافع")، سيراعي مزود
الرعاية الصحية المتابع لحالتك عمرك وإذا كنت مصابًا بالسكري، وما إذا كنت مدخنًا
و/أو لديك ارتفاع في ضغط الدم.
عادات أسلوب حياتك والحالات الطبية الأخرى وأي علاجات دوائية سابقة وما إذا كان أحد
أفراد عائلتك يعاني ارتفاع نسبة الكوليسترول أو أصيب بنوبة قلبية أو سكتة دماغية في
سن مبكرة.
سيلزم معرفة نسبة الدهون وتعداد الكوليسترول في الدم لأنها جزء من هذا التقييم. يقيس اختبار
الدم هذا كمية المواد الدهنية (التي تسمى الدهون) في دمك. قد تضطر إلى الصيام (عدم تناول
الطعام لفترة من الوقت) قبل سحب عينة الدم.
إذا كان لديك أي أسئلة عن مخاطر إصابتك بالأمراض القلبية الوعائية الناتجة عن تصلب
الشرايين، أو ما إذا كان من المحتمل الاستفادة من العلاج بالعقاقير أم لا، فقد يجري لك
مزود الرعاية تقييمات إضافية أو يطلب اختبارات إضافية. يمكن أن تساعدك نتائج هذه الاختبارات
وتساعد فريق الرعاية الصحية الخاص بك في تحديد ما العلاج الأنسب لحالتك. قد تتضمن هذه
الاختبارات:
تقديرات خطر الإصابة على مدى الحياة
—مدى احتمالية إصابتك بنوبة قلبية وسكتة دماغية خلال حياتك
نسبة التكلس في الشريان التاجي (CAC)
—اختبار يبين وجود لويحات أو دهون متراكمة في جدران شرايين القلب
البروتين المتفاعل C عالي الحساسية (CRP)
—اختبار الدم الذي يقيس كمية البروتين المتفاعل C، أو علامات الالتهاب أو
التهيج في الجسم؛ وترتبط المستويات المرتفعة بالنوبة القلبية والسكتة الدماغية
مؤشر الضغط الكاحلي العضدي (ABI)
—مقارنة نسبة ضغط الدم في الكاحل بنسبة ضغط الدم في الذراع، التي يمكن أن
تتنبأ بالإصابة بمرض الشرايين الطرفية (PAD)
إذا كان لديك مستويات مرتفعة للغاية من كوليسترول البروتين الدهني منخفض الكثافة (LDL أو
"الضار")، فقد يرغب مزود الرعاية في معرفة إذا كان لديك شكل وراثي أو عائلي من
فرط كوليسترول الدم. فقد تنتقل هذه الحالة المرضية بين أفراد العائلة.
خطة علاجك
قبل التوصل إلى خطة علاج محددة، سيتحدث موفر الرعاية معك حول خيارات خفض نسبة الكوليسترول
في الدم والحد من تحمل المخاطر الشخصية لمرض تصلب الشرايين. سيقود هذا على الأرجح إلى
مناقشة حياة القلب الصحية وما إذا كان بإمكانك الاستفادة من أدوية خفض الكوليسترول أم لا.
أسلوب حياة صحي للقلب
إن تبني أسلوب حياة صحي للقلب لا يزال الطريقة الأولى والأفضل للحد من مخاطر تعرضك
للمشكلات. ويمكن أن يساعد ذلك أيضًا في التحكم في عوامل الخطر الأخرى والوقاية منها (على
سبيل المثال: ارتفاع ضغط الدم أو السكري). يقترح الخبراء:
تناول وجبات غذائية غنية بالخضروات والفواكه والحبوب الكاملة؛
يتضمن ذلك أيضًا منتجات الألبان منخفضة الدسم، والدواجن، والأسماك،
والبقوليات، والمكسرات؛ والحد من تناول الحلوى والمشروبات المحلاة بالسكر واللحوم
الحمراء.
ممارسة التمارين المنتظمة؛
تحقق من مزود الرعاية الصحية المتابع لحالتك لمعرفة عدد مرات ممارسة
التمارين ومقدراها المناسب لك.
الحفاظ على وزن صحي
.
عدم التدخين أو الحصول على المساعدة للإقلاع عن التدخين
.
السيطرة على صحتك والحفاظ عليها،
وعوامل الخطر، والمواعيد الطبية. قد تكون التغييرات المتعلقة بأسلوب
الحياة بالنسبة لبعض الأفراد غير كافية للوقاية من النوبة القلبية أو السكتة
الدماغية. سيكون تناول جرعة مناسبة من "ستاتين" في هذه الحالات على
الأرجح ضروريًا.
الأدوية
هناك نوعان من أدوية خفض نسبة الكوليسترول هما: أدوية الستاتينات وأدوية غير الستاتينات.
العلاج بالستاتين
هناك كم هائل من الأدلة يوضح أن استخدام الستاتين يقدم أفضل فوائد ويشكل أقل قدر من مشكلات
السلامة. ويبدو أن مجموعات محددة من المرضى، بوجه خاص، تستفيد من تناول علاج الستاتين
بمقدار معتدل أو عالي الكثافة. بناء على هذه المعلومات، من المحتمل أن يوصي مزود الرعاية
بأدوية الستاتينات إذا كانت تعاني:
الأمراض القلبية الوعائية الناتجة عن تصلب الشرايين
ارتفاع نسبة كوليسترول البروتين الدهني منخفض الكثافة بدرجة كبيرة (190 مجم/ديسيلتر
(4.92 مليمول/لتر) أو أعلى)
السكري النوع الثاني، ويتراوح العمر بين 40 و75 عامًا
احتمالية عالية للإصابة بنوبة قلبية أو سكتة دماغية خلال العشرة أعوام القادمة
(7.5% أو أعلى) وتكون في الأشخاص الذين تتراوح أعمارهم بين 40 و75 عامًا
في حالات معينة، قد يوصي مزود الرعاية الخاص بك بتناول "ستاتين" حتى إذا كنت ضمن
إحدى المجموعات المذكورة أعلاه. سيضع في الاعتبار صحتك بشكل عام وعوامل أخرى للمساعدة في
تحديد ما إذا كنت معرضًا لخطر الإصابة بدرجة كافية تستلزم تناول "ستاتين". بناء
على المبادئ التوجيهية، تشمل هذه العوامل ما يلي:
السجل الطبي العائلي للإصابة بنوبة قلبية أو سكتة دماغية في سن مبكرة
معدل خطر إصابتك بالأمراض القلبية الوعائية الناتجة عن تصلب الشرايين مدى الحياة
نسبة كوليسترول البروتين الدهني منخفض الكثافة ≥160 مجم/ديسيلتر (≥4.14 مليمول/لتر)
البروتين المتفاعل C عالي الحساسية ≥2 مجم/لتر
النتائج من الاختبارات الخاصة الأخرى (نسبة التكلس في الشريان التاجي، ومؤشر الضغط
الكاحلي العضدي)
إذا كنت تتناول الستاتين، فسيحتاج مزود الرعاية إلى تحديد الجرعة المناسبة لحالتك.
إن الأفراد الذين أصيبوا بنوبة قلبية أو سكتة دماغية أو أنواع أخرى من الأمراض
القلبية الوعائية الناتجة عن تصلب الشرايين يستفيدون أكثر من تناول أعلى كمية
(جرعة) من علاج الستاتين، في حالة تحملهم ذلك. وقد يكون هذا مناسبًا أكثر من تناول
عدة عقاقير لخفض مستوى الكوليسترول.
قد تكون جرعة الستاتين الأكثر اعتدالاً مناسبة للأشخاص المصابين بالأمراض القلبية
الوعائية الناتجة عن تصلب الشرايين، مثل الأفراد الذين يتجاوز عمرهم 75 عامًا أو
مَن يتعرضون لمشكلات جراء تناول أعلى جرعة من الستاتين (مثل الأفراد الذين خضعوا
لعمليات زراعة الأعضاء من قبل).
في بعض الأحيان يلزم تجربة أكثر من دواء ستاتين واحد قبل الوصول إلى الأنسب للحالة.
إذا كان عمرك 75 عامًا أو أكبر ولم تُصب بنوبة قلبية أو سكتة دماغية أو أنواع أخرى من
الأمراض القلبية الوعائية الناتجة عن تصلب الشرايين، فسوف يناقش مزود الرعاية ما إذا كان
أحد أدوية الستاتينات مناسبًا لك أم لا.
أدوية خفض نسبة الكوليسترول الأخرى
لن يكون جميع المرضى قادرين على تناول الجرعة الأمثل من الستاتينات. بعد توجيه الانتباه إلى
التغييرات في أسلوب الحياة والعلاج بالستاتينات، من الممكن مراعاة عدم اللجوء إلى أدوية
الستاتينات إذا كنت معرضًا لخطر الإصابة بالأمراض القلبية الوعائية المعروفة الناتجة عن
تصلب الشرايين أو السكري أو قيم كوليسترول البروتين الدهني منخفض الكثافة المرتفعة للغاية
(≥ 190 مجم/ديسليتر (>4.92 مليمول/لتر)):
آثارًا جانبية من تناول الستاتينات تمنعك من الحصول على الجرعة المثلى أو أن تكون
غير قادر على تناول الستاتين تمامًا.
قابلية محدودة لتناول الجرعة المثلى بسبب العقاقير الأخرى التي تتناولها، ومنها:
نُظم العقاقير التي تؤخذ عند زراعة الأعضاء للوقاية من رفض الجسم للعضو
المزروع
عقاقير متعددة لمعالجة فيروس العوز المناعي البشري
بعض المضادات الحيوية مثل اريثرومايسين وكلاريثرومايسين أو بعض العقاقير
المضادة للفطريات التي تؤخذ عن طريق الفم
وكما هو الحال دائمًا، من المهم التحدث مع مزود الرعاية الصحية الخاص بك لمعرفة أي دواء
مناسب لك.
ماذا عن الأهداف المرجوة من العلاج؟
على الرغم من دعم العيادات السريرة بشدة للحفاظ على خفض نسبة كوليسترول البروتين الدهني
منخفض الكثافة بتناول الجرعة المثلى من ستاتين، لا يوجد مستوى مستهدف محدد.
السيطرة على مخاطر التعرض للإصابة
اتخذ خطوات لخفض عوامل خطر الإصابة المتعلقة بالنوبة القلبية والسكتة الدماغية
والمشكلات الأخرى
—اتخذ خيارات سليمة (تناول وجبات صحية، ومارس التمارين الرياضية، وحافظ
على وزن صحي، وابتعد عن التدخين). يمكن أن يساعد العلاج بالعقاقير، عند الحاجة، في
السيطرة على عوامل الخطر.
الإبلاغ عن الآثار الجانبية
—من الشائع الإفادة بالشعور بآلام في العضلات، وقد يكون تناول الستاتينات
هو السبب أو قد لا يكون بسببها. إذا كنت تعاني مشكلات صحية، فإن مزود الرعاية الخاص
بك يحتاج إلى المعرفة للمساعدة في التحكم في أي آثار جانبية ومن المحتمل أن يصف لك
نوع آخر من أدوية الستاتينات.
تناول أدويتك وفقًا للتوجيهات
.
أجرِ اختبارًا لنسبة الكوليسترول في الدم واختبارات أخرى
يوصي بها فريق الرعاية الصحية المتابع لحالتك. من الممكن أن تساعد هذه
الاختبارات في تقييم ما إذا كان العلاج بأدوية الستاتينات—والجرعة—مناسب لك أم لا.
الأسئلة
ما عوامل الخطر التي تعرضني للإصابة بنوبة قلبية وسكتة دماغية؟ هل أنا اتبع أفضل
برنامج وقاية للحد من تلك المخاطر؟
هل مستوى الكوليسترول لديّ مرتفع بدرجة كافية تبين أنه بسبب حالة وراثية؟
ما التغييرات التي يمكنني إضافتها إلى أسلوب حياتي للحفاظ على صحة جيدة والوقاية من
المشكلات الصحية؟
هل أحتاج إلى تناول أدوية الستاتينات؟
كيف يمكنني مراقبة حالتي الصحية؟
ما ينبغي عليّ فعله عند الشعور بألم في العضلات أو ضعف بعد بدء تناول أدوية
الستاتينات؟
ما عليّ فعله إذا كنت أعاني أعراضًا بعد بدء تناول أدوية الستاتينات؟
إنفوغرافيك يوضح مجموعات تستفيد من فوائد العلاج بأدوية الستاتينات
مصطلحات الأمراض القلبية الوعائية الشائعة مسرد مرتب ترتيبًا أبجديًا
Ankle - Brachial Index(ABI)
The ratio of the blood pressure in the ankle compared to blood pressure in the arm, which can predict peripheral artery disease(PAD).
ASCVD
Heart attack and stroke are usually caused by atherosclerotic cardiovascular disease(ASCVD). ASCVD develops because of a build - up of sticky cholesterol - rich plaque. Over time, this plaque can harden and narrow the arteries.
C-reactive Protein
C-reactive protein (CRP) measures general levels of inflammation in your body. High levels of CRP are caused by infections and many long-term diseases. A CRP test, however, cannot show where the inflammation is located or what is causing it.
Cholesterol
Cholesterol is a waxy fat - like substance that travels through the blood. In and of itself, cholesterol isn't bad. It actually helps create the outer coating of our cells and aids the body in making vitamin D and certain hormones.
Coronary Artery Calcium (CAC) Score
A test that shows the presence of plaque or fatty build - up in the heart artery walls.
Coronary Artery Disease
It happens when your coronary arteries--which act like fuel lines to supply blood to the heart--become damaged or diseased. There is a build-up of fat and cholesterol in the blood that sticks to the inner walls of the arteries (this is also called atherosclerosis). As this happens, the arteries can narrow or become blocked. Keep in mind, coronary artery disease typically develops over decades; so many people don't even know they have it until it starts causing problems.
Diabetes
When you have type 2 diabetes, your body does not use or make insulin the way it should. As a result, the amount of sugar (glucose) in your blood becomes too high. Over time, high blood glucose levels can start to damage the blood vessels in the heart, eyes, kidneys, brain, and other parts of your body.
HDL
HDL (high-density lipoprotein) cholesterol is sometimes referred to as "good" cholesterol, because it helps move cholesterol out of the body. HDL does this by binding with cholesterol in the bloodstream and carrying it back to the liver for disposal. Higher HDL levels help to lower the risk of cardiovascular disease.
Heart Attack
Your heart muscle needs oxygen and nutrients to work as it should. A heart attack (your care provider may call it a myocardial infarction) usually occurs when blood flow to the heart is suddenly cut off. When this happens, the heart muscle is starved of oxygen-rich blood. In just a short period of time, part of the heart can be damaged or die. That's why immediate care is critical--it can spare your heart and save your life. If you think you are having a heart attack, dial 9-1-1 immediately.
High Blood Pressure
Blood pressure is the force of blood moving against the walls of your arteries. Over time, elevated blood pressure can weaken your heart, blood vessels, kidneys and other parts of your body.
LDL
LDL (low - density lipoprotein) cholesterol is sometimes referred to as "bad "cholesterol. LDL carries mostly fat and only a small amount of protein from the liver to other parts of the body. A higher LDL level is considered a risk factor for coronary artery disease(CAD) because, under certain conditions, it can cause hardening of the arteries(atherosclerosis).
Metabolic Syndrome
Metabolic syndrome is the combination of high blood pressure, high blood sugar, excess fat around the waist, low HDL( "good") cholesterol, and high triglycerides. Metabolic syndrome is closely linked to insulin resistance, in which the body cannot use insulin properly. Metabolic syndrome increases your risk for cardiovascular disease, diabetes, and stroke. Weight loss and increased physical activity can help to reduce the risk for metabolic syndrome.
Peripheral Artery Disease(PAD)
Peripheral artery disease (PAD) is a narrowing or blockage of arteries that causes poor blood flow to your legs or arms. When you walk or exercise, your leg muscles don't get enough blood and you can get painful cramps.
Statin
Statins are a type of medicine commonly used to treat high cholesterol. Statins block an enzyme the body needs to produce cholesterol, thereby lowering the total amount of it in the blood.
Stroke
Your brain is the master control center for your body. It directs most of what you do--speedily orchestrating your movements, emotions and ability to think, talk and learn. To do this, your brain needs a steady supply of oxygen and nutrient-rich blood. That's why if you suffer a stroke--when blood flow to the brain is cut off--brain cells can die very quickly. Stroke is a leading cause of death and disability in adults. According to the American Stroke Association, a stroke occurs every 40 seconds in the United States.
Triglycerides
Triglycerides are a type of fat found in your blood. Your body uses them for energy. Some triglycerides are needed for good health. However, high triglycerides may raise your risk of cardiovascular disease and may be a sign of metabolic syndrome.
Initial visit: A 70-year-old black man presents for an initial visit to consider
prevention of atherosclerotic cardiovascular disease (ASCVD). A friend recently had a stroke and
he
is concerned that he may be at risk as well.
Past medical history: Bleeding duodenal
ulcer
10 years ago.
ASCVD risk factors: Current smoker, ½ pack
per
day for 50 years; no history of diabetes mellitus.
Current medications: None.
Physical examination: Systolic blood
pressure
160 mm Hg; no signs of ASCVD.
The clinician engages him in a discussion regarding his risks for ASCVD, and the
potential
for risk reduction. The clinician begins by estimating the patient’s 10-year risk for
ASCVD
based on his current risk profile. After entering the patient’s current data in the
Estimate
screen of the Multilingual ASCVD app, the clinician and patient review the fact that the
estimated 10-year risk is 30.8%. The clinician explains that this means that if we had
100
men like him, at the end of 10 years, about 31 of them will have had or died from a
heart
attack or stroke. This is considered to be a high-risk scenario by current clinical
practice
guidelines. The patient expresses a desire to lower his risk.
The clinician provides important information to the patient about pursuing
therapeutic
lifestyle changes, including a heart healthy diet and regular physical activity. He
agrees
to focus on reducing calorie intake, limiting sodium intake, and to start a walking
program
for 20 minutes daily. Together, they review options for smoking cessation.
The patient is uncertain about whether he is ready to adhere to all of these
interventions concurrently. Given the patient’s particular interest in reducing stroke
risk,
and his current hypertension, the patient and clinician decide to pursue blood pressure
lowering therapy with a calcium channel blocker, and to pursue smoking cessation with
pharmacological assistance. They agree to discuss the use of aspirin or statins at a
future
visit, which is scheduled.
The 10-year calculated ASCVD risk is a quantitative estimation of absolute risk
based upon data from representative population samples.
While the risk estimate is applied to individuals, it is based on group
averages.
Just because two individuals have the same estimated risk does not mean that
they
will or will not have the same event of interest.
Example: If the 10-year ASCVD risk estimate is 10%, this indicates that among
100
patients with the entered risk factor profile, 10 would be expected to have a
heart
attack or stroke in the next 10 years.
Optimal Risk
The Optimal Risk score uses the same formula as the current 10-year risk score
for
an individual with pre-set optimal values, while age, sex, and ethnicity remain
variable.
The 10-year risk estimate for "optimal risk factors" is represented by the
following
specific risk factor numbers for an individual of the same age, sex and race:
Total
cholesterol of ≤ 170 mg/dL(≤ 4.40 mmol/L), HDL-cholesterol of ≥ 50
mg/dL(≥ 1.30 mmol/L), untreated systolic blood pressure of ≤ 110 mm Hg, no
diabetes history, and not a current smoker.
The lifetime calculated ASCVD risk represents a quantitative estimation of
absolute
risk for a 50 year old man or woman with the same risk profile.
This estimation of risk is based on the grouping of risk factor levels into 5
strata.
All risk factors are optimal*
≥1 risk factors are not optimal†
≥1 risk factors are elevated‡
1 major risk factor§
≥2 major risk factors§
The division of lifetime risk by these 5 strata leads to thresholds in the data
with
large apparent changes in lifetime risk estimates.
Example: An individual that has all optimal risk factors except for a systolic
blood
pressure of 119 mm Hg has a lifetime ASCVD risk of 5%. In contrast, a similar
individual that has all optimal risk factors except for a systolic blood
pressure of
120 mm Hg has a lifetime ASCVD risk of 36%. This substantial difference in
lifetime
risk is due to the fact that they are in different stratum.
*Optimal risk levels for lifetime risk are represented by the
simultaneous
presence of all of the following: Untreated total cholesterol <180 mg/dL(<4.66
mmol/L), untreated blood pressure <120/<80 mm Hg, no diabetes history, and
not a current smoker
†Tidak optimal risk levels for
lifetime
risk are represented by 1 or more of the following: Untreated total cholesterol
of
180 to 199 mg/dL(4.66 to 5.15 mmol/L), untreated systolic blood pressure of 120
to
139 mm Hg or diastolic blood pressure of 80 to 89 mm Hg, and no diabetes
history and not a current smoker
‡Elevated risk levels for lifetime risk are represented by 1 or
more
of the following: Untreated total cholesterol of 200 to 239 mg/dL(5.18 to 6.19
mmol/L),
untreated systolic blood pressure of 140 to 159 mm Hg or diastolic blood
pressure
of 90 to 99 mm Hg, and no diabetes history and not a current smoker
§Major risk levels for lifetime risk are represented by any of the
following: Total cholesterol ≥240 mg/dL(≥6.22) or treated, systolic blood
pressure
≥160 mm Hg or diastolic blood pressure ≥100 mm Hg or treated, or
diabetes, or
current smoker
- A diet emphasizing intake of vegetables, fruits, legumes, nuts, whole
grains, and fish is recommended (I, B-R). A diet containing reduced
amounts
of cholesterol and sodium can be beneficial (IIa, B-NR).
- Replacement of saturated fat with dietary mono- and poly-unsaturated
fats
can be beneficial (IIa, B-NR).
- Minimizing the intake of trans fats, processed meats, refined
carbohydrates, and sweetened beverages as part of a heart healthy diet
is
reasonable (IIa, B-NR).
For adults with type 2 diabetes mellitus:
- A tailored nutrition plan focusing on a heart-healthy dietary pattern
is
recommended to improve glycemic control, achieve weight loss (if
needed),
and improve other ASCVD risk factors (I, A).
- Weight loss is recommended to improve the ASCVD risk-factor profile
(I,
B-R).
- Counseling and comprehensive lifestyle interventions, including
calorie
restriction, are recommended for achieving and maintaining weight loss
(I,
B-R).
- Calculating body mass index is recommended annually or more frequently
to
identify overweight and obese adults for weight loss considerations (I,
C-EO).
- It is reasonable to measure waist circumference to identify those at
higher cardiometabolic risk (IIa, B-NR).
- Be routinely counseled to optimize a physically active lifestyle (I,
B-R).
- Engage in at least 150 minutes per week of accumulated moderate
intensity
or 75 minutes per week of vigorous intensity aerobic physical activity
(or
an equivalent combination of moderate and vigorous activity) (I, B-NR).
This
includes adults with type 2 diabetes mellitus (I, A).
- Decrease sedentary behavior (IIb, C-LD).
For adults unable to meet the minimum physical activity recommendations:
- Engaging in some moderate or vigorous intensity physical activity,
even if
less than this recommended amount, can be beneficial to reduce ASCVD
risk
(IIa, B-NR).
Jogging/running, biking ≥10mph (≥16.1kpm), singles
tennis, swimming laps
*Sedentary behavior is defined as any waking behavior
characterized by an energy expenditure ≤1.5 metabolic equivalents
(METs),
while in a sitting, reclining, or lying posture. Standing is a sedentary
activity in that it involves ≤1.5 METs, but is not considered a
component
of sedentary behavior; mph indicates miles per hour; kph indicates
kilometers per hour
The data are incomplete for the use of SGLT2 inhibitors and GLP-1RAs in patients who do not have DKD
or
established ASCVD, although expert consensus recommends their use for patients with a high burden of
1 risk factors for CV disease.
Doses, Indications, Dose
Modifications, Contraindications, Cautions, and Adverse Effects of SGLT2 Inhibitors with
Demonstrated CV Benefit
Improve glycemic control in adults with T2D as an adjunct to
diet and exercise
Reduce risk of MI, stroke, or CV death in adults with T2D
and CV
disease
Reduce the risk of end-stage kidney disease, doubling of
serum
creatinine, CV death, and hospitalization for HF in patients
with T2D and diabetic nephropathy with albuminuria
eGFR 2: use is not recommended for glycemic control
Reduce the risk of hospitalization for HF in adults with T2D
and
established CV disease or multiple CV risk factors
Reduce the risk of CV death and hospitalization for HF in
adults
with HFrEFa
Improve glycemic control in adults with T2D as an adjunct to
diet and exercise
Reduce risk of CV death in adults with T2D and established
CV
disease
Dose Modifications
eGFR 30 to 59 ml/min/1.73m2: max dose 100 mg
daily
eGFR 2: use is not recommended for glycemic control
eGFR 2: use is not recommended for glycemic control
eGFR 2: use is contraindicated
eGFR 2: use is not recommended
Contraindications
History of serious hypersensitivity reaction to drug
Pregnancy or breastfeeding
On dialysis
eGFR 2 (dapagliflozin)
ESRD (dapagliflozin and empagliflozin)
Severe renal impairment (empagliflozin)
Cautions
If HbA1c well-controlled at baseline, or known history of
frequent hypoglycemic events, wean or stop sulfonylurea or
glinide and consider reducing total daily insulin dose by
~20%
when starting therapy
May contribute to intravascular volume contraction; consider
stopping or reducing diuretic dose if applicable
Use with caution in patients with prior amputation, severe
peripheral neuropathy, severe peripheral vascular disease,
or
active diabetic foot ulcers or soft tissue infections
Possible increased risk of bone fractures (canagliflozin)
Adverse Effects to Monitor
Genital fungal infections
Urinary tract infections
Euglycemic diabetic ketoacidosis
Lower limb ulcerations and soft tissue infections
*Because there is no evidence of a graded dose response regarding CV and
renal
effects, SGLT2 inhibitors with CV benefit should be initiated at the lowest dose
tested
in CV and renal outcomes trials. Those doses are listed here. No further dose
titration
is needed for CV or renal risk reduction. However, dose increases may provide
further
glucose reduction benefits if indicated
CV = cardiovascular; eGFR = estimated glomerular filtration rate; ESRD= end stage
renal
disease; HbA1c = hemoglobin A1c; HF= heart failure; PO = “per os", by mouth; SGLT2 =
sodium-glucose cotransporter-2; T2D = type 2 diabetes
Titrate slowly to 1.5 mg or maximally tolerated dose based
on
prescribing information
2 mg SC per week
Initiate 0.6 mg SC daily.
Titrate slowly to 1.8 mg or maximally tolerated dose based
on
prescribing information
10 mcg SC daily
Titrate as tolerated to 20 mcg daily based on prescribing
information.
Initiate 0.25 mg SC per week.
Titrate slowly to 1 mg once weekly or maximally tolerated
dose
based on prescribing information.
Initiate 3 mg PO per day for the first 30 days.
Titrate slowly to 14 mg daily or maximally tolerated dose
based
on prescribing information.
Indications
Improve glycemic control in adults with T2D
Reduce MACE for people with T2D with and without established
CV
disease
Improve glycemic control in adults with T2D
Improve glycemic control in adults with T2D
Reduce risk of MI, CVA, or CV death in adults with T2D and
CV
disease
Improve glycemic control in adults with T2D.
Improve glycemic control in adults with T2D.
Reduce risk of MI, CVA, or CV death in adults with T2D and
CV
disease.
Improve glycemic control in adults with T2D.
Dose Modifications
Up-titrate slowly to reduce nausea and vomiting
Discontinue if pancreatitis is suspected and do not restart
if
pancreatitis is confirmed
No dose adjustment necessary with renal or hepatic
impairment;
data in end-stage renal disease are limited
Discontinue if pancreatitis is suspected and do not restart
if
pancreatitis is confirmed
eGFR <45 mL/min/1.73 m2: Use is not recommended
Up-titrate slowly to reduce nausea and vomiting
Discontinue if pancreatitis is suspected and do not restart
if
pancreatitis is confirmed
No dose adjustment is necessary with renal or hepatic
impairment
Up-titrate slowly to reduce nausea and vomiting.
Discontinue if pancreatitis is suspected, and do not restart
if
pancreatitis is confirmed .
eGFR ≥30 mL/min: No dosage adjustment is required.
eGFR 15 to 29 mL/min: Use caution and monitor renal
function.
eGFR <15 mL/min: Use is not recommended.
Up-titrate slowly to reduce nausea and vomiting.
Discontinue if pancreatitis is suspected and do not restart
if
pancreatitis is confirmed.
No dose adjustment is necessary with renal or hepatic
impairment.
Up-titrate slowly to reduce nausea and vomiting.
Discontinue if pancreatitis is suspected and do not restart
if
pancreatitis is confirmed.
No dose adjustment is necessary with renal or hepatic
impairment.
Contraindications
History of serious hypersensitivity reaction to drug
Pregnancy or breast feeding
Severe renal impairment or end-stage renal failure
(exenatide,
lixisenatide)
Personal or family history of medullary thyroid cancer
Personal or family history of MEN2
Cautions
Hypoglycemia risk increased with insulin, sulfonylureas, or
glinides
May delay gastric emptying; not recommended in patients with
clinically meaningful gastroparesis. This effect is usually
transient with longer-acting GLP-1RAs
Care should be taken in patients with prior gastric surgery,
including bariatric surgery
Diabetic retinopathy complications were reported with
semaglutide (injectable), although it is unclear if this is
a
direct effect of the drug or due to other factors such as
rapid
improvement in blood glucose control
Adverse Effects to Monitor
Nausea, vomiting, diarrhea, headache, weakness, or dizziness
Hypoglycemia when given with insulin, sulfonylureas, or
glinides
Weight loss
Injection site reactions
CV = cardiovascular; CVA = cerebrovascular accident; eGFR = estimated glomerular
filtration rate; GLP-1RA = glucagon-like peptide-1 receptor agonist; MACE = major
adverse cardiovascular events; MEN2 = multiple endocrine neoplasia, type 2; MI =
myocardial infarction; PO = "per os", by mouth; T2D = type 2 diabetes; SC =
subcutaneous; QW = once weekly
In a patient with T2D and ASCVD (SGLT2 inhibitor or GLP-1RA)
At the time of diagnosis of clinical ASCVD (SGLT2 inhibitor or
GLP-1RA), DKD, and/or HF (SGLT2 inhibitor)† in
a
patient with T2D on a drug regimen that does not include a SGLT2
inhibitor or GLP-1RA with CV benefit
At the time of diagnosis of T2D in a patient with clinical ASCVD
(SGLT2 inhibitor or GLP-1RA), DKD and/or HF (SGLT2
inhibitor)
†‡
At hospital discharge (with close outpatient follow-up) after
admission for an ASCVD (SGLT2 inhibitor or GLP-1RA) or HF (SGLT2
inhibitor) event§
In a patient with T2D and diabetic kidney disease (SGLT2
inhibitor,
alternatively GLP-1RA for eGFR<30 ml/min/1.73 m2)
‡
In patients determined to be at high risk of ASCVD||
(SGLT2 inhibitor or GLP-1RA) or HF (SGLT2 inhibitor)
†‡
*At the time of hospital discharge or in the outpatient setting. Increased vigilance
regarding hypoglycemia surveillance is warranted, especially if on background
insulin,
sulfonylurea, or glinide therapy.
†A minority of patients included in the CANVAS, LEADER, SUSTAIN-6, and EXSCEL
trials and a majority of patients in the REWIND trial could be characterized as
high-risk primary prevention patients. These patients did not have established ASCVD
but
did have prespecified ASCVD risk factors.
‡Use clinical judgement when initiating an SGLT2 inhibitor in a patient who
will
be starting or uptitrating an ACE inhibitor or ARB if the patient’s renal
function
is impaired.
§Hospitalized patients were not included in most of the CV outcome trials
discussed
here. There is a lack of practical and safety data regarding in-hospital addition of
SGLT2 inhibitors or GLP-1RAs to a patient’s regimen.
||Consider for patients at very high risk of ASCVD to include patients
with
end-organ damage such as left ventricular hypertrophy or retinopathy or with
multiple CV
risk factors (e.g., age, hypertension, smoking, dyslipidemia, obesity).
ACE = angiotensin converting enzyme; ARB = angiotensin reception blocker; ASCVD =
atherosclerotic cardiovascular disease; CANVAS = Canagliflozin Cardiovascular
Assessment
Study; CV = cardiovascular; DKD = diabetic kidney disease; eGFR = estimated
glomerular
filtration rate; EXSCEL = Exenatide Study of Cardiovascular Event Lowering Trial;
GLP-1RA = glucagon-like peptide-1 receptor agonist; HF = heart failure; LEADER =
Liraglutide Effect and Action in Diabetes: Evaluation of Cardiovascular Outcome
Results;
REWIND = Researching CV Events With a Weekly Incretin in Diabetes; SGLT2 =
sodium-glucose cotransporter-2; SUSTAIN-6 = Trial to Evaluate CV and Other Long-term
Outcomes With Semaglutide in Subjects With T2D;T2D = type 2 diabetes
Patient and Clinician
Preferences
and Priorities for Considering SGLT2 Inhibitors with Demonstrated CV Benefit Versus
GLP-1RAs
with Demonstrated CV Benefit
Consider using an SGLT2 inhibitor first when patient and
clinician
priorities include:
Consider using a GLP-1RA first when patient and clinician
priorities
include:
MACE prevention
+++
+++
HF prevention
+++
Weight loss
+
+++
Renal disease progression prevention
+++
+
Mode of administration
Oral
Subcutaneous
Considerations that may prompt use of an alternative class
Severely reduced kidney function*†
History of prior amputation, severe peripheral arterial
disease, or active diabetic foot ulcers (caution with
canagliflozin)
History of recurrent genital candidiasis
History of diabetic ketoacidosis
History of fracture (caution with canagliflozin)
The patient is considering pregnancy
The patient is breast feeding
Persistent nausea, despite appropriate dietary education
and
low doses
History of gastroparesis
Active gallbladder disease
History of MEN2 or medullary thyroid cancer
History of proliferative retinopathy (caution with
semaglutide
or dulaglutide)
The patient is considering pregnancy
The patient is breast feeding
*eGFR <45 ml/min/1.73 m2 is currently a caution due to a decrease in
glycemic efficacy (not due to safety), but ongoing studies are testing whether SGLT2
inhibitors offer renal benefits in these patients. The FDA label for canagliflozin
allows use of canagliflozin to an eGFR of 30 ml/min/1.73m2 specifically
for
patients with DKD.
†Use clinical judgement when initiating an SGLT2 inhibitor in a patient who
will
be starting or uptitrating an ACE inhibitor or ARB if the patient’s renal
function
is impaired
If HbA1c is well-controlled at baseline or known history of
frequent
hypoglycemic events, wean or stop sulfonylurea and consider
reducing
total daily insulin dose by ~20% when starting therapy.
Educate patients regarding potential for genital mycotic
infections
and importance of genital hygiene.
Avoid hypovolemia. May need to reduce diuretic dose if the
patient
has symptoms of dehydration. Educate patients regarding symptoms
of
dehydration (lightheadedness, orthostasis, weakness) and to hold
medication if low oral intake.
Instruct patients to more closely monitor glucose at home for
the
first 4 weeks of therapy (especially if on insulin,
sulfonylurea,
and/or glinides). Consider discontinuing any sulfonylurea or
glinide. For patients taking insulin, consider modestly reducing
total daily insulin dose (by up to 20%).
Educate patients regarding symptoms of diabetic ketoacidosis
(nausea, vomiting, abdominal pain, weakness) and that diabetic
ketoacidosis can occur even if blood glucose readings are in the
150–250 mg/dL range. If patient experiences diabetic
ketoacidosis-like symptoms, he/she should be instructed to seek
urgent medical attention.
Educate patients regarding foot care, especially in patients
with
diabetic neuropathy. Ask patients to report any foot wounds
immediately.
If HbA1c is well-controlled at baseline or known history of
frequent
hypoglycemic events, wean or stop sulfonylurea and consider
reducing
total daily insulin dose by ~20% when starting therapy.
Instruct patients to more closely monitor glucose at home for
the
first 4 weeks of therapy. Consider discontinuing any
sulfonylurea or
glinide. For patients taking insulin, consider modestly reducing
total daily insulin dose (by up to 20%).
Discontinue DPP-4 inhibitor before starting.
To mitigate nausea, recommend small portion sizes for meals,
start
at the lowest dose, and up-titrate as tolerated toward the goal
doses used in CV outcome trials.
Advise patients to undergo appropriate, guideline-recommended
eye
examinations before starting therapy if not done within the last
12
months.
Discuss potential risk of diabetic retinopathy complications
(for
dulaglutide or injectable semaglutide).
Avoid in patients with diabetic gastroparesis or active
gallbladder
disease.
The below table is from the 2018 ACC Expert Consensus Decision Pathway on Tobacco
Cessation Treatment.
Examples of Behavioral Interventions for
Nicotine Dependence
Treatment
Examples
Cognitive behavioral skills training
Instructions, modeling, rehearsal, and feedback to teach smokers how
to
change their smoking behavior. Examples include:
Self-monitoring to identify triggers for smoking. Smokers are
asked
to keep a real-time record of the times, places, and situations
in
which smoking occur.
Behavioral rehearsals such as practice quit attempts and
practicing
how to respond to a lapse back to smoking.
Practicing self-control over smoking triggers. Avoiding triggers
(e.g., putting away ashtrays, abstaining from alcohol), altering
trigger situations (e.g., taking work breaks in a place in which
you
cannot smoke), using substitutes in place of smoking (e.g., gum,
candy, a stress ball, exercise), and refocusing thoughts when
cravings arise (e.g., statements of self-determination such as
“I
can do this”; delay statements such as “wait a minute or 2 and
the
urge will pass”).
Assertiveness training to help smokers better handle social
situations likely to trigger cues to smoking.
Instruction and training (e.g., deep breathing, yoga,
mindfulness
training) for handling stress and negative emotions that are
often
linked to smoking urges.
Instructions on how to use medications properly to increase
medication adherence and quit rates.
Biofeedback to smokers using a simple breath test measuring
expired
carbon monoxide to educate patients about immediate health
risks.
from smoking and enhance motivation for cutting down and
quitting
Facilitated discussion with a group of smokers to share
effective
behavior change experiences and challenges.
Motivational interviewing
Motivational interviewing is a goal-oriented, client-centered counseling
style that aims to elicit behavior change by helping smokers explore and
resolve ambivalence about making changes in their behavior. The method
relies on the counselor eliciting from the client their own motivations
for
change, rather than imposing a treatment plan on the smoker.
Incentives
Incentives, usually provided as cash or vouchers, can be used to
motivate
smokers to try to quit and to reward them for making changes in their
smoking behaviors.
Clinical ASCVD includes acute coronary syndromes, history of MI, stable or unstable
angina, coronary or other arterial revascularization, stroke, TIA, or peripheral
arterial disease presumed to be of atherosclerotic origin.
High-intensity statin therapy should be initiated or continued as first-line therapy
in
women and men ≤75 years of age who have clinical ASCVD, unless contraindicated
(I,
A).
In individuals with clinical ASCVD in whom high-intensity statin therapy would
otherwise
be used, when high-intensity statin therapy is contraindicated or when
characteristics
predisposing to statin-associated adverse effects are present, moderate-intensity
statin
should be used as the second option if tolerated (I, A).
In individuals with clinical ASCVD >75 years of age, it is reasonable to evaluate
the
potential for ASCVD risk-reduction benefits and for adverse effects, drug-drug
interactions and to consider patient preferences, when initiating a moderate- or
high-intensity statin. It is reasonable to continue statin therapy in those who are
tolerating it (IIa, B).
Individuals with LDL-C ≥190 mg/dL or triglycerides ≥500 mg/dL should be
evaluated
for secondary causes of hyperlipidemia (I, B).
Adults ≥21 years of age with primary LDL-C ≥190 mg/dL should be treated with
high-intensity statin therapy unless contraindicated. For individuals unable to
tolerate
high-intensity statin therapy, use the maximum tolerated statin intensity (I, B).
For individuals ≥21 years of age with an untreated primary LDL-C ≥190 mg/dL, it
is
reasonable to intensify statin therapy to achieve at least a 50% LDL-C reduction
(IIa,
B).
For individuals ≥21 years of age with an untreated primary LDL-C ≥190 mg/dL,
after
the maximum intensity of statin therapy has been achieved, addition of a nonstatin
drug
may be considered to further lower LDL-C. Evaluate the potential for ASCVD risk
reduction benefits, adverse effects, drug-drug interactions, and consider patient
preferences (IIb, C).
Moderate-intensity statin therapy should be initiated or continued for adults 40 to
75
years of age with diabetes mellitus. (I A)
High-intensity statin therapy is reasonable for adults 40 to 75 years of age with
diabetes mellitus with a ≥7.5% estimated 10-year ASCVD risk unless
contraindicated
(IIa, B).
In adults with diabetes mellitus, who are <40 or >75 years of age, it is
reasonable
to evaluate the potential for ASCVD benefits and for adverse effects, for drug-drug
interactions, and to consider patient preferences when deciding to initiate,
continue,
or intensify statin therapy (IIa, C).
The Pooled Cohort Equations should be used to estimate 10-year ASCVD risk for
individuals with LDL-C 70 to 189 mg/dL without clinical ASCVD to guide initiation of
statin therapy for the primary prevention of ASCVD (I, B).
Before initiating statin therapy for the primary prevention of ASCVD in adults with
LDL-C 70 - 189 mg/dL without clinical ASCVD or diabetes it is reasonable for
clinicians
and patients to engage in a discussion which considers the potential for ASCVD risk
reduction benefits and for adverse effects, for drug-drug interactions, and patient
preferences for treatment (IIa, C).
Adults 40 to 75 years of age with LDL-C 70 to 189 mg/dL, without clinical ASCVD or
diabetes and an estimated 10-year ASCVD risk ≥7.5% should be treated with
moderate-
to high-intensity statin therapy (I, A).
It is reasonable to offer treatment with a moderate-intensity statin to adults 40 to
75
years of age, with LDL-C 70 to 189 mg/dL, without clinical ASCVD or diabetes and an
estimated 10-year ASCVD risk of 5% to <7.5% (IIa, B).
In adults with LDL-C <190 mg/dL who are not otherwise identified in a statin
benefit
group, or for whom after quantitative risk assessment a risk-based treatment
decision is
uncertain, additional factors may be considered to inform treatment decision making.
In
these individuals, statin therapy for primary prevention may be considered after
evaluating the potential for ASCVD risk reduction benefits, adverse effects,
drug-drug
interactions, and discussion of patient preferences (IIb, C).
A. Heart-healthy lifestyle habits should be
encouraged for all individuals.
B
.
The appropriate intensity of statin therapy should be initiated or continued:
1. Clinical ASCVD*
a. Age ≤75 y and no safety concerns: High-intensity
statin
I
A
b. Age >75 y or safety concerns: Moderate-intensity
statin
I
A
2. Primary prevention – Primary
LDL–C
≥190 mg/dL
a. Rule out secondary causes of hyperlipidemia
b. Age ≥21y: High-intensity statin
I
B
c. Achieve at least a 50% reduction in LDL–C
IIa
B
d. LDL–C lowering nonstatin therapy may be
considered to
further reduce LDL–C
IIb
C
3. Primary prevention – Diabetes 40-75
years
of age and LDL–C 70-189 mg/dL
a. Moderate-intensity statin
I
A
b. Consider high-intensity statin when ≥7.5% 10-y ASCVD
risk using the Pooled Cohort Equations†
IIa
B
4. Primary prevention – No diabetes
40-75
years of age and LDL–C 70-189 mg/dL
a. Estimate 10-y ASCVD risk using the Risk Calculator
based on
the Pooled Cohort Equations† in those NOT receiving a statin; estimate risk every
4-6
y
I
B
b. To determine whether to initiate a statin, engage in a
clinician-patient discussion of the potential for ASCVD risk reduction, adverse effects,
drug-drug interactions, and patient preferences.
IIa
C
c. Re-emphasize heart-healthy lifestyle habits and address
other risk factors.
i. ≥7.5% 10-y ASCVD risk: Moderate- or high-intensity
statin
I
A
ii. 5 to <7.5% 10-y ASCVD risk: Consider
moderate-intensity
statin
IIa
B
iii. Other factors may be considered‡: LDL–C
≥160 mg/dL, family history of premature cardiovascular disease, hs-CRP ≥2.0 mg/L,
CAC
score ≥300 Agaston units, ABI <0.9 or lifetime ASCVD risk
IIb
C
5. Primary prevention when LDL–C <190
mg/dL and age <40 or >75 y, or <5% 10-y ASCVD risk
a. Statin therapy may be considered in selected
individuals‡
IIb
C
6. Statin therapy is not routinely recommended
for
individuals with NYHA class II-IV heart failure or who are receiving maintenance
hemodialysis
C. Regularly monitor adherence to lifestyle
and
drug therapy with lipid and safety assessments.
1. Assess adherence, response to therapy, and adverse
effects
within 4-12 wk following statin initiation or change in therapy.
I
A
a. Measure a fasting lipid panel
I
A
b. Do not routinely monitor ALT or CK unless symptomatic
IIa
C
c. Screen and treat type 2 diabetes according to current
practice guidelines. Heart-healthy lifestyle habits should be encouraged to prevent
progression to diabetes
I
B
d. Anticipated therapeutic response approximately ≥50%
reduction in LDL–C from baseline for high-intensity statin and 30% to <50% for
moderate-intensity statin
IIa
B
i. Insufficient evidence for LDL–C or non-HDL-C
treatment targets from RCTs
ii. For those with unknown baseline LDL–C, an
LDL–C <100 mg/dL was observed in RCTs of high-intensity statin therapy
e. Less than anticipated therapeutic response:
i. Reinforce improved adherence to lifestyle and drug
therapy
I
A
ii. Evaluate for secondary causes of hyperlipidemia if
indicated
I
A
iii. Increase statin intensity, or if on
maximally-tolerated
statin intensity, consider addition of nonstatin therapy in selected high-risk
individuals§
IIb
C
f. Regularly monitor adherence to lifestyle and drug
therapy
every 3-12 mo once adherence has been established. Continued assessment of adherence for
optimal ASCVD risk reduction and safety.
I
A
D. In individuals intolerant of the recommended intensity
of
statin therapy, use the maximally-tolerated intensity of statin.
I
B
1. If there are muscle or other symptoms, establish that
they
are related to the statin
*
Clinical ASCVD includes acute coronary syndromes, history of MI, stable or unstable
angina, coronary or other arterial revascularization, stroke, TIA, or peripheral arterial
disease
presumed to be of atherosclerotic origin.
†
Estimated 10-year or "hard" ASCVD risk includes first occurrence of nonfatal
MI,
CHD death, and nonfatal and fatal stroke as used by the Risk Assessment Work Group in developing
the
Pooled Cohort Equations.
‡
These factors may include primary LDL–C ≥160 mg/dL or other evidence of
genetic
hyperlipidemias; family history of premature ASCVD with onset <55 years of age in a
first-degree
male relative or <65 years of age in a first-degree female relative; hs-CRP ≥2 mg/L; CAC
score
≥300 Agatston units or ≥75
th
percentile for age, sex, and ethnicity; ABI <0.9; or lifetime risk of ASCVD.
Additional
factors that might aid in individual risk assessment could be identified in the future.
§
High-risk individuals include those with clinical ASCVD, an untreated LDL–C
≥190
mg/dL suggesting genetic hypercholesterolemia, or diabetes.
ABI indicates ankle-brachial index; ACC, American College of Cardiology; AHA,
American
Heart Association; ALT, alanine aminotransferase, a test of hepatic function; ASCVD,
atherosclerotic
cardiovascular disease; CAC, coronary artery calcium; CHD, coronary heart disease; CK, creatine
kinase, a test of muscle injury; COR, Class of Recommendation; HDL-C, high-density lipoprotein
cholesterol; hs-CRP, high-sensitivity C-reactive protein; LDL–C, low-density lipoprotein
cholesterol; LOE, Level of Evidence; NHLBI, National Heart, Lung, and Blood Institute; NYHA, New
York Heart Association; RCTs, randomized controlled trials; and TIA, transient ischemic attack.
Percent LDL-C reductions with the primary statin medications used in clinical practice
(atorvastatin,
rosuvastatin, simvastatin) were estimated using the median reduction in LDL-C from the VOYAGER
database.
Reductions in LDL-C for other statin medications (fluvastatin, lovastatin, pitavastatin,
pravastatin)
were identified according to FDA approved product labeling in adults with hyperlipidemia, primary
hypercholesterolemia and mixed dyslipidemia.
Boldface type indicates specific statins and doses that were evaluated in RCTs, and the
Cholesterol Treatment Trialists 2010 meta-analysis. All these RCTs demonstrated a reduction in major
cardiovascular events.
Italic type indicates statins and doses that have been approved by the FDA but were not
tested in
the RCTs reviewed.
§ LDL-C lowering that should occur with the dosage listed below each intensity
‡ Although simvastatin 80 mg was evaluated in RCTs, initiation of simvastatin 80 mg or
titration to 80 mg is not recommended by the FDA because of the increased risk of myopathy,
including
rhabdomyolysis
* Percent reductions are estimates from data across large populations. Individual
responses
to statin therapy varied in the RCTs and should be expected to vary in clinical practice.
† Evidence from 1 RCT only: down-titration if unable to tolerate atorvastatin 80 mg in
the
IDEAL (Incremental Decrease through Aggressive Lipid Lowering) study.
BID indicates twice daily; FDA, Food and Drug Administration; LDL-C, low-density
lipoprotein
cholesterol; and RCTs, randomized controlled trials.
Recommendations to Monitor Response to LDL-C Lowering Therapy
Recommendations to Monitor Response to LDL-C Lowering
Therapy
COR
LOE
Recommendations
I
A
1. Adherence to changes in lifestyle and effects of LDL-C–lowering medication should be
assessed by measurement of fasting lipids and appropriate safety indicators 4 to 12
weeks
after statin initiation or dose adjustment and every 3 to 12 months thereafter based on
need
to assess adherence or safety.
Statin Safety Recommendations
Recommendations for Statin Safety and Statin-Associated
Side
Effects
COR
LOE
Recommendations
I
A
1. A clinician–patient risk discussion is recommended before initiation of statin
therapy
to review net clinical benefit, weighing the potential for ASCVD risk reduction against
the
potential for statin-associated side effects, statin–drug interactions, and safety,
while
emphasizing that side effects can be addressed successfully.
I
A
2. In patients with statin-associated muscle symptoms (SAMS), a thorough assessment of
symptoms is recommended, in addition to an evaluation for nonstatin causes and
predisposing
factors.
I
B-R
3. In patients with indication for statin therapy, identification of potential
predisposing
factors for statin-associated side effects, including new-onset diabetes mellitus and
SAMS,
is recommended before initiation of treatment.
I
B-R
4. In patients with statin-associated side effects that are not severe, it is
recommended
to reassess and to rechallenge to achieve a maximal LDL-C lowering by modified dosing
regimen, an alternate statin or in combination with nonstatin therapy.
I
B-R
5. In patients with increased diabetes mellitus risk or new-onset diabetes mellitus, it
is
recommended to continue statin therapy, with added emphasis on adherence, net clinical
benefit, and the core principles of regular moderate-intensity physical activity,
maintaining a healthy dietary pattern, and sustaining modest weight loss.
I
C-LD
6. In patients treated with statins, it is recommended to measure creatine kinase
levels in
individuals with severe statin-associated muscle symptoms, objective muscle weakness,
and to
measure liver transaminases (aspartate aminotransferase, alanine aminotransferase) as
well
as total bilirubin and alkaline phosphatase (hepatic panel) if there are symptoms
suggesting
hepatotoxicity.
I
B-R
7. In patients at increased ASCVD risk with chronic, stable liver disease (including
non-alcoholic fatty liver disease) when appropriately indicated, it is reasonable to use
statins after obtaining baseline measurements and determining a schedule of monitoring
and
safety checks.
IIa
B-R
8. In patients at increased ASCVD risk with severe statin-associated muscle symptoms or
recurrent statin-associated muscle symptoms despite appropriate statin rechallenge, it
is
reasonable to use RCT proven nonstatin therapy that is likely to provide net clinical
benefit.
III: No Benefit
B-R
9. Coenzyme Q10 is not recommended for routine use in patients treated with statins or
for
the treatment of SAMS.
III: No Benefit
C-LD
10. In patients treated with statins, routine measurements of creatine kinase and
transaminase levels are not useful.
Oral Antihypertensive Drug Dosing and Usage
Class
Drug
Usual Dose, Range (mg/day)∗
Daily Frequency
Comments
Primary agents
Thiazide or thiazide-type diuretics
Chlorthalidone
12.5–25
1
Chlorthalidone is preferred on the basis of prolonged half-life and
proven
trial reduction of CVD.
Monitor for hyponatremia and hypokalemia, uric acid and calcium levels.
Use with caution in patients with history of acute gout unless patient
is on
uric acid–lowering therapy.
Hydrochlorothiazide
25–50
1
Indapamide
1.25–2.5
1
Metolazone
2.5–5
1
ACE inhibitors
Benazepril
10–40
1 or 2
Do not use in combination with ARBs or direct renin inhibitor.
There is an increased risk of hyperkalemia, especially in patients with
CKD
or in those on K+ supplements or K+-sparing
drugs.
There is a risk of acute renal failure in patients with severe bilateral
renal artery stenosis.
Do not use if patient has history of angioedema with ACE inhibitors.
Avoid in pregnancy.
Captopril
12.5–150
2 or 3
Enalapril
5–40
1 or 2
Fosinopril
10–40
1
Lisinopril
10–40
1
Moexipril
7.5–30
1 or 2
Perindopril
4–16
1
Quinapril
10–80
1 or 2
Ramipril
2.5–20
1 or 2
Trandolapril
1–4
1
ARBs
Azilsartan
40–80
1
Do not use in combination with ACE inhibitors or direct renin inhibitor.
There is an increased risk of hyperkalemia in CKD or in those on
K+ supplements or K+-sparing drugs.
There is a risk of acute renal failure in patients with severe bilateral
renal artery stenosis.
Do not use if patient has history of angioedema with ARBs. Patients with
a
history of angioedema with an ACE inhibitor can receive an ARB beginning
6
weeks after ACE inhibitor is discontinued.
Avoid in pregnancy.
Candesartan
8–32
1
Eprosartan
600–800
1 or 2
Irbesartan
150–300
1
Losartan
50–100
1 or 2
Olmesartan
20–40
1
Telmisartan
20–80
1
Valsartan
80–320
1
CCB—dihydropyridines
Amlodipine
2.5–10
1
Avoid use in patients with HFrEF; amlodipine or felodipine may
be
used if required.
They are associated with dose-related pedal edema, which is more common
in
women than men.
Felodipine
2.5–10
1
Isradipine
5–10
2
Nicardipine SR
60–120
2
Nifedipine LA
30–90
1
Nisoldipine
17–34
1
CCB—nondihydropyridines
Diltiazem ER
120–360
1
Avoid routine use with beta blockers because of increased risk of
bradycardia and heart block.
Do not use in patients with HFrEF.
There are drug interactions with diltiazem and verapamil
(CYP3A4 major substrate and moderate inhibitor).
Verapamil IR
120–360
3
Verapamil SR
120–360
1 or 2
Verapamil-delayed onset ER
100–300
1 (in the evening)
Secondary agents
Diuretics—loop
Bumetanide
0.5–2
2
These are preferred diuretics in patients with symptomatic HF. They are
preferred over thiazides in patients with moderate-to-severe CKD (e.g.,
GFR <30 mL/min).
Furosemide
20–80
2
Torsemide
5–10
1
Diuretics—potassium sparing
Amiloride
5–10
1 or 2
These are monotherapy agents and minimally effective antihypertensive
agents.
Combination therapy of potassium-sparing diuretic with a thiazide can be
considered in patients with hypokalemia on thiazide monotherapy.
Avoid in patients with significant CKD (e.g., GFR <45 mL/min).
Triamterene
50–100
1 or 2
Diuretics—aldosterone antagonists
Eplerenone
50–100
1 or 2
These are preferred agents in primary aldosteronism and resistant
hypertension.
Spironolactone is associated with greater risk of gynecomastia and
impotence
as compared with eplerenone.
This is common add-on therapy in resistant hypertension.
Avoid use with K+ supplements, other
K+-sparing
diuretics, or significant renal dysfunction.
Eplerenone often requires twice-daily dosing for adequate BP lowering.
Spironolactone
25–100
1
Beta blockers—cardioselective
Atenolol
25–100
2
Beta blockers are not recommended as first-line agents unless the
patient
has IHD or HF.
These are preferred in patients with bronchospastic airway disease
requiring
a beta blocker.
Bisoprolol and metoprolol succinate are preferred in patients with
HFrEF.
Best Proven Nonpharmacological Interventions for Prevention and Treatment of
Hypertension∗
Nonpharmacological Intervention
Dose
Approximate Impact on SBP
Weight/body fat
Best goal is ideal body weight, but aim for at least a 1-kg reduction in body
weight
for most adults who are overweight. Expect about 1 mm Hg for every
1-kg
reduction in body weight.
Hypertension - 5 mm Hg
Normotension - 2/3 mm Hg
Healthy diet - DASH dietary pattern
Consume a diet rich in fruits, vegetables, whole grains, and low-fat dairy
products,
with reduced content of saturated and total fat.
Hypertension - 11 mm Hg
Normotension - 3 mm Hg
Dietary sodium – reduced intake
Optimal goal is <1500 mg/d, but aim for at least a 1000-mg/d reduction
in
most adults.
Hypertension - 5/6 mm Hg
Normotension - 2/3 mm Hg
Dietary potassium – enhanced intake
Aim for 3500–5000 mg/d, preferably by consumption of a diet rich in
potassium.
Hypertension - 4/5 mm Hg
Normotension - 2 mm Hg
Aerobic physical activity
90–150 min/wk
65%–75% heart rate reserve
Hypertension - 5/8 mm Hg
Normotension - 2/4 mm Hg
Dynamic resistance physical activity
90–150 min/wk
50%–80% 1 rep maximum
6 exercises, 3 sets/exercise, 10 repetitions/set
Hypertension - 4mm Hg
Normotension - 2 mm Hg
Isometric resistance physical activity
4 × 2 min (hand grip), 1 min rest between exercises,
30%–40% maximum voluntary contraction, 3 sessions/wk
8–10 wk
Hypertension - 5 mm Hg
Normotension - 4 mm Hg
Alcohol consumption moderation
In individuals who drink alcohol, reduce alcohol† to:
Men: ≤2 drinks daily
Women: ≤1 drink daily
Hypertension - 4 mm Hg
Normotension - 3 mm Hg
*Type, dose, and expected impact on BP in adults with a normal BP and with hypertension.
†In the United States, one “standard” drink contains roughly 14 g of pure
alcohol,
which is typically found in 12 oz of regular beer (usually about 5% alcohol), 5 oz of wine
(usually
about 12% alcohol), and 1.5 oz of distilled spirits (usually about 40% alcohol)
DASH indicates Dietary Approaches to Stop Hypertension; and SBP, systolic blood pressure.
ASCVD: atherosclerotic cardiovascular disease, defined as coronary death or
nonfatal
myocardial infarction, or fatal or nonfatal stroke
ABCS Therapies: Aspirin therapy in appropriate patients, Blood pressure control,
Cholesterol management, and Smoking cessation
Optimal Risk: Predicted 10-year ASCVD risk for someone with the same age and
race/ethnicity category who has an optimal risk factor profile (total cholesterol, 170
mg/dL(4.40
mmol/L); HDL-cholesterol, 60 mg/dL(1.56 mmol/L); SBP, 110 mm Hg; nonsmoker; non-diabetic; and no
blood pressure–lowering drugs).
Smokers: For the purposed of this app, smokers are defined as cigarette smokers
in
accordance with the patient populations studied in the relevant clinical trials used to develop
the
tool. Clinical judgement should be exercised in the case of patients who use e-cigarettes and
other
nicotine and tobacco products.
Lifestyle: AHA/ACC guidelines stress the importance of lifestyle modifications
as
the foundation to lowering cardiovascular disease risk. These include eating a heart-healthy
diet,
regular aerobic exercises, maintenance of desirable body weight and avoidance of tobacco
products.
The evidence base for this specific tool focused on average patient responses to the ABCS
therapies
(aspirin when appropriate, blood pressure control, cholesterol management, and smoking
cessation).
Evidence for quantification of benefit from individual therapeutic lifestyle interventions is
currently lacking and was out of the scope for this tool. However, the tool is intended to guide
decision-making around ABCS in the context of, and in addition to, recommended lifestyle
interventions.
How are the different risk values in the app calculated?
Lifetime ASCVD Risk
Estimates of lifetime risk for ASCVD are provided for adults 20 through 59 years of age and are
shown
as the lifetime risk for ASCVD for a 50-year old without ASCVD who has the risk factor values
entered at the initial visit. Because the primary use of these lifetime risk estimates is to
facilitate the very important discussion regarding risk reduction through lifestyle change, the
imprecision introduced is small enough to justify proceeding with lifestyle change counseling
informed by these results.
Estimated 10 Year ASCVD Risk
Risk is calculated using the ACC/AHA 2013 Pooled Cohort Equation, which predicts the absolute
10-year risk for ASCVD for a patient with the profile entered at initial visit.
Class of Recommendation and Level of Evidence Table
Applying Class of Recommendation and Level of Evidence to Clinical Strategies, Interventions,
Treatments, or Diagnostic Testing in Patient Care (Updated August 2015)
Recommendations are designated with both a class of recommendation (COR) and a level of evidence
(LOE).
The class of recommendation indicates the strength of recommendation, encompassing the estimated
magnitude and certainty of benefit in proportion to risk. The level of evidence rates the quality of
scientific evidence supporting the intervention on the basis of the type, quantity, and consistency
of
data from clinical trials and other sources.
CLASS (STRENGTH) OF RECOMMENDATION
CLASS I (STRONG)Benefit >>>Risk
Suggested phrases for writing recommendations:
Is recommended
Is indicated/useful/effective/beneficial
Should be performed/administered/other
Comparative-Effectiveness Phrases†:
Treatment/strategy A is recommended/indicated in preference to treatment
B
Treatment A should be chosen over treatment B
CLASS IIa (MODERATE)Benefit >>Risk
Suggested phrases for writing recommendations:
Is reasonable
Can be useful/effective/beneficial
Comparative-Effectiveness Phrases†:
Treatment/strategy A is probably recommended/indicated in preference to
treatment B
It is reasonable to choose treatment A over treatment B
CLASS IIb (WEAK)Benefit ≥ Risk
Suggested phrases for writing recommendations:
May/might be reasonable
May/might be considered
Usefulness/effectiveness is unknown/unclear/uncertain or not well established
CLASS III: No Benefit (MODERATE)Benefit = Risk
(Generally, LOE A or B use only)
Suggested phrases for writing recommendations:
Is not recommended
Is not indicated/useful/effective/beneficial
Should not be performed/administered/other
CLASS III: Harm (STRONG)Risk >Benefit
Suggested phrases for writing recommendations:
Potentially harmful
Causes harm
Assosciated with excess morbidity/mortality
Should not be performed/administered/other
LEVEL (QUALITY) OF EVIDENCEǂ
LEVEL A
High-quality evidenceǂ from more than 1 RCT
Meta-analyses of high-quality RCTs
One or more RCTs corroborated by high-quality registry studies
LEVEL B-R(Randomized)
Moderate-quality evidenceǂ from 1 or more RCTs
Meta-analyses of moderate-quality RCTs
LEVEL B-NR(Nonrandomized)
Moderate-quality evidenceǂ from 1 or more well-designed, well-executed
nonrandomized
studies, observational studies, or registry studies
Meta-analyses of such studies
LEVEL C-LD(Limited Data)
Randomized or nonrandomized observational or registry studies with limitations
of
design or execution
Meta-analyses of such studies
Physiological or mechanistic studies in human subjects
LEVEL C-EO(Expert Opinion)
Consensus of expert opinion based on clinical experience
COR and LOE are determined independently (any COR may be paired with any LOE).
A recommendation with LOE C does not imply that the recommendation is weak. Many
important
clinical questions addressed in guidelines do not lend themselves to clinical trials.
Although RCTs are unavailable, there may be a very clear clinical consensus that a
particular test or therapy is useful or effective.
*The outcome or result of the intervention should be specified (an improved
clinical outcome or increased diagnostic accuracy or incremental prognostic
information).
† For comparative-effectiveness recommendations (COR I and IIa; LOE A and B
only), studies that support the use of comparator verbs should involve direct
comparisons of
the treatments or strategies being evaluated.
‡ The method of assessing quality is evolving, including the application of
standardized, widely used, and preferably validated evidence grading tools; and for
systematic reviews, the incorporation of an Evidence Review Committee.
COR indicates Class of Recommendation; EO, expert opinion; LD, limited data;
LOE, Level of Evidence; NR, nonrandomized; R, randomized; and RCT, randomized controlled
trial.
Have the patient relax, sitting in a chair (feet on floor, back supported) for
>5
min.
The patient should avoid caffeine, exercise, and smoking for at least 30 min
before
measurement.
Ensure patient has emptied his/her bladder.
Neither the patient nor the observer should talk during the rest period or
during
the measurement.
Remove all clothing covering the location of cuff placement.
Measurements made while the patient is sitting or lying on an examining table do
not
fulfill these criteria.
Step 2: Use proper technique for BP measurements
Use a BP measurement device that has been validated, and ensure that the device
is
calibrated periodically.*
Support the patient’s arm (e.g., resting on a desk).
Position the middle of the cuff on the patient’s upper arm at the level of the
right
atrium (the midpoint of the sternum).
Use the correct cuff size, such that the bladder encircles 80% of the arm, and
note
if a larger- or smaller-than-normal cuff size is used.
Either the stethoscope diaphragm or bell may be used for auscultatory readings.
Step 3: Take the proper measurements needed for diagnosis and
treatment
of elevated BP/hypertension
At the first visit, record BP in both arms. Use the arm that gives the higher
reading for subsequent readings.
Separate repeated measurements by 1–2 min.
For auscultatory determinations, use a palpated estimate of radial pulse
obliteration pressure to estimate SBP. Inflate the cuff 20–30 mm Hg above this
level
for an auscultatory determination of the BP level.
For auscultatory readings, deflate the cuff pressure 2 mm Hg per second, and
listen
for Korotkoff sounds.
Step 4: Properly document accurate BP readings
Record SBP and DBP. If using the auscultatory technique, record SBP and DBP as
onset
of the first Korotkoff sound and disappearance of all Korotkoff sounds,
respectively, using the nearest even number.
Note the time of most recent BP medication taken before measurements.
Step 5: Average the readings
Use an average of ≥2 readings obtained on ≥2 occasions to estimate the individual’s
level of
BP.
Step 6: Provide BP readings to patient
Provide patients the SBP/DBP readings both verbally and in writing.
Substances that Can Elevate BP
Agent
Possible Management Strategy
Alcohol
Limit alcohol to ≤1 drink daily for women and ≤2 drinks for men
Use for shortest duration possible, and avoid in severe or uncontrolled
hypertension
Consider alternative therapies (e.g., nasal saline, intranasal corticosteroids,
antihistamines) as appropriate
Herbal supplements (e.g., Ma Huang [ephedra], St. John’s wort [with
MAO
inhibitors, yohimbine])
Avoid use
Immunosuppressants (e.g., cyclosporine)
Consider converting to tacrolimus, which may be associated with fewer effects on
BP
Oral contraceptives
Use low-dose (e.g., 20–30 mcg ethinyl estradiol) agents or a progestin-only form
of
contraception, or consider alternative forms of birth control where appropriate
(e.g., barrier, abstinence, IUD)
Avoid use in women with uncontrolled hypertension
NSAIDs
Avoid systemic NSAIDs when possible
Consider alternative analgesics (e.g., acetaminophen, tramadol, topical NSAIDs),
depending on indication and risk
Individuals with SBP and DBP in 2 categories should be designated to
the
higher BP category.
SBP (mm Hg)
DBP (mm Hg)
BP Category
< 120
And
< 80
Normal
Treatment Strategy:
Promote optimal lifestyle habits
Reassess in 1 year (Class IIa)
120 - 129
And
< 80
Elevated
Treatment Strategy:
Manage with nonpharmacologic therapy* and reassess in 3 to
6
months (Class I).
130 - 139
Or
80 - 89
Stage 1 HTN
Treatment Strategy:
Initiate combination of nonpharmacologic* and
antihypertensive drug therapy (Class I)**.
Reassess in 1 month (Class I).
If BP goal† not met, assess and optimize therapy
adherence, reassess in 1 month, and consider intensification of
the
therapy
If BP goal† met, reassess in 3-6 months (Class IIb).
≥ 140
Or
≥ 90
Stage 2 HTN
Treatment Strategy:
Initiate combination of nonpharmacologic* and
antihypertensive drug therapy (Class I)**.
Reassess in 1 month (Class I).
If BP goal† not met, assess and optimize therapy
adherence, reassess in 1 month, and consider intensification of
the
therapy
If BP goal† met, reassess in 3-6 months (Class IIb).
*Nonpharmacologic therapy interventions include weight loss; a heart
healthy
diet such as DASH; sodium reduction; potassium supplementation; increased physical
activity; and moderation in alcohol consumption
**Drug Therapy Considerations:
For initiation of antihypertensive drug therapy, first line agents should
include
thiazide diuretics, CCBs, and ACE inhibitors or ARBs (Class I).
- Consider initiation of pharmacological therapy for stage 2 hypertension with 2
antihypertensive agents of different classes.
Adults initiating a new or adjusted drug regimen for hypertension should have a
follow-up evaluation on adherence and response to treatment at monthly intervals
until control is achieved (Class I).
- For initiation of renin-angiotensin system inhibitor or diuretic therapy,
assess
blood tests for electrolytes and renal function 2 to 4 weeks after initiating
therapy.
See “Oral Antihypertensive Drugs” table in the Resources section of this
document
for common drug, drug dosage, and other usage information.
†For adults with confirmed hypertension and known CVD or greater than or
equal to 10% 10-year ASCVD event risk, a BP target of less than 130/80 mm Hg is
recommended. (Class I)
Individuals with SBP and DBP in 2 categories should be designated to
the
higher BP category.
SBP (mm Hg)
DBP (mm Hg)
BP Category
< 120
And
< 80
Normal
Treatment Strategy:
Promote optimal lifestyle habits
Reassess in 1 year (Class IIa)
120 - 129
And
< 80
Elevated
Treatment Strategy:
Manage with nonpharmacologic therapy* and reassess in 3 to
6
months (Class I).
130 - 139
Or
80 - 89
Stage 1 HTN
Treatment Strategy:
Manage with nonpharmacologic therapy* and reassess in 3 to
6
months (Class I).
≥ 140
Or
≥ 90
Stage 2 HTN
Treatment Strategy:
Initiate combination of nonpharmacologic* and
antihypertensive drug therapy** (Class I).
Reassess in 1 month (Class I).
If BP goal† not met, assess and optimize therapy
adherence, reassess in 1 month, and consider intensification of
the
therapy
If BP goal† met, reassess in 3-6 months (Class IIb).
*Nonpharmacologic therapy interventions include weight loss; a heart
healthy
diet such as DASH; sodium reduction; potassium supplementation; increased physical
activity; and moderation in alcohol consumption
**Drug Therapy Considerations:
For initiation of antihypertensive drug therapy, first line agents should
include
thiazide diuretics, CCBs, and ACE inhibitors or ARBs (Class I).
- Consider initiation of pharmacological therapy for stage 2 hypertension with 2
antihypertensive agents of different classes.
Adults initiating a new or adjusted drug regimen for hypertension should have a
follow-up evaluation on adherence and response to treatment at monthly intervals
until control is achieved (Class I).
- For initiation of renin-angiotensin system inhibitor or diuretic therapy,
assess
blood tests for electrolytes and renal function 2 to 4 weeks after initiating
therapy.
See “Oral Antihypertensive Drugs” table in the Resources section of this
document
for common drug, drug dosage, and other usage information.
†For adults with confirmed hypertension, without additional markers of
increased CVD risk, a BP target of less than 130/80 mm Hg may be reasonable (Class
IIb).
In all individuals, emphasize a heart-healthy lifestyle across the life course.A
healthy
lifestyle reduces atherosclerotic cardiovascular disease (ASCVD) risk at all ages. In
younger
individuals, healthy lifestyle can reduce development of risk factors and is the foundation
of
ASCVD risk reduction. In young adults 20 to 39 years of age, an assessment of lifetime risk
facilitates the clinician–patient risk discussion (see No. 6) and emphasizes intensive
lifestyle
efforts. In all age groups, lifestyle therapy is the primary intervention for metabolic
syndrome.
In patients with clinical ASCVD, reduce low-density lipoprotein cholesterol (LDL-C) with
high-intensity statin therapy or maximally tolerated statin therapy. The more LDL-C
is
reduced on statin therapy, the greater will be subsequent risk reduction. Use a maximally
tolerated statin to lower LDL-C levels by ≥50%.
In very high-risk ASCVD, use a LDL-C threshold of 70 mg/dL (1.8 mmol/L) to consider
addition
of nonstatins to statin therapy. Very high-risk includes a history of multiple
major
ASCVD events or 1 major ASCVD event and multiple high-risk conditions. In very high-risk
ASCVD
patients, it is reasonable to add ezetimibe to maximally tolerated statin therapy when the
LDL-C
level remains ≥70 mg/dL (≥1.8 mmol/L). In patients at very high risk whose LDL-C level
remains
≥70 mg/dL (≥1.8 mmol/L) on maximally tolerated statin and ezetimibe therapy, adding a PCSK9
inhibitor is reasonable, although the long-term safety (>3 years) is uncertain and cost
effectiveness is low at mid-2018 list prices.
In patients with severe primary hypercholesterolemia (LDL-C level ≥190 mg/dL [≥4.9
mmol/L]),
without calculating 10-year ASCVD risk, begin high-intensity statin therapy without
calculating 10-year ASCVD risk. If the LDL-C level remains ≥100 mg/dL (≥2.6
mmol/L),
adding ezetimibe is reasonable. If the LDL-C level on statin plus ezetimibe remains ≥100
mg/dL
(≥2.6 mmol/L) and the patient has multiple factors that increase subsequent risk of ASCVD
events, a PCSK9 inhibitor may be considered, although the long-term safety (>3 years) is
uncertain and economic value is low at mid-2018 list prices.
In patients 40 to 75 years of age with diabetes mellitus and LDL-C ≥70 mg/dL (≥1.8
mmol/L),
start moderate-intensity statin therapy without calculating 10-year ASCVD risk. In
patients with diabetes mellitus at higher risk, especially those with multiple risk factors
or
those 50 to 75 years of age, it is reasonable to use a high-intensity statin to reduce the
LDL-C
level by ≥50%.
In adults 40 to 75 years of age evaluated for primary ASCVD prevention, have a
clinician–patient risk discussion before starting statin therapy. Risk discussion
should
include a review of major risk factors (e.g., cigarette smoking, elevated blood pressure,
LDL-C,
hemoglobin A1C [if indicated], and calculated 10-year risk of ASCVD); the presence of
risk-enhancing factors (see No. 8); the potential benefits of lifestyle and statin
therapies;
the potential for adverse effects and drug–drug interactions; consideration of costs of
statin
therapy; and patient preferences and values in shared decision-making.
In adults 40 to 75 years of age without diabetes mellitus and with LDL-C levels ≥70 mg/dL
(≥1.8 mmol/L), at a 10-year ASCVD risk of ≥7.5%, start a moderate-intensity statin if a
discussion of treatment options favors statin therapy. Risk-enhancing factors favor
statin therapy (see No. 8). If risk status is uncertain, consider using coronary artery
calcium
(CAC) to improve specificity (see No. 9). If statins are indicated, reduce LDL-C levels by
≥30%,
and if 10-year risk is ≥20%, reduce LDL-C levels by ≥50%.
In adults 40 to 75 years of age without diabetes mellitus and 10-year risk of 7.5% to
19.9%
(intermediate risk), risk-enhancing factors favor initiation of statin therapy (see No.
7).
Risk-enhancing factors include family history of premature ASCVD; persistently elevated
LDL-C levels ≥160 mg/dL (≥4.1 mmol/L); metabolic syndrome; chronic kidney disease; history
of
preeclampsia or premature menopause (age <40 years); chronic inflammatory disorders
(e.g.,
rheumatoid arthritis, psoriasis, or chronic HIV); high-risk ethnic groups (e.g., South
Asian);
persistent elevations of triglycerides ≥175 mg/dL (≥1.97 mmol/L); and, if measured in
selected
individuals, apolipoprotein B ≥130 mg/dL, high-sensitivity C-reactive protein ≥2.0 mg/L,
ankle-brachial index <0.9 and lipoprotein (a) ≥50 mg/dL or 125 nmol/L, especially at
higher
values of lipoprotein (a). Risk-enhancing factors may favor statin therapy in patients at
10-year risk of 5-7.5% (borderline risk).
In adults 40 to 75 years of age without diabetes mellitus and with LDL-C levels ≥70
mg/dL-
189 mg/dL (≥1.8-4.9 mmol/L), at a 10-year ASCVD risk of ≥7.5% to 19.9%, if a decision
about
statin therapy is uncertain, consider measuring CAC. If CAC is zero, treatment with
statin therapy may be withheld or delayed, except in cigarette smokers, those with diabetes
mellitus, and those with a strong family history of premature ASCVD. A CAC score of 1 to 99
favors statin therapy, especially in those ≥55 years of age. For any patient, if the CAC
score
is ≥100 Agatston units or ≥75th percentile, statin therapy is indicated unless otherwise
deferred by the outcome of clinician–patient risk discussion.
Assess adherence and percentage response to LDL-C–lowering medications and lifestyle
changes
with repeat lipid measurement 4 to 12 weeks after statin initiation or dose adjustment,
repeated every 3 to 12 months as needed. Define responses to lifestyle and statin
therapy by percentage reductions in LDL-C levels compared with baseline. In ASCVD patients
at
very high-risk, triggers for adding nonstatin drug therapy are defined by threshold LDL-C
levels
≥70 mg/dL (≥1.8 mmol/L) on maximal statin therapy (see No. 3).
ASCVD Risk Enhancing Factors
ASCVD Risk Enhancing Factors
Family history of premature ASCVD
- Males, age <55 years
- Females, age <65 years
Asian-Americans: South Asian and East Asian
ASCVD
risk varies by country of origin; Individuals from South Asia
have
increased ASCVD risk.
Hispanic/Latino-Americans: Race and country
of
origin together with socio-economic status and acculturation
level
may explain risk factor burden more precisely. e.g. ASCVD risk
is
higher among individuals from Puerto Rico than from Mexico.
African-Americans: ASCVD risk assessment in
African American women shows increased ASCVD risk compared to
their
otherwise similar white counterparts.
Comments: Heterogeneity in risk according to
ethnic groups and within ethnic groups.
Lipid issues informed by
ethnicity
Asian-Americans: Lower levels of HDL-C
compared
to whites. Higher prevalence of
LDL-C among Asian Indians, Filipinos, Japanese, and Vietnamese
compared to whites. An increased prevalence of high TGs was seen
in
all Asian American subgroups.
Hispanic/Latino-Americans: Hispanic/Latino
women
have higher prevalence of low HDL-C compared to Hispanic/Latino
men.
African-Americans: Higher levels of HDL-C and
lower levels of triglycerides (TG) than in Non-Hispanic whites
or
Mexican-Americans.
Comments: All ethnic groups appear to be at
greater risk for dyslipidemia, but important to identify those
with
more sedentary behavior and less favorable diet. Cultural and
racial
differences between Asians and Hispanic/Latinos subgroups make
generalizations unreliable.
Metabolic issues informed
by
ethnicity
Asian-Americans: Increased Metabolic Syndrome
(MetS) seen with lower waist circumference than in whites. Type
2
diabetes (DM) develops at a lower lean body mass and at earlier
age
(17- 19). Majority of risk in South Asians explained by known
risk
factors, especially those related to insulin resistance.
Hispanic/Latino-Americans: DM
disproportionately
present compared to whites and blacks. Increased prevalence
MetS, DM
in Mexican Americans compared to whites & Puerto Ricans.
African-Americans: Increased DM and
hypertension.
Comments: Increased prevalence of DM.
Features of
MetS vary by ethnicity. Waist circumference, not weight, should
be
used to determine abdominal adiposity when possible.
Asian-Americans: No separate PCE available;
use
PCE for whites. PCE may underestimate ASCVD risk in South
Asians.
PCE may overestimate risk in East Asians.
Hispanic/Latino-Americans: No separate PCE
available; use PCE for non-Hispanic whites. If African American
ancestry also, then use PCE for African Americans.
African-Americans: Use PCE for African
Americans.
Comments: Country specific ethnicity, along
with
socio-economic status, may affect estimation of risk of PCE.
Coronary Artery Calcium
(CAC)
Score
Asian-Americans: In terms of CAC burden,
South
Asian men were similar to non-Hispanic white men, but higher CAC
when compared to African Americans, Latinos and Chinese
Americans.
South Asian women had similar CAC to whites and other ethnic
women,
although CAC burden higher in older age.
Hispanic/Latino-Americans: CAC predicts
similarly
in whites and those who identify as Hispanic/Latino.
African-Americans: In MESA (Multi-Ethnic
Study of
Atherosclerosis), CAC score was highest in Caucasian and
Hispanic
men, with African-Americans having significantly lower
prevalence
and severity of CAC.
Comments: Risk factor differences in MESA
between
ethnicities didn’t fully explain variability in CAC However, CAC
predicted ASCVD events over and above traditional risk factors
in
all ethnicities.
Asian-Americans: Utilize lifestyle counseling
to
recommend a heart healthy diet consistent with ethnic
preferences to
avoid weight gain, address BP and lipids.
Hispanic/Latino-Americans: Utilize lifestyle
counseling to recommend a heart healthy diet consistent with
ethnic
preferences to avoid weight gain, address BP and lipids.
African-Americans: Utilize lifestyle
counseling
to recommend a heart healthy diet consistent with ethnic
preferences
to avoid weight gain, address BP and lipids.
Comments: Need to disaggregate Asian and
Hispanic/Latino groups due to regional differences in lifestyle
preferences. Challenge is to avoid increased sodium, sugar and
calories as groups acculturate.
Intensity of statin therapy
and
response to LDL-C lowering
Asian-Americans: Japanese patients may be
sensitive to statin dosing. In an open-label, randomized primary
prevention trial, Japanese participants had a reduction in CVD
events with low-intensity doses of pravastatin as compared to
placebo. In a secondary prevention trial, Japanese participants
with
CAD benefitted from a moderate-intensity doses of pitavastatin.
Hispanic/Latino-Americans: No sensitivity to
statin dosage compared to non-Hispanic white or black
individuals.
African-Americans: No sensitivity to statin
dosage compared to non-Hispanic white individuals.
Comments: Using a lower statin intensity in
Japanese patients may give results similar to those seen with
higher
intensities in non-Japanese patients.
Safety
Asian-Americans: Higher rosuvastatin plasma
levels in Japanese, Chinese, Malay, and Asian- Indians compared
to
white. FDA recommends a lower starting dose (5 mg of
rosuvastatin in
Asians vs. 10 mg in whites). Caution urged as dose uptitrated.
Hispanic/Latino-Americans: No specific safety
issues with statins related to Hispanic/Latino status.
African-Americans: Baseline serum CK values
are
higher in AA than in whites. The 95th percentile race/ethnic
specific and sex-specific serum CK normal levels are available
for
assessing changes in serum CK.
Comments: Clinicians should take Asian
ethnicity
into account when prescribing dose of rosuvastatin (see package
insert). In adults of East Asian descent, other statins should
be
used preferentially over simvastatin.
*The term Asian characterizes a diverse population group. Individuals
from
Bangladesh, India, Nepal, Pakistan and Sri Lanka make up the majority of the South Asian group.
Individuals from Japan, Korea, and China make up the majority of the East Asian group.
†The term Hispanics/Latinos in the United States characterizes a diverse
population group. This includes white, black, and Native American races. Their ancestry goes
from
Europe to America, including among these, individuals from the Caribbean, Mexico, Central and
South
America
General Populations Recommendation Summary
Treatment Initiation Summary
In all individuals: Emphasize a heart-healthy lifestyle across the life course.
In patients with clinical ASCVD: Reduce low-density lipoprotein cholesterol (LDL-C) with
high
intensity statin therapy or maximally tolerated statin therapy. In very high-risk ASCVD, use an
LDL-C threshold of 70 mg/dL (1.8 mmol/L) to consider addition of nonstatins to statin therapy.
In patients with severe primary hypercholesterolemia (LDL-C level ≥190 mg/dL [≥4.9 mmol/L]):
Begin high-intensity statin therapy without calculating 10- year ASCVD risk.
In adults 40 to 75 years of age with diabetes mellitus and LDL-C ≥70 mg/dL- 189 mg/dL
(≥1.8-4.9
mmol/L): Start moderate-intensity statin therapy without calculating 10-year ASCVD risk.
In adults 40 to 75 years of age without diabetes mellitus and with LDL-C levels ≥70 mg/dL-
189
mg/dL (≥1.8-4.9 mmol/L) evaluated for primary ASCVD prevention:
- Have a clinician–patient risk discussion before starting statin therapy.
- With 10-year ASCVD risk of ≥7.5%, start a moderate-intensity statin if a discussion of
treatment options favors statin therapy.
- With 10-year risk of 7.5% to 19.9% (intermediate risk), risk-enhancing factors favor
initiation of statin therapy, and, if a decision about statin therapy is uncertain,
consider
measuring CAC.
Primary Prevention Recommendations for Adults 40 to 75
Years
of Age with LDL Levels 70 to 189 mg/dL (1.7 to 4.8 mmol/L)
COR
LOE
Recommendations
I
A
1. In adults at intermediate-risk, statin therapy reduces risk of ASCVD, and in the
context
of a risk discussion, if a decision is made for statin therapy, a moderate- intensity
statin
should be recommended.
I
A
2. In intermediate-risk patients, LDL-C levels should be reduced by 30% or more, and
for
optimal ASCVD risk reduction, especially in high-risk patients, levels should be reduced
by
50% or more.
I
B-NR
3. For the primary prevention of clinical ASCVD* in adults 40 to 75 years of age
without
diabetes mellitus and with an LDL-C level of 70 to 189 mg/dL (1.7 to 4.8 mmol/L), the
10-year ASCVD risk of a first “hard” ASCVD event (fatal and nonfatal MI or stroke)
should be
estimated by using the race- and sex-specific PCE, and adults should be categorized as
being
at low risk (<5%), borderline risk (5% to <7.5%), intermediate-risk (≥7.5% to
<20%), and high-risk (≥20%).
I
B-NR
4. Clinicians and patients should engage in a risk discussion that considers risk
factors,
adherence to healthy lifestyle, the potential for ASCVD risk-reduction benefits, and the
potential for adverse effects and drug–drug interactions, as well as patient
preferences,
for an individualized treatment decision.
IIa
B-R
5. In intermediate-risk adults, risk-enhancing factors favor initiation or
intensification
of statin therapy.
IIa
B-NR
6. In intermediate-risk or selected borderline-risk adults, if the decision about
statin
use remains uncertain, it is reasonable to use a CAC score in the decision to withhold,
postpone or initiate statin therapy.
IIa
B-NR
7. In intermediate-risk adults or selected borderline-risk adults in whom a CAC score
is
measured for the purpose of making a treatment decision, AND
If the coronary calcium score is zero, it is reasonable to withhold statin
therapy
and reassess in 5 to 10 years, as long as higher risk conditions are absent
(diabetes mellitus, family history of premature CHD, cigarette smoking);
If CAC score is 1 to 99, it is reasonable to initiate statin therapy for
patients
≥55 years of age;
If CAC score is 100 or higher or in the 75th percentile or higher, it is
reasonable
to initiate statin therapy.
IIb
B-R
8. In intermediate-risk adults who would benefit from more aggressive LDL-C lowering
and in
whom high-intensity statins are advisable but not acceptable or tolerated, it may be
reasonable to add a nonstatin drug (ezetimibe or bile acid sequestrant) to a
moderate-intensity statin.
IIb
B-R
9. In patients at borderline risk, in risk discussion, the presence of risk-enhancing
factors may justify initiation of moderate-intensity statin therapy.
*Definition of clinical ASCVD includes acute coronary syndrome (ACS), those with history of
myocardial
infarction (MI), stable or unstable angina or coronary or other arterial revascularization, stroke,
transient ischemic attack (TIA), or peripheral artery disease (PAD) including aortic aneurysm, all
of
atherosclerotic origin.
Recommendations for Older Adults
COR
LOE
Recommendations
IIb
B-R
1. In adults 75 years of age or older with an LDL-C level of 70 to 189 mg/dL (1.7 to
4.8
mmol/L), initiating a moderate-intensity statin may be reasonable.
IIb
B-R
2. In adults 75 years of age or older, it may be reasonable to stop statin therapy when
functional decline (physical or cognitive), multimorbidity, frailty, or reduced
life-expectancy limits the potential benefits of statin therapy.
IIb
B-R
3. In adults 76 to 80 years of age with an LDL-C level of 70 to 189 mg/dL (1.7 to 4.8
mmol/L), it may be reasonable to measure CAC to reclassify those with a CAC score of
zero to
avoid statin therapy.
Recommendations for Patients with Diabetes Mellitus
COR
LOE
Recommendations
I
A
1. In adults 40 to 75 years of age with diabetes mellitus, regardless of estimated
10-year
ASCVD risk, moderate-intensity statin therapy is indicated.
IIa
B-NR
2. In adults 40 to 75 years of age with diabetes mellitus and an LDL-C level of 70 to
189
mg/dL (1.7 to 4.8 mmol/L), it is reasonable to assess the 10-year risk of a first ASCVD
event by using the race and sex-specific PCE to help stratify ASCVD risk.
IIa
B-R
3. In adults with diabetes mellitus who have multiple ASCVD risk factors, it is
reasonable
to prescribe high-intensity statin therapy with the aim to reduce LDL-C levels by 50% or
more.
IIa
B-NR
4. In adults older than 75 years of age with diabetes mellitus and who are already on
statin therapy, it is reasonable to continue statin therapy.
IIb
C-LD
5. In adults with diabetes mellitus and 10-year ASCVD risk of 20% or higher, it may be
reasonable to add ezetimibe to maximally tolerated statin therapy to reduce LDL-C levels
by
50% or more.
IIb
C-LD
6. In adults older than 75 years with diabetes mellitus, it may be reasonable to
initiate
statin therapy after a clinician–patient discussion of potential benefits and risks.
IIb
C-LD
7. In adults 20 to 39 years of age with diabetes mellitus that is either of long
duration
(≥10 years of type 2 diabetes mellitus, ≥20 years of type 1 diabetes mellitus),
albuminuria
(≥30 mcg of albumin/mg creatinine), estimated glomerular filtration rate (eGFR) less
than 60
mL/min/1.73 m2, retinopathy, neuropathy, or ankle-brachial index (ABI;
<0.9),
it may be reasonable to initiate statin therapy.
Recommendations for Primary Severe Hypercholesterolemia
(LDL-C ≥ 190 mg/dL (≥ 4.9 mmol/L))
COR
LOE
Recommendations
I
B-R
1. In patients 20 to 75 years of age with an LDL-C level of 190 mg/dL (≥4.9 mmol/L) or
higher, maximally tolerated statin therapy is recommended.
IIa
B-R
2. In patients 20 to 75 years of age with an LDL-C level of 190 mg/dL (≥4.9 mmol/L) or
higher who achieve less than a 50% reduction in LDL-C while receiving maximally
tolerated
statin therapy and/or have an LDL-C level of 100 mg/dL (≥2.6 mmol/L) or higher,
ezetimibe
therapy is reasonable.
IIb
B-R
3. In patients 20 to 75 years of age with a baseline LDL-C level ≥190 mg/dL (≥4.9
mmol/L),
who achieve less than a 50% reduction in LDL-C levels and have fasting triglycerides
≤300
mg/dL (≤3.4 mmol/L). while taking maximally tolerated statin and ezetimibe therapy, the
addition of a bile acid sequestrant may be considered.
IIb
B-R
4. In patients 30 to 75 years of age with heterozygous FH and with an LDL-C level of
100
mg/dL (≥2.6 mmol/L) or higher while taking maximally tolerated statin and ezetimibe
therapy,
the addition of a PCSK9 inhibitor may be considered.
IIb
C-LD
5. In patients 40 to 75 years of age with a baseline LDL-C level of 220 mg/dL (≥5.7
mmol/L)
or higher and who achieve an on-treatment LDL-C level of 130 mg/dL (≥3.4 mmol/L) or
higher
while receiving maximally tolerated statin and ezetimibe therapy, the addition of a
PCSK9
inhibitor may be considered.
Value Statement: Uncertain Value (B-NR)
6. Among patients with FH without evidence of clinical ASCVD taking maximally tolerated
statin and ezetimibe therapy, PCSK9 inhibitors provide uncertain value at mid-2018 U.S.
list
prices.
Recommendations for Statin Therapy Use in Patients with
ASCVD
COR
LOE
Recommendations
I
A
1. In patients who are 75 years of age or younger with clinical ASCVD,* high-intensity
statin therapy should be initiated or continued with the aim of achieving a 50% or
greater
reduction in LDL-C levels.
I
A
2. In patients with clinical ASCVD in whom high-intensity statin therapy is
contraindicated
or who experience statin-associated side effects, moderate-intensity statin therapy
should
be initiated or continued with the aim of achieving a 30% to 49% reduction in LDL-C
levels.
I
B-NR
3. In patients with clinical ASCVD who are judged to be very high risk and
considered
for PCSK9 inhibitor therapy, maximally tolerated LDL-C lowering therapy should
include maximally tolerated statin therapy and ezetimibe.
IIa
A SR
4. In patients with clinical ASCVD who are judged to be very high risk and who are on
maximally tolerated LDL-C lowering therapy with LDL-C 70 mg/dL (≥1.8 mmol/L) or higher
or a
non–HDL-C level of 100 mg/dL (≥2.6 mmol/L) or higher, it is reasonable to add a PCSK9
inhibitor following a clinician–patient discussion about the net benefit, safety, and
cost.
IIa
B-R
5. In patients with clinical ASCVD who are on maximally tolerated statin therapy and
are
judged to be at very high risk and have an LDL-C level of 70 mg/dL (≥1.8 mmol/L) or
higher,
it is reasonable to add ezetimibe therapy.
Value Statement: Low Value (LOE: B-NR)
6. At mid-2018 list prices, PCSK9 inhibitors have a low cost value (>$150,000 per QALY)
compared to good cost value (<$50,000 per QALY)
IIa
B-R
7. In patients older than 75 years of age with clinical ASCVD, it is reasonable to
initiate
moderate- or high-intensity statin therapy after evaluation of the potential for ASCVD
risk
reduction, adverse effects, and drug–drug interactions, as well as patient frailty and
patient preferences.
IIa
C-LD
8. In patients older than 75 years of age who are tolerating high-intensity statin
therapy,
it is reasonable to continue high-intensity statin therapy after evaluation of the
potential
for ASCVD risk reduction, adverse effects, and drug-drug interactions, as well as
patient
frailty and patient preferences.
IIb
B-R
9. In patients with clinical ASCVD who are receiving maximally tolerated statin therapy
and
whose LDL-C level remains 70 mg/dL (≥1.8 mmol/L) or higher, it may be reasonable to add
ezetimibe.
IIb
B-R
10. In patients with heart failure (HF) with reduced ejection fraction attributable to
ischemic heart disease who have a reasonable life expectancy (3 to 5 years) and are not
already on a statin because of ASCVD, clinicians may consider initiation of
moderate-intensity statin therapy to reduce the occurrence of ASCVD events.
*Clinical atherosclerotic cardiovascular disease (ASCVD) includes acute coronary syndrome (ACS),
those
with history of myocardial infarction (MI), stable or unstable angina or coronary or other arterial
revascularization, stroke, transient ischemic attack (TIA), or peripheral artery disease (PAD)
including
aortic aneurysm, all of atherosclerotic origin.
Secondary Prevention - Patients with Clinical ASCVD
Clinical ASCVD consists of ACS, those with history of MI, stable or unstable angina or coronary
other
arterial revascularization, stroke, transient ischemic attack (TIA), or peripheral artery
disease
(PAD) including aortic aneurysm, all of atherosclerotic origin.
*Very high-risk includes a history of multiple major ASCVD events or 1 major ASCVD
event
and multiple high-risk conditions.
LDL-C Treatment Suggestions for Younger Patients
The following is a summary of some of the key suggestions for primary prevention in patients age
20-39
provided by the 2018 ACC/AHA Cholesterol Guideline.
In patients without phenotypically severe hypercholesterolemia:
- Expert consensus discussion suggests beginning risk assessment by estimating lifetime risk.
Multiple risk factors indicate lifestyle intervention.
In patients with persistent, moderate hypercholesterolemia (LDL-C 160-189 mg/dL (4.1-4.8
mmol/L)):
- Expert consensus discussion suggests that lifestyle intervention is indicated, and long-term
statin therapy would be beneficial, especially for those with other risk enhancing factors.
In patients with severe hypercholesterolemia (LDL-C >190 mg/dL (≥4.9 mmol/L)):
- Expert consensus discussion suggests lifestyle intervention is indicated.
- Guideline also recommends maximally tolerated therapy statin therapy. (I, B)
- If recommended LDL-C reduction of > 50% is not achieved, then possible addition of non-statin
therapies is also recommended.
In patients with diabetes either of long duration (≥10 years of T2D, ≥20 years of T1D), and/or
albuminuria (≥30 mcg albumin/mg creatinine), eGFR <60 ml/min/m2, retinopathy, neuropathy:
- Expert consensus discussion suggests lifestyle intervention is indicated.
- Guideline recommends that it may be reasonable to initiate statin therapy. (IIb, C)
Discussion Checklist for Therapy Initiation
Checklist Item
Recommendation
ASCVD Risk Assessment
Assign to statin treatment group; use Multilingual ASCVD Risk Estimator
In lower risk primary prevention adults 40-75 years with LDL-C ≥70
mg/dL(≥1.8 mmol/L) . Not needed in secondary prevention, LDL-C ≥190
mg/dL
(≥4.9 mmol/L) and those 40-75 years with diabetes.
Assess other patient characteristics which influence risk. See Risk Enhancing
Factors
Assess CAC if risk decision is uncertain and additional information is needed to
clarify ASCVD risk
Use decision tools to explain risk (such as this app, Mayo Clinic Statin
Choice Decision Aid)
In intermediate-risk or selected borderline-risk adults, if the
decision
about statin use remains uncertain, it is reasonable to use a CAC score
in
the decision to withhold, postpone or initiate statin therapy.
IIa
B-NR
In intermediate-risk adults or selected borderline-risk adults in whom
a
CAC score is measured for the purpose of making a treatment decision,
AND
If the coronary calcium score is zero, it is reasonable to
withhold
statin therapy and reassess in 5 to 10 years, as long as higher
risk
conditions are absent (diabetes mellitus, family history of
premature CHD, cigarette smoking);
If CAC score is 1 to 99, it is reasonable to initiate statin
therapy
for patients ≥55 years of age;
If CAC score is 100 or higher or the 75th percentile
or
higher, it is reasonable to initiate statin therapy.
IIb
B-R
In adults 76 to 80 years of age with an LDL-C level of 70 to 189 mg/dL
(1.7
to 4.8 mmol/L), it may be reasonable to measure CAC to reclassify those
with
a CAC score of zero to avoid statin therapy.
In terms of CAC burden, South Asian men were similar to non-Hispanic
white men, but higher CAC when compared to African Americans,
Latinos
and Chinese Americans. South Asian women had similar CAC to whites
and
other ethnic women, although CAC burden higher in older age.
CAC predicts similarly in whites and those who identify as
Hispanic/Latino.
In MESA (Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis), CAC score was
highest
in Caucasian and Hispanic men, with African-Americans having
significantly lower prevalence and severity of CAC.
Risk factor differences in MESA between ethnicities didn’t fully
explain
variability in CAC However, CAC predicted ASCVD events over and
above
traditional risk factors in all ethnicities.
*The term Asian characterizes a diverse population group.
Individuals from Bangladesh, India, Nepal, Pakistan and Sri Lanka make up the
majority of the South Asian group. Individuals from Japan, Korea, and China make
up
the majority of the East Asian group.
† The term Hispanics/Latinos in the United States
characterizes a diverse population group. This includes white, black, and Native
American races. Their ancestry goes from Europe to America, including among
these,
individuals from the Caribbean, Mexico, Central and South America
The "2013 ACC/AHA Guideline on the Assessment of Cardiovascular Risk" provides clear
recommendations for estimating cardiovascular disease risk. Risk assessments are
extremely useful when it comes to reducing risk for cardiovascular disease because they
help determine whether a patient is at high risk for cardiovascular disease, and if so,
what can be done to address any cardiovascular risk factors a patient may have. Here are
the highlights of the guideline:
Risk assessments are used to determine the likelihood of a patient developing
cardiovascular disease, heart attack or stroke in the future. In general,
patients at higher risk for cardiovascular disease require more intensive
treatment to help prevent the development of cardiovascular disease.
Risk assessments are calculated using a number of factors including age, gender,
race, cholesterol and blood pressure levels, diabetes and smoking status, and
the use of blood pressure-lowering medications. Typically, these factors are
used to estimate a patient's risk of developing cardiovascular disease in the
next 10 years. For example, someone who is young with no risk factors for
cardiovascular disease would have a very low 10-year risk for developing
cardiovascular disease. However, someone who is older with risk factors like
diabetes and high blood pressure will have a much higher risk of developing
cardiovascular disease in the next 10 years.
If a preventive treatment plan is unclear based on the calculation of risk
outlined above, care providers should take into account other factors such as
family history and level of C-reactive protein. Taking this additional
information into account should help inform a treatment plan to reduce a
patient's 10-year risk of developing cardiovascular disease.
Calculating the 10-year risk for cardiovascular disease using traditional risk
factors is recommended every 4-6 years in patients 20-79 years old who are free
from cardiovascular disease. However, conducting a more detailed 10-year risk
assessment every 4-6 years is reasonable in adults ages 40-79 who are free of
cardiovascular disease. Assessing a patient's 30-year risk of developing
cardiovascular disease can also be useful for patients 20-59 years of age who
are free of cardiovascular disease and are not at high short-term risk for
cardiovascular disease.
Risk estimations vary drastically by gender and race. Patients with the same
traditional risk factors for cardiovascular disease such as high blood pressure
can have a different 10-year risk for cardiovascular disease as a result of
their sex and race.
After care providers and patients work together to conduct a risk assessment,
it's important that they discuss the implications of their findings. Together,
patients and their care providers should weigh the risks and benefits of various
treatments and lifestyle changes to help reduce the risk of developing
cardiovascular disease.
Diet and Physical Activity Recommendations
The "2013 AHA/ACC Guideline on Lifestyle Management to Reduce Cardiovascular Risk"
provides recommendations for heart-healthy lifestyle choices based on the latest
research and evidence. The guidelines focus on two important lifestyle choices--diet and
physical activity--which can have a drastic impact on cardiovascular health. Here's what
every patient should know about the latest recommendations for reducing cardiovascular
disease risk through diet and exercise.
Diet
Diet is a vital tool for lowering cholesterol and blood pressure levels, which are
two major risk factors for cardiovascular disease.
Patients with high cholesterol and high blood pressure levels should eat plenty of
vegetables, fruits and whole grains and incorporate low-fat dairy products, poultry,
fish, legumes, non-tropical vegetable oils and nuts into their diet. They should
also limit intake of sweets, sugar-sweetened beverages and red meats.
There are many helpful strategies for heart-healthy eating, including the DASH diet
and the USDA's Choose My Plate.
Patients who need to lower their cholesterol should reduce saturated and trans fat
intake. Ideally, only 5-6% of daily caloric intake should come from saturated fat.
Patients with high blood pressure should consume no more than 2,400 mg of sodium a
day, ideally reducing sodium intake to 1,500 mg a day. However, even reducing sodium
intake in one's current diet by 1,000 mg each day can help lower blood pressure.
It's important to adapt the recommendations above, keeping in mind calorie
requirements, as well as, personal and cultural food preferences. Nutrition therapy
for other conditions like diabetes should also be considered. Doing so helps create
healthy eating patterns that are realistic and sustainable.
Physical Activity
Regular physical activity helps lower cholesterol and blood pressure, reducing the
risk for cardiovascular disease.
In general, adults should engage in aerobic physical activity 3-4 times a week with
each session lasting an average of 40 minutes.
Moderate (brisk walking or jogging) to vigorous (running or biking) physical
activity is recommended to reduce cholesterol levels.
The "2013 AHA/ACC/TOS Guideline for the Management of Overweight and Obesity in Adults"
was created to reflect the latest research to outline best practices when it comes to
treating obesity--a condition that affects more than one-third of American adults. These
guidelines help address questions like "What's the best way to lose weight?" and "When
is bariatric surgery appropriate?". Here is what every patient should know about the
treatment of overweight and obesity:
Definition of obesity:
Obesity is a medical condition in which excess body fat has
accumulated to the extent that it can have an adverse effect on one's health.
Obesity can be diagnosed using body mass index (BMI), a measurement of height
and weight, as well as waist circumference. Obesity is categorized as having a
BMI of 30 or greater. Abdominal obesity is defined as having a waist
circumference greater than 101.6 cm (40 inches) for a man or 88.9 cm (35 inches)
for a woman.
Benefits of weight loss:
Obesity increases the risk for serious conditions such as
cardiovascular disease, diabetes and death, but losing just a little bit of
weight can result in significant health benefits. For an adult who is obese,
losing just 3-5% of body weight can improve blood pressure and cholesterol
levels and reduce the risk for cardiovascular disease and diabetes. Ideally,
care providers recommend 5-10% weight loss for obese adults, which can produce
even greater health benefits.
Weight loss strategies:
There is no single diet or weight loss program that works best for all
patients. In general, reduced caloric intake and a comprehensive lifestyle
intervention involving physical activity and behavior modification tailored
according to a patient's preferences and health status is most successful for
sustained weight loss. Further, weight loss interventions should include
frequent visits with health care providers and last more than one year for
sustained weight loss.
Bariatric Surgery:
Bariatric surgery may be a good option for severely obese patients to
reduce their risk of health complications and improve overall health. However,
bariatric surgery should be reserved for only the highest risk patients until
more evidence is available on this issue. Present guidelines advise that weight
loss surgery is only recommended for patients with extreme obesity (BMI ≥40)
or in patients that have a BMI ≥35 in addition to a chronic health condition.
In 2018 the American College of Cardiology (ACC) and the American Heart Association
(AHA) developed new standards for treating blood cholesterol. These recommendations are
based on a thorough and careful review of the very latest, highest quality clinical
trial research. They help care providers deliver the best care possible. This page
provides some of the highlights from the practice guidelines. The ultimate goal of the
cholesterol practice guidelines is to reduce a person's risk of heart attack, stroke and
death. For this reason, the focus is not just on measuring and treating cholesterol, but
identifying whether someone already has or is at risk for atherosclerotic cardiovascular
disease (ASCVD) and could benefit from treatment.
What is ASCVD?
Heart attack and stroke are usually caused by atherosclerotic cardiovascular disease
(ASCVD). ASCVD develops because of a build-up of sticky cholesterol-rich plaque. Over
time, this plaque can harden and narrow the arteries.
These practice guidelines outline the most effective treatments that lower blood
cholesterol in those individuals most likely to benefit. Most importantly, they were
selected as the best strategies to lower cholesterol to help reduce future heart attack
or stroke risk. Share this information with your health care provider so that you can
ask questions and work together to decide what is right for you.
Key Points
Based on the most up-to-date and complete look at available clinical trial results:
Health care providers should focus on identifying those people who are most
likely to have a heart attack or stroke and make sure they are given effective
treatment to reduce their risk.
Cholesterol should be considered along with other factors known to make a heart
attack or stroke more likely.
Knowing your risk of heart attack and stroke can help you and your health care
provider decide whether you may need to take a medication—most likely a
statin—to lower that risk.
If a medication is needed, statins are recommended as the first choice to lower
heart attack and stroke risk among certain higher-risk patients based on an
overwhelming amount of evidence. For those unable to take a statin, there are
other cholesterol-lowering drugs; however, there is less research to support
their use.
Evaluating Your Risk
Your health care provider will first want to assess your risk of ASCVD (assuming you
don't already have it). This information will help determine if you are at high enough
risk of a heart attack or stroke to need treatment.
To do this, your care provider will 1) review your medical history and 2) gauge your
overall risk for heart attack or stroke. He/she will likely want to know:
whether you have had a heart attack, stroke or blockages in the arteries of your
heart, neck, or legs.
your risk factors. In addition to your total cholesterol, LDL cholesterol, and
HDL (so-called "good") cholesterol, your health care provider will consider your
age, if you have diabetes, and whether you smoke and/or have high blood
pressure.
about your lifestyle habits, other medical conditions, any previous drug
treatments, and if anyone in your family has high cholesterol or suffered a
heart attack or stroke at an early age.
A lipid or blood cholesterol panel will be needed as part of this evaluation. This blood
test measures the amount of fatty substances (called lipids) in your blood. You may have
to fast (not eat for a period of time) before having your blood drawn.
If there is any question about your risk of ASCVD, or whether you might benefit from
drug therapy, your care provider may make additional assessments or order additional
tests. The results of these tests can help you and your health care team decide what
might be the best treatment for you. These tests may include:
Lifetime risk estimates
—how likely you are to have a heart attack and stroke during
your lifetime
Coronary artery calcium (CAC) score
—a test that shows the presence of plaque or fatty build-up in
the heart artery walls
High-sensitivity C-Reactive Protein (CRP)
—a blood test that measures the amount of CRP, a marker of
inflammation or irritation in the body; higher levels have been associated with
heart attack and stroke
Ankle-brachial index (ABI)
—the ratio of the blood pressure in the ankle compared to blood
pressure in the arm, which can predict peripheral artery disease (PAD)
If you have very high levels of low-density lipoprotein (LDL or "bad") cholesterol, your
care provider may want to find out if you have a genetic or familial form of
hypercholesterolemia. This condition can be passed on in families.
Your Treatment Plan
Before coming up with a specific treatment plan, your care provider will talk with you
about options for lowering your blood cholesterol and reducing your personal risk of
atherosclerotic disease. This will likely include a discussion about heart-healthy
living and whether you might benefit from a cholesterol-lowering medication.
Heart-Healthy Lifestyle
Adopting a heart-healthy lifestyle continues to be the first and best way to lower your
risk of problems. Doing so can also help control or prevent other risk factors (for
example: high blood pressure or diabetes). Experts suggest:
Eating a diet rich in vegetables, fruits, and whole grains
; this also includes low-fat dairy products, poultry, fish, legumes,
and nuts; it limits intake of sweets, sugar-sweetened beverages and red meats.
Getting regular exercise
; check with your health care provider about how often and how much is
right for you.
Maintaining a healthy weight
.
Not smoking or getting help quitting
.
Staying on top of your health
, risk factors and medical appointments. For some people, lifestyle
changes alone may not be enough to prevent a heart attack or stroke. In these
cases, taking a statin at the right dose will most likely be necessary.
Medications
There are two types of cholesterol-lowering medications: statins and non-statins.
Statin Therapy
There is a large body of evidence that shows the use of a statin provides the greatest
benefit and fewest safety issues. In particular, specific groups of patients appear to
benefit most from taking moderate or high-intensity statin therapy. Based on this
information, your care provider will likely recommend a statin if you have:
ASCVD
Very high LDL cholesterol (190 mg/dL (4.92 mmol/L) or higher)
Type 2 diabetes and are between 40 and 75 years of age
Above a certain likelihood of having a heart attack or stroke in the next 10
years (7.5% or higher) and are between 40 and 75 years of age
In certain cases, your care provider may still recommend a statin even if you don't fit
into one of the groups above. He/she will consider your overall health and other factors
to help decide if you are at enough risk to benefit from a statin. Based on the
guidelines, these may include:
Family history of premature heart attack or stroke
Your lifetime risk of ASCVD
LDL-cholesterol ≥160 mg/dL (≥4.14 mmol/L)
hs-CRP ≥2 mg/L
Results from other special testing (CAC scoring, ABI)
If you are on a statin, your care provider will need to find the dose that is right for
you.
People who have had a heart attack, stroke or other types of ASCVD tend to
benefit the most from taking the highest amount (dose) of statin therapy if they
tolerate it. This may be more appropriate than taking multiple drugs to lower
cholesterol.
A more moderate dose of statin may be appropriate for some people with ASCVD,
such as those over 75 years or those that might have problems taking the highest
dose of a statin (i.e., those with prior organ transplantation).
Sometimes more than one statin needs to be tried before finding the one that works best.
If you are 75 years or older and have not already had a heart attack, stroke or other
types of ASCVD, your care provider will discuss whether a statin is right for you.
Other cholesterol-lowering medications
Not all patients will be able to take the optimum dose of statin. After attention to
lifestyle changes and statin therapy, non-statin drugs may be considered if you have
high-risk with known ASCVD, diabetes, or very high LDL cholesterol values (≥190 mg/dL
(>4.92 mmol/L)) and:
Have side effects from statins that prevent you from getting to the optimal dose
or are not able to take a statin at all.
Are limited from taking an optimal dose due to other drugs that you are taking,
including:
Transplant drug regimens to prevent rejection
Multiple drugs to treat HIV
Some antibiotics like erythromycin and clarithromycin or certain oral
anti-fungal drugs
As always, it's important to talk with your health care provider about which medication
is right for you.
What About Having Goals of Treatment?
Although keeping LDL-cholesterol lower with an optimal dose of statin is supported
strongly by clinical trials, getting to a specific goal level is not.
Staying on Top of Your Risk
Take steps to lower your risk factors for heart attack, stroke and other
problems
—Make healthy choices (eating a healthy diet, getting exercise,
maintaining a healthy weight and not smoking). Drug therapy, if needed, can help
control risk factors.
Report side effects
—Muscle aches are commonly reported and may or may not be due to
the statin. If you are having problems, your care provider needs to know to help
manage any side effects and possibly switch you to a different statin.
Take your medications as directed
.
Get blood cholesterol and other tests
that are recommended by your health care team. These can help assess
whether statin therapy—and the dose—is working for you.
Questions to Ask
What are my risk factors for heart attack and stroke? Am I on the best
prevention program to minimize this risk?
Is my cholesterol high enough that it might be due to a genetic condition?
What lifestyle changes can I make to stay healthy and prevent problems?
Do I need to be on a statin?
How do I monitor how I am doing?
What should I do if I develop muscle aches or weakness after starting the
statin?
What do I do if I have other symptoms after starting the statin?
The ratio of the blood pressure in the ankle compared to blood pressure in the arm, which can predict peripheral artery disease(PAD).
ASCVD
Heart attack and stroke are usually caused by atherosclerotic cardiovascular disease(ASCVD). ASCVD develops because of a build - up of sticky cholesterol - rich plaque. Over time, this plaque can harden and narrow the arteries.
C-reactive Protein
C-reactive protein (CRP) measures general levels of inflammation in your body. High levels of CRP are caused by infections and many long-term diseases. A CRP test, however, cannot show where the inflammation is located or what is causing it.
Cholesterol
Cholesterol is a waxy fat - like substance that travels through the blood. In and of itself, cholesterol isn't bad. It actually helps create the outer coating of our cells and aids the body in making vitamin D and certain hormones.
Coronary Artery Calcium (CAC) Score
A test that shows the presence of plaque or fatty build - up in the heart artery walls.
Coronary Artery Disease
It happens when your coronary arteries--which act like fuel lines to supply blood to the heart--become damaged or diseased. There is a build-up of fat and cholesterol in the blood that sticks to the inner walls of the arteries (this is also called atherosclerosis). As this happens, the arteries can narrow or become blocked. Keep in mind, coronary artery disease typically develops over decades; so many people don't even know they have it until it starts causing problems.
Diabetes
When you have type 2 diabetes, your body does not use or make insulin the way it should. As a result, the amount of sugar (glucose) in your blood becomes too high. Over time, high blood glucose levels can start to damage the blood vessels in the heart, eyes, kidneys, brain, and other parts of your body.
HDL
HDL (high-density lipoprotein) cholesterol is sometimes referred to as "good" cholesterol, because it helps move cholesterol out of the body. HDL does this by binding with cholesterol in the bloodstream and carrying it back to the liver for disposal. Higher HDL levels help to lower the risk of cardiovascular disease.
Heart Attack
Your heart muscle needs oxygen and nutrients to work as it should. A heart attack (your care provider may call it a myocardial infarction) usually occurs when blood flow to the heart is suddenly cut off. When this happens, the heart muscle is starved of oxygen-rich blood. In just a short period of time, part of the heart can be damaged or die. That's why immediate care is critical--it can spare your heart and save your life. If you think you are having a heart attack, dial 9-1-1 immediately.
High Blood Pressure
Blood pressure is the force of blood moving against the walls of your arteries. Over time, elevated blood pressure can weaken your heart, blood vessels, kidneys and other parts of your body.
LDL
LDL (low - density lipoprotein) cholesterol is sometimes referred to as "bad "cholesterol. LDL carries mostly fat and only a small amount of protein from the liver to other parts of the body. A higher LDL level is considered a risk factor for coronary artery disease(CAD) because, under certain conditions, it can cause hardening of the arteries(atherosclerosis).
Metabolic Syndrome
Metabolic syndrome is the combination of high blood pressure, high blood sugar, excess fat around the waist, low HDL( "good") cholesterol, and high triglycerides. Metabolic syndrome is closely linked to insulin resistance, in which the body cannot use insulin properly. Metabolic syndrome increases your risk for cardiovascular disease, diabetes, and stroke. Weight loss and increased physical activity can help to reduce the risk for metabolic syndrome.
Peripheral Artery Disease(PAD)
Peripheral artery disease (PAD) is a narrowing or blockage of arteries that causes poor blood flow to your legs or arms. When you walk or exercise, your leg muscles don't get enough blood and you can get painful cramps.
Statin
Statins are a type of medicine commonly used to treat high cholesterol. Statins block an enzyme the body needs to produce cholesterol, thereby lowering the total amount of it in the blood.
Stroke
Your brain is the master control center for your body. It directs most of what you do--speedily orchestrating your movements, emotions and ability to think, talk and learn. To do this, your brain needs a steady supply of oxygen and nutrient-rich blood. That's why if you suffer a stroke--when blood flow to the brain is cut off--brain cells can die very quickly. Stroke is a leading cause of death and disability in adults. According to the American Stroke Association, a stroke occurs every 40 seconds in the United States.
Triglycerides
Triglycerides are a type of fat found in your blood. Your body uses them for energy. Some triglycerides are needed for good health. However, high triglycerides may raise your risk of cardiovascular disease and may be a sign of metabolic syndrome.
Visita inicial: un hombre de 70 años de raza negra acude a una visita
inicial para abordar la prevención de la enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ASCVD). Un
amigo suyo ha sufrido un infarto hace poco y está preocupado por si él también es de riesgo.
Antecedentes personales: úlcera duodenal
con hemorragia hace 10 años.
Factores de riesgo de ASCVD: fumador en la
actualidad, medio paquete al día durante 50 años; sin antecedentes de
diabetes mellitus.
Medicación actual: ninguna.
Exploración física: tensión arterial
sistólica de 160 mm Hg; sin signos de ASCVD.
Información del análisis: colesterol total
240 mg/dl (6,22 mmol/l), colesterol de las HDL 40 mg/dl
(1,04 mmol/l), triglicéridos 150 mg/dl (3,89 mmol/l), colesterol
de las LDL 170 mg/dl (4,40 mmol/l).
El médico le explica su riesgo de padecer ASCVD y las posibilidades de reducirlo. El
médico comienza estimando el riesgo en 10 años del paciente de padecer ASCVD en
función de su perfil de riesgo actual. Tras introducir los datos actuales del paciente
en la pantalla Estimar de la aplicación multilingüe de riesgo de enfermedad
cardiovascular aterosclerótica (ASCVD), el médico y el paciente analizan el hecho de que
el riesgo en 10 años estimado sea de 30,8 %. El médico le explica que eso
significa que si tenemos 100 hombres como él, cuando pasen los 10 años, unos
31 habrán sufrido un infarto o un ictus, o habrán muerto por alguno de esos motivos. Se
considera que la situación es de alto riesgo según las guías de práctica clínica
actuales. El paciente le dice que quiere reducir su riesgo.
El médico le explica al paciente información importante sobre adoptar cambios en su
estilo de vida, como seguir una alimentación saludable para el corazón y hacer actividad
física habitualmente. El paciente acepta centrarse en reducir la ingesta calórica,
limitar el consumo de sal y empezar un programa que consiste en caminar 20 minutos
al día. Juntos, analizan las opciones para que deje de fumar.
El paciente no tiene claro si está preparado para realizar todos esos cambios a la
vez. Teniendo en cuenta el interés del paciente por reducir el riesgo de sufrir un
infarto y su actual hipertensión, el paciente y el médico deciden que siga un
tratamiento de disminución de la tensión arterial con un antagonista del calcio, y que
deje de fumar con ayuda farmacológica. Acuerdan hablar sobre el uso de aspirina o
estatinas más adelante en otra visita, que dejan programada.
Entender el riesgo cardiovascular
Riesgo de enfermedad
cardiovascular aterosclerótica (ASCDV) en 10 años
El riesgo calculado de padecer ASCDV en 10 años es una estimación
cuantitativa del riesgo absoluto que se basa en datos de muestras de población
representativas.
Mientras que el riesgo estimado se aplica a personas, este se basa en promedios
de grupos.
Simplemente que dos personas tengan el mismo riesgo estimado no significa que
vayan a sufrir o no el mismo acontecimiento de interés.
Por ejemplo: si se estima que el riesgo de ASCVD en 10 años es del
10 %, esto indica que de 100 pacientes con el perfil del factor de
riesgo indicado, se esperaría que 10 sufran un infarto o un ictus en los
próximos 10 años.
Riesgo óptimo
Para la puntuación del riesgo óptimo se usa la misma fórmula que para la
puntuación del riesgo en 10 años actual de una persona con valores óptimos
preestablecidos, aunque la edad, el sexo y la etnia varíen.
La estimación del riesgo en 10 años para "factores de riesgo
óptimos" se representa mediante las siguientes cifras de factores de riesgo
específicos para una persona de la misma edad, sexo y raza: colesterol total
≤170 mg/dl (≤4,40 mmol/l), colesterol de las HDL ≥50 mg/dl
(≥1,30 mmol/l), tensión arterial sistólica sin tratar ≤110 mm Hg,
sin antecedentes de diabetes y que no fume actualmente.
El riesgo calculado de ASCVD en algún momento de la vida representa una
estimación cuantitativa del riesgo absoluto para una persona de 50 años con
el mismo perfil de riesgo.
Esta estimación del riesgo se basa en la agrupación de los niveles de factores
de riesgo en 5 estratos.
Todos los factores de riesgo son óptimos.*
≥1 factores de riesgo no son óptimos.†
≥1 factores de riesgo son elevados.‡
1 factor de riesgo importante.§
≥2 factores de riesgo importantes.§
La división del riesgo en algún momento de la vida en estos 5 estratos da
lugar a umbrales en los datos con grandes cambios aparentes en las estimaciones
del riesgo en algún momento de la vida.
Por ejemplo: una persona que tenga todos los factores de riesgo óptimos excepto
una tensión arterial sistólica de 119 mm Hg presenta un riesgo de
ASCVD en algún momento de la vida del 5 %. Por el contrario, una persona
similar que tenga todos factores de riesgo óptimos excepto una tensión arterial
sistólica de 120 mm Hg tiene un riesgo de ASCVD en algún momento de la
vida del 36 %. Esta considerable diferencia en el riesgo en algún momento
de la vida de debe al hecho de que están en estratos diferentes.
* Los niveles de riesgo óptimos del riesgo en algún momento de la
vida están representados por la presencia simultánea de todos estos factores:
colesterol total sin tratar <180 mg/dl (<4,66 mmol/l), tensión
arterial sin tratar <120/<80 mm Hg, sin antecedentes de diabetes, no
fumar actualmente.
† Los niveles de riesgo no óptimos del riesgo en algún
momento de la vida están representados por la presencia de uno o varios de estos
factores: colesterol total sin tratar de 180 a 199 mg/dl (de 4,66 a
5,15 mmol/l), tensión arterial sistólica sin tratar de 120 a
139 mm Hg o diastólica de 80 a 89 mm Hg, sin antecedentes de
diabetes, no fumar actualmente.
‡ Los niveles de riesgo elevados del riesgo en algún
momento de la vida están representados por la presencia de 1 o varios de estos
factores: colesterol total sin tratar de 200 a 239 mg/dl (de 5,18 a
6,19 mmol/l), tensión arterial sistólica sin tratar de 140 a
159 mm Hg o diastólica de 90 a 99 mm Hg, sin antecedentes de
diabetes, no fumar actualmente.
§ Los niveles de riesgo importantes del riesgo en algún
momento de la vida están representados por la presencia de alguno de estos factores:
colesterol total ≥240 mg/dl (≥6,22) o tratado, tensión arterial sistólica
≥160 mm Hg o diastólica ≥100 mm Hg o tratada, diabetes,
fumar actualmente.
Para reducir el riesgo de ASCVD en todos los pacientes:
- Se recomienda seguir una alimentación que se base en la ingesta de
verduras, frutas, legumbres, frutos secos, cereales integrales y pescado
(I, B-R). Puede ser beneficioso reducir la cantidad de colesterol y sal
(IIa, B-NR).
- Puede ser beneficioso sustituir las grasas saturadas por grasas
monoinsaturadas y poliinsaturadas (IIa, B-NR).
- Lo adecuado es minimizar la ingesta de grasas trans, carnes
procesadas, hidratos de carbono refinados y bebidas azucaradas como
parte de una alimentación saludable para el corazón (IIa, B-NR).
Para adultos con diabetes mellitus de tipo 2:
- Se recomienda seguir un plan de alimentación personalizado centrado en
un patrón de alimentación saludable para el corazón con el objetivo de
mejorar el control glucémico, conseguir perder peso (si es necesario) y
mejorar los factores de riesgo de ASCVD (I, A).
- Lo recomendable es que pierdan peso para mejorar el perfil del factor
de riesgo de ASCVD (I, B-R).
- Se recomienda aconsejar a estas personas y hacer intervenciones en su
estilo de vida (por ejemplo, restringir el consumo de calorías) para que
pierdan peso y se mantengan (I, B-R).
- Se recomienda calcular el índice de masa corporal anualmente o con más
frecuencia para identificar a aquellos adultos que tengan sobrepeso u
obesidad con el fin de plantear acciones para que pierdan peso (I,
C-EO).
- Lo razonable es medir su perímetro abdominal para identificar a
aquellas personas con un mayor riesgo cardiometabólico (IIa, B-NR).
Para reducir el riesgo de ASCVD, los adultos deben:
- Recibir consejos habitualmente para optimizar su estilo de vida activo
físicamente (I, B-R).
- Realizar al menos 150 minutos a la semana de actividad de
intensidad moderada en total o 75 minutos a la semana de actividad
aeróbica enérgica (o una combinación equivalente de actividad moderada y
enérgica) (I, B-NR). Esta recomendación se aplica también a los adultos
con diabetes mellitus de tipo 2 (I, A).
- Disminuir las conductas sedentarias (IIb, C-LD).
Para adultos que no puedan cumplir las recomendaciones de actividad física
mínima:
- Practicar actividad física moderada o enérgica, aunque sea menos
tiempo del recomendado, puede ser beneficioso para reducir el riesgo de
ASCVD (IIa, B-NR).
Intensidad
MET
Ejemplos
Conducta sedentaria*
1-1,5
Estar sentado, recostado o tumbado, ver la televisión
Leve
1,6-2,9
Pasear, cocinar, hacer tareas domésticas de poca intensidad
Moderada
3,0-5,9
Andar a paso ligero a
2,4-4 mph (3,9-6,4 kph), ir en bici a
5-9 mph (8,1-14,5 kph), practicar bailes de
salón, yoga activo o natación recreativa
Enérgico
≥6
Trotar/correr, montar en bici a
≥10 mph (≥16,1 kpm), practicar tenis por
parejas, hacer largos nadando
* Una conducta sedentaria es aquella en el gasto
energético es ≤1,5 equivalentes metabólicos (MET) en una postura
sentada, recostada o tumbada. Estar de pie es una actividad
sedentaria que supone ≤1,5 MET, pero no se considera un
componente de la conducta sedentaria. mph: millas por hora; kph:
kilómetros por hora
Falta información con respecto al uso de inhibidores de la SGLT2 y GLP-1RA en pacientes que no tienen
nefropatía diabética ni ASCVD, pero el consenso de expertos recomienda usarlos en pacientes con una
carga elevada de factores de riesgo de padecer alguna enfermedad CV.
Dosis, indicaciones,
modificaciones de las dosis, contraindicaciones, precauciones y efectos secundarios de
los inhibidores de la SGLT2 con beneficios CV probados
Mejorar el control glucémico en adultos con DT2 como
complemento a la alimentación y el ejercicio
Reducir el riesgo de infarto de miocardio, ictus o muerte CV
en adultos con DT2 y alguna enfermedad CV
Reducir el riesgo de insuficiencia renal terminal,
duplicación de la creatinina sérica, muerte CV y
hospitalización por IC en pacientes con DT2 y nefropatía
diabética con albuminuria
FGe de grado 2: no se recomienda su uso para el control
glucémico
Reducir el riesgo de hospitalización por IC en adultos con
DT2 y alguna enfermedad CV establecida o múltiples factores
de riesgo CV
Reducir el riesgo de muerte CV y de hospitalización por IC
en adultos con ICFEr
Mejorar el control glucémico en adultos con DT2 como
complemento a la alimentación y el ejercicio
Reducir el riesgo de muerte CV en adultos con DT2 y alguna
enfermedad CV establecida
Modificación de la dosis
FGe de 30 hasta 59 ml/min/1,73 m2:
dosis máx. 100 mg al día
FGe de grado 2: no se recomienda su uso para el control
glucémico
FGe de grado 2: no se recomienda su uso para el control
glucémico
FGe de grado 2: su uso está contraindicado
FGe de grado 2: no se recomienda su uso
Contraindicaciones
Antecedentes de reacción de hipersensibilidad grave al
fármaco
Embarazo o lactancia
En diálisis.
FGe de grado 2 (dapagliflozina)
IRT (dapagliflozina y empagliflozina)
Insuficiencia renal grave (empagliflozina)
Precauciones
Si la HbA1c está bien controlada al inicio o se conocen
antecedentes de acontecimientos hipoglucémicos frecuentes,
abandonar o suspender el tratamiento con sulfonilurea o
glinida y considerar la reducción de la dosis total de
insulina diaria en un ~20 % al iniciar el tratamiento
Puede contribuir a la contracción del volumen intravascular;
considerar la posibilidad de suspender o reducir la dosis de
diuréticos, si procede
Utilizar con precaución en pacientes con amputación previa,
neuropatía periférica grave, enfermedad vascular periférica
grave o úlceras activas de pie diabético o infecciones de
tejidos blandos
Posible aumento del riesgo de fracturas óseas
(canagliflozina)
Efectos adversos que hay que vigilar
Infecciones genitales por hongos
Infecciones del tracto urinario
Cetoacidosis diabética euglucémica
Úlceras en las extremidades inferiores e infecciones de los
tejidos blandos
* Debido a que no hay pruebas de una respuesta gradual a la dosis en
relación con los efectos CV y renales, los inhibidores de SGLT2 con beneficio CV
deben iniciarse a la dosis más baja probada en los ensayos con resultados CV y
renales Las dosis se indican aquí. No es necesario ajustar la dosis para
reducir el riesgo CV o renal. Sin embargo, un aumento de la dosis puede proporcionar
más beneficios de reducción de la glucosa, si está indicado
CV: cardiovascular; FGe: tasa de filtración glomerular estimada; IRT: insuficiencia
renal terminal; HbA1c: hemoglobina A1c; IC: insuficiencia cardiaca; SGLT2:
cotransportador sodio-glucosa tipo 2; DT2: diabetes de tipo 2; ICFEr: insuficiencia
cardiaca con fracción de eyección reducida
Ajustar la dosis lentamente hasta 1,5 mg o la dosis
máxima tolerada según la información de prescripción
2 mg s.c. a la semana.
Iniciar con 0,6 mg s.c. al día.
Ajustar la dosis lentamente hasta 1,8 mg o la dosis
máxima tolerada según la información de prescripción
10 mcg s.c. al día
Ajustar la dosis según se tolere a 20 mcg al día según
la información de prescripción.
Iniciar con 0,25 mg s.c. a la semana.
Ajustar la dosis lentamente hasta 1 mg una vez por
semana o la dosis máxima tolerada según la información de
prescripción.
Iniciar con 3 mg por vía oral al día durante los
30 primeros días.
Ajustar la dosis lentamente hasta 14 mg al día o la
dosis máxima tolerada según la información de prescripción.
Indicaciones
Mejorar el control glucémico en adultos con DT2
Reducir las complicaciones cardíacas graves en personas con
DT2 con y sin enfermedad CV establecida
Mejorar el control glucémico en adultos con DT2
Mejorar el control glucémico en adultos con DT2
Reducir el riesgo de IM, ictus o muerte CV en adultos con
DT2 y enfermedad CV
Mejorar el control glucémico en adultos con DT2.
Mejorar el control glucémico en adultos con DT2.
Reducir el riesgo de IM, ictus o muerte CV en adultos con
DT2 y enfermedad CV.
Mejorar el control glucémico en adultos con DT2.
Modificación de la dosis
Aumentar la dosis lentamente para reducir las náuseas y los
vómitos
Interrumpir si hay sospechas de pancreatitis y no reiniciar
si se confirma la pancreatitis
No es necesario ajustar la dosis en caso de insuficiencia
renal o hepática; los datos sobre la insuficiencia renal
terminal son limitados
Interrumpir si hay sospechas de pancreatitis y no reiniciar
si se confirma la pancreatitis
FGe <45 ml/min/1,73 m2: no se recomienda su uso
Aumentar la dosis lentamente para reducir las náuseas y los
vómitos
Interrumpir si hay sospechas de pancreatitis y no reiniciar
si se confirma la pancreatitis
No es necesario ajustar la dosis en caso de insuficiencia
renal o hepática
Aumentar la dosis lentamente para reducir las náuseas y los
vómitos.
Interrumpir si hay sospechas de pancreatitis y no reiniciar
si se confirma la pancreatitis.
FGe ≥30 ml/min: no es necesario ajustar la dosis.
FGe de 15 a 29 ml/min: tener precaución y controlar la
función renal.
FGe <15 ml/min: no se recomienda su uso.
Aumentar la dosis lentamente para reducir las náuseas y los
vómitos.
Interrumpir si hay sospechas de pancreatitis y no reiniciar
si se confirma la pancreatitis.
No es necesario ajustar la dosis en caso de insuficiencia
renal o hepática.
Aumentar la dosis lentamente para reducir las náuseas y los
vómitos.
Interrumpir si hay sospechas de pancreatitis y no reiniciar
si se confirma la pancreatitis.
No es necesario ajustar la dosis en caso de insuficiencia
renal o hepática.
Contraindicaciones
Antecedentes de reacción de hipersensibilidad grave al
fármaco
Embarazo o lactancia
Insuficiencia renal grave o insuficiencia renal terminal
(exenatida, lixisenatida)
Antecedentes personales o familiares de cáncer medular de
tiroides
Antecedentes personales o familiares de NEM2
Precauciones
El riesgo de hipoglucemia aumenta con la insulina, las
sulfonilureas o las glinidas
Se puede aplazar el vaciado gástrico; no se recomienda en
pacientes con gastroparesia clínicamente significativa. Este
efecto suele ser transitorio con los GLP-1RA de acción
prolongada
Se debe tener cuidado en los pacientes con cirugía gástrica
previa, incluida la cirugía bariátrica
Se han notificado complicaciones de retinopatía diabética
con semaglutida (inyectable), aunque no está claro si se
trata de un efecto directo del fármaco o se debe a otros
factores, como la rápida mejora del control de la glucemia
Efectos adversos que hay que vigilar
Náuseas, vómitos, diarrea, dolor de cabeza, debilidad o
mareos
Hipoglucemia cuando se administra con insulina,
sulfonilureas o glinidas
Pérdida de peso
Reacciones en el lugar de la inyección
CV: cardiovascular; FGe: tasa de filtración glomerular estimada; GLP-1RA: agonista
del receptor del péptido similar al glucagón-1; NEM2: neoplasia endocrina múltiple
de tipo 2; IM: infarto de miocardio; s.c.: subcutáneo; DT2: diabetes tipo 2; s.c.:
subcutáneo
En un paciente con DT2 y ASCVD (inhibidor de SGLT2 o GLP-1RA)
En el momento del diagnóstico de ASCVD clínica (inhibidor de
SGLT2 o GLP-1RA), ND y/o IC (inhibidor de SGLT2)† en
un paciente con DT2 que toma farmacoterapia, pero no un
inhibidor de SGLT2 o GLP-1RA con beneficio CV
En el momento del diagnóstico de DT2 en un paciente con ASCVD
clínica (inhibidor de SGLT2 o GLP-1RA), ND y/o IC (inhibidor de
SGLT2) †‡
En el momento del alta hospitalaria (con seguimiento ambulatorio
estrecho) tras el ingreso por un evento de ASCVD (inhibidor de
SGLT2 o GLP-1RA) o IC (inhibidor de SGLT2)§
En pacientes con DT2 y nefropatía diabética (inhibidor de SGLT2,
alternativamente GLP-1RA para FGe
<30 ml/min/1,73 m2)‡
En pacientes en los que se ha determinado que tienen un alto
riesgo de ASCVD|| (inhibidor de SGLT2 o GLP-1RA) o IC
(inhibidor de SGLT2)†‡
* En el momento del alta hospitalaria o en un ámbito ambulatorio. Es necesaria
una mayor vigilancia de la hipoglucemia, especialmente si se está en tratamiento con
insulina de fondo, sulfonilurea o glinida.
† Una minoría de los pacientes incluidos en los ensayos CANVAS, LEADER,
SUSTAIN-6 y EXSCEL y la mayoría de los pacientes del ensayo REWIND podrían
describirse como pacientes de alto riesgo en prevención primaria. Estos pacientes no
tenían una ASCVD establecida, pero sí factores de riesgo de ASCVD especificados
previamente.
‡ Siga su criterio clínico al iniciar un inhibidor de SGLT2 en un
paciente que va a comenzar o a aumentar la dosis de un inhibidor de la ECA o un ARA,
en caso de que la función renal del paciente esté deteriorada.
§ Los pacientes hospitalizados no se incluyeron en la mayoría de los
ensayos de resultados CV analizados aquí. Faltan datos prácticos y de seguridad
sobre la adición intrahospitalaria de inhibidores de SGLT2 o GLP-1RA al tratamiento
de un paciente.
|| Considere la posibilidad, en pacientes con muy alto riesgo de
ASCVD, de incluir aquellos con daño en el órgano diana, como hipertrofia ventricular
izquierda, retinopatía, o múltiples factores de riesgo CV (por ej., hipertensión,
tabaquismo, dislipidemia, obesidad).
ECA: enzima convertidora de la angiotensina; ARA: antagonista de los receptores de la
angiotensina; ASCVD: enfermedad cardiovascular aterosclerótica; CANVAS: Estudio de
Evaluación Cardiovascular con Canagliflozina (Canagliflozin Cardiovascular
Assessment Study); CV: cardiovascular; ND: nefropatía diabética; FGe: tasa de
filtración glomerular estimada; EXSCEL: Estudio de Reducción de Eventos
Cardiovasculares con Exenatida (Exenatide Study of Cardiovascular Event Lowering
Trial); GLP-1RA: agonistas del receptor del péptido similar al glucagón tipo 1; IC:
insuficiencia cardíaca; LEADER: Efecto y Acción de la Liraglutida en la Diabetes:
evaluación de los Resultados Cardiovasculares (Liraglutide Effect and Action in
Diabetes: Evaluation of Cardiovascular Outcome Results); REWIND = Investigación de
eventos CV con una Incretina Semanal en Diabetes (Researching CV Events With a
Weekly Incretin in Diabeted); SGLT2: cotransportador sodio-glucosa tipo 2;
SUSTAIN-6: Ensayo para evaluar los resultados CV y otros resultados a largo plazo
con Semaglutida en sujetos con DT2 (Trial to Evaluate CV and Other Long-term
Outcomes With Semaglutide in Subjects With T2D); DT2: diabetes tipo 2
Preferencias y prioridades de
pacientes y médicos al examinar los inhibidores de SGLT2 con beneficio CV demostrado
frente a los GLP-1RA con beneficio CV demostrado
Considerar el uso de un inhibidor de SGLT2 en primer lugar
cuando las prioridades de paciente y médico sean las
siguientes:
Considerar el uso de un GLP-1RA en primer lugar cuando las
prioridades de paciente y médico sean las siguientes:
Prevención de complicaciones cardíacas graves en personas
+++
+++
Prevención de IC
+++
Pérdida de peso
+
+++
Prevención de la progresión de la nefropatía
+++
+
Modo de administración
Oral
Subcutánea
Consideraciones que pueden motivar el uso de una clase alternativa
Función renal gravemente reducida*†
Antecedentes de amputación previa, arteriopatía periférica
grave o úlceras de pie diabético activas (precaución con el
uso de canagliflozina)
Antecedentes de candidiasis genital recurrente
Antecedentes de cetoacidosis diabética
Antecedentes de fractura (precaución con el uso de
canagliflozina)
La paciente tiene previsto quedarse embarazada
La paciente está en periodo de lactancia
Náuseas persistentes, a pesar de una educación alimentaria
adecuada y de bajar las dosis
Antecedentes de gastroparesia
Colecistopatía activa
Antecedentes de NEM2 o cáncer medular de tiroides
Antecedentes de retinopatía proliferativa (precaución con
el uso de semaglutida o dulaglutida)
La paciente tiene previsto quedarse embarazada
La paciente está en periodo de lactancia
* La FGe <45 ml/min/1,73 m2 es actualmente una medida de
precaución debido a la disminución de la eficacia glucémica (no por cuestiones de
seguridad), pero hay estudios en marcha para evaluar si los inhibidores de SGLT2
ofrecen beneficios renales en estos pacientes. La ficha técnica de canagliflozina de
la FDA permite el uso de canagliflozina hasta una FGe de
30 ml/min/1,73 m2 específicamente en pacientes con ND.
† Siga su criterio clínico al iniciar un inhibidor de SGLT2 en un paciente que
va a comenzar o a aumentar la dosis de un inhibidor de la ECA o un ARA, en caso de
que la función renal del paciente esté deteriorada.
ECA: enzima convertidora de la angiotensina; ARA: antagonista de los receptores de la
angiotensina; CV: cardiovascular; ND: nefropatía diabética; FGe: tasa de filtración
glomerular estimada; FDA: Administración de Medicamentos y Alimentos de Estados
Unidos (Food and Drug Administration); GLP-1RA: agonistas del receptor del péptido
similar al glucagón tipo 1; IC: insuficiencia cardíaca; NEM2: neoplasia endocrina
múltiple de tipo 2; SGLT2: cotransportador sodio-glucosa tipo 2.
Consideraciones sobre la
iniciación y el control de los medicamentos en pacientes que empiezan a tomar un
inhibidor de SGLT2 con beneficio CV demostrado
Si la HbA1c está bien controlada al inicio o se conocen
antecedentes de acontecimientos hipoglucémicos frecuentes,
abandonar o suspender el tratamiento con sulfonilurea y
considerar la reducción de la dosis total de insulina diaria en
un ~20 % al iniciar el tratamiento.
Informar a los pacientes sobre las posibles infecciones
micóticas genitales e importancia de la higiene genital.
Evitar la hipovolemia. Puede ser necesario reducir la dosis de
diuréticos si el paciente tiene síntomas de deshidratación.
Informar a los pacientes sobre los síntomas de deshidratación
(aturdimiento, ortostatismo, debilidad) y a mantener la
medicación si la ingesta oral es baja.
Indicar a los pacientes que controlen más atentamente la glucosa
en casa durante las primeras 4 semanas de tratamiento
(especialmente si reciben insulina, sulfonilurea y/o glinidas).
Considerar la interrupción del tratamiento con sulfonilurea o
glinida. En el caso de los pacientes que están tomando insulina,
considerar la posibilidad de reducir levemente la dosis total de
insulina diaria (hasta un 20 %).
Los síntomas de la cetoacidosis diabética (náuseas, vómitos,
dolor abdominal, debilidad) y que la cetoacidosis diabética
puede ocurrir incluso si las lecturas de glucosa en sangre están
en el rango de 150-250 mg/dl. Si el paciente experimenta
síntomas similares a los de la cetoacidosis diabética, se le
debe indicar que busque atención médica urgente.
Informar a los pacientes sobre el cuidado de los pies,
especialmente en pacientes con neuropatía diabética. Pedir a los
pacientes que informen inmediatamente de cualquier herida en el
pie.
CV: cardiovascular; HbA1c: hemoglobina A1c; SGLT2: cotransportador sodio-glucosa
tipo 2.
Si la HbA1c está bien controlada al inicio o se conocen
antecedentes de acontecimientos hipoglucémicos frecuentes,
abandonar o suspender el tratamiento con sulfonilurea y
considerar la reducción de la dosis total de insulina diaria en
un ~20 % al iniciar el tratamiento.
Indicar a los pacientes que controlen más estrechamente la
glucosa en casa durante las primeras 4 semanas de tratamiento.
Considerar la interrupción del tratamiento con sulfonilurea o
glinida. En el caso de los pacientes que están tomando insulina,
considerar la posibilidad de reducir levemente la dosis total de
insulina diaria (hasta un 20 %).
Interrumpir el tratamiento con el inhibidor de la DPP-4 antes de
empezar.
Para mitigar las náuseas, recomendar porciones pequeñas en las
comidas, empezar con la dosis más baja y aumentar la dosis según
la tolerancia hasta llegar a las dosis objetivo utilizadas en
los ensayos con resultados CV.
Recomendar a los pacientes que se sometan a exámenes oculares
adecuados, según las directrices, antes de iniciar el
tratamiento si no se han realizado en los últimos 12 meses.
Informar sobre el posible riesgo de complicaciones de
retinopatía diabética (con dulaglutida o semaglutida
inyectable).
Evitar en pacientes con gastroparesia diabética o enfermedad de
la vesícula biliar activa.
CV: cardiovascular; DPP4: dipeptidil peptidasa-4; GLP-1RA: agonista del receptor del
péptido similar al glucagón-1; HbA1c: hemoglobina A1c.
Recomendaciones de tratamiento para
dejar el tabaco
GdR
NdE
Recomendaciones
I
A
1. En cada visita, se debe evaluar el consumo de tabaco de todas las
personas y registrar su estado actual en cuanto al consumo de tabaco
como constante vital para que sea más fácil que dejen de fumar.
I
A
2. A todos los adultos que consuman tabaco se les debe aconsejar con
firmeza que lo dejen para lograr la abstinencia del tabaco.
I
A
3. En los adultos que consuman tabaco, se recomienda aplicar una
combinación de intervenciones en la conducta junto con farmacoterapia
para maximizar las tasas de abandono.
I
B-NR
4. En los adultos que consuman tabaco, la abstinencia al tabaco está
recomendada para reducir el riesgo de ASCVD.
IIa
B-R
5. Lo razonable es que un profesional cualificado ayude en el
tratamiento del tabaquismo en todos los sistemas de salud para facilitar
el abandono del tabaco.
III: perjuicio
B-NR
6. Todos los adultos y adolescentes deben evitar la exposición al
tabaquismo pasivo para reducir el riesgo de ASCVD.
La tabla que se muestra a continuación es de 2018 ACC Expert Consensus Decision
Pathway on Tobacco Cessation Treatment, el consenso de expertos de 2018 de la ACC
sobre el tratamiento para dejar de fumar.
Ejemplos de intervenciones en la
conducta para tratar la dependencia a la nicotina
Tratamiento
Ejemplos
Formación sobre conductas cognitivas
Indicaciones, moldeamiento de la conducta, práctica y observaciones
para enseñar a los fumadores cómo cambiar su conducta con respecto
al tabaco. Por ejemplo:
autovigilancia para identificar qué desencadena el hecho de
fumar. Se pide a los fumadores que lleven un registro en tiempo
real de las horas, los lugares y las situaciones en las que
fuman.
Prácticas conductuales, por ejemplo, intentar dejar de fumar y
practicar cómo responder a volver a caer en el tabaco.
Practicar el autocontrol sobre todo aquello que desencadena el
consumo. Evitar desencadenantes (por ejemplo, guardar los
ceniceros, no beber alcohol), cambiar las situaciones
desencadenantes (por ejemplo, hacer los descansos de trabajo en
un lugar en el que no se pueda fumar), usar sustitutos en lugar
de fumar (por ejemplo, chicles, caramelos, pelota antiestrés,
ejercicio) y reconducir los pensamientos cuando aparezca la
necesidad (por ejemplo, frases de autodeterminación como “puedo
conseguirlo” o frases para retrasarlo “espera un minuto o dos y
la urgencia pasará”).
Formación para que los fumadores sean firmes en su decisión con
el fin de ayudarles a gestionar situaciones sociales que es
probable que desencadenen señales de fumar.
Formación (por ejemplo, respirar profundo, yoga, mindfulness,
entrenar) para gestionar el estrés y las emociones negativas que
suelen estar relacionadas a la necesidad de fumar.
Enseñar a usar los medicamentos de manera adecuada para aumentar
el cumplimiento y las tasas de abandono.
Biofeedback para fumadores usando una sencilla prueba de
respiración para medir el monóxido de carbono espirado con el
fin de formarles sobre los riesgos inmediatos para la salud de
fumar y mejorar su motivación para reducir el consumo y dejarlo.
Conversación organizada con un grupo de fumadores para compartir
experiencias y dificultades sobre cambios conductuales
efectivos.
Entrevista motivacional
Las entrevistas motivacionales son un tipo de asesoramiento centrado
orientado a los objetivos y centrado en el cliente cuyo fin es provocar
un cambio de conducta al ayudar a los fumadores a que exploren y
resuelvan la ambivalencia sobre hacer cambios en su comportamiento. Su
método consiste en que el profesional se base en las motivaciones del
cliente para realizar ese cambio, en lugar de imponer un plan de
tratamiento al fumador.
Alicientes
Los alicientes, que suelen ofrecerse en forma de dinero o vales, se
pueden usar para motivar a los fumadores a dejarlo y recompensarlos por
hacer cambios en su conducta con respecto al tabaco.
Las disminuciones porcentuales del colesterol de las LDL con los medicamentos con las principales
estatinas que se usan en la práctica clínica (atorvastatina, rosuvastatina, simvastatina) se
estimaron usando una reducción mediana en el colesterol de las LDL desde la base de datos VOYAGER.
Según la ficha técnica aprobada por la FDA, se identificaron disminuciones del colesterol de las LDL
con medicamentos con otras estatinas (fluvastatina, lovastatina, pitavastatina, pravastatina) en
adultos con hiperlipidemia, hipercolesterolemia primaria y dislipidemia mixta.
El texto en
negrita son las estatinas y las dosis concretas que se evaluaron en varios ECA en el
metanálisis de Cholesterol Treatment Trialists 2010. En todos los ECA, se demostró una reducción
importante de los episodios cardiovasculares agudos.
El texto en
cursiva hace referencia a tipos de estatinas y dosis que ha aprobado la FDA, pero que no se
han probado en los ECA revisados.
§ Disminución del colesterol de las LDL que debería producirse con la dosis
indicada debajo de cada intensidad.
‡ A pesar de que se evaluó la simvastatina 80 mg en varios ECA, la FDA no
recomienda comenzar con simvastatina 80 mg ni ajustar la dosis a 80 mg porque existe un
mayor riesgo de miopatía, incluida rabdomiólisis
* Las disminuciones porcentuales son estimaciones de datos de poblaciones de gran
tamaño. Las respuestas de cada persona al tratamiento con estatinas varían según el ECA y lo normal
es que varíen en la práctica clínica.
† Pruebas de un solo ECA: reducción de la dosis si no se tolera atorvastatina
80 mg en el estudio IDEAL ("Incremental Decrease through Aggressive Lipid Lowering",
reducción incremental mediante la disminución agresiva de los lípidos).
DVD: dos veces al día; FDA: Administración de Alimentos y Medicamentos de los
Estados Unidos; colesterol de las LDL: colesterol de las lipoproteínas de baja densidad; ECA: ensayo
comparativo aleatorizado.
Recomendaciones para controlar la respuesta al tratamiento de reducción del colesterol de las LDL
Recomendaciones para controlar la respuesta al
tratamiento de reducción del colesterol de las LDL
GdR
NdE
Recomendaciones
I
A
1. El cumplimiento de los cambios en el estilo de vida y los efectos de la medicación
para reducir el colesterol de las LDL se deben evaluar midiendo los lípidos en ayunas y
los indicadores de seguridad adecuados de 4 a 12 semanas después de comenzar a
tomar estatinas o ajustar la dosis, y entre cada 3 y 12 meses a partir de ese
momento en función de la necesidad de evaluar el cumplimiento o la seguridad.
Recomendaciones sobre la seguridad de las estatinas
Recomendaciones sobre la seguridad de las estatinas y
efectos secundarios asociados a ellas
GdR
NdE
Recomendaciones
I
A
1. Se recomienda que haya una conversación médico-paciente sobre los riesgos antes de
iniciar el tratamiento con estatinas para analizar el beneficio clínico neto, sopesar la
posible reducción del riesgo de ASCVD en comparación con los efectos secundarios
asociados a las estatinas, las interacciones entre las estatinas y otros medicamentos, y
la seguridad. En dicha conversación también se debe señalar que los efectos secundarios
se pueden tratar de manera eficaz.
I
A
2. En pacientes con síntomas musculares asociados a las estatinas (SMAE), se recomienda
evaluar los síntomas, además de las causas y los factores predisponentes de los
medicamentos sin estatinas.
I
B-R
3. En pacientes en los que está indicado el tratamiento con estatinas, se recomienda
identificar los posibles factores predisponentes de los efectos secundarios asociados a
las estatinas, incluidos los síntomas musculares asociados a las estatinas (SMAE) y la
diabetes mellitus de reciente diagnóstico, antes del inicio del tratamiento.
I
B-R
4. En pacientes con efectos secundarios asociados a las estatinas que no sean graves,
se recomienda volver a evaluar el tratamiento y volver a exponerlos a él para conseguir
la máxima disminución del colesterol de las LDL mediante la modificación de la pauta
posológica, el uso de una estatina distinta o el seguimiento de un tratamiento en
combinación con medicamentos sin estatinas.
I
B-R
5. En pacientes con un mayor riesgo de diabetes mellitus o a quienes se la acaben de
diagnosticar, se recomienda seguir con el tratamiento con estatinas, con un énfasis
adicional en el cumplimiento, el beneficio clínico neto y los principios esenciales de
hacer actividad física de intensidad moderada habitualmente, manteniendo un patrón
alimenticio saludable y una modesta pérdida de peso.
I
C-LD
6. En pacientes tratados con estatinas, se recomienda medir los niveles de creatina
cinasa en personas con síntomas musculares asociados a las estatinas graves o debilidad
muscular objetiva y medir las transaminasas hepáticas (aspartato aminotransferasa,
alanina transaminasa), además de la bilirrubina total y la fosfatasa alcalina (perfil
hepático), si hay síntomas que indiquen hepatotoxicidad.
I
B-R
7. En pacientes con un mayor riesgo de ASCVD con hepatopatía estable y crónica
(incluida esteatosis hepática no alcohólica), cuando esté indicado de manera adecuada,
lo razonable es usar estatinas después de obtener unas mediciones iniciales y de
determinar una planificación para llevar a cabo un control y ciertas comprobaciones de
seguridad.
IIa
B-R
8. En pacientes con un mayor riesgo de ASCVD con síntomas musculares asociados a las
estatinas graves o síntomas musculares asociados a las estatinas recurrentes, lo
razonable es usar un tratamiento sin estatinas probado en ECA con el que sea probable
que se obtenga el beneficio clínico neto.
III: sin beneficio
B-R
9. No se recomienda administrar coenzima Q10 de forma habitual en pacientes
tratados con estatinas ni para el tratamiento de los SMAE.
III: sin beneficio
C-LD
10. En pacientes tratados con estatinas, medir habitualmente los niveles de creatina
cinasa y transaminasa no es útil.
Uso y dosis de antihipertensores orales
Clase
Antihipertensor
Dosis habitual, intervalo (mg/día)∗
Frecuencia diaria
Comentarios
Medicamentos principales
Tiazida o diuréticos tiazídicos
Clortalidona
12,5–25
1
Se prefiere la clortalidona basándose en la semivida prolongada y la
reducción probada de las ECV en ensayos.
Controlar hiponatriemia e hipopotasemia, niveles de ácido úrico y de
calcio.
Usar con precaución en pacientes con antecedentes de gota aguda a menos
que el paciente tome un tratamiento para reducir el ácido úrico.
Hidroclorotiazida
25–50
1
Indapamida
1,25–2,5
1
Metolazona
2,5–5
1
Inhibidores de la ECA
Benazepril
10–40
1 o 2
No usar en combinación con ARA ni inhibidores directos de la renina.
Existe un mayor riesgo de hiperpotasemia, sobre todo en pacientes con
IRC o en aquellos que tomen suplementos de K+ o
ahorradores de K+.
Existe un riesgo de insuficiencia renal aguda en pacientes con estenosis
bilateral de las arterias renales grave.
No usar si el paciente tiene antecedentes de angioedema con inhibidores
de la ECA.
Evitar durante el embarazo.
Captopril
12,5–150
2 o 3
Enalapril
5–40
1 o 2
Fosinopril
10–40
1
Lisinopril
10–40
1
Moexipril
7,5–30
1 o 2
Perindopril
4–16
1
Quinapril
10–80
1 o 2
Ramipril
2,5–20
1 o 2
Trandolapril
1–4
1
ARA
Azilsartán
40–80
1
No usar en combinación con inhibidores de la ECA ni inhibidores directos
de la renina.
Existe un mayor riesgo de hiperpotasemia en pacientes con IRC o en
aquellos que tomen suplementos de K+ o ahorradores de
K+.
Existe un riesgo de insuficiencia renal aguda en pacientes con estenosis
bilateral de las arterias renales grave.
No usar si el paciente tiene antecedentes de angioedema con ARA. Los
pacientes con antecedentes de angioedema que tomaban con un inhibidor de
la ECA pueden recibir ARA si empiezan 6 semanas después de la
interrupción del tratamiento con el inhibidor de la ECA.
Evitar durante el embarazo.
Candesartán
8–32
1
Eprosartán
600–800
1 o 2
Irbesartán
150–300
1
Losartán
50–100
1 o 2
Olmesartán
20–40
1
Telmisartán
20–80
1
Valsartán
80–320
1
BCC: dihidropiridinas
Amlodipino
2,5–10
1
Evitar su uso en pacientes con ICFEr. Es posible que sea necesario el
uso de amlodipino o felodipino.
Está asociado con edema maleolar provocado por la dosis, más común en
mujeres que en hombres.
Felodipino
2,5–10
1
Isradipino
5–10
2
Nicardipino de liberación prolongada
60–120
2
Nifedipino de acción prolongada
30–90
1
Nisoldipino
17–34
1
BCC: no dihidropiridinas
Diltiazem de liberación prolongada
120–360
1
Evitar el uso habitual con betabloqueantes porque existe un mayor riesgo
de bradicardia y bloqueo auriculoventricular.
No usar en pacientes con ICFEr.
Se produce interacción farmacológica con diltiazem y verapamilo
(inhibidor moderado y sustrato principal de CYP3A4).
Verapamilo de liberación inmediata
120–360
3
Verapamilo de liberación prolongada
120–360
1 o 2
Verapamilo de inicio de liberación prolongada
100–300
1 (por la noche)
Agentes secundarios
Diuréticos: del asa
Bumetanida
0,5–2
2
Estos diuréticos se prefieren en pacientes con IC sintomática. Se
prefieren en lugar de las tiazidas en pacientes con IRC de moderada a
grave (por ejemplo, FGe <30 ml/min).
Furosemida
20–80
2
Torsemida
5–10
1
Diuréticos: ahorradores de potasio
Amilorida
5–10
1 o 2
Se toman en monoterapia y con antihipertensores mínimamente efectivos.
Se puede plantear la politerapia formada por un diurético ahorrador de
potasio y una tiazida en pacientes con hipopotasemia en monoterapia de
tiazida.
Evitar en pacientes con IRC significativa (por ejemplo,
FGe <45 ml/min).
Triamtereno
50–100
1 o 2
Diuréticos: antialdosterónicos
Eplerenona
50–100
1 o 2
Medicamentos preferidos en hiperaldosteronismo e hipertensión
resistente.
La espironolactona se asocia con un mayor riesgo de ginecomastia e
impotencia en comparación con la eplerenona.
Tratamiento suplementario habitual cuando hay hipertensión resistente.
Evitar su uso con suplementos de K+, otros diuréticos
ahorradores de K+ o si la persona padece insuficiencia renal
importante.
La eplerenona se suele tener que tomar dos veces al día para disminuir
correctamente la TA.
Espironolactona
25–100
1
Betabloqueantes: cardioselectivos
Atenolol
25–100
2
No se recomienda el uso de betabloqueantes como medicamentos de primera
línea a menos que el paciente tenga cardiopatía isquémica o IC.
Se prefiere su uso en pacientes con enfermedad broncoespástica de las
vías respiratorias que necesiten un betabloqueante.
En pacientes con ICFEr, se prefiere el uso de bisoprolol y metoprolol
succinato.
Evitar el cese repentino.
Betaxolol
5–20
1
Bisoprolol
2,5–10
1
Metoprolol tartrato
100–200
2
Metoprolol succinato
50–200
1
Betabloqueantes: cardioselectivos y vasodilatadores
Nebivolol
5–40
1
Nebivolol induce la vasodilatación provocada por el óxido nítrico.
Evitar el cese repentino.
Betabloqueantes: no cardioselectivos
Nadolol
40–120
1
Evitar en pacientes con enfermedad reactiva de las vías respiratorias.
Evitar de forma general, sobre todo en pacientes con cardiopatía
isquémica o IC.
Evitar el cese repentino.
Penbutolol
10–40
1
Pindolol
10–60
2
Betabloqueantes: receptores duales alfa y beta
Carvedilol
12,5–50
2
Se prefiere el uso de carvedilol en pacientes con ICFEr.
Evitar el cese repentino.
Fosfato de carvedilol
20–80
1
Labetalol
200–800
2
Inhibidores directos de la renina
Aliskirén
150–300
1
No usar en combinación con inhibidores de la ECA ni ARA.
Aliskirén es de acción muy prolongada.
Existe un mayor riesgo de hiperpotasemia en pacientes con IRC o en
aquellos que tomen suplementos de K+ o ahorradores de
K+.
Aliskirén puede causar insuficiencia renal aguda en pacientes con
estenosis bilateral de las arterias renales grave.
Evitar durante el embarazo.
Bloqueantes alfa 1
Doxazosina
1–16
1
Se asocian a hipertensión ortostática, sobre todo en adultos mayores.
Se pueden considerar como medicamentos de segunda línea en pacientes con
HPB.
Prazosina
2–20
2 o 3
Terazosina
1–20
1 o 2
Agonista central de receptores alfa2 y otros medicamentos
de acción central
Clonidina oral
0,1–0,8
2
Se suelen utilizar como último recurso porque tienen efectos secundarios
importantes en el SND, sobre todo en adultos.
Evitar la interrupción repentina de clonidina, que puede provocar crisis
hipertensiva. La clonidina se puede disminuir poco a poco para evitar la
hipertensión de rebote.
Parche de clonidina
0,1–0,3
Una vez a la semana
Metildopa
250–1000
2
Guanfacina
0,5–2
1
Vasodilatadores directos
Hidralazina
100–200
2 o 3
Están relacionados con la retención de agua y sodio, y con la
taquicardia refleja.
La hidralazina se asocia con seudolupus farmacógeno si se usan dosis
elevadas.
Minoxidil se asocia al hirsutismo y requiere un diurético del asa.
Minoxidil puede provocar derrame pericárdico.
ECA: enzima convertidora de la angiotensina; ARA: bloqueador de la recepción de la angiotensina;
TA: tensión arterial; HPB: hiperplasia prostática benigna; BCC: bloqueantes de los canales de
calcio; IRC: insuficiencia renal crónica; SNC: sistema nervioso central; ECV: enfermedades
cardiovasculares; FGe: tasa de filtración glomerular estimada; IC: insuficiencia cardiaca;
ICFEr: insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida.
Adaptado con el permiso de Glynn et al.
Intervenciones no farmacológicas asociadas a la hipertensión
Las mejores intervenciones no farmacológicas para la prevención y el tratamiento de la
hipertensión∗
Intervención no farmacológica
Dosis
Repercusión aproximada en la TAS
Peso/grasa corporal
El mejor objetivo es el peso corporal ideal, pero se pretende conseguir una
reducción de al menos 1 kg de peso corporal en adultos que tengan
sobrepeso. Se espera que la tensión disminuya 1 mm Hg por cada
reducción de 1 kg de peso.
Hipertensión - 5 mm Hg
Normotensión - 2/3 mm Hg
Alimentación saludable: patrón de dieta DASH
Llevar una alimentación rica en frutas, verduras, cereales integrales y lácteos
bajos en grasas, en la que el contenido de grasas saturadas y totales sea bajo.
Hipertensión - 11 mm Hg
Normotensión - 3 mm Hg
Sal: consumo reducido
El objetivo óptimo son <1500 mg/día, pero se pretende conseguir una
reducción a 1000 mg/día, como mínimo, en la mayoría de los adultos.
Hipertensión - 5/6 mm Hg
Normotensión - 2/3 mm Hg
Potasio: mayor consumo
Se pretende que el consumo sea de entre 3500 y 5000 mg/día, preferiblemente
mediante una alimentación rica en potasio.
4 × 2 min (pinza de entrenamiento para la mano), 1 min de
descanso entre los ejercicios, 30 %–40 % de máxima contracción
voluntaria, 3 sesiones/semana.
8–10 semana.
Hipertensión - 5 mm Hg
Normotensión - 4 mm Hg
Moderación del consumo de alcohol
En personas que beban alcohol, reducir el consumo† a:
Hombres: ≤2 vasos diarios
Mujeres: ≤1 vaso diario
Hipertensión - 4 mm Hg
Normotensión - 3 mm Hg
* Tipo, dosis y consecuencias que se esperan en la TA en adultos con una TA normal y con
hipertensión.
† En Estados Unidos, un vaso "estándar" contiene aproximadamente 14 g
de alcohol puro, que suelen tener 12 onzas de una cerveza normal (habitualmente alrededor
de un 5 % de alcohol), 5 onzas de vino (habitualmente alrededor de un 12 % de
alcohol) y 1,5 onzas de licores destilados (habitualmente alrededor de un 40 % de
alcohol)
DASH: Enfoques Dietéticos para Detener la Hipertensión; TAS: tensión arterial sistólica.
ASCVD: enfermedad cardiovascular aterosclerótica, definida como muerte coronaria
o infarto de miocardio no mortal, o ictus mortal o no mortal.
Tratamientos para ABCS: siglas en inglés que significan tratamiento con aspirina
en pacientes adecuados, control de la tensión arterial, tratamiento del colesterol y abandono
del tabaco.
Riesgo óptimo: riesgo previsto de ASCVD en 10 años de alguien de la misma
edad y raza/grupo étnico y que tiene un perfil de factor de riesgo óptimo (colesterol total,
170 mg/dl (4,40 mmol/l); colesterol de las HDL, 60 mg/dl (1,56 mmol/l); TAS,
110 mm Hg; no fumador; no diabético y que no tome medicamentos para bajar la tensión).
Fumadores: para el propósito de esta aplicación, los fumadores se definen como
aquellas personas que fuman cigarrillos en función de las poblaciones de pacientes estudiados en
los ensayos clínicos relevantes usados para desarrollar la herramienta. El médico debe aplicar
su criterio en el caso de pacientes que usen cigarrillos electrónicos o consuman otros productos
con tabaco o nicotina.
Estilo de vida: en las guías AHA/ACC se destaca la importancia de las
modificaciones en el estilo de vida como la base para disminuir el riesgo de que aparezcan
enfermedades cardiovasculares. Algunas de estas modificaciones son seguir una alimentación sana
para el corazón, hacer ejercicios aeróbicos habitualmente, mantener un peso corporal adecuado y
evitar los productos que lleven tabaco. La base empírica de esta herramienta centrada en las
respuestas promedio de los pacientes a los tratamientos ABCS (aspirina cuando sea adecuado,
control de la tensión arterial, tratamiento del colesterol y abandono del tabaco). Actualmente
no hay pruebas sobre la cuantificación de los beneficios de los cambios en el estilo de vida
terapéuticos de cada persona, por lo que se encuentran fuera del alcance de esta herramienta.
Sin embargo, la herramienta sirve para guiar la toma de decisiones acerca de los tratamientos
ABCS en el contexto de, y además de, las intervenciones en el estilo de vida recomendadas.
¿Cómo se calculan en la aplicación los distintos valores de riesgo?
Riesgo de ASCVD en algún momento de la vida
Las estimaciones del riesgo en algún momento de la vida de ASCVD se proporcionan para adultos de
20 a 59 años y se muestran como el riesgo en algún momento de la vida de ASCVD de una
persona de 50 años sin ASCVD que ha introducido los valores del factor de riesgo en la
visita inicial. Como el uso principal de estas estimaciones del riesgo en algún momento de la
vida es que la conversación sobre la reducción del riesgo mediante cambios en el estilo de vida,
que es fundamental, sea más sencilla, la imprecisión introducida es lo suficientemente pequeña
como para que se pueda continuar con el asesoramiento sobre cambios en el estilo de vida a
partir de estos resultados.
Riesgo estimado de ASCVD en 10 años
Este riesgo se calcula usando la ecuación de cohortes agrupadas de 2013 de ACC/AHA, que
predice el riesgo en 10 años absoluto de ASCVD de un paciente con el perfil introducido
en la visita inicial.
Tabla de grados de recomendación y niveles de evidencia
Aplicar el grado de recomendación y el nivel de evidencia a estrategias, intervenciones,
tratamientos o pruebas de diagnóstico clínicos en la asistencia sanitaria (actualización de agosto
de 2015)
Las recomendaciones se designan según un grado de recomendación (GdR) y un nivel de evidencia (NdE).
El grado de recomendación indica la fuerza de la recomendación, que abarca la magnitud estimada y la
certeza del beneficio en proporción al riesgo. El nivel de evidencia evalúa la calidad de la
evidencia científica basando la intervención en el tipo, la cantidad y la coherencia de datos de
ensayos clínicos y otras fuentes.
GRADO (FUERZA) DE RECOMENDACIÓN
GRADO I (ALTO)Beneficio >>> Riesgo
Sugerencias de frases para escribir recomendaciones:
Se recomienda.
Está indicado, es útil, efectivo, beneficioso.
Se debe llevar a cabo/administrar/otro.
Frases para comparar la efectividad†:
Se recomienda dar preferencia al tratamiento/la estrategia A en lugar de
al/a la B.
Se debe escoger el tratamiento A y no el B.
GRADO IIa (MODERADO)Beneficio >> Riesgo
Sugerencias de frases para escribir recomendaciones:
Es razonable.
Puede ser útil/efectivo/beneficioso.
Frases para comparar la efectividad†:
Probablemente, se recomienda dar preferencia al tratamiento/la
estrategia A en lugar de al/a la B.
Es razonable elegir el tratamiento A en lugar del B.
GRADO IIb (BAJO)Beneficio ≥ Riesgo
Sugerencias de frases para escribir recomendaciones:
Podría ser razonable.
Podría considerarse.
La utilidad/efectividad no se conoce/no está clara/no se ha determinado o no
está bien establecida.
GRADO III: sin beneficio (MODERADA)Beneficio = Riesgo
(normalmente, usar solo el nivel de evidencia A o B)
Sugerencias de frases para escribir recomendaciones:
No se recomienda.
No está indicado, no es útil, efectivo, beneficioso.
No se debe llevar a cabo/administrar/otro.
GRADO III: perjuicio (ALTO)Riesgo > Beneficio
Sugerencias de frases para escribir recomendaciones:
Potencialmente perjudicial.
Causa daños.
Se asocia a exceso de morbilidad/mortalidad.
No se debe llevar a cabo/administrar/otro.
NIVEL (CALIDAD) DE EVIDENCIAǂ
NIVEL A
Evidencia de gran calidadǂ de más de 1 ECA.
Metanálisis de ECA de gran calidad.
Uno o más ECA corroborados por estudios de registros de gran calidad.
NIVEL B-R(aleatorizado)
Evidencia de calidad moderadaǂ de 1 o varios ECA.
Metanálisis de ECA de calidad moderada.
NIVEL B-NR(no aleatorizado)
Evidencia de calidad moderadaǂ de uno o varios ensayos comparativos no
aleatorizados, de observación o de registros bien diseñados y bien ejecutados.
Metanálisis de esos ensayos.
NIVEL C-LD(datos limitados)
Ensayos de observación o de registros aleatorizados o no aleatorizados con
limitaciones de diseño o ejecución.
Metanálisis de esos ensayos.
Estudios fisiológicos o mecanicistas en humanos.
NIVEL C-EO(opinión de expertos)
Consenso de opiniones de expertos basadas en la experiencia médica.
El GdR y el NdE se determinan de forma independiente (cualquier GdR se puede asociar a
cualquier NdE).
Una recomendación con NdE C no implica que el GdR sea bajo. Muchas de las preguntas
clínicas importantes que se abordan en las guías no se tratan en ensayos clínicos. A
pesar de que no haya ECA disponibles, puede haber un consenso clínico muy claro de la
utilidad o eficacia de una prueba o un tratamiento.
* Se debe especificar el resultado o desenlace de la intervención (un
mejor desenlace clínico mejorado, un diagnóstico más preciso o una mayor información
sobre el pronóstico).
† Para realizar recomendaciones de comparación de efectividad (GdR I y
IIa; únicamente NdE A y B), los estudios que fomenten el uso de verbos comparativos
deben implicar comparaciones directas de los tratamientos o la estrategias que se van a
evaluar.
‡ El método de evaluación de la calidad está evolucionando, incluida la
aplicación de herramientas de clasificación de evidencias muy utilizadas y validadas,
preferiblemente; y la incorporación de un Comité de revisión de estudios científicos
para la revisión sistemática de los estudios científicos.
GdR: grado de recomendación; OE: opinión de expertos; DL: datos limitados;
NdE: nivel de evidencia; NR: no aleatorizado; R: aleatorizado y ECA: ensayo comparativo
aleatorizado.
El paciente debe estar relajado y sentado en una silla (con los pies en el suelo
y la espalda apoyada) durante >5 min.
El paciente no debe tomar cafeína, hacer ejercicio ni fumar durante
30 minutos antes de la medición, como mínimo.
Asegúrese de que el paciente tenga la vejiga vacía.
Ni el paciente ni el observador deben hablar durante el periodo de descanso ni
durante la medición.
Retire toda la ropa que tape la ubicación en la que se coloca el manguito.
Las mediciones que se hacen con el paciente sentado o tumbado en una camilla de
exploración no cumplen estos requisitos.
Paso 2. Usar la técnica adecuada para medir la TA
Use un tensiómetro que esté validado y asegúrese de que el dispositivo se
calibre periódicamente.*
Apoye el brazo del paciente (por ejemplo, en una mesa).
Coloque el centro del manguito en el brazo del paciente a la altura de la
aurícula derecha (el centro del esternón).
Use un manguito de tamaño adecuado, de forma que la cámara de aire rodee el
80 % del brazo, y observe si está utilizando un manguito de un tamaño
superior o inferior.
Para llevar a cabo las lecturas auscultatorias, puede usar la membrana o la
campana del fonendoscopio.
Paso 3. Obtener las mediciones adecuadas que se necesitan para el
diagnóstico y el tratamiento de la tensión arterial alta/hipertensión
Registre la TA de los dos brazos en la primera visita. Use el brazo en el que la
lectura sea mayor para llevar a cabo las siguientes lecturas.
Deje pasar 1 o 2 minutos entre cada repetición de las mediciones.
Para las determinaciones auscultatorias, use una estimación palpada de la
presión de obliteración del pulso radial para estimar la TAS. Infle el manguito
de 20 a 30 mm Hg por encima de este nivel para auscultar el nivel de
TA.
Para las lecturas mediante auscultaciones, desinfle la presión del manguito
2 mm Hg por segundo y escuche los ruidos de Korotkov.
Paso 4. Registrar correctamente las lecturas de TA correctas
Registre la TAS y la TAD. Si usa una técnica auscultatoria, registre la TAS y la
TAD cuando aparezca el primer ruido de Korotkov y cuando desaparezcan todos los
ruidos de Korotkov, respectivamente, usando el número par más cercano.
Apunte la hora a la que se tomó la última medicación para la TA antes de las
mediciones.
Paso 5. Hacer una media de las lecturas
Use una media de ≥2 lecturas obtenidas en ≥2 ocasiones para estimar la TA de
la persona.
Paso 6. Proporcionar las lecturas de la TA al paciente
Dígale al paciente las lecturas de la TAS y la TAD tanto verbalmente como por escrito.
Sustancias que pueden elevar la tensión arterial (TA)
Agente
Posible estrategia de tratamiento
Alcohol
Limitar el consumo de alcohol a ≤1 vasos diarios para las mujeres y
≤2 vasos para los hombres.
Detener el tratamiento o limitar el uso cuando sea posible
Plantearse el uso del tratamiento conductual cuando sea adecuado
Recomendar modificaciones del estilo de vida
Plantearse el uso de agentes alternativos asociados a un menor riesgo de aumento
de peso, diabetes mellitus y dislipidemia (por ejemplo, aripiprazol,
ziprasidona)
Cafeína
Por norma general, limitar el consumo de cafeína a <300 mg/día
Evitar el uso en pacientes con hipertensión sin controlar
El consumo de café en pacientes con hipertensión está asociado a aumentos
importantes en la TA. El consumo a largo plazo no está relacionado con una mayor
TA ni con la aparición de enfermedades cardiovasculares.
Usar durante el menor tiempo posible y evitar en hipertensión grave o sin
controlar
Plantearse otros tratamientos (por ejemplo, solución salina nasal,
corticoesteroides intranasales, antihistamínicos) según sea adecuado
Suplementos a base de hierbas (por ejemplo, Ma Huang [ephedra],
hierba de san Juan [con IMAO, yohimbina])
Evitar su uso
Inmunodepresores (por ejemplo, ciclosporina)
Considerar el cambio a tacrolimús, que influye menos en la TA
Anticonceptivos orales
Usar anticonceptivos en dosis bajas (por ejemplo, 20–30 mcg de
etinilestradiol) o uno que solo lleve progesterona, o plantearse otras
alternativas anticonceptivas cuando sea adecuado (por ejemplo, anticonceptivo de
barrera, abstinencia o DIU)
Evitar el uso en mujeres con hipertensión sin controlar
AINE
Evitar los AINE sistémicos cuando sea posible
Plantearse el uso de otros analgésicos (por ejemplo, paracetamol, tramadol o
AINE por vía tópica), en función de las indicaciones y el riesgo
Drogas (como "sales de baño" [MDPV], cocaína,
metanfetamina, etc.)
Las personas con TAS y TAD en 2 categorías se deben asignar a la
categoría de mayor TA.
TAS (mm Hg)
TAD (mm Hg)
Categoría de TA
<120
Y
<80
Normal
Estrategia de tratamiento:
Fomentar hábitos de estilo de vida más saludables.
Volver a evaluar en 1 año (clase IIa)
120-129
Y
<80
Alta
Estrategia de tratamiento:
Aplicar un tratamiento no farmacológico* y volver a
evaluar en un plazo de 3 a 6 meses (clase I)
130-139
O
80-89
Hipertensión en etapa 1
Estrategia de tratamiento:
Iniciar una combinación de tratamiento no
farmacológico* y con antihipertensores (clase
I)**.
Volver a evaluar en 1 mes (clase I).
Si no se ha cumplido la TA objetivo†, evaluar y
optimizar el cumplimiento del tratamiento, volver a evaluar en
1 mes y considerar su intensificación
Si se ha cumplido la TA objetivo†, volver a evaluar
en un plazo de 3 a 6 meses (clase IIb).
≥140
O
≥90
Hipertensión en etapa 2
Estrategia de tratamiento:
Iniciar una combinación de tratamiento no
farmacológico* y con antihipertensores (clase
I)**.
Volver a evaluar en 1 mes (clase I).
Si no se ha cumplido la TA objetivo†, evaluar y
optimizar el cumplimiento del tratamiento, volver a evaluar en
1 mes y considerar su intensificación
Si se ha cumplido la TA objetivo†, volver a evaluar
en un plazo de 3 a 6 meses (clase IIb).
* Estas son algunas de la intervenciones con tratamientos no
farmacológicos: perder peso, llevar una alimentación saludable para el corazón, como
la dieta DASH (Enfoques Dietéticos para Detener la Hipertensión), reducir el consumo
de sodio, tomar suplementos con potasio, hacer más actividad física y moderar el
consumo de alcohol
**Aspectos que se deben tener en cuenta sobre el tratamiento
farmacológico:
Para iniciar el tratamiento farmacológico con antihipertensores, los
medicamentos de primera línea deben ser diuréticos tiazídicos, antagonistas del
calcio e inhibidores de la ECA o ARA (clase I).
- Plantearse comenzar el tratamiento farmacológico para la hipertensión en etapa
2 con 2 antihipertensores de distintas clases.
A los adultos que empiecen con una nueva pauta posológica para la hipertensión
o, si se ha modificado la que estaban siguiendo, se les debe realizar una
evaluación de seguimiento sobre el cumplimiento del tratamiento y la respuesta a
él en intervalos de un mes hasta que esté bajo control (clase I).
- Para iniciar el tratamiento diurético o con inhibidores del sistema
renina-angiotensina, evaluar varios análisis de sangre para comprobar los
electrolitos y la función renal entre 2 y 4 semanas después de iniciar el
tratamiento.
Consulte la tabla "Antihipertensores orales" en la sección
"Recursos" de este documento para obtener información sobre los
medicamentos más habituales, las dosis y otros datos sobre su administración.
†Para adultos con hipertensión confirmada y que se sepa que padecen
alguna enfermedad cardiovascular o cuyo riesgo de sufrir acontecimientos de ASCVD en
10 años sea superior o igual al 10 % , se recomienda conseguir una TA
objetivo inferior a 130/80 mm Hg. (Clase I)
Las personas con TAS y TAD en 2 categorías se deben asignar a la
categoría de mayor TA.
TAS (mm Hg)
TAD (mm Hg)
Categoría de TA
<120
Y
<80
Normal
Estrategia de tratamiento:
Fomentar hábitos de estilo de vida más saludables.
Volver a evaluar en 1 año (clase IIa)
120-129
Y
<80
Alta
Estrategia de tratamiento:
Aplicar un tratamiento no farmacológico* y volver a
evaluar en un plazo de 3 a 6 meses (clase I)
130-139
O
80-89
Hipertensión en etapa 1
Estrategia de tratamiento:
Aplicar un tratamiento no farmacológico* y volver a
evaluar en un plazo de 3 a 6 meses (clase I)
≥140
O
≥90
Hipertensión en etapa 2
Estrategia de tratamiento:
Iniciar una combinación de tratamiento no
farmacológico* y con antihipertensores (clase
I)**.
Volver a evaluar en 1 mes (clase I).
Si no se ha cumplido la TA objetivo†, evaluar y
optimizar el cumplimiento del tratamiento, volver a evaluar en
1 mes y considerar su intensificación
Si se ha cumplido la TA objetivo†, volver a evaluar
en un plazo de 3 a 6 meses (clase IIb).
* Estas son algunas de la intervenciones con tratamientos no
farmacológicos: perder peso, llevar una alimentación saludable para el corazón, como
la dieta DASH (Enfoques Dietéticos para Detener la Hipertensión), reducir el consumo
de sodio, tomar suplementos con potasio, hacer más actividad física y moderar el
consumo de alcohol
**Aspectos que se deben tener en cuenta sobre el tratamiento
farmacológico:
Para iniciar el tratamiento farmacológico con antihipertensores, los
medicamentos de primera línea deben ser diuréticos tiazídicos, antagonistas del
calcio e inhibidores de la ECA o ARA (clase I).
- Plantearse comenzar el tratamiento farmacológico para la hipertensión en etapa
2 con 2 antihipertensores de distintas clases.
A los adultos que empiecen con una nueva pauta posológica para la hipertensión
o, si se ha modificado la que estaban siguiendo, se les debe realizar una
evaluación de seguimiento sobre el cumplimiento del tratamiento y la respuesta a
él en intervalos de un mes hasta que esté bajo control (clase I).
- Para iniciar el tratamiento diurético o con inhibidores del sistema
renina-angiotensina, evaluar varios análisis de sangre para comprobar los
electrolitos y la función renal entre 2 y 4 semanas después de iniciar el
tratamiento.
Consulte la tabla "Antihipertensores orales" en la sección
"Recursos" de este documento para obtener información sobre los
medicamentos más habituales, las dosis y otros datos sobre su administración.
† Para adultos con hipertensión confirmada, pero sin otros
marcadores adicionales de riesgo de padecer alguna enfermedad cardiovascular, lo
razonable es una TA objetivo inferior a 130/80 mm Hg (clase IIb).
Aspectos esenciales de la 2018 Cholesterol Guideline (guía de 2018 sobre el
colesterol)
En todas las personas, se debe destacar la importancia de llevar un estilo de vida
saludable para el corazón durante toda la vida. Seguir un estilo de vida saludable
reduce el riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ASCVD) a todas las edades. En
personas jóvenes, seguir un estilo de vida saludable puede reducir el desarrollo de los
factores de riesgo y es la base de la reducción del riesgo de ASCVD. En personas jóvenes, de
20 a 39 años, una evaluación del riesgo en algún momento de la vida simplifica la
conversación entre el paciente y el médico sobre los riesgos (véase el número 6) y refuerza
la necesidad de centrarse bien en el estilo de vida. En todos los grupos de edades, el
tratamiento del estilo de vida es la principal intervención del síndrome metabólico.
En pacientes con ASCVD, reducir el colesterol de las lipoproteínas de baja densidad (LDL)
con un tratamiento con estatinas de alta intensidad o con un tratamiento con estatinas a
la dosis máxima tolerada. Cuanto más se reduzca el colesterol de las LDL con el
tratamiento con estatinas, mayor será la consiguiente reducción del riesgo. Tomar una
estatina a la dosis máxima tolerada para reducir los niveles de colesterol de las LDL
≥50 %.
En los casos de ASCVD de muy alto riesgo, utilizar un umbral de colesterol de las LDL de
70 mg/dl (1,8 mmol/l) para considerar la adición de medicamentos sin estatinas
al tratamiento con estatinas. Un riesgo muy elevado está formado por antecedentes
de varios acontecimientos importantes de ASCVD o 1 acontecimiento importante de ASCVD y
varias afecciones de riesgo elevado. En pacientes con un riesgo muy elevado de ASCVD, lo
razonable es añadir ezetimiba al tratamiento con estatinas a la dosis máxima tolerada cuando
el nivel de colesterol de las LDL siga siendo ≥70 mg/dl (≥1,8 mmol/l). En
pacientes con un riesgo muy alto cuyo nivel de colesterol de las LDL siga siendo
≥70 mg/dl (≥1,8 mmol/l) a pesar de seguir un tratamiento con estatinas a la dosis
máxima tolerada y ezetimiba, lo razonable es añadir un inhibidor de la PCSK9, a pesar de que
la seguridad a largo plazo (>3 años) sea incierta y la rentabilidad con los precios
de la lista de mediados de 2018 sea baja.
En pacientes con hipercolesterolemia primaria grave (nivel de colesterol de las LDL
≥190 mg/dl [≥4,9 mmol/l]), sin calcular el riesgo de ASCVD en 10 años,
iniciar tratamiento con estatinas de alta intensidad sin calcular el riesgo de ASCVD en
10 años. Si el nivel de colesterol de las LDL sigue siendo ≥100 mg/dl
(≥2,6 mmol/l), lo razonable es añadir ezetimiba. Si, a pesar de tomar estatina y
ezetimiba, el nivel de colesterol de las LDL sigue siendo ≥100 mg/dl (≥2,6 mmol/l)
y el paciente presenta varios factores que aumentan el riesgo de sufrir acontecimientos de
ASCVD posteriormente, se debe considerar añadir un inhibidor de la PCSK9, a pesar de que la
seguridad a largo plazo (>3 años) sea incierta y el valor económico con los precios
de la lista de mediados de 2018 sea bajo.
En pacientes de entre 40 y 75 años con diabetes mellitus y colesterol de las LDL
≥70 mg/dl (≥1,8 mmol/l), iniciar tratamiento con estatinas de intensidad
moderada sin calcular el riesgo de ASCVD en 10 años. En pacientes con diabetes
mellitus que presenten un riesgo mayor, sobre todo aquellos con varios factores de riesgo o
que tengan entre 50 y 75 años, lo razonable es usar estatinas de alta intensidad con el
objetivo de reducir los niveles de colesterol de las LDL en un 50 %.
En adultos de 40 a 75 años evaluados para prevenir la ASCVD principal, se debe tener
una conversación médico-paciente antes de comenzar el tratamiento con estatinas. En
la conversación sobre los riesgos se deben revisar los factores de riesgo más importantes
(p. ej., si fuma, si hay hipertensión, el colesterol de las LDL, la hemoglobina A1C [si
es necesario] y el riesgo calculado de ASCVD en 10 años), la presencia de factores que
aumenten el riesgo (véase el número 8), los posibles beneficios del estilo de vida y de los
tratamientos con estatinas, los posibles efectos adversos y las interacciones entre
medicamentos, los costes del tratamiento con estatinas, y las preferencias y los valores del
paciente para tomar una decisión conjunta.
En adultos de entre 40 y 75 años sin diabetes mellitus y con niveles de colesterol
de las LDL ≥70 mg/dl (≥1,8 mmol/l), a un riesgo de ASCVD en 10 años
≥7,5 %, iniciar el tratamiento con estatinas de intensidad moderada si, tras una
conversación sobre las opciones de tratamiento, se considera que ese es el mejor.
Si existen factores que aumenten los riesgos, se debe usar un tratamiento con estatinas
(véase el número 8). Si el estado de los riesgos es incierto, se debe plantear usar calcio
en las arterias coronarias para mejorar la especificidad (véase el número 9). Si está
indicado el uso de estatinas, reducir los niveles de las LDL a ≥30 % y, si el riesgo en
10 años es ≥20 %, reducir los niveles de colesterol de las LDL a ≥50 %.
En adultos de entre 40 y 75 años sin diabetes mellitus y un riesgo en 10 años
de entre 7,5 % y 19,9 % (riesgo intermedio), los factores que aumentan el
riesgo favorecen el inicio del tratamiento con estatinas (véase el n.º 7). Los
factores que aumentan el riesgo son antecedentes familiares de ASCVD prematura; niveles de
colesterol de las LDL constantemente elevado ≥160 mg/dl (≥4,1 mmol/l), síndrome
metabólico, nefropatía crónica, antecedentes de preeclampsia o de menopausia prematura (edad
<40 años); trastornos inflamatorios crónicos (por ejemplo, artritis reumatoide,
psoriasis o VIH crónico), grupos étnicos de riesgo elevado (por ejemplo, personas del
Sudeste Asiático), aumentos persistentes de los triglicéridos ≥175 mg/dl
(≥1,97 mmol/l) y, si se mide en personas concretas, apolipoproteína B ≥130 mg/dl,
proteína C reactiva de alta sensibilidad ≥2,0 mg/l, índice tobillo-brazo <0,9 y
lipoproteína (a) ≥50 mg/dl o 125 nmol/l, sobre todo en niveles elevados de
lipoproteína (a). Es posible que los factores que aumentan los riesgos favorezcan el
tratamiento con estatinas en pacientes con un riesgo en 10 años de entre 5 y 7,5 %
(riesgo límite).
En adultos de entre 40 y 75 años sin diabetes mellitus y con niveles de colesterol
de las LDL entre ≥70 mg/dl y 189 mg/dl (≥1,8-4,9 mmol/l), a un riesgo de
ASCVD en 10 años entre ≥7,5 % y 19,9 %, si una decisión sobre el
tratamiento con estatinas es incierta, plantearse medir el calcio en las arterias
coronarias. Si el calcio en las arterias coronarias es cero, se puede suspender o
retrasar el tratamiento con estatinas, excepto en las personas fumadoras de cigarrillos, las
que tengan diabetes mellitus y las que tengan unos antecedentes familiares importantes de
ASCVD prematura. Si la cifra de calcio en las arterias coronarias se encuentra entre 1 y 99,
se recomienda el tratamiento con estatinas, en especial en las personas de ≥55 años. En
cualquier paciente, si la cifra de calcio en las arterias coronarias es ≥100 unidades
Agatston o el percentil ≥75, se recomienda usar un tratamiento con estatinas a menos
que se aplace por el desenlace de la conversación sobre riesgo es entre el médico y el
paciente.
Evaluar el cumplimiento y el porcentaje de respuesta a los medicamentos de disminución
del colesterol de las LDL y los cambios en el estilo de vida con mediciones de las
grasas repetidas entre 4 y 12 semanas después del inicio del tratamiento con
estatinas o el ajuste de la dosis. Repetir cada entre 3 y 12 meses según sea necesario.
Definir las respuestas al estilo de vida y al tratamiento con estatinas según el
porcentaje de reducciones de los niveles de colesterol de las LDL en comparación con el
inicio. En pacientes de ASCVD con un riesgo muy alto, los factores que desencadenan la
decisión de añadir un tratamiento sin estatinas se definen por los niveles límite de
colesterol de las LDL ≥70 mg/dl (≥1,8 mmol/l) al seguir un tratamiento con
estatinas en la dosis máxima (véase el número 3).
Factores que aumentan el riesgo de ASCVD
Factores que aumentan el riesgo de ASCVD
Antecedentes familiares de ASCVD prematura
- Hombres: <55 años.
- Mujeres: <65 años.
Hipercolesterolemia primaria
- Colesterol de las LDL: 160-189 mg/dl [4,1-4,8 mmol/l].
- Colesterol no de las HDL: 190-219 mg/dl
[4,9-5,6 mmol/l]*.
Síndrome metabólico
Factores: (una suma de 3 forman el diagnóstico)
- Valor alto del perímetro de la cintura.
- Nivel elevado de triglicéridos (≥150 mg/dl [≥3,89 mmol/l]).
- Hipertensión arterial.
- Hiperglucemia.
- Nivel bajo de colesterol HDL (<40 mg/dl en hombres
(<1,04 mmol/l); <50 mg/dl [<1,30 mmol/l] en mujeres).
Insuficiencia renal crónica
- FGe 15-59 ml/min por 1,73 m2 con o sin albuminuria; no
tratada con diálisis ni trasplante de riñón.
Afecciones inflamatorias crónicas
- Como psoriasis, artritis reumatoide o VIH/SIDA.
Antecedentes de menopausia prematura (antes de los 40 años) y
antecedentes de enfermedades asociadas al embarazo que aumentan
posteriormente el riesgo de ASCVD, como preeclampsia
Raza/grupo étnico de alto riesgo (p. ej., ascendencia del sur de
Asia).
Lípidos/biomarcadores: asociados con un mayor riesgo de ASCVD.
- Elevados continuamente*, hipertrigliceridemia primaria (≥175 mg/dl
[≥4,53 mmol/l]).
- Si se mide:
Proteína C reactiva de alta sensibilidad elevada :
≥2,0 mg/l.
Lipoproteína (a) elevada: un valor ≥50 mg/dl o
≥125 nmol/l supone un factor de aumento del riesgo sobre todo
cuanto mayor sea la lipoproteína (a).
Apolipoproteína B elevada: ≥130 mg/dl indica un colesterol
de las LDL >160 mg/dl (>4,14 mmol/l) y supone un factor
de aumento del riesgo.
ITB (índice tobillo-brazo): <0,9.
* Lo ideal es realizar tres determinaciones
Aspectos asociados a la etnia en la evaluación del riesgo
Estadounidenses de raza oriental: el riesgo
de ASCVD de las personas del Sudeste Asiático y Asia Oriental
varía según su país de origen. Las del Sudeste Asiático tienen
un mayor riesgo de ASCVD.
Hispanos/latinoamericanos: la raza y el país
de origen, junto con el estado socioeconómico y el nivel de
aculturación pueden explicar la carga de los factores de riesgo
de una forma más precisa, por ejemplo, el riesgo de ASCVD es
mayor entre las personas de Puerto Rico que en las de México.
Afroamericanos: la evaluación del riesgo de
ASCVD en mujeres afroamericanas demuestra que existe un mayor
riesgo de ASCVD en comparación con mujeres de raza blanca
similares.
Comentarios: existe heterogeneidad en el
riesgo según el grupo ético y dentro de los grupos étnicos.
Aspectos relacionados con
los lípidos según la etnia
Estadounidenses de raza oriental: niveles más
bajos de colesterol de las HDL en comparación con las personas
de raza blanca. Mayor prevalencia de
colesterol de las LDL en las personas indias asiáticas,
filipinas, japonesas y vietnamitas, en comparación con las de
raza blanca. En todos los subgrupos de estadounidenses de raza
oriental se observó una mayor prevalencia de triglicéridos
altos.
Hispanos/latinoamericanos: las mujeres
hispanas/latinoamericanas presentan una mayor prevalencia de
colesterol de las HDL bajo en comparación con los hombres
hispanos/latinoamericanos.
Afroamericanos: niveles más altos de
colesterol de las HDL y niveles más bajos de triglicéridos (TG)
que las personas blancas no hispanas o los estadounidenses de
origen mexicano.
Comentarios: según parece, todos los grupos
étnicos presentan un mayor riesgo de dislipidemia. Sin embargo,
este es importante para identificar a aquellas personas con un
estilo de vida más sedentario o una alimentación menos adecuada.
Las diferencias culturales y raciales entre los subgrupos de
asiáticos e hispanos/latinos hacen que sea poco fiable
generalizar.
Aspectos relacionados con
el metabolismo según la etnia
Estadounidenses de raza oriental: se ha
observado un mayor síndrome metabólico (SMet) con un menor
perímetro de la cintura que en personas de raza blanca.
Desarrollan diabetes de tipo 2 a una menor masa magra corporal y
con menos edad (entre 17 y 19). La mayoría del riesgo de los
estadounidenses de raza oriental se explica mediante factores de
riesgo conocidos, sobre todo los relacionados con la resistencia
a la insulina.
Hispanos/latinoamericanos: diabetes mellitus
(DM) presente de forma desproporcionada en comparación con las
personas de raza blanca y negra. Mayor prevalencia de SMet, DM
en estadounidenses de origen mexicano en comparación con
personas de raza blanca y puertorriqueños.
Afroamericanos: mayor DM e hipertensión.
Comentarios: mayor prevalencia de DM. Las
características del SMet dependen según el grupo étnico. Para
determinar la obesidad abdominal, se debe usar el perímetro
abdominal, no el peso, siempre que sea posible.
Estadounidenses de raza oriental: ecuación de
cohortes agrupadas independiente no disponible; se debe usar
para personas de raza blanca. La ecuación de cohortes agrupadas
puede subestimar el riesgo de ASCVD en estadounidenses de raza
oriental. La ecuación de cohortes agrupadas puede sobrestimar el
riesgo en personas de Asia Oriental.
Hispanos/latinoamericanos: ecuación de
cohortes agrupadas independiente no disponible; usarla para
personas no hispanas de raza blanca. Si también hay ascendencia
afroamericana, se debe usar la ecuación de cohortes agrupadas
para afroamericanos.
Afroamericanos: usar la ecuación de cohortes
agrupadas para afroamericanos.
Comentarios: la etnia específica según el
país y el estado socioeconómico pueden influir en la estimación
del riesgo de la ecuación de cohortes agrupadas.
Puntuación de calcio en las
arterias coronarias (CAC)
Estadounidenses de raza oriental: en lo que
respecta a la carga de CAC, los hombres sudasiáticos eran
similares a los hombres no hispanos de raza blanca , pero su CAC
era superior en comparación con los afroamericanos, los latinos
y los estadounidenses de origen chino. Las mujeres sudasiáticas
tenían un CAC similar a las mujeres de raza blanca y de otros
grupos étnicos, aunque la carga de CAC era superior en mujeres
más mayores.
Hispanos/latinoamericanos: el CAC sirve de
pronóstico de manera similar en personas de raza blanca y en
aquellas identificadas como hispanas/latinas.
Afroamericanos: en el MESA (Estudio
Multiétnico de Aterosclerosis), la puntuación de CAC fue
superior en hombres caucásicos e hispanos. Los afroamericanos
tuvieron una prevalencia y una gravedad significativamente menor
de CAC.
Comentarios: las diferencias entre los
factores de riesgo en el MESA entre las distintas etnias no
sirvieron para explicar por completo la variabilidad del CAC.
Sin embargo, el CAC pronosticó acontecimientos de ASCVD más allá
de los factores de riesgo tradicionales en todas las etnias.
Estadounidenses de raza oriental: se debe
asesorar a las personas sobre el estilo de vida y recomendarles
que sigan una alimentación saludable para el corazón de forma
coherente con las preferencias del grupo étnico para evitar que
su peso aumente y gestionar la TA y los lípidos.
Hispanos/latinoamericanos: se debe asesorar a
las personas sobre el estilo de vida y recomendarles que sigan
una alimentación saludable para el corazón de forma coherente
con las preferencias del grupo étnico para evitar que su peso
aumente y gestionar la TA y los lípidos.
Afroamericanos: asesore a las personas sobre
el estilo de vida y recomiéndeles que sigan una alimentación
saludable para el corazón de forma coherente con las
preferencias del grupo étnico para evitar que su peso aumente y
gestionar la TA y los lípidos.
Comentarios: tiene que diferenciar a los
grupos de origen asiático y de hispanos/latinos por sus
diferencias regionales en las preferencias del estilo de vida.
Lo difícil es evitar el aumento de sal, azúcar y calorías al ser
grupos aculturados.
Intensidad del tratamiento
con estatinas y respuesta a la disminución del colesterol de las LDL
Estadounidenses de raza oriental: es posible
que los pacientes japoneses sean sensibles al tratamiento con
estatinas. En un ensayo aleatorizado y sin enmascaramiento de
prevención primaria, los participantes japoneses experimentaron
una reducción de los acontecimientos asociados a enfermedades
cardiovasculares con dosis de baja intensidad de pravastatina en
comparación con el placebo. En un ensayo de prevención
secundaria, los participantes japoneses con coronariopatía
obtuvieron beneficios gracias a la toma de dosis de intensidad
moderada de pitavastatina.
Hispanos/latinoamericanos: no presentaron
sensibilidad al tratamiento con estatinas en comparación con las
personas blancas no hispanas o de raza negra.
Afroamericanos: no presentaron sensibilidad
al tratamiento con estatinas en comparación con las personas
blancas no hispanas.
Comentarios: usar una intensidad más baja de
estatinas en pacientes japoneses puede tener unos resultados
similares a los observados con intensidades más altas en
pacientes no japoneses.
Seguridad
Estadounidenses de raza oriental: mayores
niveles de rosuvastatina en plasma en japoneses, chinos, malayos
e indios asiáticos en comparación con personas de raza blanca.
La FDA recomienda una dosis de inicio más baja (5 mg de
rosuvastatina en asiáticos frente a 10 mg en personas de
raza blanca). Hay que tener mucha precaución al aumentar la
dosis.
Hispanos/latinoamericanos: no existen
problemas de seguridad específicos por la toma de estatinas
relacionados con las personas hispanas/latinas.
Afroamericanos: presentan unos valores
iniciales de creatina cinasa en suero superiores a las personas
de raza blanca. Los niveles normales de creatinina cinasa en
suero específicos de la raza/etnia y el sexo del percentil 95
están disponibles para evaluar cambios en la creatina cinasa en
suero.
Comentarios: los médicos deben tener en
cuenta los grupos étnicos asiáticos a la hora de recetar la
dosis de rosuvastatina (deben consultar el prospecto del
envase). En adultos de descendientes de Asia Oriental, es
preferible usar otras estatinas que no sean simvastatina.
* El término "asiático" incluye a un grupo de población
diverso. El grupo de sudasiáticos está formado en su mayoría por personas de Bangladés, India,
Nepal, Pakistán y Sri Lanka. El grupo de personas de Asia Oriental está formado en su mayoría
por personas de Japón, Corea y China.
† El término "Hispanos/latinos" en Estados Unidos
representa a un grupo de población diverso formado por personas de raza blanca, negra y nativos
de América. Estas personas tienen ascendencia de Europa a América, por ejemplo, el Caribe,
México, Sudamérica y Centroamérica, entre otros.
Resumen de recomendaciones para la población en general
Resumen del inicio del tratamiento
Para todas las personas: hacer hincapié en un estilo de vida saludable para el corazón a
durante toda la vida.
En pacientes con enfermedad cardiovascular aterosclerótica crónica: reducir el colesterol
de las lipoproteínas de baja densidad (LDL) con un tratamiento de estatinas de alta intensidad o
con un tratamiento de estatinas de máxima tolerancia. En los casos de enfermedad cardiovascular
aterosclerótica de muy alto riesgo, utilice un umbral de colesterol de las LDL de 70 mg/dl (1,8
mmol/l) para considerar añadir no estatinas al tratamiento con estatinas.
En pacientes con hipercolesterolemia primaria grave (nivel de colesterol de las LDL
≥190 mg/dl [≥4,9 mmol/l]): iniciar tratamiento con estatinas de alta
intensidad sin calcular el riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica a 10 años.
En adultos de 40 a 75 años con diabetes mellitus y colesterol de las LDL ≥70 mg/dl-
189 mg/dl (≥1,8-4,9 mmol/l): iniciar tratamiento con estatinas de intensidad
moderada sin calcular el riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica a 10 años.
En adultos de 40 a 75 años de edad sin diabetes mellitus y con niveles de colesterol de las
LDL ≥70 mg/dl-189 mg/dl (≥1,8-4,9 mmol/l) evaluados para la prevención
primaria de enfermedad cardiovascular aterosclerótica:
- El médico y el paciente hablarán sobre el riesgo antes de iniciar el tratamiento con
estatinas.
- Con un riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica a 10 años de ≥7,5 %,
inicie una estatina de intensidad moderada si una conversación sobre las opciones de
tratamiento favorece el tratamiento con estatinas.
- Con un riesgo a 10 años del 7,5 % al 19,9 % (riesgo intermedio), los
factores que aumentan el riesgo favorecen el inicio del tratamiento con estatinas y, si
la decisión sobre el tratamiento con estatinas es incierta, se debe considerar la
medición del CAC.
Recomendaciones de prevención primaria para adultos de
40 a 75 años con niveles de LDL de 70 a 189 mg/dL (1,7 a 4,8 mmol/l)
GdR
NdE
Recomendaciones
I
A
1. En los adultos de riesgo intermedio, el tratamiento con estatinas reduce el riesgo
de enfermedad cardiovascular aterosclerótica y, en el contexto de una conversación sobre
el riesgo, si se opta por un tratamiento con estatinas, debe recomendarse una estatina
de intensidad moderada.
I
A
2. En pacientes de riesgo intermedio, los niveles de colesterol de las LDL deben
reducirse en un 30 % o más, y para una reducción óptima del riesgo de enfermedad
cardiovascular aterosclerótica, especialmente en pacientes de alto riesgo, los niveles
deben reducirse en un 50 % o más.
I
B-NR
3. Para la prevención primaria de enfermedad cardiovascular aterosclerótica clínica* en
adultos de 40 a 75 años de edad sin diabetes mellitus y con un nivel de colesterol de
las LDL de 70 a 189 mg/dl (1,7 a 4,8 mmol/l), el riesgo de enfermedad
cardiovascular aterosclerótica a 10 años de un primer episodio de enfermedad
cardiovascular aterosclerótica grave (IM o accidente cerebrovascular mortal y no mortal)
debe estimarse utilizando la evaluación de la atención al paciente (PCE, por sus siglas
en inglés) específica para la raza y el sexo, y los adultos deberán clasificarse como de
bajo riesgo (<5 %), riesgo límite (5 % a <7,5 %), riesgo intermedio
(≥7,5 % a <20 %) y riesgo alto (≥20 %).
I
B-NR
4. Los médicos y los pacientes deben entablar un debate sobre el riesgo en el que se
tengan en cuenta los factores de riesgo, la adopción de un estilo de vida saludable, los
posibles beneficios de la reducción del riesgo de enfermedad cardiovascular
aterosclerótica y los posibles efectos adversos e interacciones farmacológicas, así como
las preferencias del paciente, para tomar una decisión de tratamiento individualizada.
IIa
B-R
5. En adultos de riesgo intermedio, los factores que aumentan el riesgo favorecen el
inicio o la intensificación del tratamiento con estatinas.
IIa
B-NR
6. En adultos de riesgo intermedio o de riesgo límite seleccionado, si la decisión
sobre el uso de estatinas sigue siendo incierta, es recomendable utilizar la puntuación
de CAC para tomar la decisión de suspender, posponer o iniciar el tratamiento con
estatinas.
IIa
B-NR
7. En adultos de riesgo intermedio o en adultos seleccionados de riesgo límite en los
que se mide una puntuación de CAC con el fin de tomar una decisión sobre el tratamiento,
Y
Si la puntuación de calcio coronario es cero, es recomendable suspender el
tratamiento con estatinas y volver a evaluarlo en un plazo de 5 a 10 años,
siempre que no existan condiciones de mayor riesgo (diabetes mellitus,
antecedentes familiares de cardiopatía coronaria prematura, tabaquismo);
Si la puntuación de CAC es de 1 a 99, es recomendable iniciar el tratamiento con
estatinas en pacientes ≥55 años;
Si la puntuación de CAC es igual o superior a 100 o se encuentra en el percentil
75 o superior, es recomendable iniciar el tratamiento con estatinas.
IIb
B-R
8. En adultos de riesgo intermedio que se beneficiarían de una reducción más agresiva
del colesterol de las LDL y en los que las estatinas de alta intensidad son aconsejables
pero no son aceptables ni toleradas, puede ser recomendable añadir un fármaco sin
estatinas (ezetimiba o un secuestrante de ácidos biliares) a una estatina de intensidad
moderada.
IIb
B-R
9. En pacientes con riesgo límite, en la conversación sobre el riesgo, la presencia de
factores que aumentan el riesgo puede justificar el inicio de un tratamiento con
estatinas de intensidad moderada.
*La definición de enfermedad cardiovascular aterosclerótica clínica incluye el síndrome coronario
agudo (SCA), aquellos con antecedentes de infarto de miocardio (IM), angina estable o inestable o
revascularización coronaria o de otras arterias, accidente cerebrovascular, ataque isquémico
transitorio (AIT) o arteriopatía periférica (EAP), incluido el aneurisma aórtico, todos de origen
aterosclerótico.
Recomendaciones para las personas mayores
GdR
NdE
Recomendaciones
IIb
B-R
1. En adultos de 75 años o más con un nivel de colesterol de las LDL de 70 a
189 mg/dl (1,7 a 4,8 mmol/l), puede ser recomendable iniciar una estatina de
intensidad moderada.
IIb
B-R
2. En adultos de 75 años o más, puede ser recomendable suspender el tratamiento con
estatinas cuando el deterioro funcional (físico o cognitivo), la multimorbilidad, la
fragilidad o la reducción de la esperanza de vida limitan los beneficios potenciales del
tratamiento con estatinas.
IIb
B-R
3. En los adultos de 76 a 80 años con un nivel de colesterol de las LDL de 70 a
189 mg/dl (de 1,7 a 4,8 mmol/l), lo razonable sería medir el CAC para volver a
clasificar a aquellos con una puntuación de CAC de cero para evitar el tratamiento con
estatinas.
Recomendaciones para pacientes con diabetes mellitus
GdR
NdE
Recomendaciones
I
A
1. En adultos de 40 a 75 años con diabetes mellitus, independientemente del riesgo
estimado de enfermedad cardiovascular aterosclerótica a 10 años, está indicado el
tratamiento con estatinas de intensidad moderada.
IIa
B-NR
2. En adultos de 40 a 75 años de edad con diabetes mellitus y un nivel de colesterol de
las LDL de 70 a 189 mg/dl (1,7 a 4,8 mmol/l), es recomendable evaluar el
riesgo a 10 años de un primer episodio de enfermedad cardiovascular aterosclerótica
utilizando la evaluación de la atención al paciente (PCE, por sus siglas en inglés)
específica por raza y sexo para contribuir a estratificar el riesgo de enfermedad
cardiovascular aterosclerótica.
IIa
B-R
3. En adultos con diabetes mellitus que presentan múltiples factores de riesgo de
enfermedad cardiovascular aterosclerótica, es recomendable prescribir un tratamiento con
estatinas de alta intensidad con el objetivo de reducir los niveles de colesterol de las
LDL en un 50 % o más.
IIa
B-NR
4. En adultos mayores de 75 años con diabetes mellitus y que ya están en tratamiento
con estatinas, es recomendable continuar el tratamiento con estatinas.
IIb
C-LD
5. En adultos con diabetes mellitus y un riesgo de enfermedad cardiovascular
aterosclerótica a 10 años del 20 % o superior, puede ser recomendable añadir
ezetimiba al tratamiento con estatinas de máxima tolerancia para reducir los niveles de
colesterol de las LDL en un 50 % o más.
IIb
C-LD
6. En adultos mayores de 75 años con diabetes mellitus, puede ser recomendable iniciar
el tratamiento con estatinas después de una conversación entre el médico y el paciente
sobre los posibles beneficios y riesgos.
IIb
C-LD
7. En adultos de 20 a 39 años con diabetes mellitus de larga duración (≥10 años de
diabetes mellitus de tipo 2, ≥20 años de diabetes mellitus de tipo 1), albuminuria
(≥30 mcg de albúmina/mg de creatinina), tasa de filtración glomerular estimada
(TFGe) inferior a 60 ml/min/1,73 m2, retinopatía, neuropatía o
índice tobillo-brazo (ITB; <0,9), puede ser recomendable iniciar un tratamiento con
estatinas.
Recomendaciones para la hipercolesterolemia primaria
grave (colesterol de las LDL ≥190 mg/dl (≥4,9 mmol/l))
GdR
NdE
Recomendaciones
I
B-R
1. En pacientes de 20 a 75 años de edad con un nivel de colesterol de las LDL de
190 mg/dl (≥4,9 mmol/l) o superior, se recomienda el tratamiento con estatinas
máximo tolerado.
IIa
B-R
2. En pacientes de 20 a 75 años de edad con un nivel de colesterol de las LDL de
190 mg/dl (≥4,9 mmol/l) o superior que logran una reducción inferior al
50 % del colesterol de las LDL mientras reciben un tratamiento con estatinas de
máxima tolerancia y/o tienen un nivel de colesterol de las LDL de 100 mg/dl
(≥2,6 mmol/l) o superior, es recomendable el tratamiento con ezetimiba.
IIb
B-R
3. En pacientes de 20 a 75 años de edad con un nivel inicial de colesterol de las LDL
≥190 mg/dl (≥4,9 mmol/l), que logran una reducción inferior al 50 % de
los niveles de colesterol de las LDL y tienen triglicéridos en ayunas ≤300 mg/dl (≤3,4
mmol/l) mientras toman un tratamiento con estatinas y ezetimiba de máxima tolerancia,
puede considerarse la adición de un secuestrador de ácidos biliares.
IIb
B-R
4. En pacientes de 30 a 75 años de edad con HF heterocigótica y con un nivel de
colesterol de las LDL de 100 mg/dl (≥2,6 mmol/l) o superior mientras toman un
tratamiento con estatinas y ezetimiba de máxima tolerancia, puede considerarse la
adición de un inhibidor de PCSK9.
IIb
C-LD
5. En pacientes de 40 a 75 años de edad con un nivel inicial de colesterol de las LDL
de 220 mg/dl (≥5,7 mmol/l) o superior y que alcanzan un nivel de colesterol de las LDL
en tratamiento de 130 mg/dl (≥3,4 mmol/l) o superior mientras reciben un tratamiento con
estatinas y ezetimiba de máxima tolerancia, puede considerarse la adición de un
inhibidor de PCSK9.
Declaración de valor: valor incierto (B-NR)
6. Entre los pacientes con HF sin evidencia de enfermedad cardiovascular
aterosclerótica clínica que toman un tratamiento con estatinas y ezetimiba de máxima
tolerancia, los inhibidores de PCSK9 proporcionan un valor incierto a los precios de
lista de Estados Unidos de mediados de 2018.
Recomendaciones para el uso del tratamiento con
estatinas en pacientes con enfermedad cardiovascular aterosclerótica
GdR
NdE
Recomendaciones
I
A
1. En pacientes de 75 años o menos con enfermedad cardiovascular aterosclerótica
clínica,* debe iniciarse o continuarse un tratamiento con estatinas de alta intensidad
con el objetivo de lograr una reducción del 50 % o más en los niveles de colesterol
de las LDL.
I
A
2. En pacientes con enfermedad cardiovascular aterosclerótica clínica en los que el
tratamiento con estatinas de alta intensidad está contraindicado o que experimentan
efectos secundarios asociados a las estatinas, debe iniciarse o continuarse el
tratamiento con estatinas de intensidad moderada con el objetivo de lograr una reducción
del 30 % al 49 % en los niveles de colesterol de las LDL.
I
B-NR
3. En los pacientes con enfermedad cardiovascular aterosclerótica clínica que se
consideran de muy alto riesgo y a quienes se les aplica el tratamiento con
inhibidores de la PCSK9, el tratamiento para reducir el colesterol de las LDL de
máxima tolerancia debe incluir el tratamiento con estatinas y ezetimiba máximo tolerado.
IIa
A SR
4. En pacientes con enfermedad cardiovascular aterosclerótica clínica que se consideran
de muy alto riesgo y que están en tratamiento de reducción del colesterol de las LDL de
máxima tolerancia con un colesterol de las LDL de 70 mg/dl (≥1,8 mmol/l) o
superior o un nivel de colesterol no HDL de 100 mg/dl (≥2,6 mmol/l) o
superior, es recomendable añadir un inhibidor de PCSK9 después de una conversación entre
el médico y el paciente sobre el beneficio neto, la seguridad y el coste.
IIa
B-R
5. En pacientes con enfermedad cardiovascular aterosclerótica clínica que están en
tratamiento con estatinas de máxima tolerancia y se consideran de muy alto riesgo y
tienen un nivel de colesterol de las LDL de 70 mg/dl (≥1,8 mmol/l) o superior,
es recomendable añadir un tratamiento con ezetimiba.
Declaración de valor: valor bajo (LOE: B-NR)
6. Según los precios de lista de mediados de 2018, los inhibidores de la PCSK9 tienen
un valor de coste bajo (>150 000 dólares por AVAC) en comparación con un valor
de coste bueno (<50 000 dólares por AVAC)
IIa
B-R
7. En pacientes mayores de 75 años con enfermedad cardiovascular aterosclerótica
clínica, es recomendable iniciar un tratamiento con estatinas de intensidad moderada o
alta tras evaluar el potencial de reducción del riesgo de enfermedad cardiovascular
aterosclerótica, los efectos adversos y las interacciones farmacológicas, así como la
fragilidad del paciente y sus preferencias.
IIa
C-LD
8. En pacientes mayores de 75 años que toleran el tratamiento con estatinas de alta
intensidad, es recomendable continuar con el tratamiento con estatinas de alta
intensidad tras evaluar el potencial de reducción del riesgo de enfermedad
cardiovascular aterosclerótica, los efectos adversos y las interacciones farmacológicas,
así como la fragilidad del paciente y sus preferencias.
IIb
B-R
9. En pacientes con enfermedad cardiovascular aterosclerótica clínica que están
recibiendo tratamiento con estatinas de máxima tolerancia y cuyo nivel de colesterol de
las LDL sigue siendo de 70 mg/dl (≥1,8 mmol/l) o superior, puede ser
recomendable añadir ezetimiba.
IIb
B-R
10. En pacientes con insuficiencia cardíaca (IC) con fracción de eyección reducida
atribuible a cardiopatía isquémica que tienen una esperanza de vida razonable (de 3 a 5
años) y no están tomando ya una estatina debido a la enfermedad cardiovascular
aterosclerótica, los médicos pueden considerar el inicio de un tratamiento con estatinas
de intensidad moderada para reducir la aparición de episodios de enfermedad
cardiovascular aterosclerótica.
*La enfermedad cardiovascular aterosclerótica clínica incluye el síndrome coronario agudo (SCA),
aquellos con antecedentes de infarto de miocardio (IM), angina estable o inestable o
revascularización coronaria o de otras arterias, accidente cerebrovascular, ataque isquémico
transitorio (AIT) o arteriopatía periférica (EAP), incluido el aneurisma aórtico, todos de origen
aterosclerótico.
Secondary Prevention - Patients with Clinical ASCVD
Clinical ASCVD consists of ACS, those with history of MI, stable or unstable angina or coronary
other
arterial revascularization, stroke, transient ischemic attack (TIA), or peripheral artery
disease
(PAD) including aortic aneurysm, all of atherosclerotic origin.
*Very high-risk includes a history of multiple major ASCVD events or 1 major ASCVD
event
and multiple high-risk conditions.
Sugerencias de tratamiento del colesterol de las LDL para pacientes jóvenes
A continuación encontrará un resumen de algunas de las principales sugerencias para la prevención
primaria en pacientes de entre 20 y 39 años de la 2018 ACC/AHA Cholesterol Guideline (guía de
2018 sobre colesterol de ACC/AHA).
En pacientes sin hipercolesterolemia fenotípicamente grave:
- El consenso de opiniones de expertos sugiere que hay que comenzar a evaluar el riesgo mediante
la estimación del riesgo en algún momento de la vida. Si existen varios factores de riesgo, hay
que hacer cambios en el estilo de vida.
En pacientes con hipercolesterolemia moderada persistente (colesterol de las LDL
160-189 mg/dl [4,1-4,8 mmol/l]):
- En los debates de consenso entre expertos se sugiere que es necesario hacer cambios en el
estilo de vida. Un tratamiento con estatinas a largo plazo sería beneficioso, sobre todo para
aquellas personas con otros factores que aumenten el riesgo.
En pacientes con hipercolesterolemia grave (colesterol de las LDL >190 mg/dl
[≥4,9 mmol/l]):
- En los debates de consenso entre expertos se sugiere que es necesario hacer cambios en el
estilo de vida.
- En las guías también se recomienda aplicar el tratamiento con estatinas en la dosis máxima
tolerada. (I, B)
- Si no se consigue la reducción recomendada de >50 % del colesterol de las LDL, también
se recomienda la posibilidad de añadir tratamientos sin estatinas.
En pacientes con diabetes de larga duración (≥10 años de DT2, ≥20 años de DT1) o
albuminuria (≥30 mcg albumina/mg creatinina), FGe <60 ml/min/m2,
retinopatía, neuropatía:
- En los debates de consenso entre expertos se sugiere que es necesario hacer cambios en el
estilo de vida.
- En las guías se recomienda que sería razonable iniciar el tratamiento con estatinas. (IIb, C)
Lista de comprobación de los aspectos que se deben tratar en la conversación
para poder iniciar el tratamiento
Elemento de la lista
Recomendación
Evaluación del riesgo de ASCVD
Asigne el grupo de tratamiento con estatinas. Use el Estimador multilingüe de
riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ASCVD).
En adultos de prevención primaria de entre 40 y 75 años con un riesgo
bajo y colesterol de las LDL ≥70 mg/dl (≥1,8 mmol/l). Acción no
necesaria en adultos de prevención secundaria, aquellos cuyo colesterol
de las LDL sea ≥190 mg/dl (≥4,9 mmol/l) y los que tengan entre 40 y 75
años y diabetes.
Evalúe otras características del paciente con riesgo de influencia. Consulte los
factores que aumentan el riesgo de ASCVD.
Evalúe el CAC si la decisión sobre el riesgo es incierta y necesita más
información para asegurarse del riesgo de ASCVD.
Use herramientas con las que basar sus decisiones en las que se
expliquen los riesgos (como esta aplicación o Mayo Clinic Statin Choice
Decision Aid, un sitio web que sirve de ayuda para tomar decisiones
sobre la elección de las estatinas).
Cambios en el estilo de vida
Revise los hábitos de estilo de vida (alimentación, actividad física, peso/IMC y
consumo de tabaco).
Explique al paciente los beneficios de llevar un estilo de vida saludable y
proporciónele consejo/materiales/referencias relevantes (CardioSmart, Life's
Simple 7 de la American Heart Association [AHA], pósteres para pacientes de la
National Lipid Association [NLA], Clinicians' Lifestyle Modification Toolbox de
la Preventive Cardiovascular Nurses Association [PCNA], que son herramientas
para hacer modificaciones en el estilo de vida, rehabilitación cardiaca,
nutricionista, programa para dejar de fumar).
Posible beneficio clínico neto de la farmacoterapia
Recomiende al paciente la toma de estatinas como tratamiento de primera línea.
Plantéese la combinación de un tratamiento con y sin estatinas en determinados
pacientes.
Hable con el paciente sobre la posible reducción del riesgo gracias al
tratamiento de reducción de lípidos.
Explíquele los posibles efectos secundarios o las interacciones entre los
medicamentos.
Análisis de los costes
Hable con el paciente sobre los posibles pagos que tenga que hacer él (por
ejemplo, la cobertura de la póliza de seguros, las categorías jerárquicas de
repartición de los gastos y los copagos).
Toma de decisiones compartidas
Anime al paciente a que le diga lo que le han contado (riesgo de ASCVD personal,
opciones disponibles y sus riesgos y beneficios).
Dígale al paciente que le haga preguntas, que le explique sus preferencias y que
le indique su capacidad de cumplir los cambios en el estilo de vida y de tomarse
los medicamentos.
Colabore con el paciente para determinar el plan de tratamiento y de
seguimiento.
Uso de la puntuación de CAC para justificar las decisiones
En adultos de riesgo intermedio o de riesgo límite seleccionado, si la
decisión sobre el uso de estatinas sigue siendo incierta, es
recomendable utilizar la puntuación de CAC para tomar la decisión de
suspender, posponer o iniciar el tratamiento con estatinas.
IIa
B-NR
En adultos de riesgo intermedio o en adultos seleccionados de riesgo
límite en los que se mide una puntuación de CAC con el fin de tomar una
decisión sobre el tratamiento, Y
Si la puntuación de calcio coronario es cero, es recomendable
suspender el tratamiento con estatinas y volver a evaluarlo en
un plazo de 5 a 10 años, siempre que no existan condiciones
de mayor riesgo (diabetes mellitus, antecedentes familiares de
cardiopatía coronaria prematura, tabaquismo);
Si la puntuación de CAC es de 1 a 99, es recomendable iniciar el
tratamiento con estatinas en pacientes ≥55 años;
Si la puntuación de CAC es igual o superior a 100 o se encuentra
en el percentil 75 o superior, es recomendable iniciar el
tratamiento con estatinas.
IIb
B-R
En los adultos de 76 a 80 años con un nivel de colesterol de las
LDL de 70 a 189 mg/dl (de 1,7 a 4,8 mmol/l), lo razonable
sería medir el CAC para volver a clasificar a aquellos con una
puntuación de CAC de cero para evitar el tratamiento con estatinas.
Puntuación de calcio en las arterias coronarias (CAC)
En lo que respecta a la carga de CAC, los hombres sudasiáticos eran
similares a los hombres no hispanos de raza blanca, pero su CAC era
superior en comparación con los afroamericanos, los latinos y los
estadounidenses de origen chino. Las mujeres sudasiáticas tenían un
CAC similar a las mujeres de raza blanca y de otros grupos étnicos,
aunque la carga de CAC era superior en mujeres más mayores.
El CAC sirve de pronóstico de manera similar en personas de raza
blanca y en aquellas identificadas como hispanas/latinas.
En el MESA (Estudio Multiétnico de Aterosclerosis), la puntuación de
CAC fue superior en hombres caucásicos e hispanos. Los
afroamericanos tuvieron una prevalencia y una gravedad
significativamente menor de CAC.
Las diferencias entre los factores de riesgo en el MESA entre las
distintas etnias no sirvieron para explicar por completo la
variabilidad del CAC. Sin embargo, el CAC pronosticó acontecimientos
de ASCVD más allá de los factores de riesgo tradicionales en todas
las etnias.
* El término "asiático" incluye a un grupo
de población diverso. El grupo de sudasiáticos está formado en su mayoría por
personas de Bangladés, India, Nepal, Pakistán y Sri Lanka. El grupo de personas
de Asia Oriental está formado en su mayoría por personas de Japón, Corea y
China.
† El término "hispanos/latinos" en Estados
Unidos representa a un grupo de población diverso formado por personas de raza
blanca, negra y nativos de América. Estas personas tienen ascendencia de Europa
a América, por ejemplo, el Caribe, México, Sudamérica y Centroamérica, entre
otros.
La 2013 AHA/ACC Guideline on Lifestyle Management to Reduce Cardiovascular Risk
(Directrices de la AHA/ACC de 2013 sobre cómo controlar el estilo de vida para reducir
el riesgo cardiovascular) incluye recomendaciones claras para estimar el riesgo de
enfermedades cardiovasculares. Las evaluaciones de los riesgos son sumamente útiles para
reducir el riesgo de aparición de enfermedades cardiovasculares porque ayudan a
determinar si un paciente presenta un riesgo alto de padecer este tipo de enfermedades
y, en el caso de que así sea, qué se puede hacer para abordar los factores de riesgo
cardiovascular que pueda tener un paciente. Estos son los aspectos destacados de la
guía:
Las evaluaciones del riesgo se utilizan para determinar la probabilidad de que
un paciente desarrolle alguna enfermedad cardiovascular, o tenga un infarto o un
ictus en el futuro. En general, los pacientes con un mayor riesgo de
enfermedades cardiovasculares necesitan un tratamiento más intensivo para
ayudarles a prevenir su desarrollo.
Las evaluaciones del riesgo se calculan usando una serie de factores entre los
que se incluyen la edad, el sexo, la raza, el colesterol y los niveles de
tensión arterial, la diabetes y el tipo de fumador, y el uso de medicamentos
para disminuir la tensión arterial. Habitualmente, se utilizan estos factores
para estimar el riesgo de un paciente de desarrollar alguna enfermedad
cardiovascular en los próximos 10 años. Por ejemplo, una persona joven que
no tenga ningún factor de riesgo para desarrollar alguna enfermedad
cardiovascular tendría un riesgo muy bajo en 10 años de desarrollar alguna.
Sin embargo, una persona mayor con factores de riesgo, como diabetes o tensión
alta, tendrá un riesgo mucho mayor de desarrollar alguna enfermedad
cardiovascular en los próximos 10 años.
Si los médicos no tienen clara la decisión de aplicar un plan de tratamiento
preventivo según el cálculo del riesgo indicado anteriormente, deben tener en
cuenta otros factores como los antecedentes familiares y el nivel de proteína
C-reactiva. Si tienen en cuenta esta información adicional, deberían poder
aplicar un plan de tratamiento para reducir el riesgo en 10 años de que el
paciente desarrolle alguna enfermedad cardiovascular.
Se recomienda calcular el riesgo de enfermedades cardiovasculares en
10 años mediante los factores de riesgo tradicionales cada 4 o 6 años en
pacientes de entre 20 y 79 años que no padezcan ninguna enfermedad
cardiovascular. Sin embargo, lo razonable es realizar una evaluación del riesgo
en 10 años más detallada cada 4 o 6 años en adultos de entre 40 y
79 años que no padezcan ninguna enfermedad cardiovascular. Evaluar el
riesgo de un paciente de 30 años de desarrollar alguna enfermedad
cardiovascular también puede ser útil en pacientes de entre 20 y 59 años
que no padezcan ninguna enfermedad cardiovascular y no presenten un elevado
riesgo a corto plazo de desarrollarlas.
Las estimaciones del riesgo varían enormemente según el sexo y la raza.
Pacientes con los mismos factores de riesgo tradicionales de padecer alguna
enfermedad cardiovascular, como tensión arterial alta, pueden tener un riesgo en
10 años diferente como consecuencia de su sexo y raza.
Después de que el médico y el paciente hayan colaborado para realizar una
evaluación del riesgo, es importante que hablen de las conclusiones de los
hallazgos. Juntos deben sopesar los riesgos y los beneficios de los distintos
tratamientos y cambios en el estilo de vida para ayudar a reducir el riesgo de
desarrollar alguna enfermedad cardiovascular.
Recomendaciones sobre alimentación y actividad física
La 2013 AHA/ACC Guideline on Lifestyle Management to Reduce Cardiovascular Risk
(Directrices de la AHA/ACC de 2013 sobre cómo controlar el estilo de vida para reducir
el riesgo cardiovascular) incluye recomendaciones para tomar decisiones con el fin de
llevar un estilo de vida saludable para el corazón basadas en las investigaciones y
pruebas más recientes. Estas directrices se centran en dos decisiones importantes sobre
el estilo de vida: la alimentación y la actividad física, ya que pueden tener un impacto
importante en la salud cardiovascular. A continuación encontrará la información que todo
paciente debe saber sobre las recomendaciones más recientes para reducir el riesgo de
padecer enfermedades cardiovasculares mediante dieta y ejercicio.
Alimentación
La alimentación es una herramienta fundamental para reducir el colesterol y la
tensión arterial, que son los dos factores de riesgo principales de padecer alguna
enfermedad cardiovascular.
Los pacientes que tengan el colesterol y la tensión altos deben comer muchas
verduras, frutas y cereales integrales, y añadir lácteos bajos en grasas, carne de
ave, pescado, legumbres y aceites vegetales no tropicales y frutos secos a su dieta.
Además, deben limitar la ingesta de caramelos, bebidas azucaradas y carnes rojas.
Existen muchas estrategias de gran ayuda utilizadas para llevar una alimentación
saludable para el corazón, como la dieta DASH y el sitio web Choose My Plate del
Departamento de Agricultura de Estados Unidos.
Los pacientes que tengan que disminuir su colesterol deben reducir la ingesta de
grasas saturadas y trans. Lo ideal es que las grasas saturadas representen
únicamente del 5 al 6 % de la ingesta calórica diaria.
Los pacientes con la tensión alta deben consumir 2400 mg de sal al día como
máximo. Lo ideal es que reduzcan el consumo de sal a 1500 mg al día. Sin
embargo, reducir el consumo de sal actual todavía más, a 1000 mg al día, puede
ayudar a disminuir la tensión arterial.
Es importante adaptar las recomendaciones anteriores teniendo en cuenta las
necesidades calóricas, además de las preferencias alimenticias culturales y
personales. También se debe tener en cuenta la idea de seguir un tratamiento
dietético para otras enfermedades, como la diabetes. De esta forma, se pueden crear
patrones de alimentación saludable realistas y sostenibles.
Actividad física
Hacer actividad física habitualmente ayuda a reducir el colesterol y la tensión
arterial, lo que reduce el riesgo de padecer alguna enfermedad cardiovascular.
Por lo general, los adultos deben hacer ejercicio aeróbico entre 3 y 4 veces a
la semana y cada sesión debe durar unos 40 minutos.
Pare reducir los niveles de colesterol, se recomienda practicar actividad física de
moderada (andar a paso ligero o trotar) a enérgica (correr o ir en bici).
La "2013 AHA/ACC/TOS Guideline for the Management of Overweight and Obesity in Adults"
la creó en 2013 AHA/ACC/TOS para reflejar las investigaciones más recientes con el fin
de destacar las prácticas recomendadas a la hora de tratar la obesidad, una enfermedad
que afecta a más de un tercio de los adultos estadounidenses. En esta guía se abordan
preguntas como "¿Cuál es la mejor manera de perder peso?" y
"¿Cuándo es adecuado someterse a una intervención quirúrgica
bariátrica?". Esto es lo que todos los pacientes deben saber sobre el tratamiento
del sobrepeso y la obesidad:
Definición de obesidad:
la obesidad es una enfermedad en la que el exceso de grasa corporal se
ha acumulado hasta el punto de que puede tener un efecto colateral en la salud
de una persona. La obesidad se puede diagnosticar mediante el índice de masa
corporal (IMC), una medición de la estatura y el peso, además del perímetro
abdominal. La obesidad implica tener un IMC de 30 o superior. Para que una
persona tenga obesidad abdominal, el perímetro de la cintura debe ser superior a
101,6 cm (40 pulgadas) para un hombre y 88,9 cm
(35 pulgadas) para una mujer.
Beneficios de perder peso:
la obesidad aumenta el riesgo de padecer enfermedades graves, como
enfermedades cardiovasculares, diabetes y la muerte, pero con tal solo perder
algo de peso los beneficios para la salud pueden ser enormes. En un adulto
obeso, perder tan solo entre un 3 y un 5 % de su peso corporal puede
mejorar los niveles de colesterol y tensión arterial, y reducir el riesgo de
desarrollar enfermedades cardiovasculares y diabetes. Lo ideal es que los
médicos recomienden a la persona obesa que pierda entre un 5 y un 10 % de
su peso, lo que puede suponer todavía más beneficios para su salud.
Estrategias para perder peso:
no existe una única dieta o un programa de pérdida de peso que sea
perfecto para todos los pacientes. Por lo general, para que una persona mantenga
la pérdida de peso, lo mejor es que reduzca la ingesta calórica y que haga un
cambio general personalizado en su estilo de vida que implique hacer actividad
física y modificar su conducta, según las preferencias del paciente y su estado
de salud. Además, otra de las intervenciones para conseguir que una persona
pierda peso es acudir con frecuencia a consulta con un profesional sanitario que
le ayude. Todas estas intervenciones deben durar más de un año para que se
mantenga la pérdida de peso.
Intervención quirúrgica bariátrica:
esta operación puede ser una buena opción en pacientes muy obesos para
reducir el riesgo de que surjan problemas de salud y para mejorar su estado de
salud en general. Sin embargo, esta intervención se debe realizar únicamente en
pacientes cuyo riesgo sea elevadísimo hasta que haya más pruebas disponibles
sobre ella. En estas directrices se indica que la cirugía para perder peso solo
está recomendada para pacientes con obesidad extrema (IMC ≥40) o en pacientes
que tenga un IMC ≥35 y otra enfermedad crónica.
En 2018, el American College of Cardiology (ACC) y la American Heart Association (AHA)
desarrollaron nuevos estándares para el tratamiento de la colesterolemia. Sus
recomendaciones se basan en un análisis exhaustivo y minucioso de los ensayos clínicos
más recientes y de mayor calidad. Su función es que los médicos puedan ofrecer la mejor
asistencia posible. En esta página se incluyen algunos de los aspectos destacados de las
guías clínicas. El principal objetivo de las guías clínicas sobre el colesterol es
reducir el riesgo de que una persona sufra un infarto o un ictus, o muera. Por este
motivo, el fin no es únicamente medir o tratar el colesterol, sino identificar si
alguien ya tiene o está en riesgo de padecer enfermedad cardiovascular aterosclerótica
(ASCVD) y podría obtener beneficios de su tratamiento.
¿En qué consiste la ASCVD?
La enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ASCVD) suele provocar los infartos y los
ictus. La ASCVD se desarrolla por el aumento de la placa pegajosa rica en colesterol.
Con el tiempo, esta placa se puede endurecer y estrechar las arterias.
En estas guías clínicas se destacan los tratamiento más efectivos para reducir la
colesterolemia en aquellas personas que tienen más probabilidad de beneficiarse de
ellos. Y lo que es más importante, fueron seleccionadas como las mejores estrategias
para reducir el colesterol que ayudan a disminuir el riesgo de sufrir un infarto o un
ictus. Comparta esta información con su médico para poder hacerle preguntas y trabajar
juntos para decidir el mejor tratamiento para usted.
Aspectos principales
Basados en el análisis más reciente y completo de los resultados de los ensayos clínicos
disponibles:
Los médicos deben centrarse en identificar a aquellas personas que tengan más
posibilidades de padecer un infarto o un ictus y asegurarse de que tomen un
tratamiento efectivo para reducir el riesgo.
El colesterol se debe tener en cuenta junto con otros factores que aumenten las
posibilidades de sufrir un infarto o un ictus.
Conocer su riesgo de sufrir un infarto o un ictus puede ser de gran utilidad
para que decida junto con su médico si tiene que tomar medicación para reducir
ese riesgo. Lo más probable es que tenga que tomar una estatina.
Si se necesita medicación, lo primero que se recomienda para reducir el riesgo
de infarto e ictus son las estatinas en ciertos pacientes cuyo riesgo es elevado
gracias a una tremenda cantidad de pruebas que apoyan su uso. Para aquellas
personas que no puedan tomar estatinas, existen otros medicamentos para bajar el
colesterol; sin embargo, existen menos investigaciones que apoyen su uso.
Evaluar su riesgo
Su médico querrá evaluar primero su riesgo de ASCVD (suponiendo que no la padezca ya).
Esta información le ayudará a determinar si su riesgo de padecer un infarto o un ictus
es suficientemente elevado como para necesitar tratamiento.
Para hacerlo, su médico 1) comprobará sus antecedentes médicos y 2) estimará su riesgo
general de sufrir un infarto o un ictus. Es probable que quiera saber la siguiente
información:
Si ha sufrido algún infarto, algún ictus o alguna obstrucción en las arterias
coronarias, del cuello o de las piernas.
Sus factores de riesgo. Además de su colesterol total, el colesterol de las LDL
y el de las HDL (el "bueno"), su médico tendrá en cuenta su edad, si
tiene diabetes y si fuma o tiene la tensión arterial alta.
Sus hábitos de estilo de vida, otras enfermedades, cualquier tratamiento
farmacológico anterior y si alguna persona de su familia tiene el colesterol
alto o ha sufrido un infarto o un ictus a temprana edad.
Como parte de esta evaluación, será necesario un perfil lipídico. En este análisis de
sangre se mide la cantidad de sustancias grasas (lípidos) que hay en su sangre. Es
posible que tenga que estar en ayunas (no comer durante un periodo de tiempo) para que
le extraigan la sangre.
Si tiene alguna pregunta sobre su riesgo de ASCVD, o si el tratamiento farmacológico
puede ser beneficioso para usted, su médico le hará otras evaluaciones o pedirá pruebas
adicionales. Los resultados de esas pruebas pueden ayudarle tanto a usted como al equipo
médico a decidir el mejor tratamiento. Estas son algunas de las pruebas:
Estimaciones del riesgo en algún momento de la vida:
cuál es la probabilidad de que sufra un infarto o un ictus en algún
momento de su vida.
Puntuación de calcio en las arterias coronarias (CAC):
prueba en la que se muestra la presencia de placas o el aumento de
grasas en las paredes de las arterias del corazón.
Proteína C reactiva (PCR) de alta sensibilidad:
análisis de sangre en el que se mide la cantidad de PCR, un marcador
que indica que hay inflamación o irritación en el cuerpo. Si la PCR está alta,
existen riesgos de sufrir un infarto o un ictus.
Índice tobillo-brazo (ITB):
relación entre la tensión arterial del tobillo en comparación con la
del brazo con la que se puede predecir la arteriopatía periférica.
Si el nivel de colesterol de las lipoproteínas de baja densidad (LDL o "malo") es muy
elevado, su médico intentará averiguar si algún familiar suyo padece hipercolesterolemia
y si es algo genético. Esta enfermedad puede pasar de un familiar a otro.
Su plan de tratamiento
Antes de establecer un plan de tratamiento específico, su médico hablará con usted sobre
las opciones que existen para bajar el colesterol y reducir su riesgo personal de
enfermedad aterosclerótica. Para hacerlo, es probable que tenga una conversación con
usted sobre cómo llevar una vida saludable para el corazón y sobre si le beneficiaría
tomar una medicación para bajar el colesterol.
Estilo de vida saludable para el corazón
Adoptar un estilo de vida saludable para el corazón sigue siendo la primera y la mejor
manera de reducir su riesgo de padecer afecciones. Además, puede ayudarle a controlar o
a prevenir otros factores de riesgo (por ejemplo, presión arterial elevada o diabetes).
Sugerencias de los expertos:
Seguir una alimentación rica en verduras, frutas y cereales integrales.
También debe tomar lácteos bajos en grasas, carne de ave, pescado,
legumbres y frutos secos a su dieta, y limitar el consumo de caramelos, bebidas
azucaradas y carnes rojas.
Hacer ejercicio con regularidad.
Hable con su médico para saber qué frecuencia y duración son las
adecuadas para usted.
Mantener un peso saludable.
No fumar o conseguir ayuda para dejarlo.
No baje la guardia en lo que respecta a su salud,
factores de riesgo y citas médicas. Para algunas personas, hacer
cambios en el estilo de vida no es suficiente para evitar un infarto o un ictus.
En esos casos, es posible que sea necesario que tomen la dosis adecuada de una
estatina.
Medicamentos
Existen dos tipos de medicamentos para reducir el colesterol: los que tienen estatinas y
los que no las tienen.
Tratamiento con estatinas
Existen muchas pruebas que demuestran que el uso de una estatina supone el mayor
beneficio y conlleva los menores problemas de seguridad. En concreto, parece que un
grupo específico de pacientes son los que más se benefician de seguir un tratamiento con
estatinas de intensidad moderada o alta. Según esta información, es probable que su
médico le recomiende tomar una estatina si:
Padece ASCVD.
Tiene el colesterol de las LDL muy alto (190 mg/dl [4,92 mmol/l] o
más).
Padece diabetes de tipo 2 y tiene entre 40 y 75 años.
Supera una probabilidad concreta de sufrir un infarto o un ictus en los próximos
10 años (7,5 % o más) y tiene entre 40 y 75 años.
En algunos casos, es probable que su médico le recomiende tomar una estatina aunque no
forme parte de ninguno de estos grupos. Para decidir si su riesgo es suficiente como
para beneficiarse de tomar una estatina, tendrá en cuenta su estado de salud general y
otros factores. Según las guías, estos pueden incluir:
Antecedentes familiares de infarto o ictus prematuro.
Su riesgo de ASCVD.
Colesterol de las LDL ≥160 mg/dl (≥4,14 mmol/l).
Proteína C reactiva de alta sensibilidad ≥2 mg/l.
Resultados de otras pruebas especiales (puntuación de CAC, ITB).
Si está tomando un tratamiento con estatinas, su médico tendrá que averiguar cuál es la
dosis adecuada para usted.
Las personas que hayan sufrido un infarto, un ictus u otros tipos de ASCVD
suelen obtener más beneficioSe recomiendas cuando toman un tratamiento con
estatinas a la
dosis máxima dosis, si la toleran. Esto podría ser más adecuado que tomar varios
medicamentos para reducir el colesterol.
Una dosis moderada de una estatina puede ser adecuada para algunas personas con
ASCVD, como los mayores de 75 años que puedan tener problemas si toman la
dosis máxima (es decir, aquellas a las que se les haya hecho un trasplante de
órganos).
A veces, es necesario probar más de una estatina para encontrar la que mejor funciona.
Si tiene 75 años o más y todavía no ha sufrido ningún infarto, ictus ni otro tipo
de ASCVD, su médico le explicará si debe tomar alguna estatina.
Otros medicamentos para reducir el colesterol
No todos los pacientes pueden tomar la dosis óptima de estatinas. Después de centrarse
en los cambios en el estilo de vida y el tratamiento con estatinas, se debe considerar
el uso de medicamentos sin estatinas si presenta un riesgo elevado de ASCVD conocida,
diabetes o valores de colesterol de las LDL muy elevados (≥190 mg/dl
[>4,92 mmol/l]) y:
Sufre efectos secundarios como consecuencia de las estatinas que provocan que no
pueda llegar a la dosis óptima o que no sea capaz de tomar estatinas.
Está limitado y no puede llegar a la dosis óptima por otros medicamentos que
está tomando, entre los que se incluyen:
Farmacoterapia para evitar el rechazo de un trasplante.
Varios medicamentos para tratar el VIH.
Antibióticos como eritromicina y claritromicina o algunos medicamentos
antifúngicos orales.
Como siempre, es importante que hable con su médico para que le diga cuál es la
medicación adecuada para usted.
¿Qué sucede con los objetivos de tratamiento?
Aunque hay ensayos clínicos que respaldan encarecidamente que se debe mantener el
colesterol de las LDL bajo con una óptima dosis de estatinas, no sucede lo mismo con
conseguir un nivel objetivo concreto.
No bajar la guardia en lo que respecta a su riesgo
Haga lo posible para reducir sus factores de riesgo de padecer un infarto,
un ictus u otro problema:
tome decisiones saludables (llevar una alimentación saludable, hacer
ejercicio, mantener un peso saludable y no fumar). La farmacoterapia puede
ayudarle a controlar los factores de riesgo, en caso necesario.
Informe si padece efectos secundarios:
es muy común que las personas tengan dolores musculares, que pueden
deberse a la toma de estatinas o no. Si tiene algún problema, su médico tiene
que saberlo para ayudarle a tratar cualquier efecto secundario y posiblemente
cambiar a otra estatina.
Tómese la medicación como se le haya indicado.
Hágase análisis de sangre para comprobar el colesterol y todas las pruebas
que le recomiende el personal sanitario. Gracias a ellas se puede
evaluar si el tratamiento con estatinas, y la dosis, le está funcionando.
Preguntas que puede hacer
¿Cuáles son mis factores de riesgo de sufrir un infarto o un ictus?
¿Estoy siguiendo el mejor programa de prevención para minimizar el
riesgo?
¿Tengo el colesterol lo suficientemente alto como para que sea genético?
¿Qué cambios en el estilo de vida puedo hacer para estar más sano y
prevenir los problemas?
¿Necesito un tratamiento con estatinas?
¿Cómo puedo controlar cómo lo estoy haciendo?
¿Qué debo hacer si me duelen los músculos o me siento débil después de
empezar el tratamiento con estatinas?
¿Qué hago si tengo otros síntomas después de comenzar el tratamiento con
estatinas?
Glosario por orden alfabético
de términos cardiovasculares habituales
Ankle - Brachial Index(ABI)
The ratio of the blood pressure in the ankle compared to blood pressure in the arm, which can predict peripheral artery disease(PAD).
ASCVD
Heart attack and stroke are usually caused by atherosclerotic cardiovascular disease(ASCVD). ASCVD develops because of a build - up of sticky cholesterol - rich plaque. Over time, this plaque can harden and narrow the arteries.
C-reactive Protein
C-reactive protein (CRP) measures general levels of inflammation in your body. High levels of CRP are caused by infections and many long-term diseases. A CRP test, however, cannot show where the inflammation is located or what is causing it.
Cholesterol
Cholesterol is a waxy fat - like substance that travels through the blood. In and of itself, cholesterol isn't bad. It actually helps create the outer coating of our cells and aids the body in making vitamin D and certain hormones.
Coronary Artery Calcium (CAC) Score
A test that shows the presence of plaque or fatty build - up in the heart artery walls.
Coronary Artery Disease
It happens when your coronary arteries--which act like fuel lines to supply blood to the heart--become damaged or diseased. There is a build-up of fat and cholesterol in the blood that sticks to the inner walls of the arteries (this is also called atherosclerosis). As this happens, the arteries can narrow or become blocked. Keep in mind, coronary artery disease typically develops over decades; so many people don't even know they have it until it starts causing problems.
Diabetes
When you have type 2 diabetes, your body does not use or make insulin the way it should. As a result, the amount of sugar (glucose) in your blood becomes too high. Over time, high blood glucose levels can start to damage the blood vessels in the heart, eyes, kidneys, brain, and other parts of your body.
HDL
HDL (high-density lipoprotein) cholesterol is sometimes referred to as "good" cholesterol, because it helps move cholesterol out of the body. HDL does this by binding with cholesterol in the bloodstream and carrying it back to the liver for disposal. Higher HDL levels help to lower the risk of cardiovascular disease.
Heart Attack
Your heart muscle needs oxygen and nutrients to work as it should. A heart attack (your care provider may call it a myocardial infarction) usually occurs when blood flow to the heart is suddenly cut off. When this happens, the heart muscle is starved of oxygen-rich blood. In just a short period of time, part of the heart can be damaged or die. That's why immediate care is critical--it can spare your heart and save your life. If you think you are having a heart attack, dial 9-1-1 immediately.
High Blood Pressure
Blood pressure is the force of blood moving against the walls of your arteries. Over time, elevated blood pressure can weaken your heart, blood vessels, kidneys and other parts of your body.
LDL
LDL (low - density lipoprotein) cholesterol is sometimes referred to as "bad "cholesterol. LDL carries mostly fat and only a small amount of protein from the liver to other parts of the body. A higher LDL level is considered a risk factor for coronary artery disease(CAD) because, under certain conditions, it can cause hardening of the arteries(atherosclerosis).
Metabolic Syndrome
Metabolic syndrome is the combination of high blood pressure, high blood sugar, excess fat around the waist, low HDL( "good") cholesterol, and high triglycerides. Metabolic syndrome is closely linked to insulin resistance, in which the body cannot use insulin properly. Metabolic syndrome increases your risk for cardiovascular disease, diabetes, and stroke. Weight loss and increased physical activity can help to reduce the risk for metabolic syndrome.
Peripheral Artery Disease(PAD)
Peripheral artery disease (PAD) is a narrowing or blockage of arteries that causes poor blood flow to your legs or arms. When you walk or exercise, your leg muscles don't get enough blood and you can get painful cramps.
Statin
Statins are a type of medicine commonly used to treat high cholesterol. Statins block an enzyme the body needs to produce cholesterol, thereby lowering the total amount of it in the blood.
Stroke
Your brain is the master control center for your body. It directs most of what you do--speedily orchestrating your movements, emotions and ability to think, talk and learn. To do this, your brain needs a steady supply of oxygen and nutrient-rich blood. That's why if you suffer a stroke--when blood flow to the brain is cut off--brain cells can die very quickly. Stroke is a leading cause of death and disability in adults. According to the American Stroke Association, a stroke occurs every 40 seconds in the United States.
Triglycerides
Triglycerides are a type of fat found in your blood. Your body uses them for energy. Some triglycerides are needed for good health. However, high triglycerides may raise your risk of cardiovascular disease and may be a sign of metabolic syndrome.
Erster Besuch: Ein 70-jähriger Afroamerikaner kommt zu einem ersten Termin, um
sich
über die Prävention atherosklerotischer kardiovaskulärer Erkrankungen (ASCVD) zu informieren.
Einer seiner Freunde hatte kürzlich einen Schlaganfall und er ist besorgt, dass er ebenfalls
gefährdet sein könnte.
Frühere Anamnese: Blutendes
Zwölffingerdarmgeschwür vor 10 Jahren.
ASCVD-Risikofaktoren: Raucher seit 50
Jahren, ½ Schachtel pro Tag; keine Vorgeschichte von Diabetes
mellitus.
Aktuelle Medikation: Keine.
Körperliche Untersuchung: Systolischer
Blutdruck 160 mmHg; keine Anzeichen von ASCVD.
Der Arzt beginnt ein Gespräch über seine Risiken für ASCVD und eine mögliche
Risikoreduzierung. Der Arzt beginnt mit der Schätzung des 10-Jahres-Risikos für ASCVD
auf der Grundlage seines aktuellen Risikoprofils. Nach der Eingabe der aktuellen Daten
des Patienten in den Bildschirm „Schätzwert“ der Multilingual ASCVD-App erfahren Arzt
und Patient, dass das geschätzte 10-Jahres-Risiko bei 30,8 % liegt. Der Arzt erklärt,
dass dies bedeutet, dass, wenn man 100 Männer wie ihn nähme, nach 10 Jahren etwa 31
davon einen Herzinfarkt oder Schlaganfall erlitten haben werden oder daran gestorben
sein werden. Gemäß der aktuellen Leitlinien der klinischen Praxis wird dies als hohes
Risiko angesehen. Der Patient äußert den Wunsch, sein Risiko zu senken.
Der Arzt gibt dem Patienten wichtige Informationen über therapeutische
Lebensstil-Änderungen, einschließlich einer herzgesunden Ernährung und regelmäßiger
körperlicher Aktivität. Er erklärt sich bereit, sich auf Folgendes zu konzentrieren:
Reduzierung der Kalorienzufuhr, Begrenzung der Natriumaufnahme und Beginn eines
Programms, täglich 20 Minuten zu Fuß zu gehen. Gemeinsam prüfen sie die Optionen für
eine
Raucherentwöhnung.
Der Patient ist sich nicht sicher, ob er bereit ist, alle diese Interventionen
gleichzeitig durchzuführen. Angesichts des besonderen Interesses des Patienten an der
Reduzierung des Schlaganfallrisikos und seiner aktuellen Hypertonie, entscheiden sich
Patient und Arzt für eine Blutdrucksenkungs-Therapie mit einem Kalziumkanalblocker und
für die Beendigung des Rauchens mit pharmakologischer Unterstützung. Sie kommen überein,
die Verwendung von Aspirin oder Statinen bei einem zukünftigen geplanten Besuch zu
besprechen.
Die Berechnung des 10-Jahres-ASCVD-Risikos ist eine quantitative Schätzung des
absoluten Risikos auf der Grundlage von Daten aus repräsentativen
Populationsstichproben.
Die Risikoabschätzung wird zwar auf Einzelpersonen angewendet, basiert jedoch
auf den Gruppen-Durchschnittswerten.
Nur weil zwei Personen das gleiche geschätzte Risiko haben, bedeutet dies nicht,
dass sie dasselbe Ereignis von Belang haben werden oder nicht.
Beispiel: Wenn die 10-Jahres-Risikoschätzung für ASCVD bei 10 % liegt,
bedeutet dies, dass von 100 Patienten mit dem eingegebenen Risikofaktorprofil zu
erwarten ist, dass 10 in den nächsten 10 Jahren ein Herzinfarkt oder ein
Schlaganfall haben werden.
Optimale Risikofaktoren
Der Score bei optimalen Risikofaktoren verwendet dieselbe Formel wie der
aktuelle
10-Jahres-Risikoscore für eine Person mit vordefinierten optimalen Werten,
während Alter, Geschlecht und ethnische Zugehörigkeit variabel bleiben.
Die 10-Jahres-Risikoabschätzung für „optimale Risikofaktoren“ wird durch die
folgenden spezifischen Risikofaktorzahlen für eine Person desselben Alters,
Geschlechts und derselben Rasse dargestellt: Gesamtcholesterin von ≤ 170 mg/dl
(≤ 4,40 mmol/l), HDL-Cholesterin von ≥ 50 mg/dl (≥ 1,30 mmol/l), unbehandelter
systolischer Blutdruck von ≤ 110 mmHg, keine Diabetesanamnese und derzeit
Nichtraucher.
Das berechnete lebenslange ASCVD-Risiko stellt eine quantitative Schätzung des
absoluten Risikos für einen 50-jährigen Mann oder eine 50-jährige Frau mit
demselben Risikoprofil dar.
Diese Risikoabschätzung basiert auf der Gruppierung der Risikofaktorstufen in 5
Schichten.
Alle Risikofaktoren sind optimal*
≥ 1 Risikofaktoren sind nicht optimal†
≥ 1 Risikofaktoren sind erhöht†
1 Hauptrisikofaktor§
≥ 2 Hauptrisikofaktoren§
Die Aufteilung des Lebenszeitrisikos in diese 5 Schichten führt zu
Schwellenwerten in den Daten mit großen offensichtlichen Änderungen der
Schätzungen der Lebenszeitrisiken.
Beispiel: Eine Person, die alle optimalen Risikofaktoren außer einem
systolischen Blutdruck von 119 mmHg aufweist, hat ein lebenslangen ASCVD-Risiko
von 5 %. Im Gegensatz dazu hat eine ähnliche Person, die alle optimalen
Risikofaktoren mit Ausnahme eines systolischen Blutdrucks von 120 mmHg aufweist,
ein lebenslangen ASCVD-Risiko von 36 %. Dieser wesentliche Unterschied im
Lebenszeitrisiko ist darauf zurückzuführen, dass sie sich in einer anderen
Schicht befinden.
*"Optimale" Risikostufen für lebenslangen Risiko werden durch die
gleichzeitige Anwesenheit aller folgenden Faktoren dargestellt: Unbehandeltes
Gesamtcholesterin < 180 mg/dl (<4,66 mmol/l), unbehandelter Blutdruck <
120/<80 mmHg, keine Diabetes in der Vorgeschichte und derzeit Nichtraucher
†Nicht "optimale" Risikostufen für lebenslangen Risiko werden durch 1
oder mehrere der folgenden Werte dargestellt: Unbehandeltes Gesamtcholesterin von
180 bis 199 mg/dl (4,66 bis 5,15 mmol/l), unbehandelter systolischer Blutdruck von
120 bis 139 mmHg oder diastolischer Blutdruck von 80 bis 89 mmHg, keine
Diabetesanamnese und derzeit Nichtraucher
‡Erhöhte Risikostufen für lebenslangen Risiko werden durch 1 oder
mehrere der folgenden Faktoren dargestellt: Unbehandeltes Gesamtcholesterin von 200
bis 239 mg/dl (5,18 bis 6,19 mmol/l), unbehandelter systolischer Blutdruck von 140
bis 159 mmHg oder diastolischer Blutdruck von 90 bis 99 mmHg, keine Diabetesanamnese
und derzeit Nichtraucher
§Hauptrisikostufen für lebenslangen Risiko werden durch eine der
folgenden Faktoren dargestellt: Gesamtcholesterin ≥ 240 mg/dl (≥ 6,22) oder
behandelt, systolischer Blutdruck ≥ 160 mmHg oder diastolischer Blutdruck ≥ 100 mmHg
oder behandelt, oder Diabetes oder derzeit Raucher
So verringern Sie das ASCVD-Risiko bei allen Patienten:
– Es wird eine Ernährung mit Schwerpunkt auf Gemüse, Obst,
Hülsenfrüchten, Nüssen, Vollkornprodukten und Fisch empfohlen (I, B-R).
Eine Ernährung mit reduzierten Mengen an Cholesterin und Natrium kann
von Vorteil sein (IIa, B-NR).
– Der Ersatz von gesättigten Fettsäuren durch einfach- und mehrfach
ungesättigte Fette kann von Vorteil sein (IIa, B-NR).
– Die Minimierung der Aufnahme von Transfetten, verarbeitetem Fleisch,
raffinierten Kohlenhydraten und gesüßten Getränken als Teil einer
herzgesunden Ernährung ist sinnvoll (IIa, B-NR).
Für Erwachsene mit Typ-2-Diabetes mellitus:
– Ein maßgeschneiderter Ernährungsplan, der sich auf eine herzgesunde
Ernährung konzentriert, wird empfohlen, um die glykämische Kontrolle zu
verbessern, Gewichtsverlust (falls erforderlich) zu erreichen und andere
ASCVD-Risikofaktoren zu verbessern (i, A).
– Gewichtsverlust wird empfohlen, um das ASCVD-Risikofaktorenprofil (I,
B-R) zu verbessern.
– Beratung und umfassende Lifestyle-Interventionen, einschließlich
Kalorieneinschränkung, werden zur Erreichung und Aufrechterhaltung der
Gewichtsabnahme empfohlen (I, B-R).
– Die Berechnung des Body-Mass-Index wird jährlich oder häufiger
empfohlen, um übergewichtige und adipöse Erwachsene zur
Gewichtsreduktion herauszufiltern (I, C-EO).
– Es ist sinnvoll, den Taillenumfang zu messen, um Personen mit einem
höheren kardiometabolischen Risiko (IIa, B-NR) zu identifizieren.
Um das ASCVD-Risiko zu verringern, sollten Erwachsene:
– Routinemäßig angeleitet werden, einen körperlich aktiven Lebensstil zu
optimieren (I, B-R).
– Mindestens insgesamt 150 Minuten pro Woche mit mittlerer Intensität
oder 75 Minuten pro Woche mit hoher Intensität aerob körperlich aktiv
sein (oder eine äquivalente Kombination von moderater und starker
Aktivität) (I, B-NR). Dazu gehören auch Erwachsene mit Typ-2-Diabetes
mellitus (i, A).
– Verringerung des sitzenden Verhaltens (IIb, C-LD).
Für Erwachsene, die die Empfehlungen für minimale körperliche Aktivität nicht
erfüllen können:
– Die Teilnahme an einer körperlichen Aktivität mittlerer oder hoher
Intensität, auch wenn diese weniger als die empfohlene Menge ist, kann
vorteilhaft sein, das ASCVD-Risiko zu reduzieren (IIa, B-NR).
*Sitzendes Verhalten ist definiert als jedes Wachverhalten,
das durch einen Energieaufwand von ≤ 1,5 metabolischen Äquivalenten
(METs) gekennzeichnet ist, während es in einer sitzenden,
zurückgelehnten oder liegenden Haltung erfolgt. Stehen ist eine sitzende
Aktivität, da es ≤ 1,5 METs umfasst; es wird allerdings nicht als
Bestandteil des sitzenden Verhaltens angesehen; mph bedeutet Meilen pro
Stunde; km/h steht für Kilometer pro Stunde
Die Daten für die Verwendung von SGLT2-Hemmern und GLP-1RAs bei Patienten ohne DKD oder etablierte
ASCVD sind unvollständig, obwohl der Expertenkonsens empfiehlt, sie für Patienten mit einer hohen
Last von Risikofaktoren für eine CV-Erkrankung zu verwenden.
Dosen, Indikationen,
Dosisänderungen, Kontraindikationen, Vorsichtshinweise und Nebenwirkungen von
SGLT2-Hemmern mit nachgewiesenen CV-Vorteilen
Verbesserung der glykämischen Kontrolle bei Erwachsenen mit
T2D als Ergänzung zu Diät und Bewegung
Reduzierung des Risikos für MI, Schlaganfall oder CV-Tod bei
Erwachsenen mit T2D und CV-Erkrankung
Reduzierung des Risikos für Nierenerkrankungen im
Endstadium, Verdoppelung des Serumkreatinins, CV-Tod und
Krankenhausaufenthalt bei HI bei Patienten mit T2D und
diabetischer Nephropathie mit Albuminurie
eGFR 2: Verwendung zur glykämischen Kontrolle wird nicht
empfohlen
Reduzierung des Risikos einer Krankenhauseinweisung aufgrund
von HI bei Erwachsenen mit T2D und etablierter CV-Erkrankung
oder multiplen CV-Risikofaktoren
Reduzierung des Risikos eines CV-Todes und einer
Krankenhauseinweisung aufgrund von HI bei Erwachsenen mit
HFrEFa
Verbesserung der glykämischen Kontrolle bei Erwachsenen mit
T2D als Ergänzung zu Diät und Bewegung
Reduzierung des Risikos eines CV-Todes bei Erwachsenen mit
T2D und etablierter CV-Erkrankung
eGFR 2: Verwendung zur glykämischen Kontrolle wird nicht
empfohlen
eGFR 2: Verwendung zur glykämischen Kontrolle wird nicht
empfohlen
eGFR 2: Verwendung ist kontraindiziert
eGFR 2: Verwendung wird nicht empfohlen
Kontraindikationen
Vorgeschichte einer schwerwiegenden
Überempfindlichkeitsreaktion auf Arzneimittel
Schwangerschaft oder Stillen
Dialysepatient
eGFR2 (Dapagliflozin)
ESRD (Dapagliflozin und Empagliflozin)
Schwere Nierenfunktionsstörung (Empagliflozin)
Vorsichtshinweise
Wenn der HbA1c-Wert zu Beginn (Baseline) gut kontrolliert
ist oder häufige Hypoglykämie-Ereignisse in der
Vorgeschichte bekannt sind, sollten Sulfonylharnstoff oder
Glinid abgesetzt werden und die tägliche Gesamtinsulindosis
zu Beginn der Therapie um ~20 % reduziert werden.
Kann zur intravaskulären Volumenkontraktion beitragen; ggf.
Absetzen oder Reduzierung der Diuretikadosis erwägen
Bei Patienten mit vorheriger Amputation, schwerer peripherer
Neuropathie, schwerer peripherer Gefäßerkrankung oder
aktiven diabetischen Fußgeschwüren oder Weichteilinfektionen
ist Vorsicht geboten
Möglicherweise erhöhtes Risiko für Knochenbrüche
(Canagliflozin)
Zu überwachende unerwünschte Wirkungen
Genitale Pilzinfektionen
Harnwegsinfektionen
Euglykämische diabetische Ketoazidose
Ulzerationen der unteren Gliedmaßen und Weichteilinfektionen
*Da es keine Evidenz für ein abgestuftes Dosisansprechen bezüglich CV- und
Niereneffekten gibt, sollten SGLT2-Inhibitoren mit CV-Nutzen mit der niedrigsten in
CV- und Nierenstudien getesteten Dosis begonnen werden. Diese Dosen sind hier
aufgelistet. Es ist keine weitere Dosistitration zur Senkung des CV- oder
Nierenrisikos erforderlich. Dosissteigerungen können jedoch weitere Vorteile bei der
Blutzuckersenkung bringen, falls dies angezeigt ist
Langsam auf 1,5 mg oder maximal verträgliche Dosis gemäß
Beipackzettel titrieren
2 mg s. c. wöchentlich
Einleitung mit 0,6 mg s. c. täglich.
Langsam auf 1,8 mg oder maximal verträgliche Dosis gemäß
Beipackzettel titrieren.
10 mcg s. c. täglich
Gemäß den Verschreibungsinformationen auf 20 mcg täglich
titrieren.
Einleitung mit 0,25 mg s. c. wöchentlich.
Langsam auf 1 mg einmal wöchentlich oder maximal
verträgliche Dosis gemäß Beipackzettel titrieren.
Einleitung mit 3 mg p. o. pro Tag für die ersten 30 Tage.
Langsam auf 14 mg täglich oder maximal verträgliche Dosis
gemäß Beipackzettel titrieren.
Indikationen
Verbesserung der glykämischen Kontrolle bei Erwachsenen mit
T2D
Reduzierung der MACE bei Menschen mit T2D mit und ohne
etablierte CV-Erkrankung
Verbesserung der glykämischen Kontrolle bei Erwachsenen mit
T2D
Verbesserung der glykämischen Kontrolle bei Erwachsenen mit
T2D
Reduzierung des Risikos für MI, CVA oder CV-Tod bei
Erwachsenen mit T2D und CV-Erkrankung
Verbesserung der glykämischen Kontrolle bei Erwachsenen mit
T2D.
Verbesserung der glykämischen Kontrolle bei Erwachsenen mit
T2D.
Reduzierung des Risikos für MI, CVA oder CV-Tod bei
Erwachsenen mit T2D und CV-Erkrankung.
Verbesserung der glykämischen Kontrolle bei Erwachsenen mit
T2D.
Dosisänderungen
Langsam hochtitrieren, um Übelkeit und Erbrechen zu
reduzieren
Bei Verdacht auf Bauchspeicheldrüsenentzündung absetzen und
bei bestätigter Bauchspeicheldrüsenentzündung nicht wieder
initiieren
Keine Dosisanpassung erforderlich bei eingeschränkter
Nieren- oder Leberfunktion; Daten zur terminalen
Niereninsuffizienz sind begrenzt
Bei Verdacht auf Bauchspeicheldrüsenentzündung absetzen und
bei bestätigter Bauchspeicheldrüsenentzündung nicht wieder
initiieren
eGFR < 45 ml/min/1,73 m2: Verwendung wird nicht empfohlen
Langsam hochtitrieren, um Übelkeit und Erbrechen zu
reduzieren
Bei Verdacht auf Bauchspeicheldrüsenentzündung absetzen und
bei bestätigter Bauchspeicheldrüsenentzündung nicht wieder
initiieren
Bei eingeschränkter Nieren- oder Leberfunktion ist keine
Dosisanpassung erforderlich
Langsam hochtitrieren, um Übelkeit und Erbrechen zu
reduzieren.
Bei Verdacht auf Bauchspeicheldrüsenentzündung absetzen und
bei bestätigter Bauchspeicheldrüsenentzündung nicht wieder
initiieren.
eGFR ≥ 30 ml/min: Keine Dosisanpassung erforderlich.
eGFR 15 bis 29 ml/min: Vorsicht walten lassen und die
Nierenfunktion überwachen.
eGFR < 15 ml/min: Verwendung wird nicht empfohlen.
Langsam hochtitrieren, um Übelkeit und Erbrechen zu
reduzieren.
Bei Verdacht auf Bauchspeicheldrüsenentzündung absetzen und
bei bestätigter Bauchspeicheldrüsenentzündung nicht wieder
initiieren.
Bei eingeschränkter Nieren- oder Leberfunktion ist keine
Dosisanpassung erforderlich.
Langsam hochtitrieren, um Übelkeit und Erbrechen zu
reduzieren.
Bei Verdacht auf Bauchspeicheldrüsenentzündung absetzen und
bei bestätigter Bauchspeicheldrüsenentzündung nicht wieder
initiieren.
Bei eingeschränkter Nieren- oder Leberfunktion ist keine
Dosisanpassung erforderlich.
Kontraindikationen
Vorgeschichte einer schwerwiegenden
Überempfindlichkeitsreaktion auf Arzneimittel
Schwangerschaft oder Stillen
Schwere Nierenfunktionsstörung oder Nierenversagen im
Endstadium (Exenatid, Lixisenatid)
Persönliche oder familiäre Vorgeschichte von medullärem
Schilddrüsenkrebs
Persönliche oder familiäre Vorgeschichte von MEN2
Vorsichtshinweise
Das Hypoglykämierisiko erhöhte sich mit Insulin,
Sulfonylharnstoffen oder Gliniden
Kann die Magenentleerung verzögern; nicht empfohlen bei
Patienten mit klinisch bedeutsamer Gastroparese. Dieser
Effekt ist bei länger wirkenden GLP-1RAs normalerweise
vorübergehend
Vorsicht ist geboten bei Patienten mit vorangegangenen
Magenoperationen, einschließlich bariatrischer Operationen
Unter Semaglutid (injizierbar) wurde über Komplikationen der
diabetischen Retinopathie berichtet, wobei unklar ist, ob
dies eine direkte Wirkung des Medikaments ist oder auf
andere Faktoren wie die schnelle Verbesserung der
Blutzuckereinstellung zurückzuführen ist
Zu überwachende unerwünschte Wirkungen
Übelkeit, Erbrechen, Durchfall, Kopfschmerzen, Schwäche oder
Schwindelgefühl
Hypoglykämie bei Verabreichung mit Insulin,
Sulfonylharnstoffen oder Gliniden
Gewichtsverlust
Reaktionen an der Injektionsstelle
CV = kardiovaskulär; CVA = zerebrovaskulärer Unfall; eGFR = geschätzte glomeruläre
Filtrationsrate; GLP-1RA = Glukagon-like Peptid-1-Rezeptoragonist; MACE =
schwerwiegende unerwünschte kardiovaskuläre Ereignisse; MEN2 = multiple endokrine
Neoplasie, Typ 2; MI = Myokardinfarkt; p. o. = „per os“, peroral; T2D = Typ 2
Diabetes; s. o. = subkutan; QW = einmal wöchentlich
Bei einem Patienten mit T2D und ASCVD (SGLT2-Inhibitor oder
GLP-1RA)
Zum Zeitpunkt der Diagnose einer klinischen ASCVD
(SGLT2-Inhibitor oder GLP-1RA), DKD und/oder HI
(SGLT2-Inhibitor)† Bei einem Patienten mit T2D unter
einem Arzneimittelschema, das keinen SGLT2-Inhibitor oder
GLP-1RA mit CV-Nutzen beinhaltet
Zum Zeitpunkt der Diagnose von T2D bei einem Patienten mit
klinischer ASCVD (SGLT2-Inhibitor oder GLP-1RA), DKD und/oder HI
(SGLT2-Inhibitor) †‡
Bei Krankenhausentlassung (mit engmaschiger ambulanter
Nachsorge) nach Aufnahme aufgrund eines ASCVD- (SGLT2-Inhibitor
oder GLP-1RA) oder HI-Ereignisses
(SGLT2-Inhibitor)§
Bei einem Patienten mit T2D und diabetischer Nierenerkrankung
(SGLT2-Inhibitor, alternativ GLP-1RA für eGFR < 30
ml/min/1,73 m2 )‡
Bei Patienten, bei denen ein hohes Risiko für ASCVDII
(SGLT2-Inhibitor oder GLP-1RA) oder HI (SGLT2-Inhibitor)
†‡ festgestellt wurde
*Zum Zeitpunkt der Entlassung aus dem Krankenhaus oder im ambulanten Umfeld. Erhöhte
Vigilanz in Bezug auf die Überwachung von Hypoglykämien ist geboten, insbesondere
wenn eine Hintergrundtherapie mit Insulin, Sulfonylharnstoffen oder Glinid
durchgeführt wird.
†Eine Minderheit der Patienten, die in die CANVAS-, LEADER-, SUSTAIN-6- und
EXSCEL-Studien einbezogen waren, und eine Mehrheit der Patienten in der
REWIND-Studie konnten als Hochrisikopatienten für die Primärprävention
charakterisiert werden. Diese Patienten hatten keine etablierte ASCVD, wiesen aber
vordefinierte ASCVD-Risikofaktoren auf.
‡Benutzen Sie Ihr klinisches Urteilsvermögen, wenn Sie einen SGLT2-Hemmer bei einem
Patienten initiieren, der einen ACE-Hemmer oder ARB beginnt oder hochtitriert, wenn
die Nierenfunktion des Patienten beeinträchtigt ist.
§In den meisten der hier besprochenen CV-Outcome-Studien wurden keine
hospitalisierten Patienten eingeschlossen. Es gibt einen Mangel an praktischen und
sicherheitsrelevanten Daten bezüglich der Hinzufügung von SGLT2-Inhibitoren oder
GLP-1RAs zum Therapieschema eines Patienten im Krankenhaus.
IIBerücksichtigen Sie bei Patienten mit sehr hohem Risiko für ASCVD auch
Patienten mit Endorganschäden wie linksventrikulärer Hypertrophie oder Retinopathie
oder mit multiplen CV-Risikofaktoren (z. B. Alter, Hypertonie, Rauchen,
Dyslipidämie, Adipositas).
ACE = Angiotensin-Converting-Enzym; ARB = Angiotensin-Empfangsblocker; ASCVD =
atherosklerotische Herz-Kreislauf-Erkrankung; CANVAS = Canagliflozin Cardiovascular
Assessment Study; CV = kardiovaskulär; DKD = diabetische Nierenerkrankung; eGFR =
geschätzte glomeruläre Filtrationsrate; EXSCEL = Exenatid-Studie zur Senkung
kardiovaskulärer Ereignisse; GLP-1RA = Glucagon-like Peptid-1-Rezeptoragonist; HI =
Herzinsuffizienz; LEADER = Liraglutideffekt und -wirkung bei Diabetes: Bewertung der
kardiovaskulären Outcome-Ergebnisse; REWIND = Erforschung von CV-Ereignissen mit
wöchentlichem Inkretin bei Diabetes; SGLT2 = Natrium-Glucose-Cotransporter-2;
SUSTAIN-6 = Studie zur Bewertung von CV und anderer Langzeitergebnisse mit
Semaglutid bei Patienten mit T2D; T2D = Typ 2 Diabetes
Präferenzen und Prioritäten
von Patient und Arzt bei der Berücksichtigung von SGLT2-Inhibitoren mit nachgewiesenem
CV-Nutzen gegenüber GLP-1RAs mit nachgewiesenem CV-Nutzen
Erwägen Sie die Verwendung eines SGLT2-Hemmers zuerst, wenn die
Prioritäten von Patient und Arzt folgendes einschließen:
Erwägen Sie die Verwendung eines GLP-1RA zuerst, wenn die
Prioritäten von Patient und des Arzt folgendes
einschließen:
MACE-Prävention
+++
+++
HI-Prävention
+++
Gewichtsverlust
+
+++
Prävention des Fortschreitens der Nierenerkrankung
+++
+
Verabreichungsart
Oral
Subkutan
Überlegungen, die zur Verwendung einer alternativen Klasse führen
können
Stark reduzierte Nierenfunktion*†
Vorgeschichte einer Amputation, schwerer peripherer
arterieller Verschlusskrankheit oder aktiver diabetischer
Fußgeschwüre (Vorsicht bei Canagliflozin)
Vorgeschichte einer wiederkehrenden genitalen Candidiasis
Vorgeschichte einer diabetischen Ketoazidose
Frakturen in der Vorgeschichte (Vorsicht bei Canagliflozin)
Die Patientin zieht eine Schwangerschaft in Betracht
Die Patientin stillt
Anhaltende Übelkeit, trotz entsprechender
Ernährungsaufklärung und niedriger Dosierung
Vorgeschichte der Gastroparese
Aktive Gallenblasenerkrankung
Vorgeschichte von MEN2 oder medullärem Schilddrüsenkrebs
Vorgeschichte einer proliferativen Retinopathie (Vorsicht
bei Semaglutid oder Dulaglutid)
Die Patientin zieht eine Schwangerschaft in Betracht
Die Patientin stillt
*Bei einer eGFR < 45 ml/min/1,73m2 ist derzeit Vorsicht geboten, da die
glykämische Wirksamkeit abnimmt (nicht die Sicherheit), aber in laufenden Studien
wird geprüft, ob SGLT2-Inhibitoren bei diesen Patienten einen renalen Nutzen bieten.
Das FDA-Label für Canagliflozin erlaubt den Einsatz von Canagliflozin bis zu einer
eGFR von 30 ml/min/1,73 m2, speziell bei Patienten mit DKD.
†Benutzen Sie Ihr klinisches Urteilsvermögen, wenn Sie einen SGLT2-Hemmer bei einem
Patienten initiieren, der einen ACE-Hemmer oder ARB beginnt oder hochtitriert, wenn
die Nierenfunktion des Patienten beeinträchtigt ist
ACE = Angiotensin-konvertierendes Enzym; ARB = Angiotensin-Rezeptionsblocker; CV =
kardiovaskulär; DKD = diabetische Nierenerkrankung; eGFR = geschätzte glomeruläre
Filtrationsrate; FDA = Food and Drug Administration; GLP-1RA = Glucagon-like
Peptide-1-Rezeptor-Agonist; HI = Herzinsuffizienz; MACE = schwerwiegendes
unerwünschtes kardiovaskuläres Ereignis; MEN2 = multiple endokrine Neoplasie Typ 2;
SGLT2 = Natrium-Glucose-Cotransporter-2.
Überlegungen zur
Arzneimittelinitiierung und -überwachung bei Patienten, die eine Behandlung mit einem
SGLT2-Hemmer mit nachgewiesenen CV-Vorteilen beginnen
Wenn der HbA1c-Wert zu Beginn (Baseline) gut kontrolliert ist
oder häufige Hypoglykämie-Ereignisse in der Vorgeschichte
bekannt sind, sollte der Sulfonylharnstoff abgesetzt werden und
die tägliche Gesamtinsulindosis zu Beginn der Therapie um ~20 %
reduziert werden.
Klären Sie den Patienten bzgl. des Potenzials für genitale
mykotische Infektionen und der Bedeutung der Genitalhygiene auf.
Hypovolämie ist zu vermeiden. Möglicherweise muss die
Diuretikadosis reduziert werden, wenn der Patient Symptome einer
Dehydrierung aufweist. Klären Sie die Patienten über die
Symptome einer Dehydrierung (Benommenheit, Orthostase, Schwäche)
auf und weisen Sie sie darauf hin, bei geringer oraler Aufnahme
Medikamente zurückzuhalten.
Weisen Sie die Patienten an, den Blutzucker in den ersten 4
Wochen der Therapie zu Hause genauer zu überwachen (insbesondere
wenn sie Insulin, Sulfonylharnstoffe und/oder Glinide erhalten).
Erwägen Sie das Absetzen aller Sulfonylharnstoffe oder Glinide.
Bei Patienten, die Insulin einnehmen, sollte eine leichte
Reduzierung der täglichen Gesamtinsulindosis in Betracht gezogen
werden (um bis zu 20 %).
Klären Sie Patienten bzgl. der Symptome einer diabetischen
Ketoazidose (Übelkeit, Erbrechen, Bauchschmerzen, Schwäche) auf
und erklären Sie, dass eine diabetische Ketoazidose auch dann
auftreten kann, wenn die Blutzuckerwerte im Bereich von 150–250
mg/dl liegen. Wenn beim Patienten diabetische
Ketoazidose-ähnliche Symptome auftreten, sollte er/sie
angewiesen werden, dringend einen Arzt aufzusuchen.
Klären Sie Patienten bzgl. der Fußpflege auf, insbesondere
Patienten mit diabetischer Neuropathie. Bitten Sie die
Patienten, Fußwunden sofort zu melden.
Überlegungen zur Arzneimittelinitiierung und -überwachung bei Patienten,
die eine Behandlung mit einem GLP-1RA mit nachgewiesenen CV-Vorteilen beginnen
Wenn der HbA1c-Wert zu Beginn (Baseline) gut kontrolliert ist
oder häufige Hypoglykämie-Ereignisse in der Vorgeschichte
bekannt sind, sollte der Sulfonylharnstoff abgesetzt werden und
die tägliche Gesamtinsulindosis zu Beginn der Therapie um ~20 %
reduziert werden.
Weisen Sie die Patienten an, den Blutzucker in den ersten 4
Wochen der Therapie zu Hause genauer zu überwachen. Erwägen Sie
das Absetzen aller Sulfonylharnstoffe oder Glinide. Bei
Patienten, die Insulin einnehmen, sollte eine leichte
Reduzierung der täglichen Gesamtinsulindosis in Betracht gezogen
werden (um bis zu 20 %).
Setzen Sie den DPP-4-Hemmer vor Beginn ab.
Um Übelkeit zu lindern, empfehlen Sie kleine Portionsgrößen für
Mahlzeiten, beginnen Sie mit der niedrigsten Dosis und titrieren
Sie sie entsprechend den in CV-Outcome-Studien verwendeten
Zieldosen.
Weisen Sie die Patienten darauf hin, sich vor Beginn der
Therapie einer angemessenen, in den Leitlinien empfohlenen
Augenuntersuchung zu unterziehen, falls dies nicht innerhalb der
letzten 12 Monate geschehen ist.
Besprechen Sie das mögliche Risiko von Komplikationen der
diabetischen Retinopathie (für Dulaglutid oder injizierbares
Semaglutid).
Bei Patienten mit diabetischer Gastroparese oder aktiver
Gallenblasenerkrankung vermeiden.
1. Alle Erwachsenen sollten bei jedem Termin auf den Tabakkonsum
überprüft und ihr Tabakkonsum-Status als ein wichtiges Zeichen zur
Erleichterung der Einstellung des Tabakkonsums aufgezeichnet werden.
I
A
2. Allen Erwachsenen, die Tabak konsumieren, sollte entschieden
angeraten werden, damit aufzuhören, um eine Tabakabstinenz zu erreichen.
I
A
3. Bei Erwachsenen, die Tabak konsumieren, wird eine Kombination aus
Verhaltensinterventionen plus Pharmakotherapie empfohlen, um die
Ausstiegsraten zu maximieren.
I
B-NR
4. Bei Erwachsenen, die Tabak konsumieren, wird Tabakabstinenz
empfohlen, um das ASCVD-Risiko zu verringern.
IIa
B-R
5. Es ist sinnvoll, in jedem Gesundheitssystem ausgebildetes Personal
der Tabakbehandlung zuzuordnen, um die Tabakentwöhnung zu unterstützen.
III: Schaden
B-NR
6. Alle Erwachsenen und Jugendlichen sollten die Exposition gegenüber
Passivrauch vermeiden, um das ASCVD-Risiko zu verringern.
Die folgende Tabelle stammt aus dem ACC Expert Consensus Decision Pathway 2018 zur
Tabakentwöhnungsbehandlung.
Beispiele für verhaltensbezogene
Interventionen bei Nikotinabhängigkeit
Behandlung
Beispiele
Schulung in kognitiver Verhaltenstherapie
Anweisungen, Modellierungen, Einüben und Feedback, um Rauchern
beizubringen, ihr Rauchverhalten zu ändern. Beispiele:
Selbstüberwachung zur Identifizierung von Triggern für das
Rauchen. Raucher werden gebeten, eine Echtzeitaufzeichnung der
Zeiten, Orte und Situationen zu führen, in denen sie rauchen.
Verhaltenseinübung wie das Üben von Aufhörversuchen und das Üben
von Reaktionen auf einen Rückfall.
Üben der Selbstkontrolle über Trigger, die Rauchen auslösen.
Vermeiden von Triggern (z. B. Aschenbecher wegstellen, auf
Alkohol verzichten), Ändern von auslösenden Situationen (z. B.
Arbeitspausen an einem Ort, an dem Sie nicht rauchen können),
Verwenden von Ersatzstoffen anstelle von Rauchen (z. B.
Kaugummi, Süßigkeiten, ein Stressball, Bewegung) und
Neufokussierung von Gedanken, wenn Verlangen entstehen (z. B.
Aussagen zur Selbstbestimmung wie „Ich kann das tun“; verzögerte
Aussagen wie „Warten Sie eine Minute oder 2 und der Drang wird
vergehen“).
Selbstbewusstseinstraining, um Rauchern dabei zu helfen, besser
mit sozialen Situationen umzugehen, die möglicherweise Rauchen
auslösen.
Unterweisung und Schulung (z. B. tiefes Atmen, Yoga,
Achtsamkeitstraining) zum Umgang mit Stress und negativen
Emotionen, die oft mit dem Verlangen nach Rauchen verbunden
sind.
Anweisungen zur richtigen Verwendung von Medikamenten, um die
Medikamentenadhärenz und Entwöhnungsraten zu erhöhen.
Biofeedback für Raucher mithilfe eines einfachen Atemtest, bei
dem exspiratorisches Kohlenmonoxid gemessen wird, um Patienten
über unmittelbare Gesundheitsrisiken durch das Rauchen
aufzuklären und die Motivation für eine Reduzierung und das
Aufhören zu erhöhen
Moderierte Diskussion mit einer Gruppe von Rauchern zum
Austausch effektiver Erfahrungen und Herausforderungen bei
Verhaltensänderungen.
Motivierende Interviews
Motivierende Interviews sind ein zielorientierter, kundenorientierter
Beratungsstil, der darauf abzielt, Verhaltensänderungen zu bewirken,
indem er Rauchern dabei hilft, Ambivalenzen hinsichtlich der
Durchführung von Verhaltensänderungen zu erkennen und aufzulösen. Die
Methode beruht darauf, dass der Berater dem Klienten seine eigene
Motivation für eine Veränderung abringt, anstatt dem Rauchenden einen
Behandlungsplan aufzuerlegen.
Anreize
Anreize, die in der Regel als Bargeld oder Gutscheine bereitgestellt
werden, können verwendet werden, Raucher zum Aufhören zu motivieren und
sie dafür zu belohnen, ihr Rauchverhalten zu ändern.
Clinical ASCVD includes acute coronary syndromes, history of MI, stable or unstable
angina, coronary or other arterial revascularization, stroke, TIA, or peripheral
arterial disease presumed to be of atherosclerotic origin.
High-intensity statin therapy should be initiated or continued as first-line therapy
in
women and men ≤75 years of age who have clinical ASCVD, unless contraindicated
(I,
A).
In individuals with clinical ASCVD in whom high-intensity statin therapy would
otherwise
be used, when high-intensity statin therapy is contraindicated or when
characteristics
predisposing to statin-associated adverse effects are present, moderate-intensity
statin
should be used as the second option if tolerated (I, A).
In individuals with clinical ASCVD >75 years of age, it is reasonable to evaluate
the
potential for ASCVD risk-reduction benefits and for adverse effects, drug-drug
interactions and to consider patient preferences, when initiating a moderate- or
high-intensity statin. It is reasonable to continue statin therapy in those who are
tolerating it (IIa, B).
Individuals with LDL-C ≥190 mg/dL or triglycerides ≥500 mg/dL should be
evaluated
for secondary causes of hyperlipidemia (I, B).
Adults ≥21 years of age with primary LDL-C ≥190 mg/dL should be treated with
high-intensity statin therapy unless contraindicated. For individuals unable to
tolerate
high-intensity statin therapy, use the maximum tolerated statin intensity (I, B).
For individuals ≥21 years of age with an untreated primary LDL-C ≥190 mg/dL, it
is
reasonable to intensify statin therapy to achieve at least a 50% LDL-C reduction
(IIa,
B).
For individuals ≥21 years of age with an untreated primary LDL-C ≥190 mg/dL,
after
the maximum intensity of statin therapy has been achieved, addition of a nonstatin
drug
may be considered to further lower LDL-C. Evaluate the potential for ASCVD risk
reduction benefits, adverse effects, drug-drug interactions, and consider patient
preferences (IIb, C).
Moderate-intensity statin therapy should be initiated or continued for adults 40 to
75
years of age with diabetes mellitus. (I A)
High-intensity statin therapy is reasonable for adults 40 to 75 years of age with
diabetes mellitus with a ≥7.5% estimated 10-year ASCVD risk unless
contraindicated
(IIa, B).
In adults with diabetes mellitus, who are <40 or >75 years of age, it is
reasonable
to evaluate the potential for ASCVD benefits and for adverse effects, for drug-drug
interactions, and to consider patient preferences when deciding to initiate,
continue,
or intensify statin therapy (IIa, C).
The Pooled Cohort Equations should be used to estimate 10-year ASCVD risk for
individuals with LDL-C 70 to 189 mg/dL without clinical ASCVD to guide initiation of
statin therapy for the primary prevention of ASCVD (I, B).
Before initiating statin therapy for the primary prevention of ASCVD in adults with
LDL-C 70 - 189 mg/dL without clinical ASCVD or diabetes it is reasonable for
clinicians
and patients to engage in a discussion which considers the potential for ASCVD risk
reduction benefits and for adverse effects, for drug-drug interactions, and patient
preferences for treatment (IIa, C).
Adults 40 to 75 years of age with LDL-C 70 to 189 mg/dL, without clinical ASCVD or
diabetes and an estimated 10-year ASCVD risk ≥7.5% should be treated with
moderate-
to high-intensity statin therapy (I, A).
It is reasonable to offer treatment with a moderate-intensity statin to adults 40 to
75
years of age, with LDL-C 70 to 189 mg/dL, without clinical ASCVD or diabetes and an
estimated 10-year ASCVD risk of 5% to <7.5% (IIa, B).
In adults with LDL-C <190 mg/dL who are not otherwise identified in a statin
benefit
group, or for whom after quantitative risk assessment a risk-based treatment
decision is
uncertain, additional factors may be considered to inform treatment decision making.
In
these individuals, statin therapy for primary prevention may be considered after
evaluating the potential for ASCVD risk reduction benefits, adverse effects,
drug-drug
interactions, and discussion of patient preferences (IIb, C).
A. Heart-healthy lifestyle habits should be
encouraged for all individuals.
B
.
The appropriate intensity of statin therapy should be initiated or continued:
1. Clinical ASCVD*
a. Age ≤75 y and no safety concerns: High-intensity
statin
I
A
b. Age >75 y or safety concerns: Moderate-intensity
statin
I
A
2. Primary prevention – Primary
LDL–C
≥190 mg/dL
a. Rule out secondary causes of hyperlipidemia
b. Age ≥21y: High-intensity statin
I
B
c. Achieve at least a 50% reduction in LDL–C
IIa
B
d. LDL–C lowering nonstatin therapy may be
considered to
further reduce LDL–C
IIb
C
3. Primary prevention – Diabetes 40-75
years
of age and LDL–C 70-189 mg/dL
a. Moderate-intensity statin
I
A
b. Consider high-intensity statin when ≥7.5% 10-y ASCVD
risk using the Pooled Cohort Equations†
IIa
B
4. Primary prevention – No diabetes
40-75
years of age and LDL–C 70-189 mg/dL
a. Estimate 10-y ASCVD risk using the Risk Calculator
based on
the Pooled Cohort Equations† in those NOT receiving a statin; estimate risk every
4-6
y
I
B
b. To determine whether to initiate a statin, engage in a
clinician-patient discussion of the potential for ASCVD risk reduction, adverse effects,
drug-drug interactions, and patient preferences.
IIa
C
c. Re-emphasize heart-healthy lifestyle habits and address
other risk factors.
i. ≥7.5% 10-y ASCVD risk: Moderate- or high-intensity
statin
I
A
ii. 5 to <7.5% 10-y ASCVD risk: Consider
moderate-intensity
statin
IIa
B
iii. Other factors may be considered‡: LDL–C
≥160 mg/dL, family history of premature cardiovascular disease, hs-CRP ≥2.0 mg/L,
CAC
score ≥300 Agaston units, ABI <0.9 or lifetime ASCVD risk
IIb
C
5. Primary prevention when LDL–C <190
mg/dL and age <40 or >75 y, or <5% 10-y ASCVD risk
a. Statin therapy may be considered in selected
individuals‡
IIb
C
6. Statin therapy is not routinely recommended
for
individuals with NYHA class II-IV heart failure or who are receiving maintenance
hemodialysis
C. Regularly monitor adherence to lifestyle
and
drug therapy with lipid and safety assessments.
1. Assess adherence, response to therapy, and adverse
effects
within 4-12 wk following statin initiation or change in therapy.
I
A
a. Measure a fasting lipid panel
I
A
b. Do not routinely monitor ALT or CK unless symptomatic
IIa
C
c. Screen and treat type 2 diabetes according to current
practice guidelines. Heart-healthy lifestyle habits should be encouraged to prevent
progression to diabetes
I
B
d. Anticipated therapeutic response approximately ≥50%
reduction in LDL–C from baseline for high-intensity statin and 30% to <50% for
moderate-intensity statin
IIa
B
i. Insufficient evidence for LDL–C or non-HDL-C
treatment targets from RCTs
ii. For those with unknown baseline LDL–C, an
LDL–C <100 mg/dL was observed in RCTs of high-intensity statin therapy
e. Less than anticipated therapeutic response:
i. Reinforce improved adherence to lifestyle and drug
therapy
I
A
ii. Evaluate for secondary causes of hyperlipidemia if
indicated
I
A
iii. Increase statin intensity, or if on
maximally-tolerated
statin intensity, consider addition of nonstatin therapy in selected high-risk
individuals§
IIb
C
f. Regularly monitor adherence to lifestyle and drug
therapy
every 3-12 mo once adherence has been established. Continued assessment of adherence for
optimal ASCVD risk reduction and safety.
I
A
D. In individuals intolerant of the recommended intensity
of
statin therapy, use the maximally-tolerated intensity of statin.
I
B
1. If there are muscle or other symptoms, establish that
they
are related to the statin
*
Clinical ASCVD includes acute coronary syndromes, history of MI, stable or unstable
angina, coronary or other arterial revascularization, stroke, TIA, or peripheral arterial
disease
presumed to be of atherosclerotic origin.
†
Estimated 10-year or "hard" ASCVD risk includes first occurrence of nonfatal
MI,
CHD death, and nonfatal and fatal stroke as used by the Risk Assessment Work Group in developing
the
Pooled Cohort Equations.
‡
These factors may include primary LDL–C ≥160 mg/dL or other evidence of
genetic
hyperlipidemias; family history of premature ASCVD with onset <55 years of age in a
first-degree
male relative or <65 years of age in a first-degree female relative; hs-CRP ≥2 mg/L; CAC
score
≥300 Agatston units or ≥75
th
percentile for age, sex, and ethnicity; ABI <0.9; or lifetime risk of ASCVD.
Additional
factors that might aid in individual risk assessment could be identified in the future.
§
High-risk individuals include those with clinical ASCVD, an untreated LDL–C
≥190
mg/dL suggesting genetic hypercholesterolemia, or diabetes.
ABI indicates ankle-brachial index; ACC, American College of Cardiology; AHA,
American
Heart Association; ALT, alanine aminotransferase, a test of hepatic function; ASCVD,
atherosclerotic
cardiovascular disease; CAC, coronary artery calcium; CHD, coronary heart disease; CK, creatine
kinase, a test of muscle injury; COR, Class of Recommendation; HDL-C, high-density lipoprotein
cholesterol; hs-CRP, high-sensitivity C-reactive protein; LDL–C, low-density lipoprotein
cholesterol; LOE, Level of Evidence; NHLBI, National Heart, Lung, and Blood Institute; NYHA, New
York Heart Association; RCTs, randomized controlled trials; and TIA, transient ischemic attack.
Die prozentuale Reduzierung der LDL-C-Werte mit den in der klinischen Praxis verwendeten primären
Statinen (Atorvastatin, Rosuvastatin, Simvastatin) wurde anhand der medianen Reduktion der
LDL-C-Werte aus der VOYAGER-Datenbank geschätzt. Eine Reduzierung der LDL-C-Werte für andere Statine
(Fluvastatin, Lovastatin, Pitavastatin, Pravastatin) wurde gemäß der von der FDA zugelassenen
Produktkennzeichnung bei Erwachsenen mit Hyperlipidämie, primärer Hypercholesterinämie und
gemischter Dyslipidämie festgestellt.
Fettdruck zeigt spezifische Statine und Dosen an, die in RCTs ausgewertet wurden, und die
Metaanalyse Cholesterol Treatment Trialists 2010. Alle diese RCTs zeigten eine Reduzierung der
wichtigsten kardiovaskulären Ereignisse.
Kursivschrift zeigt Statine und Dosen an, die von der FDA zugelassen, aber nicht in den
herangezogenen RCTs getestet wurden.
§ LDL-C-Senkung, die mit der angegebenen Dosierung bei jeder Intensität erfolgen
sollte
‡ Obwohl Simvastatin 80 mg in RCTs untersucht wurde, wird die Einleitung von Simvastatin
80 mg oder die Titration auf 80 mg von der FDA wegen des erhöhten Risikos für Myopathie,
einschließlich Rhabdomyolyse, nicht empfohlen
* Prozentuale Reduzierungen sind Schätzungen aus Daten großer Populationen.
Individuelles Ansprechen auf die Statintherapie variierte bei den RCTs und dies ist auch in der
klinischen Praxis zu erwarten.
† Evidenz aus nur 1 RCT: Heruntertitration, wenn Atorvastatin 80 mg in der IDEAL-Studie
(Incremental Decrease through Aggressive Lipid Lowering, inkrementelle Abnahme durch aggressive
Lipid-Senkung) nicht toleriert werden kann.
BID bedeutet zweimal täglich; FDA, Food and Drug Administration; LDL-C,
Lipoprotein-Cholesterin mit niedriger Dichte; und RCTs, randomisierte kontrollierte Studien.
Empfehlungen zur Überwachung des Ansprechverhaltens auf die LDL-C-senkende Therapie
Empfehlungen zur Überwachung des Ansprechverhaltens auf
die LDL-C-senkende Therapie
COR
LOE
Empfehlungen
I
A
1. Die Einhaltung von Veränderungen des Lebensstils und der Auswirkungen von
LDL-C-senkenden Medikamenten sollte anhand der Messung von Nüchternlipiden und
geeigneten Sicherheitsindikatoren 4 bis 12 Wochen nach Statin-Initiierung oder
Dosisanpassung und danach alle 3 bis 12 Monate beurteilt werden, je nachdem, ob Adhärenz
oder Sicherheit zu beurteilen sind.
Sicherheitsempfehlungen zu Statinen
Empfehlungen für Statinsicherheit und Statin-assoziierte
Nebenwirkungen
COR
LOE
Empfehlungen
I
A
1. Vor Beginn der Statintherapie wird ein Gespräch zwischen Arzt und Patient empfohlen,
um den klinischen Nettonutzen zu besprechen, wobei die mögliche Senkung des
ASCVD-Risikos gegen mögliche Statin-assoziierte Nebenwirkungen,
Statin-Wirkstoff-Wechselwirkungen und Sicherheit abgewogen wird und gleichzeitig betont
wird, dass Nebenwirkungen erfolgreich behoben werden können.
I
A
2. Bei Patienten mit Statin-assoziierten Muskelsymptomen (SAMS) wird eine gründliche
Beurteilung der Symptome empfohlen, zusätzlich zu einer Bewertung der Ursachen von nicht
Statin-bedingten Ursachen und prädisponierenden Faktoren.
I
B-R
3. Bei Patienten mit der Indikation zur Statintherapie wird vor Beginn der Behandlung
die Feststellung potenzieller prädisponierender Faktoren für Statin-assoziierte
Nebenwirkungen, einschließlich eines neu auftretenden Diabetes mellitus und SAMS,
empfohlen.
I
B-R
4. Bei Patienten mit nicht schwerwiegenden Statin-assoziierten Nebenwirkungen wird
empfohlen, eine Neubewertung durchzuführen und erneut zu versuchen, eine maximale
LDL-C-Senkung durch modifizierte Dosierungsschemata, ein alternatives Statin oder die
Kombination mit einer Nicht-Statin-Therapie zu erreichen.
I
B-R
5. Bei Patienten mit erhöhtem Diabetes mellitus-Risiko oder neu auftretendem Diabetes
mellitus wird empfohlen, die Statintherapie fortzusetzen, wobei der Schwerpunkt auf der
Adhärenz, dem klinischen Nettonutzen und den Kernprinzipien regelmäßiger körperlicher
Aktivität mittlerer Intensität, der Aufrechterhaltung einer gesunden Ernährung und der
Aufrechterhaltung eines moderaten Gewichtsverlustes liegt.
I
C-LD
6. Bei Patienten, die mit Statinen behandelt werden, wird empfohlen, die
Kreatinkinase-Werte bei Personen mit schwerwiegenden Statin-assoziierten Muskelsymptomen
und objektiver Muskelschwäche zu messen sowie Lebertransaminasen
(Aspartataminotransferase, Alaninaminotransferase) und Gesamtbilirubin und alkalische
Phosphatase (hepatisches Panel) zu messen, wenn die Symptome auf Hepatotoxizität
hindeuten.
I
B-R
7. Bei Patienten mit erhöhtem ASCVD-Risiko mit chronischer, stabiler Lebererkrankung
(einschließlich nicht-alkoholischer Fettleber-Erkrankung), wenn dies angemessen
indiziert ist, ist es sinnvoll, Statine zu verwenden, nachdem die Ausgangswerte
ermittelt und ein Überwachungs- und Sicherheitsplan festgelegt wurde.
IIa
B-R
8. Bei Patienten mit erhöhtem ASCVD-Risiko mit schwerwiegenden Statin-assoziierten
Muskelsymptomen oder rezidivierenden Statin-assoziierten Muskelsymptomen trotz
angemessener Statin-Reprovokation ist es vernünftig, eine RCT-bewährte,
nicht-statinhaltige Therapie einzusetzen, die wahrscheinlich einen klinischen Nutzen
bietet.
III: Kein Nutzen
B-R
9. Koenzym Q10 wird nicht zur routinemäßigen Anwendung bei Patienten empfohlen, die mit
Statinen behandelt werden oder zur Behandlung von SAMS.
III: Kein Nutzen
C-LD
10. Bei Patienten, die mit Statinen behandelt werden, sind Routinemessungen der
Kreatinkinase- und Transaminase-Spiegel nicht sinnvoll.
Dosierung und Anwendung von oralen blutdrucksenkenden Arzneimitteln
Klasse
Arzneimittel
Übliche Dosis, Bereich (mg/Tag)∗
Tägliche Häufigkeit
Kommentare
Primärwirkstoffe
Thiazid- oder Thiazid-Diuretika
Chlorthalidon
12,5–25
1
Chlorthalidon wird aufgrund der längeren Halbwertszeit und der
nachgewiesenen Reduktion von CVD in Studien bevorzugt.
Auf Hyponatriämie und Hypokaliämie, Harnsäure- und Kalziumspiegel
überwachen.
Bei Patienten mit akuter Gicht in der Anamnese mit Vorsicht anwenden, es
sei denn, der Patient wird mit Harnsäure-senkender Therapie behandelt.
Hydrochlorothiazid
25–50
1
Indapamid
1,25–2,5
1
Metolazon
2,5–5
1
ACE-Hemmer
Benazepril
10–40
1 oder 2
Nicht in Kombination mit ARBs oder direktem Renin-Inhibitor verwenden.
Insbesondere bei Patienten mit CKD oder Patienten mit
K+-Ergänzungsmitteln oder K+-sparenden
Arzneimitteln besteht ein erhöhtes Risiko für Hyperkaliämie.
Bei Patienten mit schwerer bilateraler Nierenarterienstenose besteht das
Risiko einer akuten Niereninsuffizienz.
Nicht anwenden, wenn die Anamnese des Patienten ein Angioödem mit
ACE-Hemmern aufweist.
In der Schwangerschaft vermeiden.
Captopril
12,5–150
2 oder 3
Enalapril
5–40
1 oder 2
Fosinopril
10–40
1
Lisinopril
10–40
1
Moexipril
7,5–30
1 oder 2
Perindopril
4–16
1
Quinapril
10–80
1 oder 2
Ramipril
2,5–20
1 oder 2
Trandolapril
1–4
1
ARBs
Azilsartan
40–80
1
Nicht in Kombination mit ACE-Hemmern oder direktem Renin-Hemmer
verwenden.
Es besteht ein erhöhtes Risiko für Hyperkaliämie bei CKD oder bei
Patienten, die K+-Ergänzungsmittel oder
K+-sparende Arzneimittel einnehmen.
Bei Patienten mit schwerer bilateraler Nierenarterienstenose besteht das
Risiko einer akuten Niereninsuffizienz.
Nicht anwenden, wenn die Anamnese des Patienten ein Angioödem mit ARBs
aufweist. Patienten mit Angioödem mit einem ACE-Hemmer in der Anamnese
können ab 6 Wochen nach Absetzen des ACE-Hemmers einen ARB erhalten.
In der Schwangerschaft vermeiden.
Candesartan
8–32
1
Eprosartan
600–800
1 oder 2
Irbesartan
150–300
1
Losartan
50–100
1 oder 2
Olmesartan
20–40
1
Telmisartan
20–80
1
Valsartan
80–320
1
CCB — Dihydropyridine
Amlodipin
2,5–10
1
Die Anwendung bei Patienten mit HFrEF vermeiden; Amlodipin oder
Felodipin können bei Bedarf verwendet werden.
Sie sind mit dosisbedingten Pedalödemen assoziiert, die bei Frauen
häufiger auftreten als bei Männern.
Felodipin
2,5–10
1
Isradipin
5–10
2
Nicardipin SR
60–120
2
Nifedipin LA
30–90
1
Nisoldipin
17–34
1
CCB—Nicht-Dihydropyridine
Diltiazem ER
120–360
1
Vermeiden Sie die routinemäßige Verwendung mit Betablockern aufgrund
eines erhöhten Risikos für Bradykardie und Herzblock.
Nicht bei Patienten mit HFrEF anwenden.
Es gibt Wechselwirkungen mit Diltiazem und
Verapamil(CYP3A4 Hauptsubstrat und moderater Hemmer).
Verapamil IR
120–360
3
Verapamil SR
120–360
1 oder 2
Verapamil mit verzögerter Wirkstofffreisetzung ER
100–300
1 (abends)
Sekundärwirkstoffe
Diuretika — Schleifendiuretika
Bumetanid
0,5–2
2
Diese Diuretika sind bei Patienten mit symptomatischer HI zu bevorzugen.
Sie werden bei Patienten mit mittelschwerer bis schwerer CKD (z. B.
GFR < 30 ml/min) gegenüber Thiaziden bevorzugt.
Furosemid
20–80
2
Torsemid
5–10
1
Diuretika — Kaliumsparende Diuretika
Amilorid
5–10
1 oder 2
Dies sind Monotherapie-Mittel und minimal wirksame blutdrucksenkende
Mittel.
Eine Kombinationstherapie mit einem kaliumsparenden Diuretikum und einem
Thiazid kann bei Patienten mit Hypokaliämie unter Thiazid-Monotherapie
in Betracht gezogen werden.
Bei Patienten mit signifikanter CKD vermeiden (z. B. GFR < 45
ml/min).
Triamteren
50–100
1 oder 2
Diuretika — Aldosteronantagonisten
Eplerenon
50–100
1 oder 2
Diese Mittel werden bei primärem Aldosteronismus und resistenter
Hypertonie bevorzugt.
Spironolacton ist im Vergleich zu Eplerenon mit einem höheren Risiko für
Gynäkomastie und Impotenz assoziiert.
Dies ist eine häufige Add-on-Therapie bei resistenter Hypertonie.
Vermeiden Sie die Verwendung mit
K+-Nahrungsergänzungsmitteln, anderen K+sparenden
Diuretika oder bei einer signifikanten Nierenfunktionsstörung.
Für eine ausreichende Blutdruckabsenkung wird oftmals eine zweimal
tägliche Eplerenon-Dosis benötigt.
Spironolacton
25–100
1
Betablocker — kardioselektiv
Atenolol
25–100
2
Betablocker werden nur dann als Erstlinienmittel empfohlen, wenn der
Patient IHD oder HI hat.
Diese werden bei Patienten mit bronchospastischer Atemwegserkrankung
bevorzugt, die einen Betablocker erfordern.
Bisoprolol und Metoprololsuccinat werden bei Patienten mit
HFrEF bevorzugt.
Abruptes Absetzen vermeiden.
Betaxolol
5–20
1
Bisoprolol
2,5–10
1
Metoprololtartrat
100–200
2
Metoprololsuccinat
50–200
1
Betablocker — kardioselektiv und vasodilatorisch
Nebivolol
5–40
1
Nebivolol induziert eine Stickstoffmonoxid–induzierte
Vasodilatation.
Abruptes Absetzen vermeiden.
Betablocker — nicht-kardioselektiv
Nadolol
40–120
1
Bei Patienten mit reaktiver Atemwegserkrankung vermeiden.
Generell vermeiden, insbesondere bei Patienten mit IHD oder HI.
Abruptes Absetzen vermeiden.
Penbutolol
10–40
1
Pindolol
10–60
2
Betablocker — kombinierter Alpha- und Beta-Rezeptor
Carvedilol
12,5–50
2
Carvedilol wird bei Patienten mit HIrEF bevorzugt.
Abruptes Absetzen vermeiden.
Carvedilolphosphat
20–80
1
Labetalol
200–800
2
Direkter Renin-Inhibitor
Aliskiren
150–300
1
Nicht in Kombination mit ACE-Hemmern oder ARBs verwenden.
Aliskiren ist sehr langwirkend.
Es besteht ein erhöhtes Risiko für Hyperkaliämie bei CKD oder bei
Patienten, die K+-Ergänzungsmittel oder
K+-sparende Arzneimittel einnehmen.
Aliskiren kann bei Patienten mit schwerer bilateraler
Nierenarterienstenose eine akute Niereninsuffizienz verursachen.
In der Schwangerschaft vermeiden.
Alpha-1-Blocker
Doxazosin
1–16
1
Diese sind mit einer orthostatischen Hypotonie assoziiert, insbesondere
bei älteren Erwachsenen.
Sie können bei Patienten mit begleitender BPH als Zweitlinienmittel in
Betracht gezogen werden.
Prazosin
2–20
2 oder 3
Terazosin
1–20
1 oder 2
Zentraler Alpha2-Agonist und andere zentral wirkende
Arzneimittel
Clonidin oral
0,1–0,8
2
Diese werden im Allgemeinen aufgrund signifikanter ZNS-Nebenwirkungen,
insbesondere bei älteren Erwachsenen, als Letztlinientherapie
reserviert.
Vermeiden Sie ein abruptes Absetzen von Clonidin, da dies zu einer
hypertensiven Krise führen kann; Clonidin muss ausgeschlichen werden, um
eine Rebound-Hypertonie zu vermeiden.
Clonidin Pflaster
0,1–0,3
1 wöchentlich
Methyldopa
250–1000
2
Guanfacin
0,5–2
1
Direkte Vasodilatoren
Hydralazin
100–200
2 oder 3
Diese werden mit Natrium- und Wassereinlagerungen und Reflex-Tachykardie
assoziiert; mit einem Diuretikum und Betablocker verwenden.
Hydralazin ist in höheren Dosen mit dem medikamenteninduzierten
Lupus-ähnlichen Syndrom assoziiert.
Minoxidil ist mit Hirsutismus assoziiert und erfordert ein
Schleifendiuretikum. Minoxidil kann Perikarderguss induzieren.
Minoxidil
5–100
1–3
*Die Dosierungen können von denen abweichen, die in der von der FDA zugelassenen Kennzeichnung
aufgeführt sind (abrufbar unter https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/).
Nicht-pharmakologische Interventionen bei Hypertonie
Bewährte nicht-pharmakologische Interventionen für die Prävention und Behandlung von
Hypertonie∗
Nicht-pharmakologische Interventionen
Dosis
Ungefähre Auswirkung auf SBD
Gewicht/Körperfett
Das optimale Ziel wäre das ideale Körpergewicht, aber für die meisten
übergewichtigen Erwachsenen ist eine Verringerung des Körpergewichts um
mindestens 1 kg zu erreichen. Sie können mit etwa 1 mmHg pro 1-kg-Reduktion des
Körpergewichts rechnen.
Hypertonie – 5 mmHg
Normotonie – 2/3 mmHg
Gesunde Ernährung – DASH-Ernährung
Wählen Sie eine Ernährung, die reich an Obst, Gemüse, Vollkornprodukten und
fettarmen Milchprodukten ist, mit einem reduzierten Gehalt an gesättigten Fetten
und Gesamtfett.
Hypertonie – 11 mmHg
Normotonie – 3 mmHg
Diätetisches Natrium – reduzierte Aufnahme
Das optimale Ziel liegt bei < 1500 mg/d, jedoch sollte bei den meisten
Erwachsenen eine Minderung von mindestens 1000 mg/d erreicht werden.
Hypertonie – 5/6 mmHg
Normotonie – 2/3 mmHg
Diätetisches Kalium – gesteigerte Aufnahme
3500–5000 mg/d, vorzugsweise durch den Verzehr einer kaliumreichen Ernährung,
anstreben.
Hypertonie – 4/5 mmHg
Normotonie – 2 mmHg
Aerober Sport
90–150 min/Wo
65–75 % Herzfrequenzreserve
Hypertonie – 5/8 mmHg
Normotonie – 2/4 mmHg
Sport mit dynamischem Widerstand
90–150 min/Wo
50–80 % 1 Wdh. maximal
6 Übungen, 3 Sets/Übung, 10 Wiederholungen/Set
Hypertonie – 4 mmHg
Normotonie – 2 mmHg
Sport/Isometrisches Training
4 × 2 min (Handgriff), 1 min Ruhe zwischen den Übungen,
30–40 % maximale freiwillige Kontraktion, 3 Sitzungen/Woche
8–10 Wo
Hypertonie – 5 mmHg
Normotonie – 4 mmHg
Moderater Alkoholkonsum
Reduzieren Sie den Alkoholkonsum† folgendermaßen:
Männer: ≤ 2 alkohol. Getränke/Tag
Frauen: ≤ 1 alkohol. Getränk/Tag
Hypertonie – 4 mmHg
Normotonie – 3 mmHg
*Typ, Dosis und erwartete Auswirkungen auf den Blutdruck bei Erwachsenen mit normalem Blutdruck
und Bluthochdruck.
†In den Vereinigten Staaten enthält ein alkoholisches „Standard“-Getränk ungefähr 14 g reinen
Alkohol, der typischerweise in 12 Unzen normalem Bier (normalerweise etwa 5 % Alkohol), 5 Unzen
Wein (normalerweise etwa 12 % Alkohol) und 1,5 Unzen destilliertem Alkohol (normalerweise etwa
40 % Alkohol) enthalten ist.
DASH zeigt diätetische Ansätze zum Stoppen der Hypertonie; und SBD, systolischer Blutdruck.
ASCVD: Atherosclerotic Cardiovascular Disease (Atherosklerotisch bedingte
kardiovaskuläre Erkrankung), definiert als koronarer Tod oder nicht-tödlicher Myokardinfarkt
oder tödlicher oder nicht-tödlicher Schlaganfall
ABCS Therapien: Aspirin-Therapie bei geeigneten Patienten, Blutdruckkontrolle,
Cholesterinmanagement und Raucherentwöhnung
"Optimales" Risiko: Vorhergesagtes 10-Jahres-Risiko für ASCVD bei Personen
gleichen Alters und gleicher Rasse/ethnischer Zugehörigkeit, die über ein optimales
Risikofaktorprofil verfügen (Gesamtcholesterin, 170 mg/dl (4,40 mmol/l); HDL-Cholesterin, 60
mg/dl (1,56 mmol/l); SBP, 110 mmHg; Nichtraucher; Nicht-Diabetiker; und keine blutdrucksenkenden
Medikamente).
Raucher: Für den Zweck dieser App werden Raucher gemäß den
Patientenpopulationen, die in den relevanten klinischen Studien zur Entwicklung des Tools
untersucht wurden, als Zigarettenraucher definiert. Bei Patienten, die E-Zigaretten und andere
Nikotin- und Tabakprodukte konsumieren, sollte ein klinisches Urteil gebildet werden.
Lebensstil: Die AHA/ACC-Richtlinien betonen die Bedeutung von
Lebensstil-Änderungen als Grundlage für die Senkung des Risikos für kardiovaskuläre
Erkrankungen. Dazu gehören eine herzgesunde Ernährung, regelmäßiges aerobes Training, die
Aufrechterhaltung des gewünschten Körpergewichts und die Vermeidung von Tabakprodukten. Die
Evidenzbasis für dieses spezifische Tool konzentrierte sich auf das durchschnittliche
Patientenansprechen auf die ABCS-Therapien (Aspirin, falls indiziert, Blutdruckkontrolle,
Cholesterinmanagement und Raucherentwöhnung). Evidenz für die Quantifizierung des Nutzens
einzelner therapeutischer Lifestyle-Interventionen ist derzeit unzureichend und wurde für dieses
Tool nicht berücksichtigt. Das Tool soll jedoch die Entscheidungsfindung im Zusammenhang mit
ABCS und im Kontext zusätzlicher und empfohlener Lifestyle-Interventionen anleiten.
Wie werden die unterschiedlichen Risikowerte in der App berechnet?
Lebenslangen ASCVD-Risiko
Schätzungen des lebenslangen ASCVD-Risikos werden für Erwachsene im Alter von 20 bis 59 Jahren
bereitgestellt und werden als lebenslangen Risiko für ASCVD für eine 50-jährige Person ohne
ASCVD angegeben, die die beim ersten Besuch eingegebenen Risikofaktorwerte aufweist. Da diese
Schätzungen des lebenslangen Risikos hauptsächlich dazu dienen, die äußerst wichtige Diskussion
über die Risikoreduzierung durch Lebensstiländerungen zu erleichtern, ist die eingeführte
Ungenauigkeit gering genug, um die Fortsetzung der durch diese Ergebnisse informierten Beratung
zur Änderung der Lebensweise zu rechtfertigen.
Geschätztes 10-Jahres ASCVD-Risiko
Das Risiko wird anhand der gepoolten Kohortengleichung ACC/AHA 2013 berechnet, die das
absolute 10-Jahres-Risiko für ASCVD bei einem Patienten mit dem beim ersten Termin
eingegebenen Profil vorhersagt.
Tabelle mit Empfehlungsklasse und Evidenzgrad
Anwendung der Empfehlungsklasse und des Evidenzgrads auf klinische Strategien, Interventionen,
Behandlungen oder diagnostische Tests in der Patientenversorgung (aktualisiert im August 2015)
Empfehlungen werden sowohl mit einer Empfehlungsklasse (COR; class of recommendation) als auch mit
einem Evidenzgrad (LOE; level of evidence) gekennzeichnet. Die Empfehlungsklasse bezeichnet die
Stärke der Empfehlung und beinhaltet die geschätzte Größenordnung und Gewissheit des Nutzens im
Verhältnis zum Risiko. Der Evidenzgrad bewertet die Qualität der wissenschaftlichen Evidenz, die die
Intervention unterstützt auf der Grundlage der Art, der Menge und der Konsistenz der Daten aus
klinischen Studien und anderen Quellen.
KLASSE (STÄRKE) DER EMPFEHLUNG
KLASSE I (STARK)Nutzen >>>Risiko
Vorgeschlagene Satzbausteine für das Schreiben von Empfehlungen:
Wird empfohlen
Ist indiziert/nützlich/effektiv/vorteilhaft
Sollte durchgeführt/verabreicht werden/usw
Satzbausteine zu vergleichender Wirksamkeit†:
Behandlung/Strategie A ist empfehlenswerter/eher angezeigt als
Behandlung B
Die Behandlung A sollte statt Behandlung B gewählt werden
KLASSE IIa (MODERAT)Nutzen >>Risiko
Vorgeschlagene Satzbausteine für das Schreiben von Empfehlungen:
Ist angemessen
Kann nützlich/wirksam/vorteilhaft sein
Satzbausteine zu vergleichender Wirksamkeit†:
Behandlung/Strategie A ist wahrscheinlich empfehlenswerter/eher
angezeigt als Behandlung B
Es ist sinnvoll, die Behandlung A statt Behandlung B zu wählen
KLASSE IIb (SCHWACH)Nutzen ≥ Risiko
Vorgeschlagene Satzbausteine für das Schreiben von Empfehlungen:
Kann/könnte angemessen sein
Kann/könnte in Betracht gezogen werden
Nützlichkeit/Wirksamkeit ist unbekannt/unklar/unsicher oder nicht gut etabliert
KLASSE III: Kein Nutzen (MODERAT)Nutzen = Risiko
(im Allgemeinen nur LOE A- oder B-Nutzung)
Vorgeschlagene Satzbausteine für das Schreiben von Empfehlungen:
Wird nicht empfohlen
Ist nicht indiziert/nützlich/effektiv/vorteilhaft
Sollte nicht durchgeführt/verabreicht werden/usw
KLASSE III: Schaden (STARK)Risiko >Nutzen
Vorgeschlagene Satzbausteine für das Schreiben von Empfehlungen:
Potenziell schädlich
Verursacht Schäden
Assoziiert mit übermäßiger Morbidität/Mortalität
Sollte nicht durchgeführt/verabreicht werden/usw
EVIDENZGRAD (QUALITÄT)ǂ
STUFE A
Hochwertige Evidenzǂ aus mehr als 1 RCT
Meta-Analysen aus hochwertigen RCTs
Ein oder mehrere RCTs, die durch hochwertige Registerstudien bestätigt wurden
STUFE B-R(randomisiert)
Evidenz mittelwertiger Qualitätǂ aus 1 oder mehr RCTs
Meta-Analysen mittelwertiger RCTs
STUFE B-NR(nicht randomisiert)
Evidenz mittelwertiger Qualitätǂ aus einer oder mehreren gut konzipierten, gut
durchgeführten, nicht randomisierten Studien, Beobachtungsstudien oder
Registerstudien
Meta-Analysen solcher Studien
STUFE C-LD(begrenzte Daten)
Randomisierte oder nicht randomisierte Beobachtungsstudien oder Registerstudien
mit Einschränkungen in Bezug auf Design oder Durchführung
Meta-Analysen solcher Studien
Physiologische oder mechanistische Studien an menschlichen Teilnehmern
STUFE C-EO(Expertenmeinung)
Konsens der Expertenmeinung auf der Grundlage klinischer Erfahrungen
COR und LOE werden unabhängig voneinander bestimmt (jeder COR kann mit jedem LOE
gekoppelt werden).
Eine Empfehlung mit LOE C bedeutet nicht, dass die Empfehlung schwach ist. Viele
wichtige klinische Fragestellungen, die in Leitlinien angesprochen werden, eignen sich
nicht für klinische Studien. Obwohl RCTs nicht verfügbar sind, kann es einen sehr klaren
klinischen Konsens darüber geben, dass ein bestimmter Test oder eine bestimmte Therapie
nützlich oder wirksam ist.
*Der Ausgang oder das Ergebnis der Intervention sollte spezifiziert werden
(ein verbesserter klinischer Ausgang oder eine erhöhte diagnostische Genauigkeit oder
inkrementelle prognostische Informationen).
† Für Empfehlungen zur vergleichenden Wirksamkeit (COR I und IIa; nur LOE A
und B) sollten Studien, die die Verwendung von Vergleichsverben unterstützen, direkte
Vergleiche der zu bewertenden Behandlungen oder Strategien beinhalten.
‡ Die Methode der Qualitätsbewertung entwickelt sich weiter, einschließlich
der Anwendung standardisierter, weit verbreiteter und vorzugsweise validierter Tools zur
Bewertung der Evidenz; und für systematische Überprüfungen, die Eingliederung eines
Evidenz-Prüfkomitees.
COR gibt die Klasse der Empfehlung an; EO, Expertenmeinung; LD, begrenzte
Daten; LOE, Evidenzgrad; NR, nicht randomisiert; R, Randomisiert; und RCT, randomisierte
kontrollierte Studie.
Lassen Sie den Patienten > 5 Minuten lang entspannt auf einem Stuhl sitzen (Füße
auf dem Boden, Rücken gestützt)
Der Patient sollte vor der Messung mindestens 30 Minuten lang Koffein, Bewegung
und Rauchen vermeiden.
Stellen Sie sicher, dass der Patient seine Blase entleert hat.
Weder der Patient noch der Beobachter sollten während der Ruhezeit oder während
der Messung sprechen.
Entfernen Sie alle Kleidungsstücke, die die Stelle abdecken, wo die Manschette
platziert wird.
Messungen, die durchgeführt werden, während der Patient auf einem
Untersuchungstisch sitzt oder liegt, erfüllen diese Kriterien nicht.
Schritt 2: Verwenden Sie die richtige Technik für
Blutdruck-Messungen
Verwenden Sie ein validiertes Blutdruckmessgerät, und stellen Sie sicher, dass
das Gerät regelmäßig kalibriert wird.*
Den Arm des Patienten abstützen (z. B. auf einem Schreibtisch ruhend).
Die Mitte der Manschette am Oberarm des Patienten auf Höhe des rechten Vorhofs
(dem Mittelpunkt des Brustbeins) positionieren.
Verwenden Sie die richtige Manschettengröße, sodass die Blase 80 % des Armes
umschließt, und machen Sie einen Vermerk, wenn eine Manschettengröße verwendet
wird, die größer oder kleiner als die normale Manschettengröße ist.
Für auskultatorische Messungen kann entweder die Stethoskop-Membran oder der
Trichter verwendet werden.
Schritt 3: Führen Sie die richtigen Messungen durch, die für die
Diagnose und Behandlung von erhöhtem Blutdruck/Hypertonie erforderlich sind.
Beim ersten Termin den Blutdruck in beiden Armen aufzeichnen. Wählen Sie den
Arm, der den höheren Messwert liefert, für nachfolgende Messungen.
Führen Sie wiederholte Messungen im Abstand von 1–2 Minuten durch.
Für auskultatorische Bestimmungen verwenden Sie die getastete Schätzung des
abgeklemmten Radialispulses, um den SBD zu schätzen. Die Manschette auf 20–30
mmHg über diesen Wert aufblasen, um den Blutdruck auskultatorisch zu bestimmen.
Für auskultatorische Messwerte den Manschettendruck um 2 mmHg pro Sekunde
ablassen und auf Korotkov-Geräusche achten.
SBD und DBD aufzeichnen. Wenn Sie die auskultatorische Technik verwenden,
zeichnen Sie SBD und DBD als Beginn des ersten Korotkov-Geräuschs bzw. als
Aufhören aller Korotkov-Geräusche auf, wobei Sie jeweils die nächste gerade Zahl
verwenden.
Notieren Sie die Zeit der letzten Blutdruck-Medikation vor den Messungen.
Schritt 5: Durchschnitt der Messwerte
Verwenden Sie durchschnittlich ≥ 2 Messwerte, die bei ≥ 2 Gelegenheiten
ermittelt wurden, um den Blutdruck einer Person zu schätzen.
Schritt 6: Blutdruckmessungen an den Patienten weitergeben
Stellen Sie dem Patienten die SBD-/DBD-Messwerte sowohl mündlich als auch schriftlich
zur Verfügung.
Substanzen, die den Blutdruck erhöhen können
Wirkstoff
Mögliche Managementstrategie
Alkohol
Beschränken Sie den Alkoholkonsum auf ≤ 1 alkohol. Getränk pro Tag für Frauen
und ≤ 2 alkohol. Getränke für Männer
Amphetamine (z. B. Amphetamin, Methylphenidat Dexmethylphenidat,
Dextroamphetamin)
Absetzen oder Dosis verringern
Erwägen Sie Verhaltenstherapien für ADHS
Antidepressiva (z. B. MAOIs, SNRIs, TCAs)
Ziehen Sie je nach Indikation alternative Wirkstoffe (z. B. SSRIs) in Betracht
Vermeiden Sie Tyramin-haltige Lebensmittel mit MAOIs
Atypische Antipsychotika (z. B. Clozapin, Olanzapin)
Die Anwendung nach Möglichkeit einstellen oder einschränken
Erwägen Sie gegebenenfalls eine Verhaltenstherapie
Empfehlen Sie eine Änderung der Lebensweise
Erwägen Sie alternative Wirkstoffe, die mit einem geringeren Risiko für
Gewichtszunahme, Diabetes mellitus und Dyslipidämie assoziiert sind (z. B.
Aripiprazol, Ziprasidon)
Koffein
Begrenzen Sie den Koffeinkonsum im Allgemeinen auf < 300 mg/T
Vermeiden Sie die Anwendung bei Patienten mit unkontrollierter Hypertonie
Der Konsum von Kaffee bei Patienten mit Hypertonie ist mit einem akuten Anstieg
des Blutdruckes assoziiert; eine langfristige Verwendung ist nicht mit einem
erhöhten Blutdruck oder einer erhöhten CVD assoziiert
Dekongestiva (z. B. Phenylephrin, Pseudoephedrin)
Verwenden Sie diese für die kürzest mögliche Dauer, und vermeiden Sie sie bei
schwerer oder unkontrollierter Hypertonie
Ziehen Sie gegebenenfalls alternative Therapien in Betracht (z. B.
Nasal-Kochsalzlösung, intranasale Kortikosteroide, Antihistaminika)
Pflanzliche Präparate (z. B. Ma Huang [Ephedra], Johanniskraut [mit
MAO-Hemmern, Yohimbin])
Vermeiden Sie die Verwendung
Immunsuppressiva (z. B. Cyclosporin)
Erwägen Sie die Umstellung auf Tacrolimus, was mit weniger Auswirkungen auf den
Blutdruck verbunden sein kann
Orale Kontrazeptiva
Verwenden Sie niedrig dosierte (z. B. 20–30 mcg Ethinyl-Estradiol) oder eine
reine Progestin-Form der Empfängnisverhütung oder erwägen Sie gegebenenfalls
alternative Formen der Geburtenkontrolle (z. B. Barriere, Abstinenz, IUP)
Vermeiden Sie die Anwendung bei Frauen mit unkontrollierter Hypertonie
NSAIDs
Vermeiden Sie systemische NSAIDs, wenn möglich
Je nach Indikation und Risiko alternative Analgetika (z. B. Acetaminophen,
Tramadol, topische NSAIDs) in Betracht ziehen
Freizeitdrogen (z. B. „Badesalz“ [MDPV], Kokain, Methamphetamin
usw.)
Absetzen oder die Anwendung vermeiden
Systemische Kortikosteroide (z. B. Dexamethason,
Fludrocortison, Methylprednisolon, Prednison, Prednisolon)
Die Anwendung nach Möglichkeit vermeiden oder einschränken
Erwägen Sie alternative Verabreichungsformen (z. B. inhaliert, topisch), wenn
dies möglich ist
Angiogenese-Inhibitor (z. B. Bevacizumab) und
Tyrosinkinase-Inhibitoren (z. B. Sunitinib, Sorafenif)
Initiieren oder intensivieren Sie die blutdrucksenkende Therapie
Blutdruck-Kategorien und Behandlungsstrategien
Für Patienten mit einem
10-Jahres-Risiko für ASCVD: ≥ 10 %
Personen mit SBD und DBD in 2 Kategorien sollten in die höhere
Blutdruck-Kategorie eingestuft werden.
SBD (mm Hg)
DBD (mm Hg)
Blutdruck-Kategorie
< 120
und
< 80
Normal
Behandlungsstrategie:
Bestmögliche Lebensgewohnheiten empfehlen
Neubewertung in 1 Jahr (Klasse IIa)
120–129
und
< 80
Erhöht
Behandlungsstrategie:
Mit nicht-pharmakologischer Therapie* behandeln und nach 3
bis 6 Monaten erneut beurteilen (Klasse I).
130–139
oder
80–89
Grad 1 HTN
Behandlungsstrategie:
Einleitung einer nicht-pharmakologischen* und
blutdrucksenkenden medikamentösen Kombinationstherapie (Klasse
I)**.
In 1 Monat neu beurteilen (Klasse I).
Wenn das Blutdruck-Ziel† nicht erreicht wurde, die
Therapietreue beurteilen und optimieren, die Beurteilung in
einem Monat wiederholen und eine Intensivierung der Therapie
erwägen
Wenn das Blutdruck-Ziel† erreicht wurde, die
Beurteilung in 3–6 Monaten wiederholen (Klasse IIb).
≥ 140
oder
≥ 90
Grad 2 HTN
Behandlungsstrategie:
Einleitung einer nicht-pharmakologischen* und
blutdrucksenkenden medikamentösen Kombinationstherapie (Klasse
I)**.
In 1 Monat neu beurteilen (Klasse I).
Wenn das Blutdruck-Ziel† nicht erreicht wurde, die
Therapietreue beurteilen und optimieren, die Beurteilung in
einem Monat wiederholen und eine Intensivierung der Therapie
erwägen
Wenn das Blutdruck-Ziel† erreicht wurde, die
Beurteilung in 3–6 Monaten wiederholen (Klasse IIb).
*Nicht-pharmakologische Therapieinterventionen umfassen Gewichtsverlust,
eine herzgesunde Ernährung wie DASH, Natriumreduktion, Kaliumergänzung, vermehrte
körperliche Aktivität und Einschränkung des Alkoholkonsums
**Überlegungen zur Arzneimitteltherapie:
Bei der Einleitung einer blutdrucksenkenden Arzneimitteltherapie sollten zu den
First-Line-Wirkstoffen Thiazid-Diuretika, CCBs und ACE-Hemmer oder ARBs (Klasse
I) zählen.
– Erwägen Sie die Einleitung einer pharmakologischen Therapie für Hypertonie
Grad 2 mit 2 Antihypertensiva verschiedener Klassen.
Bei Erwachsenen mit einem neuen oder angepassten Medikamentenregime gegen
Hypertonie sollte eine Nachkontrolle bzgl. Therapietreue und Ansprechen auf die
Behandlung in monatlichen Intervallen durchgeführt werden, bis die Kontrolle
erreicht ist (Klasse I).
– Für die Einleitung eines Inhibitors des Renin-Angiotensin-Systems oder einer
Diuretika-Therapie sollten Blutuntersuchungen auf Elektrolyten und
Nierenfunktion 2 bis 4 Wochen nach Beginn der Therapie durchgeführt werden.
Siehe Tabelle „Orale blutdrucksenkende Arzneimittel“ im Abschnitt „Ressourcen“
dieses Dokuments für allgemeine Informationen zu Arzneimitteln,
Arzneimitteldosierung und anderen Anwendungsdaten.
†Für Erwachsene mit bestätigter Hypertonie und bekannter CVD oder einem
10-Jahres-Risiko für ein ASCVD-Ereignis von mehr oder gleich 10 % wird ein
Blutdruckziel von weniger als 130/80 mmHg empfohlen. (Klasse I)
Personen mit SBD und DBD in 2 Kategorien sollten in die höhere
Blutdruck-Kategorie eingestuft werden.
SBD (mm Hg)
DBD (mm Hg)
Blutdruck-Kategorie
< 120
und
< 80
Normal
Behandlungsstrategie:
Bestmögliche Lebensgewohnheiten empfehlen
Neubewertung in 1 Jahr (Klasse IIa)
120–129
und
< 80
Erhöht
Behandlungsstrategie:
Mit nicht-pharmakologischer Therapie* behandeln und nach 3
bis 6 Monaten erneut beurteilen (Klasse I).
130–139
oder
80–89
Grad 1 HTN
Behandlungsstrategie:
Mit nicht-pharmakologischer Therapie* behandeln und nach 3
bis 6 Monaten erneut beurteilen (Klasse I).
≥ 140
oder
≥ 90
Grad 2 HTN
Behandlungsstrategie:
Einleitung einer nicht-pharmakologischen* und
blutdrucksenkenden medikamentösen
Kombinationstherapie** (Klasse I).
In 1 Monat neu beurteilen (Klasse I).
Wenn das Blutdruck-Ziel† nicht erreicht wurde, die
Therapietreue beurteilen und optimieren, die Beurteilung in
einem Monat wiederholen und eine Intensivierung der Therapie
erwägen
Wenn das Blutdruck-Ziel† erreicht wurde, die
Beurteilung in 3–6 Monaten wiederholen (Klasse IIb).
*Nicht-pharmakologische Therapieinterventionen umfassen Gewichtsverlust,
eine herzgesunde Ernährung wie DASH, Natriumreduktion, Kaliumergänzung, vermehrte
körperliche Aktivität und Einschränkung des Alkoholkonsums
**Überlegungen zur Arzneimitteltherapie:
Bei der Einleitung einer blutdrucksenkenden Arzneimitteltherapie sollten zu den
First-Line-Wirkstoffen Thiazid-Diuretika, CCBs und ACE-Hemmer oder ARBs (Klasse
I) zählen.
– Erwägen Sie die Einleitung einer pharmakologischen Therapie für Hypertonie
Grad 2 mit 2 Antihypertensiva verschiedener Klassen.
Bei Erwachsenen mit einem neuen oder angepassten Medikamentenregime gegen
Hypertonie sollte eine Nachkontrolle bzgl. Therapietreue und Ansprechen auf die
Behandlung in monatlichen Intervallen durchgeführt werden, bis die Kontrolle
erreicht ist (Klasse I).
– Für die Einleitung eines Inhibitors des Renin-Angiotensin-Systems oder einer
Diuretika-Therapie sollten Blutuntersuchungen auf Elektrolyten und
Nierenfunktion 2 bis 4 Wochen nach Beginn der Therapie durchgeführt werden.
Siehe Tabelle „Orale blutdrucksenkende Arzneimittel“ im Abschnitt „Ressourcen“
dieses Dokuments für allgemeine Informationen zu Arzneimitteln,
Arzneimitteldosierung und anderen Anwendungsdaten.
†Für Erwachsene mit bestätigter Hypertonie ohne zusätzliche Marker für
ein erhöhtes CVD-Risiko kann ein Blutdruckziel von weniger als 130/80 mmHg sinnvoll
sein (Klasse IIb).
Betonen Sie bei allen Personen einen herzgesunden Lebensstil über den gesamten
Lebensverlauf hinweg. Ein gesunder Lebensstil reduziert das Risiko für
atherosklerotische Herz-Kreislauf-Erkrankungen (ASCVD) in allen Altersgruppen. Bei jüngeren
Personen kann eine gesunde Lebensweise die Entwicklung von Risikofaktoren verringern und ist
die Grundlage für die ASCVD-Risikoreduzierung. Bei jungen Erwachsenen im Alter von 20 bis 39
Jahren erleichtert eine Bewertung des lebenslangen Risikos das Gespräch zwischen Arzt und
Patient (siehe Nr. 6) und betont intensive Bemühungen im Bereich Lebensstil. In allen
Altersgruppen ist die Lebensstil-Therapie die primäre Intervention für das metabolische
Syndrom.
Bei Patienten mit klinischer ASCVD sollte das "low density"
Lipoprotein-Cholesterin (LDL-C) mit einer Statintherapie hoher Intensität oder einer
maximal verträglichen Statintherapie reduziert werden. Je stärker LDL-C mithilfe der
Statintherapie reduziert wird, desto höher ist die nachfolgende Risikoreduktion. Verwenden
Sie ein maximal verträgliches Statin, um die LDL-C-Werte um ≥ 50 % zu senken.
Verwenden Sie bei sehr hohem ASCVD-Risiko einen LDL-C-Schwellenwert von 70 mg/dl (1,8
mmol/l), um die Hinzunahme von nicht-statinhaltigen Arzneimitteln zur Statintherapie zu
erwägen. Ein sehr hohes Risiko umfasst eine Anamnese mehrerer schwerer
ASCVD-Ereignisse oder eines größeren ASCVD-Ereignisses und mehrerer Hochrisikofaktoren. Bei
Patienten mit sehr hohem ASCVD-Risiko ist es sinnvoll, Ezetimib zur maximal tolerierten
Statintherapie hinzuzufügen, wenn der LDL-C-Wert ≥ 70 mg/dl (≥1,8 mmol/l) bleibt. Bei
Patienten mit sehr hohen Risiko, deren LDL-C-Spiegel bei maximal tolerierter Statin- und
Ezetimib-Therapie ≥ 70 mg/dl (≥ 1,8 mmol/l) bleibt, ist die Zugabe eines PCSK9-Hemmers
sinnvoll, obwohl die langfristige Sicherheit (> 3 Jahre) unklar ist und die
Kosteneffizienz bei Mittjahres-Listenpreisen (2018) niedrig ist.
Bei Patienten mit schwerer primärer Hypercholesterinämie (LDL-C-Spiegel ≥ 190 mg/dl [≥
4,9 mmol/l]) sollte mit einer hochintensiven Statintherapie begonnen werden, ohne das
10-Jahres-Risiko für ASCVD zu berechnen. Wenn der LDL-C-Wert weiterhin ≥ 100 mg/dl
(≥2,6 mmol/l) beträgt, ist die Zugabe von Ezetimib sinnvoll. Wenn der LDL-C-Wert unter
Statin plus Ezetimib weiterhin ≥ 100 mg/dl (≥ 2,6 mmol/l) beträgt und der Patient mehrere
Faktoren aufweist, die das nachfolgende Risiko für ASCVD-Ereignisse erhöhen, kann ein
PCSK9-Hemmer in Betracht gezogen werden, obwohl die langfristige Sicherheit (> 3 Jahre)
unklar ist und der wirtschaftliche Wert bei Mittjahres-Listenpreisen (2018) niedrig ist.
Beginnen Sie bei Patienten im Alter von 40 bis 75 Jahren mit Diabetes mellitus und LDL-C
≥ 70 mg/dl (≥ 1,8 mmol/l) mit einer Statintherapie mittlerer Intensität, ohne das
10-Jahres-Risiko für ASCVD zu berechnen. Bei Patienten mit Diabetes mellitus mit
einem höheren Risiko, insbesondere bei Patienten mit mehreren Risikofaktoren oder Patienten
im Alter von 50 bis 75 Jahren, ist es sinnvoll, ein hochintensives Statin zu verwenden, um
den LDL-C-Wert um ≥ 50 % zu senken.
Bei Erwachsenen im Alter von 40 bis 75 Jahren, die für die primäre ASCVD-Prävention
beurteilt werden, sollten Sie vor Beginn der Statintherapie mit dem Patienten ein
Gespräch über die Risiken führen. Das Risikogespräch sollte eine Überprüfung der
wichtigsten Risikofaktoren umfassen (z. B. Zigarettenrauchen, erhöhter Blutdruck, LDL-C,
Hämoglobin A1C [falls angezeigt] und berechnetes 10-Jahres-Risiko für ASCVD); das
Vorhandensein risikosteigernder Faktoren (siehe Nr. 8); die potenziellen Vorteile von
Lebensstiländerungen und Statintherapien; das Potenzial für Nebenwirkungen und
Wechselwirkungen von Medikamenten; die Berücksichtigung der Kosten der Statintherapie und
die Präferenzen und Werte der Patienten bei gemeinsamen Entscheidungen.
Initiieren Sie bei Erwachsenen im Alter von 40 bis 75 Jahren ohne Diabetes mellitus und
mit LDL-C-Werten von ≥ 70 mg/dl (≥ 1,8 mmol/l) bei einem 10-Jahres-Risiko für ASCVD von
≥ 7,5 % ein Statin mittlerer Intensität, wenn das Gespräch über die Behandlungsoptionen
eine Statintherapie begünstigt. Risikosteigernde Faktoren begünstigen die
Statintherapie (siehe Nr. 8). Wenn der Risikostatus unklar ist, erwägen Sie die Verwendung
des koronaren Kalziumscores (CAC) zur Verbesserung der Spezifität (siehe Nr. 9). Wenn
Statine indiziert sind, reduzieren Sie die LDL-C-Werte um ≥ 30 %, und wenn das
10-Jahres-Risiko ≥ 20 % beträgt, reduzieren Sie die LDL-C-Werte um ≥ 50 %.
Bei Erwachsenen im Alter von 40 bis 75 Jahren ohne Diabetes mellitus und einem
10-Jahres-Risiko von 7,5 % bis 19,9 % (mittleres Risiko) begünstigen
risikosteigernde Faktoren die Einleitung einer Statintherapie (siehe Nr. 7). Zu den
risikosteigernden Faktoren gehören eine Familiengeschichte mit vorzeitiger ASCVD, anhaltend
erhöhte LDL-C-Werte ≥ 160 mg/dl (≥ 4,1 mmol/l), metabolisches Syndrom, chronische
Nierenerkrankungen, Vorgeschichte der Präeklampsie oder vorzeitiger Menopause (Alter < 40
Jahre), chronisch entzündliche Erkrankungen (z. B. rheumatoide Arthritis, Psoriasis
oder chronische HIV), besonders gefährdete ethnische Gruppen (z. B. Südasiaten); anhaltend
erhöhte Triglyceride ≥ 175 mg/dl (≥ 1,97 mmol/l); und, wenn bei ausgewählten Personen
gemessen, Apolipoprotein B ≥ 130 mg/dl, hochempfindliches C-reaktives Protein ≥ 2,0 mg/l,
Knöchel-Arm-Index < 0,9 und Lipoprotein (a) ≥ 50 mg/dl oder 125 nmol/l, insbesondere bei
höheren Lipoproteinwerten (a). Risikosteigernde Faktoren können die Statintherapie bei
Patienten mit einem 10-Jahres-Risiko von 5 bis 7,5 % begünstigen (grenzwertiges Risiko).
Wenn bei Erwachsenen im Alter von 40 bis 75 Jahren ohne Diabetes mellitus und mit
LDL-C-Werten von ≥ 70 mg/dl bis 189 mg/dl (≥ 1,8 bis 4,9 mmol/l) und mit einem
10-Jahres-Risiko für ASCVD von ≥ 7,5 % bis 19,9 % eine Entscheidung über eine
Statintherapie unklar ist, sollte eine CAC-Messung in Erwägung gezogen werden. Wenn
der CAC-Score Null beträgt, kann auf die Behandlung mit Statinen verzichtet oder diese
hinausgezögert werden, außer bei Zigarettenrauchern, Patienten mit Diabetes mellitus und
Patienten mit einer ausgeprägten Familiengeschichte vorzeitiger ASCVD. Ein CAC-Score von 1
bis 99 begünstigt die Statintherapie, insbesondere bei Patienten im Alter von ≥ 55 Jahren.
Wenn der CAC-Wert bei einem beliebigen Patienten ≥ 100 Agatston-Einheiten oder ≥ 75.
Perzentil beträgt, wird die Statintherapie indiziert, es sei denn diese wird aufgrund des
Ergebnisses des Gesprächs zwischen Arzt und Patient bzgl. der Risiken zurückgestellt.
Beurteilen Sie die Adhärenz und das prozentuale Ansprechen auf LDL-C-senkende Medikamente
und Lebensstiländerungen mit wiederholter Lipidmessung 4 bis 12 Wochen nach der
Statin-Initiierung oder Dosisanpassung, die bei Bedarf alle 3 bis 12 Monate wiederholt
wird. Definieren Sie das Ansprechen auf die Lebensstil- und Statintherapie durch
prozentuale Absenkung der LDL-C-Spiegel im Vergleich zum Ausgangswert. Bei ASCVD-Patienten
mit sehr hohem Risiko werden die Auslöser für die Hinzugabe von nicht-statinhaltigen
Arzneimitteln durch die LDL-C-Schwellenwerte ≥ 70 mg/dl (≥ 1,8 mmol/l) unter maximaler
Statintherapie definiert (siehe Nr. 3).
Risikosteigernde Faktoren für ASCVD
Risikosteigernde Faktoren für ASCVD
Familiengeschichte der frühzeitigen ASCVD
– Männer, Alter < 55 Jahre
– Frauen, Alter < 65 Jahre
Primäre Hypercholesterinämie
– LDL-C-Wert 160–189 mg/dl [4,1 bis 4,8 mmol/l]
– Nicht-HDL-C-Wert 190–219 mg/dl [4,9 bis 5,6 mmol/l]*
Metabolisches Syndrom
Faktoren: (Summe von 3 stellt die Diagnose)
– vergrößerter Taillenumfang
– erhöhte Triglyceride (≥ 150 mg/dl [≥ 3,89 mmol/l])
– erhöhter Blutdruck
– erhöhte Glukosespiegel
– niedriger HDL-C-Wert (< 40 mg/dl bei Männern [< 1,04 mmol/dl]; <
50 mg/dl [< 1,30 mmol/l] bei Frauen)
Chronische
Nierenerkrankung
– eGFR 15–59 ml/min per 1,73 m2 mit oder ohne Albuminurie; nicht
mit Dialyse oder Nierentransplantation behandelt
Chronische entzündliche Erkrankungen
– Erkrankungen wie Psoriasis, rheumatoide Arthritis oder HIV/AIDS
Vorgeschichte der vorzeitigen Menopause (vor dem 40. Lebensjahr) und
Vorgeschichte von mit der Schwangerschaft in Zusammenhang stehenden
Erkrankungen, die das spätere ASCVD-Risiko erhöhen wie z. B.
Präeklampsie
Rasse/Ethnien mit hohem Risiko (z. B. südasiatische Abstammung)
Lipide/Biomarker: Assoziiert mit erhöhtem ASCVD-Risiko
– anhaltend* erhöhte primäre Hypertriglyceridämie ( ≥ 175 mg/dl [≥ 4,53
mmol/l])
– bei Messung:
Erhöhter Spiegel des hochempfindlichen C-reaktiven Proteins (≥
2,0 mg/l)
Erhöhter Lp(a)-Spiegel ≥ 50 mg/dl oder ≥ 125 nmol/l stellen
einen risikosteigernden Faktor dar, insbesondere bei höherem Lp(a)
Erhöhter ApoB-Spiegel ≥ 130 mg/dl entspricht LDL-C > 160 mg/dl
(> 4,14 mmol/l) und stellt einen risikoverstärkenden Faktor dar
Amerikaner asiatischer Abstammung: Das
südasiatische und ostasiatische ASCVD-Risiko variiert je nach
Herkunftsland; Personen aus Südasien haben ein erhöhtes
ASCVD-Risiko.
Amerikaner hispanischer/lateinamerikanischer
Abstammung: Rasse und Herkunftsland zusammen mit
sozioökonomischem Status und Akkulturationsstufe können die
Risikofaktorbelastung genauer erklären, z. B. ist das
ASCVD-Risiko bei Personen aus Puerto Rico höher als bei Personen
aus Mexiko.
Afroamerikaner: Die ASCVD-Risikobewertung bei
afroamerikanischen Frauen zeigt ein erhöhtes ASCVD-Risiko im
Vergleich zu ihren ansonsten ähnlichen weißen
Vergleichspersonen.
Kommentare: Heterogenität des Risikos nach
ethnischen Gruppen und innerhalb ethnischer Gruppen.
Lipid-Aspekte aufgrund
ethnischer Zugehörigkeit
Amerikaner asiatischer Abstammung: Niedrigere
HDL-C-Werte im Vergleich zu Weißen. Höhere Prävalenz von
LDL-C bei Indern, Filipinos, Japanern und Vietnamesen im
Vergleich zu Weißen. In allen asiatisch-amerikanischen
Untergruppen wurde eine erhöhte Prävalenz hoher TGs beobachtet.
Amerikaner hispanischer/lateinamerikanischer
Abstammung: Frauen hispanischer/lateinamerikanischer
Abstammung weisen eine vergleichsweise höhere Prävalenz von
niedrigem HDL-C auf als Männer hispanischer/lateinamerikanischer
Abstammung.
Afroamerikaner: Höhere HDL-C-Spiegel und
niedrigere Triglycerid-Spiegel (TG) als bei Weißen nicht
hispanischer Herkunft oder Amerikanern mexikanischer Abstammung.
Kommentare: Alle ethnischen Gruppen scheinen
ein größeres Risiko für Dyslipidämie zu haben, aber es ist
wichtig, diejenigen mit geringerem Bewegungsprofil und weniger
günstiger Ernährung zu identifizieren. Kulturelle und rassische
Unterschiede zwischen Asiaten und
hispanischen/lateinamerikanischen Untergruppen machen
Verallgemeinerungen unzuverlässig.
Metabolische Aspekte
aufgrund ethnischer Zugehörigkeit
Amerikaner asiatischer Abstammung: Vermehrtes
metabolisches Syndrom (MetS) bei geringerem Taillenumfang als
bei Weißen. Typ-2-Diabetes (DM) entwickelt sich bei weniger
fettfreier Körpermasse und in jüngerem Alter (17– 19). Risiko
bei Südasiaten wird hauptsächlich durch bekannte Risikofaktoren
erklärt, insbesondere durch solche, die mit einer
Insulinresistenz zusammenhängen.
Amerikaner hispanischer/lateinamerikanischer
Abstammung: Überproportionales Auftreten von DM im
Vergleich zu Weißen und Schwarzen. Erhöhte Prävalenz von MetS,
DM bei Amerikanern mexikanischer Abstammung im Vergleich zu
Weißen und Puerto Ricanern.
Afroamerikaner: Vermehrt DM und Hypertonie.
Kommentare: Erhöhte Prävalenz von DM.
MetS-Merkmale variieren je nach ethnischer Zugehörigkeit. Der
Taillenumfang, nicht das Gewicht, sollte, wenn möglich,
verwendet werden, um die Abdominal-Fettleibigkeit zu bestimmen.
Amerikaner asiatischer Abstammung: Keine
separate PCE verfügbar; PCE für Weiße verwenden. PCE
unterschätzt möglicherweise das ASCVD-Risiko bei Personen
südasiatischer Abstammung. PCE unterschätzt möglicherweise das
ASCVD-Risiko bei Personen ostasiatischer Abstammung.
Amerikaner hispanischer/lateinamerikanischer
Abstammung: Keine separate PCE verfügbar; PCE für Weiße
verwenden. Falls auch afroamerikanischer Abstammung, dann PCE
für Afroamerikaner verwenden.
Afroamerikaner: PCE für Afroamerikaner
verwenden.
Kommentare: Die landesspezifische ethnische
Zugehörigkeit sowie der sozioökonomische Status können die
Risiko-Einschätzung von PCE beeinflussen.
Koronarer Kalziumscore
(CAC)
Amerikaner asiatischer Abstammung: In Bezug
auf die CAC-Last lagen südasiatische Männer ähnlich wie weiße
Männer nicht hispanischer Herkunft, hatten aber höhere
CAC-Scores im Vergleich zu Afroamerikanern und Amerikanern
lateinamerikanischer und chinesischer Herkunft. Südasiatische
Frauen hatten ähnliche CAC-Scores wie Weiße und Frauen anderer
Ethnien, obwohl die CAC-Belastung im höheren Alter höher lag.
Amerikaner hispanischer/lateinamerikanischer
Abstammung: Die CAC-Prognose ist bei Weißen ähnlich wie
bei Personen mit hispanischer/lateinamerikanischer Herkunft.
Afroamerikaner: In der MESA (Multi-Ethnic
Study of Atherosclerosis) lag der CAC-Score bei kaukasischen und
hispanischen Männern am höchsten, wobei Afroamerikaner eine
signifikant geringere CAC-Prävalenz und -Schwere aufwiesen.
Kommentare: Die Unterschiede der
Risikofaktoren zwischen den Ethnien in der MESA-Studie erklären
die CAC-Variabilität nicht vollständig. CAC prognostizierte
jedoch ASCVD-Ereignisse bei allen Ethnien über die
traditionellen Risikofaktoren hinaus.
Amerikaner asiatischer Abstammung: Nehmen Sie
eine Lebensstilberatung wahr, um eine herzgesunde Ernährung im
Einklang mit ethnischen Vorlieben zu empfehlen, um eine
Gewichtszunahme zu vermeiden und RR und Lipide zu behandeln.
Amerikaner hispanischer/lateinamerikanischer
Abstammung: Nehmen Sie eine Lebensstilberatung wahr, um
eine herzgesunde Ernährung im Einklang mit ethnischen Vorlieben
zu empfehlen, um eine Gewichtszunahme zu vermeiden und RR und
Lipide zu behandeln.
Afroamerikaner: Nehmen Sie eine
Lebensstilberatung wahr, um eine herzgesunde Ernährung im
Einklang mit ethnischen Vorlieben zu empfehlen, um eine
Gewichtszunahme zu vermeiden und RR und Lipide zu behandeln.
Kommentare: Die asiatischen und
hispanischen/lateinamerikanischen Gruppen müssen aufgrund
regionaler Unterschiede in den Lebensstilpräferenzen getrennt
behandelt werden. Die Herausforderung besteht darin, eine
erhöhte Natrium-, Zucker- und Kalorienzufuhr zu vermeiden, wenn
die Gruppen sich kulturell anpassen.
Intensität der
Statintherapie und Ansprechen auf LDL-C-Senkung
Amerikaner asiatischer Abstammung: Japanische
Patienten können empfindlich auf Statindosierung reagieren. In
einer offenen, randomisierten primären Präventionsstudie zeigten
japanische Teilnehmer eine Reduzierung der CVD-Ereignisse mit
gering intensiven Dosen von Pravastatin im Vergleich zu Placebo.
In einer sekundären Präventionsstudie profitierten japanische
Teilnehmer mit CAD von einer Dosis von Pitavastatin mittlerer
Intensität.
Amerikaner hispanischer/lateinamerikanischer
Abstammung: Keine Sensitivität gegenüber der
Statin-Dosierung im Vergleich zu nicht-hispanischen weißen oder
schwarzen Personen.
Afroamerikaner: Keine Sensitivität gegenüber
der Statin-Dosierung im Vergleich zu nicht-hispanischen weißen
Personen.
Kommentare: Die Verwendung einer geringeren
Statin-Intensität bei japanischen Patienten kann ähnliche
Ergebnisse liefern wie bei nicht-japanischen Patienten mit
höheren Intensitäten.
Sicherheit
Amerikaner asiatischer Abstammung: Höhere
Rosuvastatin-Plasmaspiegel bei japanischen, chinesischen,
malaiischen und asiatischen Indern im Vergleich zu Weißen. Die
FDA empfiehlt eine niedrigere Anfangsdosis (5 mg Rosuvastatin
bei Asiaten gegenüber 10 mg Rosuvastatin bei Weißen). Vorsicht
ist geboten, wenn die Dosis erhöht wird.
Amerikaner hispanischer/lateinamerikanischer
Abstammung: Keine spezifischen Sicherheitsprobleme mit
Statinen im Zusammenhang mit dem Status
„hispanisch/lateinamerikanisch“.
Afroamerikaner: Die CK-Ausgangswerte im Serum
sind bei AA (Afroamerikanern) höher als bei Weißen. Die
CK-Normalwerte für Rasse/ethnisch-spezifische und
geschlechtsspezifische Serumspiegel im 95sten Perzentil stehen
zur Beurteilung von Veränderungen im Serum-CK zur Verfügung.
Kommentare: Kliniker sollten bei Asiaten bei
der Verschreibung der Rosuvastatin-Dosis die ethnische
Zugehörigkeit berücksichtigen (siehe Packungsbeilage). Bei
Erwachsenen ostasiatischer Abstammung sollten bevorzugt andere
Statine als Simvastatin verwendet werden.
*Der Begriff „asiatisch“ kennzeichnet eine vielfältige
Bevölkerungsgruppe. Personen aus Bangladesch, Indien, Nepal, Pakistan und Sri Lanka bilden die
Mehrheit der südasiatischen Gruppe. Die Mehrheit der ostasiatischen Gruppe besteht aus Personen
aus Japan, Korea und China.
† Der Begriff „hispanisch/lateinamerikanisch“ kennzeichnet in den USA
eine vielfältige Bevölkerungsgruppe. Dazu gehören Weiße, Schwarze und Angehörige der
amerikanischen Ureinwohner. Ihre Vorfahren kamen von Europa nach Amerika, darunter auch Personen
aus der Karibik, Mexiko, Mittel- und Südamerika
Zusammenfassung der Empfehlungen für die allgemeine Bevölkerung
Zusammenfassung der Behandlungseinleitung
Bei allen Personen: Betonen Sie einen lebenslangen herzgesunden Lebensstil.
Bei Patienten mit klinischer ASCVD: Es sollte das Lipoprotein-Cholesterin (LDL-C) mit
einer intensiven Statintherapie oder einer maximal verträglichen Statintherapie reduziert
werden. Verwenden Sie bei sehr hohem ASCVD-Risiko einen LDL-C-Schwellenwert von 70 mg/dl (1,8
mmol/l), um die Hinzunahme von nicht-statinhaltigen Arzneimitteln zur Statintherapie zu erwägen.
Bei Patienten mit schwerer primärer Hypercholesterinämie (LDL-C-Spiegel ≥ 190 mg/dl [≥ 4,9
mmol/l]): eine hochintensive Statintherapie beginnen, ohne das 10-Jahres-Risiko für
ASCVD zu berechnen.
Bei Erwachsenen im Alter von 40 bis 75 Jahren mit Diabetes mellitus und LDL-C ≥ 70 bis 189
mg/dl (≥ 1,8 bis 4,9 mmol/l): Mit einer Statintherapie mittlerer Intensität beginnen,
ohne das 10-Jahres-Risiko für ASCVD zu berechnen.
Bei Erwachsenen im Alter von 40 bis 75 Jahren ohne Diabetes mellitus und mit LDL-C-Werten ≥
70 bis 189 mg/dl (≥ 1,8 bis 4,9 mmol/l), die für die primäre ASCVD-Prävention beurteilt
wurden:
– Vor Beginn der Statintherapie ein Gespräch mit dem Patienten über die Risiken führen.
– Bei einem 10-Jahres-Risiko für ASCVD von ≥ 7,5 % ein Statin mittlerer Intensität
initiieren, wenn das Gespräch über die Risiken die Behandlungsoption einer
Statintherapie befürwortet.
– Bei einem 10-Jahres-Risiko von 7,5 % bis 19,9 % (mittleres Risiko) begünstigen
risikosteigernde Faktoren die Einleitung einer Statintherapie, und wenn eine
Entscheidung über die Statintherapie unklar ist, erwägen Sie die CAC-Bestimmung.
Empfehlungen zur primären Prävention für Erwachsene von
40 bis 75 Jahren Alter mit LDL-Werten von 70 bis 189 mg/dl (1,7 bis 4,8 mmol/l)
COR
LOE
Empfehlungen
I
A
1. Bei Erwachsenen mit mittlerem Risiko verringert die Statintherapie das Risiko für
ASCVD, und im Rahmen einer Risikodiskussion sollte, wenn eine Entscheidung für die
Statintherapie getroffen wird, ein Statin mittlerer Intensität empfohlen werden.
I
A
2. Bei Patienten mit mittlerem Risiko sollten die LDL-C-Spiegel um 30 % oder mehr
reduziert werden, und für eine optimale Senkung des ASCVD-Risikos, insbesondere bei
Hochrisikopatienten, sollten die Werte um 50 % oder mehr reduziert werden.
I
B-NR
3. Für die primäre Prävention von klinischem ASCVD* bei Erwachsenen im Alter von 40 bis
75 Jahren ohne Diabetes mellitus und mit einem LDL-C-Spiegel von 70 bis 189 mg/dl (1,7
bis 4,8 mmol/l) ist das 10-Jahres-Risiko für ASCVD eines ersten „harten“
ASCVD-Ereignisses (tödlicher und nicht tödlicher MI oder Schlaganfall) anhand der
rassen- und geschlechtsspezifischen PCE zu schätzen, und Erwachsene sollten
folgendermaßen eingestuft werden: geringes Risiko (< 5 %), grenzwertiges Risiko (5 %
bis < 7,5 %), mittleres Risiko (≥ 7,5 % bis < 20 %) und hohes Risiko (≥20 %).
I
B-NR
4. Zwischen Kliniker und Patienten sollte eine Risikodiskussion stattfinden, bei der
Risikofaktoren, die Einhaltung eines gesunden Lebensstils, mögliche Vorteile der
ASCVD-Risikoreduzierung, potenzielle Nebenwirkungen und Wechselwirkungen von
Arzneimitteln sowie die Präferenzen der Patienten für eine individuelle
Behandlungsentscheidung berücksichtigt werden.
IIa
B-R
5. Bei Erwachsenen mit mittlerem Risiko begünstigen risikosteigernde Faktoren die
Einleitung oder Intensivierung der Statintherapie.
IIa
B-NR
6. Bei Erwachsenen mit mittlerem oder ausgewähltem Borderline-Risiko ist es angemessen,
wenn die Entscheidung über die Verwendung von Statinen nicht eindeutig ist, bei der
Entscheidung, ob auf die Statintherapie verzichtet, diese hinausgezögert oder initiiert
werden soll, den CAC-Score zu verwenden.
IIa
B-NR
7. Bei Erwachsenen mit mittlerem Risiko oder ausgewählten Erwachsenen mit grenzwertigem
Risiko, bei denen ein CAC-Score zum Zwecke einer Behandlungsentscheidung gemessen wird,
UND
Wenn der koronare Kalziumscore Null beträgt, ist es sinnvoll, auf die
Statintherapie zu verzichten und in 5 bis 10 Jahren erneut zu beurteilen,
solange keine höheren Risikobedingungen vorliegen (Diabetes mellitus,
Vorgeschichte einer vorzeitigen KHK in der Familie, Zigarettenrauchen);
Wenn der CAC-Score 1 bis 99 beträgt, ist es sinnvoll, eine Statintherapie bei
Patienten ≥ 55 Jahren einzuleiten;
Wenn der CAC-Score 100 oder höher beträgt oder im 75sten Perzentil oder höher
liegt, ist es sinnvoll, eine Statintherapie einzuleiten.
IIb
B-R
8. Bei Erwachsenen mit mittlerem Risiko, die von einer aggressiveren LDL-C-Senkung
profitieren würden und bei denen hochintensive Statine zwar ratsam, aber nicht
akzeptabel oder toleriert sind, kann es sinnvoll sein, ein nicht-statinhaltiges
Arzneimittel (Ezetimib oder Gallensäure-Sequestrant) einem moderaten Statin
hinzuzufügen.
IIb
B-R
9. Bei Patienten mit grenzwertigem Risiko kann das Vorhandensein risikoverstärkender
Faktoren in Risikodiskussionen die Einleitung einer Statintherapie mittlerer Intensität
rechtfertigen.
*Definition der klinischen ASCVD umfasst das akute Koronarsyndrom (ACS), Personen mit Myokardinfarkt
in der Anamnese (MI), stabiler oder instabiler Angina oder koronarer oder anderer arterieller
Revaskularisation, Schlaganfall, transienter ischämischer Attacke (TIA) oder peripherer
Herzkrankheit (PAD) einschließlich Aortenaneurysma, wobei alle atherosklerotischen Ursprungs sind.
Empfehlungen für ältere Erwachsene
COR
LOE
Empfehlungen
IIb
B-R
1. Bei Erwachsenen im Alter von 75 Jahren oder älter mit einem LDL-C-Wert von 70 bis
189 mg/dl (1,7 bis 4,8 mmol/l) kann die Einleitung eines Statins mittlerer
Intensität sinnvoll sein.
IIb
B-R
2. Bei Erwachsenen im Alter von 75 Jahren oder älter kann es sinnvoll sein, die
Statintherapie zu beenden, wenn der funktionelle Rückgang (physisch oder kognitiv), die
Multimorbidität, die Gebrechlichkeit oder die reduzierte Lebenserwartung den
potenziellen Nutzen der Statintherapie begrenzen.
IIb
B-R
3. Bei Erwachsenen im Alter von 76 bis 80 Jahren mit einem LDL-C-Spiegel von 70 bis 189
mg/dl (1,7 bis 4,8 mmol/l) kann es sinnvoll sein, den CAC-Score zu messen, um
Patienten mit einem CAC-Score von Null neu zu klassifizieren, um eine Statintherapie zu
vermeiden.
Empfehlungen für Patienten mit Diabetes mellitus
COR
LOE
Empfehlungen
I
A
1. Bei Erwachsenen im Alter von 40 bis 75 Jahren mit Diabetes mellitus ist unabhängig
vom geschätzten 10-Jahres-Risiko für ASCVD eine Statintherapie mittlerer Intensität
indiziert.
IIa
B-NR
2. Bei Erwachsenen im Alter von 40 bis 75 Jahren mit Diabetes mellitus und einem
LDL-C-Wert von 70 bis 189 mg/dl (1,7 bis 4,8 mmol/l) ist es sinnvoll, das
10-Jahres-Risiko eines ersten ASCVD-Ereignisses zu bewerten, indem die rassen- und
geschlechtsspezifische PCE zur Stratifizierung des ASCVD-Risikos verwendet wird.
IIa
B-R
3. Bei Erwachsenen mit Diabetes mellitus, die mehrere ASCVD-Risikofaktoren aufweisen,
ist es sinnvoll, eine hochintensive Statin-Therapie zu verschreiben, mit dem Ziel, die
LDL-C-Spiegel um 50 % oder mehr zu senken.
IIa
B-NR
4. Bei Erwachsenen über 75 Jahren mit Diabetes mellitus, die bereits mit Statintherapie
behandelt werden, ist es sinnvoll, die Statintherapie fortzusetzen.
IIb
C-LD
5. Bei Erwachsenen mit Diabetes mellitus und einem 10-Jahres-Risiko für ASCVD von 20 %
oder höher kann es sinnvoll sein, Ezetimib zur maximal verträglichen Statin-Therapie
hinzuzufügen, um die LDL-C-Spiegel um 50 % oder mehr zu senken.
IIb
C-LD
6. Bei Erwachsenen über 75 Jahren mit Diabetes mellitus kann es sinnvoll sein, eine
Statintherapie einzuleiten, nachdem zwischen Arzt und Patient ein Gespräch über mögliche
Vorteile und Risiken stattfand.
IIb
C-LD
7. Bei Erwachsenen im Alter von 20 bis 39 Jahren mit Diabetes mellitus, der entweder
von langer Dauer ist (≥ 10 Jahre Diabetes mellitus Typ 2, ≥ 20 Jahre Diabetes mellitus
Typ 1), Albuminurie (≥ 30 mcg Albumin/mg Kreatinin), geschätzte glomeruläre
Filtrationsrate (eGFR) unter 60 ml/min/1,73 m2, Retinopathie, Neuropathie
oder Knöchel-Arm-Index (ABI; < 0,9), kann es sinnvoll sein, eine Statin-Therapie
einzuleiten.
1. Bei Patienten im Alter von 20 bis 75 Jahren mit einem LDL-C-Spiegel von 190 mg/dl (≥
4,9 mmol/l) oder höher wird die maximal verträgliche Statintherapie empfohlen.
IIa
B-R
2. Bei Patienten im Alter von 20 bis 75 Jahren mit einem LDL-C-Spiegel von 190 mg/dl (≥
4,9 mmol/l) oder höher, die eine Verringerung des LDL-C um weniger als 50 % erreichen,
während sie eine maximal tolerierte Statintherapie erhalten und/oder einen LDL-C-Spiegel
von 100 mg/dl (≥ 2,6 mmol/l) oder höher aufweisen, ist eine Ezetimib-Therapie sinnvoll.
IIb
B-R
3. Bei Patienten im Alter von 20 bis 75 Jahren mit einem LDL-C-Ausgangswert von ≥ 190
mg/dl (≥ 4,9 mmol/l), die eine Senkung der LDL-C-Spiegel um weniger als 50 % erreichen
und einen Nüchtern-Triglycerid-Spiegel von ≤ 300 mg/dl (≤ 3,4 mmol/l) aufweisen, kann
bei der maximal tolerierten Statin- und Ezetimib-Therapie die Hinzugabe eines
Gallensäure-Sequestranten in Betracht gezogen werden.
IIb
B-R
4. Bei Patienten im Alter von 30 bis 75 Jahren mit heterozygoter FH und mit einem
LDL-C-Spiegel von 100 mg/dl (≥ 2,6 mmol/l) oder höher unter der maximal tolerierten
Statin- und Ezetimib-Therapie kann die Hinzugabe eines PCSK9-Hemmers in Betracht gezogen
werden.
IIb
C-LD
5. Bei Patienten im Alter von 40 bis 75 Jahren mit einem LDL-C-Ausgangswert von 220
mg/dl (≥ 5,7 mmol/l) oder höher und bei Patienten, die einen LDL-C-Wert bei Behandlung
von 130 mg/dl (≥ 3,4 mmol/l) oder höher erreichen, während sie eine maximal tolerierte
Statin- und Ezetimib-Therapie erhalten, kann die Hinzugabe eines PCSK9-Hemmers in
Betracht gezogen werden.
Wertaussage: Unklarer Wert (B-NR)
6. Bei Patienten mit FH ohne Nachweis einer klinischen ASCVD, die die maximal
tolerierte Statin- und Ezetimib-Therapie einnehmen, bieten PCSK9-Hemmer einen unklaren
Wert bei Preisen zur Jahresmitte 2018 in den USA.
Empfehlungen für die Anwendung der Statintherapie bei
Patienten mit ASCVD
COR
LOE
Empfehlungen
I
A
1. Bei Patienten, die 75 Jahre oder jünger sind und klinische ASCVD* aufweisen, sollte
eine hochintensive Statintherapie mit dem Ziel eingeleitet oder fortgesetzt werden, eine
Senkung der LDL-C-Spiegel um 50 % oder mehr zu erreichen.
I
A
2. Bei Patienten mit klinischer ASCVD, bei denen eine hochintensive Statintherapie
kontraindiziert ist oder bei denen Statin-assoziierte Nebenwirkungen auftreten, sollte
eine Statintherapie mittlerer Intensität eingeleitet oder fortgesetzt werden, um eine
Reduzierung der LDL-C-Spiegel um 30 bis 49 % zu erreichen.
I
B-NR
3. Bei Patienten mit klinischer ASCVD, deren Risiko als sehr hoch eingestuft wird und
die für eine Therapie mit PCSK9-Hemmer in Betracht gezogen werden, sollte eine
maximal tolerierte Therapie zur LDL-C-Senkung auch eine maximal tolerierte
Statin-Therapie und Ezetimib umfassen.
IIa
A SR
4. Bei Patienten mit klinischer ASCVD, deren Risiko als sehr hoch eingestuft wird, die
eine maximal tolerierte LDL-C-senkende Therapie erhalten und einen LDL-C-Wert von 70
mg/dl (≥1,8 mmol/l) oder höher oder einen nicht-HDL-C-Wert von 100 mg/dl (≥ 2,6 mmol/l)
oder höher haben, ist es sinnvoll, nach einer Diskussion zwischen Arzt und Patient über
Nettonutzen, Sicherheit und Kosten, einen PCSK9-Hemmer hinzuzufügen.
IIa
B-R
5. Bei Patienten mit klinischer ASCVD, die eine maximal verträgliche Statin-Therapie
erhalten und deren Risiko als sehr hoch eingestuft wird und die einen LDL-C-Spiegel von
70 mg/dl (≥ 1,8 mmol/l) oder höher haben, ist es sinnvoll, eine Ezetimib-Therapie
hinzuzufügen.
Wertaussage: Geringer Wert (LOE: B-NR)
6. PCSK9-Hemmer weisen bei Listenpreisen zur Jahresmitte 2018 einen niedrigen
Kostenwert (> $150.000 pro QALY) im Vergleich zu einem guten Kostenwert (< $50.000
pro QALY) auf.
IIa
B-R
7. Bei Patienten über 75 Jahren mit klinischem ASCVD ist es sinnvoll, eine
Statintherapie mit mittlerer oder hoher Intensität einzuleiten, nachdem das Potenzial
für eine ASCVD-Risikoreduktion, Nebenwirkungen und Wechselwirkungen von Arzneimitteln
sowie die Gebrechlichkeit des Patienten und seine Vorlieben bewertet wurden.
IIa
C-LD
8. Bei Patienten über 75 Jahren, die eine hochintensive Statintherapie tolerieren, ist
es sinnvoll, die hochintensive Statintherapie fortzusetzen, nachdem das Potenzial für
eine ASCVD-Risikoreduktion, Nebenwirkungen und Wechselwirkungen von Arzneimitteln sowie
die Gebrechlichkeit des Patienten und seine Vorlieben bewertet wurden.
IIb
B-R
9. Bei Patienten mit klinischer ASCVD, die eine maximal tolerierte Statintherapie
erhalten und deren LDL-C-Spiegel 70 mg/dl (≥ 1,8 mmol/l) oder höher bleibt, kann es
sinnvoll sein, Ezetimib hinzuzugeben.
IIb
B-R
10. Bei Patienten mit Herzinsuffizienz (HF) mit verringerter Ejektionsfraktion, die auf
ischämische Herzerkrankung zurückzuführen ist, und die eine angemessene Lebenserwartung
(3 bis 5 Jahre) aufweisen und aufgrund von ASCVD nicht bereits ein Statin erhalten
haben, kann der Kliniker die Einleitung einer Statintherapie mittlerer Intensität in
Erwägung ziehen, um das Auftreten von ASCVD-Ereignissen zu reduzieren.
*Zu den klinischen atherosklerotischen kardiovaskulären Erkrankungen (ASCVD) gehören das akute
Koronarsyndrom (ACS), Patienten mit Myokardinfarkt (MI) in der Anamnese, stabiler oder instabiler
Angina oder koronarer oder anderer arterieller Revaskularisation, Schlaganfall, transienter
ischämische Attacke (TIA) oder peripherer Herzkrankheit (PAD) einschließlich Aortenaneurysma, wobei
alle atherosklerotischen Ursprungs sind.
Secondary Prevention - Patients with Clinical ASCVD
Clinical ASCVD consists of ACS, those with history of MI, stable or unstable angina or coronary
other
arterial revascularization, stroke, transient ischemic attack (TIA), or peripheral artery
disease
(PAD) including aortic aneurysm, all of atherosclerotic origin.
*Very high-risk includes a history of multiple major ASCVD events or 1 major ASCVD
event
and multiple high-risk conditions.
Zusammenfassung der Empfehlungen für die allgemeine Bevölkerung
Zusammenfassung der Behandlungseinleitung
Bei allen Personen: Betonen Sie einen lebenslangen herzgesunden Lebensstil.
Bei Patienten mit klinischer ASCVD: Es sollte das Lipoprotein-Cholesterin (LDL-C) mit
einer intensiven Statintherapie oder einer maximal verträglichen Statintherapie reduziert
werden. Verwenden Sie bei sehr hohem ASCVD-Risiko einen LDL-C-Schwellenwert von 70 mg/dl (1,8
mmol/l), um die Hinzunahme von nicht-statinhaltigen Arzneimitteln zur Statintherapie zu erwägen.
Bei Patienten mit schwerer primärer Hypercholesterinämie (LDL-C-Spiegel ≥ 190 mg/dl [≥ 4,9
mmol/l]): eine hochintensive Statintherapie beginnen, ohne das 10-Jahres-Risiko für
ASCVD zu berechnen.
Bei Erwachsenen im Alter von 40 bis 75 Jahren mit Diabetes mellitus und LDL-C ≥ 70 bis 189
mg/dl (≥ 1,8 bis 4,9 mmol/l): Mit einer Statintherapie mittlerer Intensität beginnen,
ohne das 10-Jahres-Risiko für ASCVD zu berechnen.
Bei Erwachsenen im Alter von 40 bis 75 Jahren ohne Diabetes mellitus und mit LDL-C-Werten ≥
70 bis 189 mg/dl (≥ 1,8 bis 4,9 mmol/l), die für die primäre ASCVD-Prävention beurteilt
wurden:
– Vor Beginn der Statintherapie ein Gespräch mit dem Patienten über die Risiken führen.
– Bei einem 10-Jahres-Risiko für ASCVD von ≥ 7,5 % ein Statin mittlerer Intensität
initiieren, wenn das Gespräch über die Risiken die Behandlungsoption einer
Statintherapie befürwortet.
– Bei einem 10-Jahres-Risiko von 7,5 % bis 19,9 % (mittleres Risiko) begünstigen
risikosteigernde Faktoren die Einleitung einer Statintherapie, und wenn eine
Entscheidung über die Statintherapie unklar ist, erwägen Sie die CAC-Bestimmung.
Empfehlungen zur primären Prävention für Erwachsene von
40 bis 75 Jahren Alter mit LDL-Werten von 70 bis 189 mg/dl (1,7 bis 4,8 mmol/l)
COR
LOE
Empfehlungen
I
A
1. Bei Erwachsenen mit mittlerem Risiko verringert die Statintherapie das Risiko für
ASCVD, und im Rahmen einer Risikodiskussion sollte, wenn eine Entscheidung für die
Statintherapie getroffen wird, ein Statin mittlerer Intensität empfohlen werden.
I
A
2. Bei Patienten mit mittlerem Risiko sollten die LDL-C-Spiegel um 30 % oder mehr
reduziert werden, und für eine optimale Senkung des ASCVD-Risikos, insbesondere bei
Hochrisikopatienten, sollten die Werte um 50 % oder mehr reduziert werden.
I
B-NR
3. Für die primäre Prävention von klinischem ASCVD* bei Erwachsenen im Alter von 40 bis
75 Jahren ohne Diabetes mellitus und mit einem LDL-C-Spiegel von 70 bis 189 mg/dl (1,7
bis 4,8 mmol/l) ist das 10-Jahres-Risiko für ASCVD eines ersten „harten“
ASCVD-Ereignisses (tödlicher und nicht tödlicher MI oder Schlaganfall) anhand der
rassen- und geschlechtsspezifischen PCE zu schätzen, und Erwachsene sollten
folgendermaßen eingestuft werden: geringes Risiko (< 5 %), grenzwertiges Risiko (5 %
bis < 7,5 %), mittleres Risiko (≥ 7,5 % bis < 20 %) und hohes Risiko (≥20 %).
I
B-NR
4. Zwischen Kliniker und Patienten sollte eine Risikodiskussion stattfinden, bei der
Risikofaktoren, die Einhaltung eines gesunden Lebensstils, mögliche Vorteile der
ASCVD-Risikoreduzierung, potenzielle Nebenwirkungen und Wechselwirkungen von
Arzneimitteln sowie die Präferenzen der Patienten für eine individuelle
Behandlungsentscheidung berücksichtigt werden.
IIa
B-R
5. Bei Erwachsenen mit mittlerem Risiko begünstigen risikosteigernde Faktoren die
Einleitung oder Intensivierung der Statintherapie.
IIa
B-NR
6. Bei Erwachsenen mit mittlerem oder ausgewähltem Borderline-Risiko ist es angemessen,
wenn die Entscheidung über die Verwendung von Statinen nicht eindeutig ist, bei der
Entscheidung, ob auf die Statintherapie verzichtet, diese hinausgezögert oder initiiert
werden soll, den CAC-Score zu verwenden.
IIa
B-NR
7. Bei Erwachsenen mit mittlerem Risiko oder ausgewählten Erwachsenen mit grenzwertigem
Risiko, bei denen ein CAC-Score zum Zwecke einer Behandlungsentscheidung gemessen wird,
UND
Wenn der koronare Kalziumscore Null beträgt, ist es sinnvoll, auf die
Statintherapie zu verzichten und in 5 bis 10 Jahren erneut zu beurteilen,
solange keine höheren Risikobedingungen vorliegen (Diabetes mellitus,
Vorgeschichte einer vorzeitigen KHK in der Familie, Zigarettenrauchen);
Wenn der CAC-Score 1 bis 99 beträgt, ist es sinnvoll, eine Statintherapie bei
Patienten ≥ 55 Jahren einzuleiten;
Wenn der CAC-Score 100 oder höher beträgt oder im 75sten Perzentil oder höher
liegt, ist es sinnvoll, eine Statintherapie einzuleiten.
IIb
B-R
8. Bei Erwachsenen mit mittlerem Risiko, die von einer aggressiveren LDL-C-Senkung
profitieren würden und bei denen hochintensive Statine zwar ratsam, aber nicht
akzeptabel oder toleriert sind, kann es sinnvoll sein, ein nicht-statinhaltiges
Arzneimittel (Ezetimib oder Gallensäure-Sequestrant) einem moderaten Statin
hinzuzufügen.
IIb
B-R
9. Bei Patienten mit grenzwertigem Risiko kann das Vorhandensein risikoverstärkender
Faktoren in Risikodiskussionen die Einleitung einer Statintherapie mittlerer Intensität
rechtfertigen.
*Definition der klinischen ASCVD umfasst das akute Koronarsyndrom (ACS), Personen mit Myokardinfarkt
in der Anamnese (MI), stabiler oder instabiler Angina oder koronarer oder anderer arterieller
Revaskularisation, Schlaganfall, transienter ischämischer Attacke (TIA) oder peripherer
Herzkrankheit (PAD) einschließlich Aortenaneurysma, wobei alle atherosklerotischen Ursprungs sind.
Empfehlungen für ältere Erwachsene
COR
LOE
Empfehlungen
IIb
B-R
1. Bei Erwachsenen im Alter von 75 Jahren oder älter mit einem LDL-C-Wert von 70 bis
189 mg/dl (1,7 bis 4,8 mmol/l) kann die Einleitung eines Statins mittlerer
Intensität sinnvoll sein.
IIb
B-R
2. Bei Erwachsenen im Alter von 75 Jahren oder älter kann es sinnvoll sein, die
Statintherapie zu beenden, wenn der funktionelle Rückgang (physisch oder kognitiv), die
Multimorbidität, die Gebrechlichkeit oder die reduzierte Lebenserwartung den
potenziellen Nutzen der Statintherapie begrenzen.
IIb
B-R
3. Bei Erwachsenen im Alter von 76 bis 80 Jahren mit einem LDL-C-Spiegel von 70 bis 189
mg/dl (1,7 bis 4,8 mmol/l) kann es sinnvoll sein, den CAC-Score zu messen, um
Patienten mit einem CAC-Score von Null neu zu klassifizieren, um eine Statintherapie zu
vermeiden.
Empfehlungen für Patienten mit Diabetes mellitus
COR
LOE
Empfehlungen
I
A
1. Bei Erwachsenen im Alter von 40 bis 75 Jahren mit Diabetes mellitus ist unabhängig
vom geschätzten 10-Jahres-Risiko für ASCVD eine Statintherapie mittlerer Intensität
indiziert.
IIa
B-NR
2. Bei Erwachsenen im Alter von 40 bis 75 Jahren mit Diabetes mellitus und einem
LDL-C-Wert von 70 bis 189 mg/dl (1,7 bis 4,8 mmol/l) ist es sinnvoll, das
10-Jahres-Risiko eines ersten ASCVD-Ereignisses zu bewerten, indem die rassen- und
geschlechtsspezifische PCE zur Stratifizierung des ASCVD-Risikos verwendet wird.
IIa
B-R
3. Bei Erwachsenen mit Diabetes mellitus, die mehrere ASCVD-Risikofaktoren aufweisen,
ist es sinnvoll, eine hochintensive Statin-Therapie zu verschreiben, mit dem Ziel, die
LDL-C-Spiegel um 50 % oder mehr zu senken.
IIa
B-NR
4. Bei Erwachsenen über 75 Jahren mit Diabetes mellitus, die bereits mit Statintherapie
behandelt werden, ist es sinnvoll, die Statintherapie fortzusetzen.
IIb
C-LD
5. Bei Erwachsenen mit Diabetes mellitus und einem 10-Jahres-Risiko für ASCVD von 20 %
oder höher kann es sinnvoll sein, Ezetimib zur maximal verträglichen Statin-Therapie
hinzuzufügen, um die LDL-C-Spiegel um 50 % oder mehr zu senken.
IIb
C-LD
6. Bei Erwachsenen über 75 Jahren mit Diabetes mellitus kann es sinnvoll sein, eine
Statintherapie einzuleiten, nachdem zwischen Arzt und Patient ein Gespräch über mögliche
Vorteile und Risiken stattfand.
IIb
C-LD
7. Bei Erwachsenen im Alter von 20 bis 39 Jahren mit Diabetes mellitus, der entweder
von langer Dauer ist (≥ 10 Jahre Diabetes mellitus Typ 2, ≥ 20 Jahre Diabetes mellitus
Typ 1), Albuminurie (≥ 30 mcg Albumin/mg Kreatinin), geschätzte glomeruläre
Filtrationsrate (eGFR) unter 60 ml/min/1,73 m2, Retinopathie, Neuropathie
oder Knöchel-Arm-Index (ABI; < 0,9), kann es sinnvoll sein, eine Statin-Therapie
einzuleiten.
1. Bei Patienten im Alter von 20 bis 75 Jahren mit einem LDL-C-Spiegel von 190 mg/dl (≥
4,9 mmol/l) oder höher wird die maximal verträgliche Statintherapie empfohlen.
IIa
B-R
2. Bei Patienten im Alter von 20 bis 75 Jahren mit einem LDL-C-Spiegel von 190 mg/dl (≥
4,9 mmol/l) oder höher, die eine Verringerung des LDL-C um weniger als 50 % erreichen,
während sie eine maximal tolerierte Statintherapie erhalten und/oder einen LDL-C-Spiegel
von 100 mg/dl (≥ 2,6 mmol/l) oder höher aufweisen, ist eine Ezetimib-Therapie sinnvoll.
IIb
B-R
3. Bei Patienten im Alter von 20 bis 75 Jahren mit einem LDL-C-Ausgangswert von ≥ 190
mg/dl (≥ 4,9 mmol/l), die eine Senkung der LDL-C-Spiegel um weniger als 50 % erreichen
und einen Nüchtern-Triglycerid-Spiegel von ≤ 300 mg/dl (≤ 3,4 mmol/l) aufweisen, kann
bei der maximal tolerierten Statin- und Ezetimib-Therapie die Hinzugabe eines
Gallensäure-Sequestranten in Betracht gezogen werden.
IIb
B-R
4. Bei Patienten im Alter von 30 bis 75 Jahren mit heterozygoter FH und mit einem
LDL-C-Spiegel von 100 mg/dl (≥ 2,6 mmol/l) oder höher unter der maximal tolerierten
Statin- und Ezetimib-Therapie kann die Hinzugabe eines PCSK9-Hemmers in Betracht gezogen
werden.
IIb
C-LD
5. Bei Patienten im Alter von 40 bis 75 Jahren mit einem LDL-C-Ausgangswert von 220
mg/dl (≥ 5,7 mmol/l) oder höher und bei Patienten, die einen LDL-C-Wert bei Behandlung
von 130 mg/dl (≥ 3,4 mmol/l) oder höher erreichen, während sie eine maximal tolerierte
Statin- und Ezetimib-Therapie erhalten, kann die Hinzugabe eines PCSK9-Hemmers in
Betracht gezogen werden.
Wertaussage: Unklarer Wert (B-NR)
6. Bei Patienten mit FH ohne Nachweis einer klinischen ASCVD, die die maximal
tolerierte Statin- und Ezetimib-Therapie einnehmen, bieten PCSK9-Hemmer einen unklaren
Wert bei Preisen zur Jahresmitte 2018 in den USA.
Empfehlungen für die Anwendung der Statintherapie bei
Patienten mit ASCVD
COR
LOE
Empfehlungen
I
A
1. Bei Patienten, die 75 Jahre oder jünger sind und klinische ASCVD* aufweisen, sollte
eine hochintensive Statintherapie mit dem Ziel eingeleitet oder fortgesetzt werden, eine
Senkung der LDL-C-Spiegel um 50 % oder mehr zu erreichen.
I
A
2. Bei Patienten mit klinischer ASCVD, bei denen eine hochintensive Statintherapie
kontraindiziert ist oder bei denen Statin-assoziierte Nebenwirkungen auftreten, sollte
eine Statintherapie mittlerer Intensität eingeleitet oder fortgesetzt werden, um eine
Reduzierung der LDL-C-Spiegel um 30 bis 49 % zu erreichen.
I
B-NR
3. Bei Patienten mit klinischer ASCVD, deren Risiko als sehr hoch eingestuft wird und
die für eine Therapie mit PCSK9-Hemmer in Betracht gezogen werden, sollte eine
maximal tolerierte Therapie zur LDL-C-Senkung auch eine maximal tolerierte
Statin-Therapie und Ezetimib umfassen.
IIa
A SR
4. Bei Patienten mit klinischer ASCVD, deren Risiko als sehr hoch eingestuft wird, die
eine maximal tolerierte LDL-C-senkende Therapie erhalten und einen LDL-C-Wert von 70
mg/dl (≥1,8 mmol/l) oder höher oder einem nicht-HDL-C-Wert von 100 mg/dl (≥ 2,6 mmol/l)
oder höher haben, ist es sinnvoll, nach einer Diskussion zwischen Arzt und Patient über
Nettonutzen, Sicherheit und Kosten einen PCSK9-Hemmer hinzuzufügen.
IIa
B-R
5. Bei Patienten mit klinischer ASCVD, die eine maximal verträgliche Statin-Therapie
erhalten und deren Risiko als sehr hoch eingestuft wird und die einen LDL-C-Spiegel von
70 mg/dl (≥ 1,8 mmol/l) oder höher haben, ist es sinnvoll, eine Ezetimib-Therapie
hinzuzufügen.
Wertaussage: Geringer Wert (LOE: B-NR)
6. PCSK9-Hemmer weisen bei Listenpreisen zur Jahresmitte 2018 einen niedrigen
Kostenwert (> $150.000 pro QALY) im Vergleich zu einem guten Kostenwert (< $50.000
pro QALY) auf.
IIa
B-R
7. Bei Patienten über 75 Jahren mit klinischem ASCVD ist es sinnvoll, eine
Statintherapie mit mittlerer oder hoher Intensität einzuleiten, nachdem das Potenzial
für eine ASCVD-Risikoreduktion, Nebenwirkungen und Wechselwirkungen von Arzneimitteln
sowie die Gebrechlichkeit des Patienten und seine Vorlieben bewertet wurden.
IIa
C-LD
8. Bei Patienten über 75 Jahren, die eine hochintensive Statintherapie tolerieren, ist
es sinnvoll, die hochintensive Statintherapie fortzusetzen, nachdem das Potenzial für
eine ASCVD-Risikoreduktion, Nebenwirkungen und Wechselwirkungen von Arzneimitteln sowie
die Gebrechlichkeit des Patienten und seine Vorlieben bewertet wurden.
IIb
B-R
9. Bei Patienten mit klinischer ASCVD, die eine maximal tolerierte Statintherapie
erhalten und deren LDL-C-Spiegel 70 mg/dl (≥ 1,8 mmol/l) oder höher bleibt, kann es
sinnvoll sein, Ezetimib hinzuzugeben.
IIb
B-R
10. Bei Patienten mit Herzinsuffizienz (HF) mit verringerter Ejektionsfraktion, die auf
ischämische Herzerkrankung zurückzuführen ist, und die eine angemessene Lebenserwartung
(3 bis 5 Jahre) aufweisen und aufgrund von ASCVD nicht bereits ein Statin erhalten
haben, kann der Kliniker die Einleitung einer Statintherapie mittlerer Intensität in
Erwägung ziehen, um das Auftreten von ASCVD-Ereignissen zu reduzieren.
*Zu den klinischen atherosklerotischen kardiovaskulären Erkrankungen (ASCVD) gehören das akute
Koronarsyndrom (ACS), Patienten mit Myokardinfarkt (MI) in der Anamnese, stabiler oder instabiler
Angina oder koronarer oder anderer arterieller Revaskularisation, Schlaganfall, transienter
ischämische Attacke (TIA) oder peripherer Herzkrankheit (PAD) einschließlich Aortenaneurysma, wobei
alle atherosklerotischen Ursprungs sind.
LDL-C-Behandlungsvorschläge für jüngere Patienten
Im Folgenden werden einige der wichtigsten Vorschläge zur primären Prävention bei Patienten im Alter
von 20–39 Jahren zusammengefasst, die in der 2018 ACC/AHA Cholesterol Guideline enthalten sind.
Bei Patienten ohne phänotypisch schwere Hypercholesterinämie:
- Die Experten-Konsensdiskussion legt nahe, die Risikobewertung durch Schätzung des
Lebensdauerrisikos zu beginnen. Mehrere Risikofaktoren deuten auf eine Lebensstilintervention
hin.
Bei Patienten mit persistierender, mäßiger Hypercholesterinämie (LDL-C 160-189 mg/dl (4,1 bis
4,8 mmol/l)):
- Die Experten-Konsensdiskussion legt nahe, dass eine Lifestyle-Intervention indiziert ist und
eine langfristige Statintherapie von Vorteil wäre, insbesondere für Patienten mit anderen
Risikofaktoren.
Bei Patienten mit schwerer Hypercholesterinämie (LDL-C > 190 mg/dl (≥ 4,9 mmol/l)):
- Die Experten-Konsensdiskussion legt nahe, dass eine Lifestyle-Intervention indiziert ist.
- Die Richtlinie empfiehlt auch eine maximal tolerierte Statintherapie. (I, B)
- Wenn die empfohlene LDL-C-Reduktion von > 50 % nicht erreicht wird, wird auch eine mögliche
Hinzugabe von nicht-statinhaltigen Therapien empfohlen.
Bei Patienten mit Diabetes von langer Dauer (≥ 10 Jahre T2D, ≥ 20 Jahre T1D) und/oder
Albuminurie (≥30 mcg Albumin/mg Kreatinin), eGFR < 60 ml/min/m2, Retinopathie,
Neuropathie:
- Die Experten-Konsensdiskussion legt nahe, dass eine Lifestyle-Intervention indiziert ist.
- Die Richtlinie empfiehlt, dass es sinnvoll sein kann, eine Statintherapie einzuleiten. (IIb,
C)
Checkliste für das Gespräch zur Therapieeinleitung
Checklisten-Punkt
Empfehlung
Bewertung des ASCVD-Risikos
Zuweisung zur Statin-Behandlungsgruppe; Verwendung des Multilingual ASCVD Risk
Estimators (Risikobewerter)
Bei Erwachsenen im Alter von 40–75 Jahren mit niedrigerem Risiko und
primärer Prävention mit LDL-C ≥ 70 mg/dl(≥ 1,8 mmol/l). Nicht zur
Sekundärprävention bei LDL-C ≥ 190 mg/dl (≥ 4,9 mmol/l) und bei
Patienten mit Diabetes im Alter von 40–75 Jahren benötigt.
Beurteilen Sie andere Patientenmerkmale, die das Risiko beeinflussen. Siehe
risikosteigernde Faktoren
Beurteilen Sie CAC, wenn der Risikoentscheid nicht eindeutig ist, und weitere
Informationen erforderlich sind, um das ASCVD-Risiko zu definieren
Verwenden Sie Entscheidungstools, um Risiken zu erklären (wie diese App,
die Bewertungshilfe zu Statinen der Mayo Clinic [Mayo Clinic Statin
Choice Decision Aid])
Lebensstilveränderungen
Überprüfen Sie die Lebensgewohnheiten (Ernährung, körperliche Aktivität,
Gewicht/BMI, Tabakkonsum)
Befürworten Sie einen gesunden Lebensstil und bieten Sie relevante
Ratschläge/Materialien/Em-pfehlungen an (CardioSmart, AHA Life's Simple 7, NLA
Patient Tear Sheets, PCNA Clinicians' Lifestyle Modification Toolbox, Herz-Reha,
Ernährungsberater, Raucherentwöhnungs-programm)
Potenzieller klinischer Nettonutzen der Pharmakotherapie
Empfehlen Sie Statine als Erstlinientherapie
Erwägen Sie die Kombination Statin-/nicht-statinhaltige Therapie bei
ausgewählten Patienten
Besprechen Sie die potenzielle Risikoreduzierung durch eine lipidsenkende
Therapie
Besprechen Sie das Potenzial für Nebenwirkungen/Wechsel-wirkungen von
Arzneimitteln
Kostenüberlegungen
Besprechen Sie mögliche Kosten der Therapie für den Patienten (z. B.
Versicherungsschutz, Zuzahlungen, Kostendeckung)
Gemeinsame Entscheidungs findung
Ermutigen Sie den Patienten, das Gehörte zu verbalisieren (persönliches
ASCVD-Risiko, zur Verfügung stehende Optionen und deren Risiko/Nutzen)
Bitten Sie den Patienten, Fragen zu stellen, Werte/Vorlieben auszudrücken, die
Fähigkeit zur Einhaltung von Lebensstiländerungen und Arzneimitteln zu bewerten
Arbeiten Sie mit dem Patienten zusammen, um die Therapie und den
Nachbeobachtungsplan festzulegen
Verwendung des CAC-Scores zur Entscheidungsfindung
Bei Erwachsenen mit mittlerem Risiko oder ausgewählten Erwachsenen mit
grenzwertigem Risiko ist es angemessen, wenn die Entscheidung über die
Verwendung von Statinen nicht eindeutig ist, bei der Entscheidung, ob
auf die Statintherapie verzichtet, diese hinausgezögert oder initiiert
werden soll, den CAC-Score zu verwenden.
IIa
B-NR
Bei Erwachsenen mit mittlerem Risiko oder ausgewählten Erwachsenen mit
grenzwertigem Risiko, bei denen ein CAC-Score zum Zwecke einer
Behandlungsentscheidung gemessen wird, UND
Wenn der koronare Kalziumscore Null beträgt, ist es sinnvoll,
auf die Statintherapie zu verzichten und in 5 bis 10 Jahren
erneut zu beurteilen, solange keine höheren Risikobedingungen
vorliegen (Diabetes mellitus, Vorgeschichte einer vorzeitigen
KHK in der Familie, Zigarettenrauchen);
Wenn der CAC-Score 1 bis 99 beträgt, ist es sinnvoll, eine
Statintherapie bei Patienten ≥ 55 Jahren einzuleiten;
Wenn der CAC-Score 100 oder höher beträgt oder sich im 75sten
Perzentil oder höher befindet, ist es sinnvoll, eine
Statintherapie einzuleiten.
IIb
B-R
Bei Erwachsenen im Alter von 76 bis 80 Jahren mit einem LDL-C-Spiegel
von 70 bis 189 mg/dl (1,7 bis 4,8 mmol/l) kann es sinnvoll sein,
den CAC-Score zu messen, um Patienten mit einem CAC-Score von Null neu
zu klassifizieren, um eine Statintherapie zu vermeiden.
In Bezug auf die CAC-Last lagen südasiatische Männer ähnlich wie
weiße Männer nicht hispanischer Herkunft, hatten aber höhere
CAC-Scores im Vergleich zu Afroamerikanern und Amerikanern
lateinamerikanischer und chinesischer Herkunft. Südasiatische Frauen
hatten ähnliche CAC-Scores wie Weiße und Frauen anderer Ethnien,
obwohl die CAC-Belastung im höheren Alter höher lag.
Die CAC-Prognose liegt bei Weißen ähnlich wie bei Personen mit
hispanischer/lateinamerikanischer Herkunft.
In der MESA (Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis) lag der
CAC-Score bei kaukasischen und hispanischen Männern am höchsten,
wobei Afroamerikaner eine signifikant geringere CAC-Prävalenz und
-Schwere aufwiesen.
Die Unterschiede der Risikofaktoren zwischen den Ethnien in der
MESA-Studie erklärten die CAC-Variabilität nicht vollständig. CAC
prognostizierte jedoch bei allen Ethnien ASCVD-Ereignisse über die
traditionellen Risikofaktoren hinaus.
*Der Begriff „asiatisch“ kennzeichnet eine vielfältige
Bevölkerungsgruppe. Personen aus Bangladesch, Indien, Nepal, Pakistan und Sri
Lanka bilden die Mehrheit der südasiatischen Gruppe. Die Mehrheit der
ostasiatischen Gruppe besteht aus Personen aus Japan, Korea und China.
† Der Begriff „hispanisch/lateinamerikanisch“
kennzeichnet in den USA eine vielfältige Bevölkerungsgruppe. Dazu gehören Weiße,
Schwarze und Angehörige der amerikanischen Ureinwohner. Ihre Vorfahren kamen von
Europa nach Amerika, darunter auch Personen aus der Karibik, Mexiko, Mittel- und
Südamerika
Die "2013 ACC/AHA Guideline on the Assessment of Cardiovascular Risk" enthält klare
Empfehlungen zur Einschätzung des Risikos kardiovaskulärer Erkrankungen.
Risikobewertungen sind äußerst nützlich, wenn es darum geht, das Risiko für
kardiovaskuläre Erkrankungen zu verringern, da sie helfen zu bestimmen, ob ein Patient
ein hohes Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen hat, und wenn ja, was getan werden
kann, um alle kardiovaskulären Risikofaktoren eines Patienten zu beheben. Hier sind die
Highlights der Richtlinie:
Anhand von Risikobewertungen wird die Wahrscheinlichkeit ermittelt, dass ein
Patient in Zukunft an Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Herzinfarkten oder
Schlaganfällen erkrankt. Im Allgemeinen benötigen Patienten mit einem erhöhten
Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen eine intensivere Behandlung, um die
Entwicklung von Herz-Kreislauf-Erkrankungen zu verhindern.
Risikobewertungen werden anhand einer Reihe von Faktoren berechnet, darunter
Alter, Geschlecht, Rasse, Cholesterin- und Blutdruckwerte, Diabetes und
Raucherstatus sowie die Verwendung von blutdrucksenkenden Medikamenten. In der
Regel werden diese Faktoren verwendet, um das Risiko, dass bei einem Patienten
in den nächsten 10 Jahren Herz-Kreislauf-Erkrankungen auftreten, abzuschätzen.
Beispielsweise hätte jemand, der jung ist und keine Risikofaktoren für
Herz-Kreislauf-Erkrankungen hat, ein sehr geringes 10-Jahres-Risiko für die
Entwicklung von Herz-Kreislauf-Erkrankungen. Wer jedoch älter ist und
Risikofaktoren wie Diabetes und Bluthochdruck hat, hat ein viel höheres Risiko,
in den nächsten 10 Jahren Herz-Kreislauf-Erkrankungen zu bekommen.
Wenn ein präventiver Behandlungsplan auf der Grundlage der oben beschriebenen
Risikoberechnung vage ist, sollten die Pflegedienstleister andere Faktoren wie
die Familiengeschichte und den Spiegel des C-reaktiven Proteins berücksichtigen.
Unter Berücksichtigung dieser zusätzlichen Informationen sollte ein
Behandlungsplan erstellt werden, um das 10-Jahres-Risiko eines Patienten für
Herz-Kreislauf-Erkrankungen zu reduzieren.
Die Berechnung des 10-Jahres-Risikos für Herz-Kreislauf-Erkrankungen unter
Verwendung traditioneller Risikofaktoren wird bei Patienten im Alter von 20-79
Jahren, die keine Herz-Kreislauf-Erkrankungen haben, alle 4-6 Jahre empfohlen.
Bei Erwachsenen im Alter von 40-79 Jahren ohne Herz-Kreislauf-Erkrankungen ist
es jedoch sinnvoll, alle 4-6 Jahre eine detailliertere 10-Jahres-Risikobewertung
durchzuführen. Die Beurteilung des 30-Jahres-Risikos eines Patienten für
Herz-Kreislauf-Erkrankungen kann auch für Patienten im Alter von 20-59 Jahren
ohne Herz-Kreislauf-Erkrankungen nützlich sein, die kein hohes unmittelbares
Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen haben.
Die Risikoeinschätzungen variieren je nach Geschlecht und Rasse drastisch.
Patienten mit den gleichen traditionellen Risikofaktoren für
Herz-Kreislauf-Erkrankungen wie Bluthochdruck können aufgrund ihres Geschlechts
und ihrer Rasse unterschiedliche 10-Jahres-Risiken für
Herz-Kreislauf-Erkrankungen ausweisen.
Nachdem Ärzte und Patienten bei der Durchführung einer Risikobewertung
zusammenarbeiten, ist es wichtig, dass sie die Auswirkungen der Ergebnisse
besprechen. Die Patienten und ihre Pflegedienstleister sollten gemeinsam die
Risiken und Vorteile verschiedener Behandlungen und Lebensstiländerungen
abwägen, um das Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen zu verringern.
Empfehlungen bzgl. Ernährung und körperliche Aktivität
Die "2013 AHA/ACC Guideline on Lifestyle Management to Reduce Cardiovascular
Risk" enthält Empfehlungen für eine herzgesunde Lebensweise, die auf der jüngsten
Forschung und auf neuesten Erkenntnissen basiert. Die Leitlinien konzentrieren sich auf
zwei wichtige Lifestyle-Entscheidungen, Ernährung und Aktivität, die drastische
Auswirkungen auf die kardiovaskuläre Gesundheit haben können. Hier erfahren Sie, was
jeder Patient über die neuesten Empfehlungen zur Reduzierung des Risikos von
Herz-Kreislauf-Erkrankungen durch Ernährung und Bewegung wissen sollte.
Ernährung
Die Ernährung ist ein wichtiges Instrument zur Senkung des Cholesterinspiegels und
des Blutdrucks, die zwei wichtige Risikofaktoren für kardiovaskuläre Erkrankungen
sind.
Patienten mit hohem Cholesterinspiegel und hohem Blutdruck sollten viel Gemüse,
Obst und Vollkornprodukte essen und fettarme Milchprodukte, Geflügel, Fisch,
Hülsenfrüchte, nicht-tropische Pflanzenöle und Nüsse in ihre Ernährung integrieren.
Sie sollten auch die Aufnahme von Süßigkeiten, zuckergesüßten Getränken und rotem
Fleisch einschränken.
Es gibt viele hilfreiche Strategien für eine herzgesunde Ernährung, einschließlich
der DASH-Diät und „Choose My Plate“ der USDA.
Patienten, die ihren Cholesterinspiegel senken müssen, sollten die Aufnahme von
gesättigten und trans-Fettsäuren reduzieren. Idealerweise sollten nur 5–6 % der
täglichen Kalorienzufuhr aus gesättigtem Fett stammen.
Patienten mit hohem Blutdruck sollten nicht mehr als 2.400 mg Natrium pro Tag
konsumieren und im Idealfall sollte die Natriumaufnahme auf 1.500 mg pro Tag
reduziert werden. Allerdings kann sogar eine Reduzierung der Natriumaufnahme in der
aktuellen Ernährung um 1.000 mg pro Tag dazu beitragen, den Blutdruck zu senken.
Es ist wichtig, die oben genannten Empfehlungen anzupassen, wobei der
Kalorienbedarf sowie persönliche und kulturelle Lebensmittelvorlieben berücksichtigt
werden sollten. Ernährungstherapie für andere Erkrankungen wie Diabetes sollte auch
in Betracht gezogen werden. Dies trägt dazu bei, gesunde Essgewohnheiten zu
schaffen, die realistisch und nachhaltig sind.
Körperliche Aktivität
Regelmäßige körperliche Aktivität hilft, Cholesterin und Blutdruck zu senken,
wodurch das Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen reduziert wird.
Im Allgemeinen sollten Erwachsene sich 3-4 Mal pro Woche aerob körperlich bewegen,
wobei jede Sitzung durchschnittlich 40 Minuten dauert.
Moderate (schnelles Gehen oder Joggen) bis starke (Laufen oder Radfahren)
körperliche Aktivität wird empfohlen, um den Cholesterinspiegel zu senken.
Die "2013 AHA/ACC/TOS Guideline for the Management of Overweight and Obesity in
Adults" wurde erstellt, um die neuesten Forschungsergebnisse zu reflektieren, um
Best Practices bei der Behandlung von Adipositas zu skizzieren – eine Erkrankung, die
mehr als ein Drittel der amerikanischen Erwachsenen betrifft. Diese Richtlinien helfen
bei Fragen wie „Welche Methode ist die beste, um abzunehmen?“ und „Wann ist eine
Adipositaschirurgie angebracht?“. Hier finden sie, was jeder Patient über die Behandlung
von Übergewicht und Adipositas wissen sollte:
Definition von Adipositas:
Adipositas ist eine Erkrankung, bei der sich überschüssiges Körperfett
so stark angesammelt hat, dass es sich negativ auf die Gesundheit auswirken
kann. Adipositas kann mit Hilfe des Body-Mass-Index (BMI), einer Messung von
Größe und Gewicht sowie des Taillenumfangs diagnostiziert werden. Ein BMI von 30
oder höher wird als Adipositas eingestuft. Abdominale Fettleibigkeit wird
definiert als ein Taillenumfang von mehr als 101,6 cm (40 Zoll) bei Männern oder
88,9 cm (35 Zoll) bei Frauen.
Vorteile einer Gewichtsabnahme:
Adipositas erhöht das Risiko für schwere Erkrankungen wie
Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Diabetes und Tod, aber auch nur ein geringer
Gewichtsverlust kann zu erheblichen gesundheitlichen Vorteilen führen. Bei
adipösen Erwachsenen kann der Verlust von nur 3–5 % des Körpergewichts den
Blutdruck und den Cholesterinspiegel verbessern und das Risiko für
Herz-Kreislauf-Erkrankungen und Diabetes verringern. Im Idealfall empfehlen
Pflegedienstleister einen Gewichtsverlust von 5–10 % für übergewichtige
Erwachsene, was zu noch größeren gesundheitlichen Vorteilen führen kann.
Strategien zur Gewichtsabnahme:
Es gibt keine Diät und kein Abnehm-Programm, das für alle Patienten
ideal ist. Im Allgemeinen sind eine reduzierte Kalorienzufuhr und eine
umfassende Lifestyle-Intervention, die körperliche Aktivität und
Verhaltensänderungen umfasst und auf die Vorlieben und den Gesundheitszustand
des Patienten zugeschnitten ist, am erfolgreichsten für einen nachhaltigen
Gewichtsverlust. Darüber hinaus sollten Interventionen zum Gewichtsverlust
häufige Besuche bei Gesundheitsdienstleistern umfassen und auf mehr als ein Jahr
für eine nachhaltige Gewichtsabnahme ausgelegt sein.
Bariatrische Chirurgie:
Eine bariatrische Operation kann eine gute Option für stark
übergewichtige Patienten sein, um ihr Risiko für gesundheitliche Komplikationen
zu verringern und die allgemeine Gesundheit zu verbessern. Die bariatrische
Chirurgie sollte jedoch nur für Patienten mit dem höchsten Risiko reserviert
bleiben, bis weitere Nachweise zu diesem Thema vorliegen. Die vorliegenden
Richtlinien weisen darauf hin, dass eine Operation zur Gewichtsreduktion nur für
Patienten mit extremer Adipositas (BMI ≥ 40) oder für Patienten mit einem BMI ≥
35 und einer chronischen Erkrankung empfohlen wird.
2018 entwickelten das American College of Cardiology (ACC) und die American Heart
Association (AHA) neue Standards zur Behandlung von Cholesterin im Blut. Diese
Empfehlungen basieren auf einer gründlichen und sorgfältigen Überprüfung der neuesten,
qualitativ hochwertigsten klinischen Studien. Sie helfen Ärzten, die bestmögliche
Versorgung zu erbringen. Auf dieser Seite finden Sie einige der Highlights aus den
Richtlinien für die Praxis. Das ultimative Ziel der Praxisrichtlinien zu Cholesterin ist
es, das Risiko eines Herzinfarkts, Schlaganfalls und Todes zu verringern. Aus diesem
Grund liegt der Fokus nicht nur auf der Messung und Behandlung von Cholesterin, sondern
auch auf der Feststellung, ob jemand bereits an atherosklerotischen Herz-Kreislauf-
Erkrankungen (ASCVD) leidet oder ob das Risiko dafür besteht und er von einer Behandlung
profitieren könnte.
Was ist ASCVD?
Herzinfarkt und Schlaganfall werden in der Regel durch atherosklerotische
Herz-Kreislauf-Erkrankungen (ASCVD) verursacht. ASCVD entwickelt sich aufgrund einer
Ansammlung klebriger, Cholesterin-reicher Plaque. Mit der Zeit kann diese Plaque die
Arterien verhärten und verengen.
Diese Praxisrichtlinien beschreiben die wirksamsten Behandlungen zur Senkung des
Cholesterinspiegels im Blut von Personen, die am wahrscheinlichsten davon profitieren
werden. Vor allem wurden sie als die besten Strategien zur Senkung des
Cholesterinspiegels ausgewählt, die dazu beitragen, das Risiko eines zukünftigen
Herzinfarkts oder Schlaganfalls zu verringern. Geben Sie diese Informationen an Ihren
Arzt weiter, damit Sie Fragen stellen können und gemeinsam entscheiden können, was für
Sie das Richtige ist.
Kernpunkte
Auf der Grundlage der aktuellsten und umfassendsten Betrachtung der verfügbaren
Ergebnisse klinischer Studien:
Ärzte sollten sich darauf konzentrieren, die Menschen zu ermitteln, die am
ehesten einen Herzinfarkt oder Schlaganfall erleiden werden, und sollten
sicherstellen, dass diese eine wirksame Behandlung erhalten, um ihr Risiko zu
verringern.
Cholesterin sollte zusammen mit anderen Faktoren in Betracht gezogen werden, die
dafür bekannt sind, einen Herzinfarkt oder Schlaganfall wahrscheinlicher zu
machen.
Kenntnis über Ihr Risiko für Herzinfarkt und Schlaganfall kann Ihnen und Ihrem
Arzt helfen zu entscheiden, ob Sie ein Medikament – höchstwahrscheinlich ein
Statin – einnehmen müssen, um dieses Risiko zu senken.
Wenn ein Medikament benötigt wird, werden auf der Basis umfangreicher Evidenz
Statine als erste Wahl empfohlen, um das Herzinfarkt- und Schlaganfallrisiko bei
bestimmten Patienten mit erhöhtem Risiko zu senken. Für Personen, die kein
Statin nehmen können, stehen andere Cholesterinsenker bereit; allerdings stehen
weniger Forschungsermittlungen zur Verfügung, die deren Verwendung unterstützen.
Bewertung Ihres Risikos
Ihr Arzt wird zunächst Ihr ASCVD-Risiko bewerten wollen (vorausgesetzt, dies ist noch
nicht geschehen). Anhand dieser Informationen können Sie feststellen, ob das Risiko für
einen Herzinfarkt oder Schlaganfall hoch genug ist, um eine Behandlung zu rechtfertigen.
Dazu überprüft Ihr Arzt 1) Ihre Krankengeschichte und 2) Ihr Gesamtrisiko für
Herzinfarkt oder Schlaganfall. Er/sie wird wahrscheinlich Folgendes wissen wollen:
Ob Sie schon einen Herzinfarkt, Schlaganfall oder Blockaden in den Arterien
Ihres Herzens, Halses oder Ihrer Beine hatten.
Ihre Risikofaktoren. Zusätzlich zu Ihrem Gesamtwerten von Cholesterin,
LDL-Cholesterin und (so genanntem „guten“) HDL-Cholesterin wird Ihr Arzt Ihr
Alter berücksichtigen, ob Sie an Diabetes leiden und ob Sie rauchen und/oder
hohen Blutdruck haben.
Ebenso Ihre Lebensgewohnheiten, andere Erkrankungen, frühere medikamentöse
Behandlungen und ob jemand in Ihrer Familie einen hohen Cholesterinspiegel hat
oder im jungen Alter einen Herzinfarkt oder Schlaganfall erlitten hat.
Im Rahmen dieser Bewertung wird ein Lipid- oder Blut-Cholesterin-Panel benötigt. Dieser
Bluttest misst die Menge der Fettstoffe (die so genannten Lipide) in Ihrem Blut. Bevor
Ihnen Blut entnommen wird, müssen Sie möglicherweise fasten (für einen bestimmten
Zeitraum nicht essen).
Wenn Sie Fragen zu Ihrem ASCVD-Risiko haben oder wissen wollen, ob Sie von einer
medikamentösen Therapie profitieren könnten, kann Ihr Arzt zusätzliche Beurteilungen
vornehmen oder zusätzliche Tests anordnen. Mithilfe der Ergebnisse dieser Tests können
Sie und Ihr Ärzteteam entscheiden, welche Behandlung für Sie die beste sein könnte.
Diese Tests können Folgendes umfassen:
Schätzungen des Lebensdauerrisikos
– wie wahrscheinlich ist es, dass Sie im Laufe Ihres Lebens einen
Herzinfarkt und Schlaganfall erleiden
Koronararterien-Kalzium-Score (CAC)
– ein Test, der das Vorhandensein von Plaque oder Fettablagerungen an
den Wänden der Herzarterien zeigt
Hochempfindliches C-reaktives Protein (CRP)
– ein Bluttest zur Messung des CRP-Spiegels, einem Marker für
Entzündungen oder Reizungen im Körper; höhere Konzentrationen werden mit
Herzinfarkt und Schlaganfall assoziiert
Knöchel-Arm-Index (ABI)
– das Verhältnis des Blutdrucks im Knöchel zum Blutdruck im Arm; kann
eine periphere Arterienerkrankung (PAD) vorhersagen
Wenn Sie einen sehr hohen Gehalt an Lipoprotein mit niedriger Dichte (LDL oder
„schlechtes“) Cholesterin haben, möchte Ihr Arzt möglicherweise feststellen, ob Sie eine
genetische oder familiäre Form von Hypercholesterinämie haben. Diese Krankheit kann
vererbt werden.
Ihr Behandlungsplan
Bevor ein spezieller Behandlungsplan erstellt wird, wird Ihr Arzt mit Ihnen über
Optionen zur Senkung Ihres Cholesterinspiegels im Blut und zur Reduzierung Ihres
persönlichen Risikos für atherosklerotische Erkrankungen sprechen. Dies wird
wahrscheinlich auch ein Gespräch über eine herzgesunde Lebensweise beinhalten und
einbeziehen, ob Sie von einem Medikament, das den Cholesterinspiegel senkt, profitieren
könnten.
Herzgesunde Lebensweise
Ein herzgesunder Lebensstil ist nach wie vor der wichtigste und beste Weg, Ihr Risiko
für Probleme zu verringern. Dies kann auch dazu beitragen, andere Risikofaktoren (z. B.
Bluthochdruck oder Diabetes) zu kontrollieren oder zu vermeiden. Experten empfehlen:
Essen Sie eine Ernährung, die reich an Gemüse, Obst und Vollkornprodukten
ist; dazu gehören auch fettarme Milchprodukte, Geflügel, Fisch,
Hülsenfrüchte und Nüsse; schränken Sie Süßigkeiten, zuckergesüßte Getränke und
rotes Fleisch ein.
Treiben Sie regelmäßig Sport
; erkundigen Sie sich bei Ihrem Arzt, wie oft und wie viel für Sie das
Richtige ist.
Aufrechterhaltung eines gesunden Gewichts
.
Nicht rauchen oder Hilfe beim Aufhören erhalten
.
Übernehmen Sie Verantwortung für Ihre Gesundheit
, achten Sie auf Risikofaktoren und halten Sie Arzttermine ein. Für
manche Menschen reicht eine veränderte Lebensweise allein möglicherweise nicht
aus, um einen Herzinfarkt oder Schlaganfall zu verhindern. In diesen Fällen ist
die Einnahme eines Statins in der richtigen Dosierung höchstwahrscheinlich
notwendig.
Arzneimittel
Es gibt zwei Arten von Medikamenten, die das Cholesterin senken: Statine und
Nicht-Statine.
Statintherapie
Es gibt eine Vielzahl von Nachweisen, die zeigen, dass die Verwendung eines Statins den
größten Nutzen bietet und die wenigsten Sicherheitsprobleme mit sich bringt.
Insbesondere scheinen bestimmte Patientengruppen am meisten von der Einnahme einer
Statintherapie mittlerer oder hoher Intensität zu profitieren. Basierend auf diesen
Informationen wird Ihr Arzt wahrscheinlich ein Statin empfehlen, wenn Sie Folgendes
haben:
ASCVD
Sehr hohes LDL-Cholesterin (190 mg/dl [4,92 mmol/l] oder höher)
Typ-2-Diabetes und zwischen 40 und 75 Jahre alt sind
Wenn Ihre Wahrscheinlichkeit für einen Herzinfarkt oder Schlaganfall in den
nächsten 10 Jahren über einem bestimmten Wert (7,5 % oder mehr) liegt und Sie
zwischen 40 und 75 Jahre alt sind
In bestimmten Fällen kann Ihr Arzt ein Statin empfehlen, auch wenn Sie nicht in eine der
oben genannten Gruppen fallen. Er/sie wird Ihren allgemeinen Gesundheitszustand und
andere Faktoren berücksichtigen, um zu entscheiden, ob Sie ein ausreichend hohes Risiko
haben, um von einem Statin zu profitieren. Auf der Grundlage der Richtlinien kann dazu
Folgendes gehören:
Familiengeschichte eines vorzeitigen Herzinfarkts oder Schlaganfalls
Wenn Sie ein Statin einnehmen, muss Ihr Arzt die Dosis finden, die für Sie richtig ist.
Menschen, die einen Herzinfarkt, Schlaganfall oder andere Arten von ASCVD
erlitten haben, profitieren in der Regel am meisten von der Einnahme der
höchsten Statin-Dosis, wenn sie diese vertragen. Dies kann besser als die
Einnahme mehrerer Medikamente zur Senkung des Cholesterinspiegels geeignet sein.
Eine gemäßigtere Statin-Dosis kann für manche Menschen mit ASCVD angemessen
sein, wie zum Beispiel für Menschen über 75 Jahre oder solche, die unter
Umständen Probleme haben, die höchste Statin-Dosis einzunehmen (d. h. Personen
mit vorheriger Organtransplantation).
Manchmal muss mehr als ein Statin ausprobiert werden, bevor das am besten geeignete
gefunden wird.
Wenn Sie 75 Jahre oder älter sind und noch keinen Herzinfarkt, Schlaganfall oder andere
Arten von ASCVD hatten, wird Ihr Arzt mit Ihnen besprechen, ob ein Statin das Richtige
für Sie ist.
Andere Medikamente, die das Cholesterin senken
Nicht alle Patienten können die optimale Dosis eines Statins einnehmen. Nach
Berücksichtigung einer veränderten Lebensweise und einer Statin-Therapie können
nicht-statinhaltige Medikamente in Betracht gezogen werden, wenn für Sie ein hohes
Risiko besteht aufgrund bestätigter ASCVD, Diabetes oder sehr hohen
LDL-Cholesterinwerten (≥ 190 mg/dl (> 4,92 mmol/l)) und:
Sie Nebenwirkungen von Statinen haben, die verhindern, dass Sie die optimale
Dosis oder überhaupt Statin einnehmen können.
Sie aufgrund anderer Medikamente, die Sie einnehmen, von der Einnahme einer
optimalen Dosis ausgeschlossen sind, darunter:
Behandlung mit einem Transplantationsmedikament zur Verhinderung einer
Abstoßung
Mehrere Medikamente zur Behandlung von HIV
Einige Antibiotika wie Erythromycin und Clarithromycin oder bestimmte
orale Antimykotika
Wie immer ist es wichtig, mit Ihrem Arzt darüber zu sprechen, welches Medikament das
Richtige für Sie ist.
Wie sieht es mit Behandlungszielen aus?
Obwohl die Senkung des LDL-Cholesterins mit einer optimalen Statin-Dosis durch klinische
Studien stark unterstützt wird, beinhaltet dies jedoch nicht das Erreichen eines
bestimmten Wertes.
Kontrollieren Sie Ihr Risiko
Ergreifen Sie Maßnahmen, um die Risikofaktoren für Herzinfarkt, Schlaganfall
und andere Probleme
zu verringern – treffen Sie gesunde Entscheidungen (gesunde Ernährung,
Bewegung, gesundes Gewicht und nicht rauchen). Eine medikamentöse Therapie kann
bei Bedarf dazu beitragen, Risikofaktoren zu kontrollieren.
Melden Sie Nebenwirkungen
– Muskelschmerzen werden häufig gemeldet und können, müssen aber
nicht, auf das Statin zurückzuführen sein. Wenn Sie Probleme haben, muss Ihr
Arzt dies wissen, damit er bei der Behandlung von Nebenwirkungen helfen kann und
Sie möglicherweise zu einem anderen Statin umstellen.
Nehmen Sie Ihre Medikamente wie angewiesen ein
.
Lassen Sie Cholesterin- und andere Tests
durchführen, die von Ihrem Ärzteteam empfohlen werden. Diese können
zur Beurteilung beitragen, ob die Statintherapie – und die Dosis – für Sie
geeignet ist.
Fragen, die Sie stellen sollten
Welche Risikofaktoren für Herzinfarkt und Schlaganfall habe ich? Mache ich das
beste Präventionsprogramm, um dieses Risiko zu minimieren?
Ist mein Cholesterin hoch genug, dass es auf eine genetische Erkrankung
zurückzuführen sein könnte?
Wie kann ich meine Lebensweise ändern, um gesund zu bleiben und Probleme zu
vermeiden?
Muss ich ein Statin einnehmen?
Wie überwache ich meine Bemühungen?
Was sollte ich tun, wenn ich nach Beginn der Statin-Einnahme Muskelschmerzen
oder Muskelschwäche bekomme?
Was kann ich tun, wenn ich nach Beginn der Statin-Einnahme andere Symptome habe?
Häufig verwendete Begriffe zum Thema Herz-Kreislauf Alphabetisches Glossar
Ankle - Brachial Index(ABI)
The ratio of the blood pressure in the ankle compared to blood pressure in the arm, which can predict peripheral artery disease(PAD).
ASCVD
Heart attack and stroke are usually caused by atherosclerotic cardiovascular disease(ASCVD). ASCVD develops because of a build - up of sticky cholesterol - rich plaque. Over time, this plaque can harden and narrow the arteries.
C-reactive Protein
C-reactive protein (CRP) measures general levels of inflammation in your body. High levels of CRP are caused by infections and many long-term diseases. A CRP test, however, cannot show where the inflammation is located or what is causing it.
Cholesterol
Cholesterol is a waxy fat - like substance that travels through the blood. In and of itself, cholesterol isn't bad. It actually helps create the outer coating of our cells and aids the body in making vitamin D and certain hormones.
Coronary Artery Calcium (CAC) Score
A test that shows the presence of plaque or fatty build - up in the heart artery walls.
Coronary Artery Disease
It happens when your coronary arteries--which act like fuel lines to supply blood to the heart--become damaged or diseased. There is a build-up of fat and cholesterol in the blood that sticks to the inner walls of the arteries (this is also called atherosclerosis). As this happens, the arteries can narrow or become blocked. Keep in mind, coronary artery disease typically develops over decades; so many people don't even know they have it until it starts causing problems.
Diabetes
When you have type 2 diabetes, your body does not use or make insulin the way it should. As a result, the amount of sugar (glucose) in your blood becomes too high. Over time, high blood glucose levels can start to damage the blood vessels in the heart, eyes, kidneys, brain, and other parts of your body.
HDL
HDL (high-density lipoprotein) cholesterol is sometimes referred to as "good" cholesterol, because it helps move cholesterol out of the body. HDL does this by binding with cholesterol in the bloodstream and carrying it back to the liver for disposal. Higher HDL levels help to lower the risk of cardiovascular disease.
Heart Attack
Your heart muscle needs oxygen and nutrients to work as it should. A heart attack (your care provider may call it a myocardial infarction) usually occurs when blood flow to the heart is suddenly cut off. When this happens, the heart muscle is starved of oxygen-rich blood. In just a short period of time, part of the heart can be damaged or die. That's why immediate care is critical--it can spare your heart and save your life. If you think you are having a heart attack, dial 9-1-1 immediately.
High Blood Pressure
Blood pressure is the force of blood moving against the walls of your arteries. Over time, elevated blood pressure can weaken your heart, blood vessels, kidneys and other parts of your body.
LDL
LDL (low - density lipoprotein) cholesterol is sometimes referred to as "bad "cholesterol. LDL carries mostly fat and only a small amount of protein from the liver to other parts of the body. A higher LDL level is considered a risk factor for coronary artery disease(CAD) because, under certain conditions, it can cause hardening of the arteries(atherosclerosis).
Metabolic Syndrome
Metabolic syndrome is the combination of high blood pressure, high blood sugar, excess fat around the waist, low HDL( "good") cholesterol, and high triglycerides. Metabolic syndrome is closely linked to insulin resistance, in which the body cannot use insulin properly. Metabolic syndrome increases your risk for cardiovascular disease, diabetes, and stroke. Weight loss and increased physical activity can help to reduce the risk for metabolic syndrome.
Peripheral Artery Disease(PAD)
Peripheral artery disease (PAD) is a narrowing or blockage of arteries that causes poor blood flow to your legs or arms. When you walk or exercise, your leg muscles don't get enough blood and you can get painful cramps.
Statin
Statins are a type of medicine commonly used to treat high cholesterol. Statins block an enzyme the body needs to produce cholesterol, thereby lowering the total amount of it in the blood.
Stroke
Your brain is the master control center for your body. It directs most of what you do--speedily orchestrating your movements, emotions and ability to think, talk and learn. To do this, your brain needs a steady supply of oxygen and nutrient-rich blood. That's why if you suffer a stroke--when blood flow to the brain is cut off--brain cells can die very quickly. Stroke is a leading cause of death and disability in adults. According to the American Stroke Association, a stroke occurs every 40 seconds in the United States.
Triglycerides
Triglycerides are a type of fat found in your blood. Your body uses them for energy. Some triglycerides are needed for good health. However, high triglycerides may raise your risk of cardiovascular disease and may be a sign of metabolic syndrome.
Kunjungan awal: Seorang pria 70 tahun berkulit hitam pertama kali berkunjung
untuk mempertimbangkan pencegahan penyakit kardiovaskular aterosklerosis (ASCVD). Seorang
temannya baru mengalami stroke dan dia khawatir bahwa dia juga berisiko mengalaminya.
Riwayat medis sebelumnya: Pendarahan ulkus
duodenum 10 tahun lalu.
Faktor risiko ASCVD: Saat ini masih
merokok, ½ bungkus per hari selama 50 tahun; tidak ada riwayat diabetes
melitus.
Obat saat ini: Tidak ada.
Pemeriksaan fisik: Tekanan darah sistolik
160 mm Hg; tidak ada tanda ASCVD.
Dokter mengajaknya berdiskusi mengenai risikonya mengalami ASCVD, dan kemungkinan
penurunan risiko. Dokter memulai dengan melakukan estimasi risiko 10 tahun terhadap
ASCVD berdasarkan profil risiko pasien tersebut saat ini. Setelah memasukkan data pasien
tersebut saat ini ke layar Estimasi di aplikasi Multilingual ASCVD, dokter dan pasien
memperoleh estimasi risiko 10 tahun pasien tersebut adalah 30,8%. Dokter menjelaskan
bahwa artinya jika saat ini ada 100 orang seperti pasien tersebut, dalam 10 tahun
mendatang, sekitar 31 orang akan mengalami atau meninggal karena serangan jantung atau
stroke. Hasil tersebut tergolong skenario berisiko tinggi menurut pedoman praktik klinis
saat ini. Pasien tersebut ingin menurunkan risikonya.
Dokter memberikan informasi penting kepada pasien agar melakukan terapi perubahan
gaya hidup, termasuk pola makan sehat bagi jantung dan aktivitas fisik rutin. Dia setuju
untuk berfokus mengurangi asupan kalori, membatasi asupan natrium, dan memulai program
jalan kaki selama 20 menit sehari. Dokter dan pasien tersebut juga membahas opsi untuk
menghentikan kebiasaan merokok.
Pasien masih ragu apakah dia siap untuk menaati semua intervensi ini secara
bersamaan. Mengingat pasien sangat ingin menurunkan risiko stroke, dan hipertensi saat
ini, pasien dan dokter sepakat untuk melanjutkan dengan terapi penurun tekanan darah
menggunakan golongan antagonis kalsium dan program berhenti merokok dengan bantuan obat.
Keduanya sepakat untuk membahas penggunaan aspirin atau statin pada kunjungan berikutnya
sesuai jadwal.
Hasil perhitungan risiko ASCVD 10 tahun adalah estimasi kuantitatif untuk risiko
absolut yang didasarkan pada data dari sampel populasi yang mewakili.
Meskipun estimasi risiko diterapkan pada tiap orang, estimasi tersebut
didasarkan pada rerata kelompok.
Hanya karena dua orang memiliki estimasi risiko yang sama, bukan berarti bahwa
keduanya akan atau tidak akan mengalami kejadian yang sama pula.
Contoh: Jika estimasi risiko ASCVD 10 tahun adalah 10%, artinya dari 100 pasien
yang memasukkan profil faktor risiko, 10 pasien diperkirakan akan mengalami
serangan jantung atau stroke dalam 10 tahun mendatang.
Risiko Optimal
Skor Risiko Optimal menggunakan rumus yang sama dengan skor risiko 10 tahun
untuk tiap orang. Hanya saja, nilai optimal telah ditentukan sebelumnya.
Sementara itu, usia, jenis kelamin, dan etnis diperlakukan sebagai variabel.
Untuk seseorang dengan usia, jenis kelamin, dan ras yang sama, estimasi risiko
10 tahun untuk "faktor risiko optimal" dinyatakan dengan nilai
spesifik berikut: Kolesterol total ≤ 170 mg/dL (≤ 4,40 mmol/L), kolesterol HDL ≥
50 mg/dL (≥ 1,30 mmol/L), tekanan darah sistolik tanpa pengobatan ≤ 110 mm Hg,
tidak ada riwayat diabetes, dan saat ini bukan perokok.
Hasil perhitungan risiko ASCVD seumur hidup menunjukkan estimasi kuantitatif
risiko absolut untuk pria atau wanita usia 50 tahun dengan profil risiko yang
sama.
Estimasi risiko ini didasarkan pada pengelompokan tingkat faktor risiko ke dalam
5 strata.
Semua faktor risiko adalah optimal*
≥ 1 faktor risiko tidak optimal†
≥ 1 faktor risiko tinggi‡
1 faktor risiko besar§
≥ 2 faktor risiko besar§
Pembagian risiko seumur hidup ke dalam 5 strata ini menciptakan ambang batas
pada data yang menunjukkan perbedaan estimasi risiko seumur hidup yang kentara.
Contoh: Apabila seseorang memiliki semua faktor risiko optimal dengan tekanan
darah sistolik 119 mm Hg, artinya dia memiliki risiko ASCVD seumur hidup sebesar
5%. Sebaliknya, apabila seseorang memiliki semua faktor risiko optimal dengan
tekanan darah sistolik 120 mm Hg, artinya dia memiliki risiko ASCVD sebesar 36%.
Perbedaan strata membuat risiko seumur hidup kedua orang tersebut berbeda secara
substansial.
*Tingkat risiko optimal untuk risiko seumur hidup ditunjukkan dengan
adanya semua parameter berikut secara bersamaan: Kolesterol total tanpa pengobatan
< 180 mg/dL (< 4,66 mmol/L), tekanan darah tanpa pengobatan < 120/< 80
mm Hg, tidak ada riwayat diabetes, dan saat ini bukan perokok
†Tingkat risiko tidak optimal untuk risiko seumur hidup ditunjukkan
dengan
1 atau beberapa parameter berikut: Kolesterol total tanpa pengobatan 180 hingga 199
mg/dL (4,66 hingga 5,15 mmol/L), tekanan darah sistolik tanpa pengobatan 120 hingga
139 mm Hg, atau tekanan darah diastolik 80 hingga 89 mm Hg, tidak ada riwayat
diabetes, dan saat ini bukan perokok
‡Tingkat risiko tinggi untuk risiko seumur hidup ditunjukkan dengan 1
atau beberapa parameter berikut: Kolesterol total tanpa pengobatan 200 hingga 239
mg/dL (5,18 hingga 6,19 mmol/L), tekanan darah sistolik tanpa pengobatan 140 hingga
159 mm Hg atau tekanan darah diastolik 90 hingga 99 mm Hg, tidak ada riwayat
diabetes, dan saat ini bukan perokok
§Tingkat risiko besar untuk risiko seumur hidup ditunjukkan dengan
salah satu parameter berikut: Kolesterol total ≥ 240 mg/dL (≥ 6,22 mmol/L) atau
dengan pengobatan, tekanan darah sistolik ≥ 160 mm Hg tekanan darah diastolik ≥
100 mm Hg atau dengan pengobatan, riwayat diabetes, atau saat ini perokok
- Pola makan yang menekankan asupan sayur, buah, polong-polongan,
kacang-kacangan, biji-bijian utuh, dan ikan direkomendasikan (I, B-R). -
Pola makan dengan penurunan jumlah kolesterol dan natrium dapat
bermanfaat (IIa, B-NR).
- Penggantian lemak jenuh dengan lemak tak jenuh tunggal dan lemak tak
jenuh ganda juga bermanfaat (IIa, B-NR).
- Mengurangi asupan lemak trans, daging olahan, karbohidrat olahan, dan
minuman berpemanis sebagai bagian dari pola makan yang sehat bagi
jantung merupakan tindakan yang layak (IIa, B-NR).
Untuk pasien dewasa dengan diabetes melitus tipe 2:
- Program nutrisi khusus yang berfokus pada pola makan sehat bagi
jantung direkomendasikan untuk meningkatkan kontrol glikemik, mencapai
penurunan berat badan (jika perlu), dan memperbaiki faktor risiko ASCVD
lainnya (I, A).
Pada pasien dewasa yang kelebihan berat badan dan obesitas:
- Penurunan berat badan direkomendasikan untuk memperbaiki profil faktor
risiko ASCVD (I, B-R).
- Konseling dan intervensi gaya hidup komprehensif, termasuk pembatasan
kalori, direkomendasikan untuk mencapai dan mempertahankan penurunan
berat badan (I, B-R).
- Penghitungan indeks massa tubuh direkomendasikan setiap tahun atau
lebih sering untuk mengidentifikasi pasien dewasa yang kelebihan berat
badan dan obesitas sebagai bahan pertimbangan penurunan berat badan (I,
C-EO).
- Layak untuk mengukur lingkar pinggang guna mengidentifikasi pasien
dengan risiko kardiometabolik lebih tinggi (IIa, B-NR).
Untuk menurunkan risiko ASCVD, pasien dewasa sebaiknya:
- Diberikan konseling secara rutin untuk mengoptimalkan gaya hidup yang
aktif secara fisik (I, B-R).
- Melakukan aktivitas fisik aerobik intensitas sedang minimum 150 menit
total per minggu atau intensitas berat 75 menit per minggu (atau
kombinasi setara dari aktivitas intensitas sedang dan berat) (I, B-NR).
Termasuk di dalamnya adalah pasien dewasa dengan diabetes melitus tipe 2
(I, A).
- Menurunkan perilaku kurang gerak (IIb, C-LD).
Untuk pasien dewasa yang tidak dapat memenuhi rekomendasi aktivitas fisik
minimum:
- Melakukan sedikit aktivitas fisik intensitas sedang atau berat,
meskipun kurang dari jumlah yang direkomendasikan, dapat bermanfaat
untuk menurunkan risiko ASCVD (IIa, B-NR).
Intensitas
MET
Contoh
Perilaku Kurang Gerak*
1-1,5
Duduk, bersandar, atau berbaring; menonton TV
Ringan
1,6-2,9
Berjalan perlahan, memasak, pekerjaan rumah tangga ringan
Sedang
3,0-5,9
Jalan cepat 2,4-4 mil/jam (3,9-6,4 km/jam), bersepeda
5-9 mil/jam (8,1-14,5 km/jam), dansa, yoga aktif,
renang rekreasi
*Perilaku kurang gerak adalah perilaku sadar dengan
pengeluaran energi ≤ 1,5 ekuivalen metabolik (MET), saat berada dalam
posisi duduk, bersandar, atau berbaring. Berdiri termasuk aktivitas
kurang gerak, karena hanya menghabiskan energi ≤ 1,5 MET, tetapi tidak
dianggap sebagai perilaku kurang gerak; mil/jam adalah mil per jam;
km/jam adalah kilometer per jam
Data mengenai penggunaan inhibitor SGLT2 dan GLP-1RA pada pasien yang tidak memiliki PGD atau ASCVD
terkonfirmasi masih belum lengkap, meskipun para ahli sepakat merekomendasikan penggunaannya pada
pasien dengan beban faktor risiko yang tinggi untuk penyakit KV.
Dosis, Indikasi, Modifikasi
Dosis, Kontraindikasi, Perhatian, dan Efek Tidak Diinginkan dari Inhibitor SGLT2 yang
Menunjukkan Manfaat KV
Meningkatkan kontrol glikemik pada orang dewasa dengan DT2
sebagai tambahan pada pola makan dan olahraga
Menurunkan risiko IM, stroke, atau kematian akibat KV pada
orang dewasa dengan DT2 dan penyakit KV
Menurunkan risiko penyakit ginjal stadium akhir, peningkatan
kreatinin serum dua kali lipat, kematian akibat KV, dan
rawat inap karena GJ pada pasien dengan DT2 dan nefropati
diabetik dengan albuminuria
eGFR 2: penggunaan tidak direkomendasikan untuk kontrol
glikemik
Menurunkan risiko rawat inap karena GJ pada orang dewasa
dengan DT2 dan penyakit KV terkonfirmasi atau beberapa
faktor risiko KV
Menurunkan risiko kematian akibat KV dan rawat inap karena
GJ pada orang dewasa dengan HFrEFa
Meningkatkan kontrol glikemik pada orang dewasa dengan DT2
sebagai tambahan pada pola makan dan olahraga
Menurunkan risiko kematian akibat KV pada orang dewasa
dengan DT2 dan penyakit KV terkonfirmasi
Modifikasi Dosis
eGFR 30 hingga 59 mL/mnt/1,73 m2: dosis maks. 100
mg per hari
eGFR 2: penggunaan tidak direkomendasikan untuk kontrol
glikemik
eGFR 2: penggunaan tidak direkomendasikan untuk kontrol
glikemik
eGFR 2: penggunaan dikontraindikasi
eGFR 2: penggunaan tidak direkomendasikan
Kontraindikasi
Riwayat reaksi hipersensitivitas serius terhadap obat
Kehamilan atau menyusui
Menjalani dialisis
eGFR 2 (dapagliflozin)
PGSA (dapagliflozin dan empagliflozin)
Gangguan ginjal berat (empagliflozin)
Perhatian
Jika HbA1c terkontrol dengan baik pada baseline atau
diketahui sering mengalami kejadian hipoglikemik, kurangi
atau hentikan sulfonilurea atau glinida dan pertimbangkan
untuk mengurangi total dosis harian insulin sebanyak ~20%
saat memulai terapi
Dapat menyebabkan kontraksi volume intravaskular;
pertimbangkan untuk menghentikan atau menurunkan dosis
diuretik jika sesuai
Gunakan dengan perhatian khusus pada pasien dengan riwayat
amputasi, neuropati perifer berat, penyakit vaskular perifer
berat, atau ulkus kaki diabetik aktif atau infeksi jaringan
lunak
Kemungkinan peningkatan risiko fraktur tulang
(kanagliflozin)
Efek Tidak Diinginkan yang Harus Diawasi
Infeksi jamur pada kelamin
Infeksi saluran kemih
Ketoasidosis diabetik euglikemik
Ulserasi tungkai bawah dan infeksi jaringan lunak
*Karena tidak ada bukti respons dosis bertingkat terkait efek pada KV dan
ginjal, inhibitor SGLT2 dengan manfaat KV sebaiknya dimulai pada dosis terendah yang
diuji pada uji klinis keluaran/hasil KV dan ginjal. Dosis-dosis tersebut tercantum
di sini. Titrasi dosis lebih lanjut tidak diperlukan untuk menurunkan risiko KV dan
ginjal. Namun, peningkatan dosis mungkin memberikan manfaat penurunan gula darah
lebih lanjut, jika diindikasi
KV = kardiovaskular; eGFR = estimasi laju filtrasi glomerulus; PGSA = penyakit ginjal
stadium akhir; HbA1c = hemoglobin A1c; GJ = gagal ginjal; PO = “per oral",
melalui mulut; SGLT2 = transporter glukosa tergantung natrium 2; DT2 = diabetes tipe
2
Titrasi secara perlahan ke 1,5 mg atau dosis maksimum yang
ditoleransi berdasarkan informasi peresepan
2 mg SK per minggu
Mulai 0,6 mg SK per hari.
Titrasi secara perlahan ke 1,8 mg atau dosis maksimum yang
ditoleransi berdasarkan informasi peresepan
10 mcg SK per hari
Titrasi sesuai toleransi hingga 20 mcg per hari berdasarkan
informasi peresepan.
Inisiasi 0,25 mg SK per minggu.
Titrasi secara perlahan ke 1 mg sekali seminggu atau dosis
maksimum yang ditoleransi berdasarkan informasi peresepan.
Inisiasi 3 mg PO per hari selama 30 hari pertama.
Titrasi secara perlahan hingga 14 mg per hari atau dosis
maksimum yang ditoleransi berdasarkan informasi peresepan.
Indikasi
Meningkatkan kontrol glikemik pada orang dewasa dengan DT2
Menurunkan KKM bagi orang DT2 dengan dan tanpa penyakit KV
terkonfirmasi
Meningkatkan kontrol glikemik pada orang dewasa dengan DT2
Meningkatkan kontrol glikemik pada orang dewasa dengan DT2
Menurunkan risiko IM, CSV, atau kematian akibat KV pada
orang dewasa dengan DT2 dan penyakit KV
Meningkatkan kontrol glikemik pada orang dewasa dengan DT2.
Meningkatkan kontrol glikemik pada orang dewasa dengan DT2.
Menurunkan risiko IM, CSV, atau kematian akibat KV pada
orang dewasa dengan DT2 dan penyakit KV.
Meningkatkan kontrol glikemik pada orang dewasa dengan DT2.
Modifikasi Dosis
Naikkan dosis (titrasi naik) secara perlahan untuk
mengurangi mual dan muntah
Hentikan jika ada dugaan pankreatitis dan jangan memulai
ulang penggunaan obat jika pankreatitis dikonfirmasi
Penyesuaian dosis untuk gangguan ginjal atau hati tidak
diperlukan; baru terdapat sedikit data pada penyakit ginjal
stadium akhir
Hentikan jika ada dugaan pankreatitis dan jangan memulai
ulang penggunaan obat jika pankreatitis dikonfirmasi
eGFR < 45 mL/mnt/1,73 m2: Penggunaan tidak
direkomendasikan
Naikkan dosis (titrasi naik) secara perlahan untuk
mengurangi mual dan muntah
Hentikan jika ada dugaan pankreatitis dan jangan memulai
ulang penggunaan obat jika pankreatitis dikonfirmasi
Penyesuaian dosis untuk gangguan ginjal atau hati tidak
diperlukan
Naikkan dosis (titrasi naik) secara perlahan untuk
mengurangi mual dan muntah
Hentikan jika ada dugaan pankreatitis dan jangan memulai
ulang penggunaan obat jika pankreatitis dikonfirmasi
eGFR ≥ 30 mL/mnt: Tidak perlu penyesuaian dosis.
eGFR 15 hingga 29 mL/mnt: Gunakan dengan perhatian khusus
dan pantau fungsi ginjal.
eGFR < 15 mL/mnt: Penggunaan tidak direkomendasikan.
Naikkan dosis (titrasi naik) secara perlahan untuk
mengurangi mual dan muntah
Hentikan jika ada dugaan pankreatitis dan jangan memulai
ulang penggunaan obat jika pankreatitis dikonfirmasi
Penyesuaian dosis untuk gangguan ginjal atau hati tidak
diperlukan.
Naikkan dosis (titrasi naik) secara perlahan untuk
mengurangi mual dan muntah
Hentikan jika ada dugaan pankreatitis dan jangan memulai
ulang penggunaan obat jika pankreatitis dikonfirmasi
Penyesuaian dosis untuk gangguan ginjal atau hati tidak
diperlukan.
Kontraindikasi
Riwayat reaksi hipersensitivitas serius terhadap obat
Kehamilan atau menyusui
Gangguan ginjal berat atau gagal ginjal stadium akhir
(eksenatid, liksisenatid)
Riwayat kanker tiroid medular pribadi atau dalam keluarga
Riwayat MEN2 pribadi atau dalam keluarga
Perhatian
Risiko hipoglikemia meningkat dengan insulin, sulfonilurea,
atau glinida
Dapat menunda pengosongan lambung; tidak direkomendasikan
pada pasien dengan gastroparesis yang bermakna secara
klinis. Efek ini biasanya bersifat sementara dengan GLP-1RA
aksi/kerja panjang
Berikan perhatian khusus pada pasien dengan riwayat operasi
lambung, termasuk operasi bariatrik
Terdapat laporan bahwa komplikasi retinopati diabetik
terjadi dengan (injeksi) semaglutid, meskipun belum jelas
apakah hal tersebut adalah efek langsung dari obat atau
akibat faktor lainnya seperti peningkatan kontrol gula darah
yang cepat
Efek Tidak Diinginkan yang Harus Diawasi
Mual, muntah, diare, sakit kepala, lemas, atau pusing
Hipoglikemia ketika diberikan bersama insulin, sulfonilurea,
atau glinida
Penurunan berat badan
Reaksi di lokasi injeksi
KV = kardiovaskular; CSV = cedera serebrovaskular; eGFR = estimasi laju filtrasi
glomerulus; GLP-1RA = agonis reseptor peptida-1 mirip glukagon; KKM = kejadian
kardiovaskular mayor; MEN2 = neoplasia endokrin multipel, tipe 2; IM = infark
miokard; PO = "per oral", melalui mulut; DT2 = diabetes tipe 2; SK =
subkutan; QW = sekali seminggu
Pada pasien dengan DT2 dan ASCVD (inhibitor SGLT2 atau GLP-1RA)
Pada saat diagnosis ASCVD klinis (inhibitor SGLT2 atau GLP-1RA),
PGD, dan/atau GJ (inhibitor SGLT2)† pada pasien DT2
yang menggunakan regimen obat tanpa inhibitor SGLT2 atau GLP-1RA
dengan manfaat KV
Pada saat diagnosis DT2 pada pasien dengan ASCVD klinis
(inhibitor SGLT2 atau GLP-1RA), PGD dan/atau GJ (inhibitor
SGLT2) †‡
Pada saat pasien pulang dari rumah sakit (dengan tindak lanjut
rawat jalan yang ketat) setelah masuk rumah sakit karena
kejadian ASCVD (inhibitor SGLT2 atau GLP-1RA) atau GJ (inhibitor
SGLT2)§
Pada pasien dengan DT2 dan penyakit ginjal diabetik (inhibitor
SGLT2, atau GLP-1RA untuk eGFR < 30 mL/mnt/1,73
m2)‡
Pada pasien yang ditentukan berisiko tinggi mengalami
ASCVD|| (inhibitor SGLT2 atau GLP-1RA) atau GJ
(inhibitor SGLT2) †‡
*Pada saat pulang dari rumah sakit atau dalam rawat jalan. Perlu lebih waspada untuk
mengawasi hipoglikemia, terutama jika sedang menjalani terapi insulin basal,
sulfonilurea, atau glinida.
†Sebagian kecil pasien yang mengikuti uji klinis CANVAS, LEADER, SUSTAIN-6, dan
EXSCEL dan sebagian besar pasien yang mengikuti uji klinis REWIND dapat digolongkan
sebagai pasien pencegahan primer berisiko tinggi. Pasien-pasien ini tidak memiliki
ASCVD terkonfirmasi, tetapi pernah memiliki faktor risiko ASCVD yang disebutkan
sebelumnya.
‡Gunakan pertimbangan klinis saat memulai inhibitor SGLT2 pada pasien yang akan
memulai atau menerima peningkatan dosis (titrasi naik) inhibitor ACE atau ARB jika
pasien memiliki gangguan fungsi ginjal.
§Pasien yang dirawat inap tidak dimasukkan dalam sebagian besar uji klinis
keluaran/hasil KV yang dibahas di sini. Terdapat kurangnya data praktik dan keamanan
terkait penambahan inhibitor SGLT2 atau GLP-1RA di rumah sakit pada regimen pasien.
||Pertimbangkan agar pasien yang berisiko sangat tinggi mengalami ASCVD
meliputi pasien dengan kerusakan organ stadium akhir seperti hipertrofi ventrikel
kiri atau retinopati, atau dengan beberapa faktor risiko KV (misalnya, usia,
hipertensi, merokok, dislipidemia, obesitas).
ACE = enzim pengonversi angiotensin; ARB = pemblokir reseptor angiotensin; ASCVD =
penyakit kardiovaskular aterosklerosis; CANVAS = Canagliflozin Cardiovascular
Assessment Study; KV = kardiovaskular; PGD = penyakit ginjal diabetik; eGFR =
estimasi laju filtrasi glomerulus; EXSCEL = Exenatide Study of Cardiovascular Event
Lowering Trial; GLP-1RA = agonis reseptor peptida-1 mirip glukagon; GJ = gagal
jantung; LEADER = Liraglutide Effect and Action in Diabetes: Evaluation of
Cardiovascular Outcome Results; REWIND = Researching CV Events With a Weekly
Incretin in Diabetes; SGLT2 = transporter glukosa tergantung natrium 2; SUSTAIN-6 =
Uji untuk Mengevaluasi Keluaran/Hasil KV dan Luaran Jangka Panjang Lain dengan
Semaglutid pada Subjek dengan DT2; DT2 = diabetes tipe 2
Preferensi dan Prioritas
Pasien dan Dokter dalam Mempertimbangkan Inhibitor SGLT2 yang Menunjukkan Manfaat KV
Versus GLP-1RA yang Menunjukkan Manfaat KV
Pertimbangkan untuk menggunakan inhibitor SGLT2 terlebih dahulu
saat prioritas pasien dan dokter meliputi:
Pertimbangkan untuk menggunakan GLP-1RA terlebih dahulu saat
prioritas pasien dan dokter meliputi:
Pencegahan KKM
+++
+++
Pencegahan GJ
+++
Penurunan berat badan
+
+++
Pencegahan pemburukan penyakit ginjal
+++
+
Rute administrasi
Oral
Subkutan
Pertimbangan yang mungkin mendorong penggunaan golongan lain
Penurunan fungsi ginjal berat*†
Riwayat amputasi, penyakit arteri perifer berat, atau ulkus
kaki diabetik aktif (perhatian dengan kanagliflozin)
Riwayat kandidiasis kelamin berulang
Riwayat ketoasidosis diabetik
Riwayat fraktur (hati-hati dengan penggunaan kanagliflozin)
Pasien yang mempertimbangkan kehamilan
Pasien yang sedang menyusui
Mual yang terus terjadi, meskipun sudah diberikan edukasi
pola makan yang sesuai dan dosis rendah
Riwayat gastroparesis
Penyakit kandung empedu aktif
Riwayat MEN2 atau kanker tiroid medular
Riwayat retinopati proliferatif (hati-hati dengan
penggunaan semaglutid atau dulaglutid)
Pasien yang mempertimbangkan kehamilan
Pasien yang sedang menyusui
*eGFR < 45 mL/mnt/1,73 m2 saat ini perlu perhatian karena penurunan
efikasi glikemik (bukan akibat keamanan), tetapi studi yang sedang berjalan sedang
menguji apakah inhibitor SGLT2 menawarkan manfaat bagi ginjal pada pasien-pasien
ini. Label Food and Drug Administration (FDA) untuk kanagliflozin mengizinkan
penggunaan kanagliflozin pada eGFR 30 mL/mnt/1,73 m2 terutama pada pasien
PGD.
†Gunakan pertimbangan klinis saat memulai inhibitor SGLT2 pada pasien yang akan
memulai atau menerima peningkatan dosis (titrasi naik) untuk inhibitor ACE atau ARB
jika pasien memiliki gangguan fungsi ginjal
ACE = enzim pengonversi angiotensin; ARB = pemblokir reseptor angiotensin; KV =
kardiovaskular; PGD = penyakit ginjal diabetik; eGFR = estimasi laju filtrasi
glomerulus; FDA = Food and Drug Administration; GLP-1RA = agonis reseptor peptida-1
mirip glukagon; GJ = gagal jantung; KKM = kejadian kardiovaskular mayor; MEN2 =
neoplasia endokrin multipel tipe 2; SGLT2 = transporter glukosa tergantung natrium
2.
Jika HbA1c terkontrol dengan baik pada baseline atau diketahui
sering mengalami kejadian hipoglikemik, kurangi atau hentikan
sulfonilurea dan pertimbangkan untuk mengurangi total dosis
harian insulin sebanyak ~20% saat memulai terapi.
Edukasi pasien tentang potensi infeksi mikotik pada kelamin dan
pentingnya menjaga kebersihan kelamin.
Hindari hipovolemia. Dosis diuretik mungkin perlu dikurangi jika
pasien mengalami gejala dehidrasi. Edukasi pasien mengenai
gejala dehidrasi (rasa ingin pingsan, ortostasis, lemas) dan
untuk menghentikan obat sementara jika asupan melalui mulut
sedikit.
Instruksikan pasien agar memantau gula darah dengan lebih ketat
di rumah selama 4 minggu awal terapi (terutama jika menggunakan
insulin, sulfonilurea, dan/atau glinida). Pertimbangkan
menghentikan sulfonilurea atau glinida. Bagi pasien yang
menggunakan insulin, pertimbangkan untuk sedikit mengurangi
total dosis harian insulin (hingga 20%).
Edukasi pasien mengenai gejala ketoasidosis diabetik (mual,
muntah, nyeri perut, lemas) dan bahwa ketoasidosis diabetik
dapat terjadi meskipun hasil gula darah berada dalam rentang
150-250 mg/dL. Jika pasien mengalami gejala mirip ketoasidosis
diabetik, sebaiknya instruksikan untuk segera mencari bantuan
medis.
Edukasi pasien mengenai perawatan kaki, terutama pada pasien
dengan neuropati diabetik. Minta pasien untuk segera lapor jika
ada luka pada kaki.
Jika HbA1c terkontrol dengan baik pada baseline atau diketahui
sering mengalami kejadian hipoglikemik, kurangi atau hentikan
sulfonilurea dan pertimbangkan untuk mengurangi total dosis
harian insulin sebanyak ~20% saat memulai terapi.
Instruksikan pasien agar memantau gula darah dengan lebih ketat
di rumah selama 4 minggu awal terapi. Pertimbangkan menghentikan
sulfonilurea atau glinida. Bagi pasien yang menggunakan insulin,
pertimbangkan untuk sedikit mengurangi total dosis harian
insulin (hingga 20%).
Hentikan inhibitor DPP-4 sebelum memulai terapi.
Untuk mengurangi mual, rekomendasikan untuk makan dengan porsi
kecil, mulai dari dosis terendah, dan naikkan dosis (titrasi
naik) sesuai yang ditoleransi ke dosis sasaran yang digunakan di
uji klinis keluaran/hasil KV.
Jika belum melakukan pemeriksaan mata dalam 12 bulan terakhir,
sarankan pasien untuk melakukannya sesuai dan berdasarkan
pedoman, sebelum memulai terapi.
Diskusikan potensi risiko dari komplikasi retinopati diabetik
(untuk dulaglutid atau injeksi semaglutid).
Hindarkan dari pasien dengan gastroparesis diabetik atau
penyakit kandung empedu aktif.
1. Pada setiap kunjungan, semua pasien dewasa sebaiknya menjalani
pemeriksaan tentang konsumsi rokok. Lalu, status konsumsi rokok dicatat
sebagai tanda vital untuk membantu pasien berhenti merokok.
I
A
2. Semua pasien dewasa yang merokok sebaiknya disarankan dengan tegas
untuk berhenti merokok agar menjadi orang yang pantang merokok.
I
A
3. Pada pasien dewasa yang merokok, kombinasi antara intervensi perilaku
dan farmakoterapi direkomendasikan untuk memaksimalkan tingkat
keberhasilan berhenti merokok.
I
B-NR
4. Pada pasien dewasa yang merokok, direkomendasikan untuk pantang
merokok guna menurunkan risiko ASCVD.
IIa
B-R
5. Layak untuk menugaskan seorang staf terlatih untuk membantu terapi
berhenti merokok di setiap sistem kesehatan guna membantu pasien
berhenti merokok.
III: Bahaya
B-NR
6. Seluruh pasien dewasa dan remaja sebaiknya menghindari paparan asap
dari perokok (menghindari jadi perokok pasif) untuk menurunkan risiko
ASCVD.
Tabel di bawah ini diambil dari 2018 ACC Expert Consensus Decision Pathway on Tobacco
Cessation Treatment.
Contoh Intervensi Perilaku untuk
Ketergantungan Nikotin
Perawatan
Contoh
Pelatihan keterampilan perilaku kognitif
Instruksi, pembuatan model, latihan, dan umpan balik untuk mengajari
perokok cara mengubah perilaku merokok. Contohnya meliputi:
Pengawasan mandiri untuk mengidentifikasi pemicu tindakan
merokok. Perokok diminta untuk secara langsung mencatat waktu,
tempat, dan situasi saat merokok dilakukan.
Latihan perilaku dapat berupa latihan berhenti merokok dan
berlatih cara merespons jika ingin kembali merokok.
Berlatih mengontrol diri terhadap faktor pemicu merokok.
Menghindari faktor pemicu (misal: menyingkirkan asbak, pantang
minum alkohol), mengubah situasi pemicu (mis. beristirahat di
area bebas rokok), mengganti rokok dengan hal lain (mis. permen
karet, permen, bola stres, olahraga), dan memfokuskan kembali
pikiran saat keinginan untuk merokok muncul (mis. pernyataan
komitmen seperti "Saya pasti bisa"; pernyataan menunda
seperti "Tunggu satu atau 2 menit dan keinginan merokok ini
akan hilang").
Melatih ketegasan untuk membantu perokok mengatasi dengan lebih
baik situasi sosial yang berpotensi memicu aktivitas merokok.
Instruksi dan pelatihan (misal: menarik napas dalam, yoga,
latihan pikiran) untuk menangani stres dan emosi negatif yang
sering dikaitkan dengan dorongan untuk merokok.
Instruksi tentang cara penggunaan obat-obatan dengan benar untuk
meningkatkan kepatuhan penggunaan obat dan tingkat keberhasilan
berhenti merokok.
Lakukan uji biofeedback pada perokok menggunakan tes napas
sederhana yang mengukur karbon monoksida yang dikeluarkan. Uji
ini bertujuan untuk mendidik pasien tentang risiko merokok
terhadap kesehatan jangka pendek, dan meningkatkan motivasi
untuk mengurangi dan berhenti merokok
Memfasilitasi diskusi dengan sekelompok perokok untuk berbagi
pengalaman dan tantangan dalam mengubah perilaku secara efektif.
Wawancara motivasional
Wawancara motivasional adalah gaya konseling yang berorientasi pada
sasaran dan berpusat pada klien. Tujuannya adalah untuk mengubah
perilaku dengan membantu perokok mempelajari dan mengatasi keraguan
terhadap perubahan perilaku. Dengan metode ini, konselor berusaha
memunculkan motivasi pribadi klien untuk berubah, bukan memaksakan
rencana terapi berhenti merokok pada perokok.
Insentif
Insentif, biasanya diberikan dalam bentuk uang tunai atau voucher, dapat
digunakan untuk memotivasi perokok yang berusaha berhenti dan memberikan
penghargaan karena telah mengubah perilaku merokok.
Clinical ASCVD includes acute coronary syndromes, history of MI, stable or unstable
angina, coronary or other arterial revascularization, stroke, TIA, or peripheral
arterial disease presumed to be of atherosclerotic origin.
High-intensity statin therapy should be initiated or continued as first-line therapy
in
women and men ≤75 years of age who have clinical ASCVD, unless contraindicated
(I,
A).
In individuals with clinical ASCVD in whom high-intensity statin therapy would
otherwise
be used, when high-intensity statin therapy is contraindicated or when
characteristics
predisposing to statin-associated adverse effects are present, moderate-intensity
statin
should be used as the second option if tolerated (I, A).
In individuals with clinical ASCVD >75 years of age, it is reasonable to evaluate
the
potential for ASCVD risk-reduction benefits and for adverse effects, drug-drug
interactions and to consider patient preferences, when initiating a moderate- or
high-intensity statin. It is reasonable to continue statin therapy in those who are
tolerating it (IIa, B).
Individuals with LDL-C ≥190 mg/dL or triglycerides ≥500 mg/dL should be
evaluated
for secondary causes of hyperlipidemia (I, B).
Adults ≥21 years of age with primary LDL-C ≥190 mg/dL should be treated with
high-intensity statin therapy unless contraindicated. For individuals unable to
tolerate
high-intensity statin therapy, use the maximum tolerated statin intensity (I, B).
For individuals ≥21 years of age with an untreated primary LDL-C ≥190 mg/dL, it
is
reasonable to intensify statin therapy to achieve at least a 50% LDL-C reduction
(IIa,
B).
For individuals ≥21 years of age with an untreated primary LDL-C ≥190 mg/dL,
after
the maximum intensity of statin therapy has been achieved, addition of a nonstatin
drug
may be considered to further lower LDL-C. Evaluate the potential for ASCVD risk
reduction benefits, adverse effects, drug-drug interactions, and consider patient
preferences (IIb, C).
Moderate-intensity statin therapy should be initiated or continued for adults 40 to
75
years of age with diabetes mellitus. (I A)
High-intensity statin therapy is reasonable for adults 40 to 75 years of age with
diabetes mellitus with a ≥7.5% estimated 10-year ASCVD risk unless
contraindicated
(IIa, B).
In adults with diabetes mellitus, who are <40 or >75 years of age, it is
reasonable
to evaluate the potential for ASCVD benefits and for adverse effects, for drug-drug
interactions, and to consider patient preferences when deciding to initiate,
continue,
or intensify statin therapy (IIa, C).
The Pooled Cohort Equations should be used to estimate 10-year ASCVD risk for
individuals with LDL-C 70 to 189 mg/dL without clinical ASCVD to guide initiation of
statin therapy for the primary prevention of ASCVD (I, B).
Before initiating statin therapy for the primary prevention of ASCVD in adults with
LDL-C 70 - 189 mg/dL without clinical ASCVD or diabetes it is reasonable for
clinicians
and patients to engage in a discussion which considers the potential for ASCVD risk
reduction benefits and for adverse effects, for drug-drug interactions, and patient
preferences for treatment (IIa, C).
Adults 40 to 75 years of age with LDL-C 70 to 189 mg/dL, without clinical ASCVD or
diabetes and an estimated 10-year ASCVD risk ≥7.5% should be treated with
moderate-
to high-intensity statin therapy (I, A).
It is reasonable to offer treatment with a moderate-intensity statin to adults 40 to
75
years of age, with LDL-C 70 to 189 mg/dL, without clinical ASCVD or diabetes and an
estimated 10-year ASCVD risk of 5% to <7.5% (IIa, B).
In adults with LDL-C <190 mg/dL who are not otherwise identified in a statin
benefit
group, or for whom after quantitative risk assessment a risk-based treatment
decision is
uncertain, additional factors may be considered to inform treatment decision making.
In
these individuals, statin therapy for primary prevention may be considered after
evaluating the potential for ASCVD risk reduction benefits, adverse effects,
drug-drug
interactions, and discussion of patient preferences (IIb, C).
A. Heart-healthy lifestyle habits should be
encouraged for all individuals.
B
.
The appropriate intensity of statin therapy should be initiated or continued:
1. Clinical ASCVD*
a. Age ≤75 y and no safety concerns: High-intensity
statin
I
A
b. Age >75 y or safety concerns: Moderate-intensity
statin
I
A
2. Primary prevention – Primary
LDL–C
≥190 mg/dL
a. Rule out secondary causes of hyperlipidemia
b. Age ≥21y: High-intensity statin
I
B
c. Achieve at least a 50% reduction in LDL–C
IIa
B
d. LDL–C lowering nonstatin therapy may be
considered to
further reduce LDL–C
IIb
C
3. Primary prevention – Diabetes 40-75
years
of age and LDL–C 70-189 mg/dL
a. Moderate-intensity statin
I
A
b. Consider high-intensity statin when ≥7.5% 10-y ASCVD
risk using the Pooled Cohort Equations†
IIa
B
4. Primary prevention – No diabetes
40-75
years of age and LDL–C 70-189 mg/dL
a. Estimate 10-y ASCVD risk using the Risk Calculator
based on
the Pooled Cohort Equations† in those NOT receiving a statin; estimate risk every
4-6
y
I
B
b. To determine whether to initiate a statin, engage in a
clinician-patient discussion of the potential for ASCVD risk reduction, adverse effects,
drug-drug interactions, and patient preferences.
IIa
C
c. Re-emphasize heart-healthy lifestyle habits and address
other risk factors.
i. ≥7.5% 10-y ASCVD risk: Moderate- or high-intensity
statin
I
A
ii. 5 to <7.5% 10-y ASCVD risk: Consider
moderate-intensity
statin
IIa
B
iii. Other factors may be considered‡: LDL–C
≥160 mg/dL, family history of premature cardiovascular disease, hs-CRP ≥2.0 mg/L,
CAC
score ≥300 Agaston units, ABI <0.9 or lifetime ASCVD risk
IIb
C
5. Primary prevention when LDL–C <190
mg/dL and age <40 or >75 y, or <5% 10-y ASCVD risk
a. Statin therapy may be considered in selected
individuals‡
IIb
C
6. Statin therapy is not routinely recommended
for
individuals with NYHA class II-IV heart failure or who are receiving maintenance
hemodialysis
C. Regularly monitor adherence to lifestyle
and
drug therapy with lipid and safety assessments.
1. Assess adherence, response to therapy, and adverse
effects
within 4-12 wk following statin initiation or change in therapy.
I
A
a. Measure a fasting lipid panel
I
A
b. Do not routinely monitor ALT or CK unless symptomatic
IIa
C
c. Screen and treat type 2 diabetes according to current
practice guidelines. Heart-healthy lifestyle habits should be encouraged to prevent
progression to diabetes
I
B
d. Anticipated therapeutic response approximately ≥50%
reduction in LDL–C from baseline for high-intensity statin and 30% to <50% for
moderate-intensity statin
IIa
B
i. Insufficient evidence for LDL–C or non-HDL-C
treatment targets from RCTs
ii. For those with unknown baseline LDL–C, an
LDL–C <100 mg/dL was observed in RCTs of high-intensity statin therapy
e. Less than anticipated therapeutic response:
i. Reinforce improved adherence to lifestyle and drug
therapy
I
A
ii. Evaluate for secondary causes of hyperlipidemia if
indicated
I
A
iii. Increase statin intensity, or if on
maximally-tolerated
statin intensity, consider addition of nonstatin therapy in selected high-risk
individuals§
IIb
C
f. Regularly monitor adherence to lifestyle and drug
therapy
every 3-12 mo once adherence has been established. Continued assessment of adherence for
optimal ASCVD risk reduction and safety.
I
A
D. In individuals intolerant of the recommended intensity
of
statin therapy, use the maximally-tolerated intensity of statin.
I
B
1. If there are muscle or other symptoms, establish that
they
are related to the statin
*
Clinical ASCVD includes acute coronary syndromes, history of MI, stable or unstable
angina, coronary or other arterial revascularization, stroke, TIA, or peripheral arterial
disease
presumed to be of atherosclerotic origin.
†
Estimated 10-year or "hard" ASCVD risk includes first occurrence of nonfatal
MI,
CHD death, and nonfatal and fatal stroke as used by the Risk Assessment Work Group in developing
the
Pooled Cohort Equations.
‡
These factors may include primary LDL–C ≥160 mg/dL or other evidence of
genetic
hyperlipidemias; family history of premature ASCVD with onset <55 years of age in a
first-degree
male relative or <65 years of age in a first-degree female relative; hs-CRP ≥2 mg/L; CAC
score
≥300 Agatston units or ≥75
th
percentile for age, sex, and ethnicity; ABI <0.9; or lifetime risk of ASCVD.
Additional
factors that might aid in individual risk assessment could be identified in the future.
§
High-risk individuals include those with clinical ASCVD, an untreated LDL–C
≥190
mg/dL suggesting genetic hypercholesterolemia, or diabetes.
ABI indicates ankle-brachial index; ACC, American College of Cardiology; AHA,
American
Heart Association; ALT, alanine aminotransferase, a test of hepatic function; ASCVD,
atherosclerotic
cardiovascular disease; CAC, coronary artery calcium; CHD, coronary heart disease; CK, creatine
kinase, a test of muscle injury; COR, Class of Recommendation; HDL-C, high-density lipoprotein
cholesterol; hs-CRP, high-sensitivity C-reactive protein; LDL–C, low-density lipoprotein
cholesterol; LOE, Level of Evidence; NHLBI, National Heart, Lung, and Blood Institute; NYHA, New
York Heart Association; RCTs, randomized controlled trials; and TIA, transient ischemic attack.
Persen penurunan LDL-C dengan obat statin primer yang digunakan dalam praktik klinis (atorvastatin,
rosuvastatin, simvastatin) diestimasi dengan menggunakan penurunan median LDL-C yang berasal dari
basis data VOYAGER. Penurunan LDL-C untuk terapi statin lainnya (fluvastatin, lovastatin,
pitavastatin, pravastatin) diidentifikasi sesuai pedoman pelabelan produk yang disetujui oleh Food
and Drug Administration (FDA) untuk pasien dewasa dengan hiperlipidemia, hiperkolesterolemia primer,
dan dislipidemia campuran.
Huruf tebal menunjukkan jenis statin dan dosis spesifiknya yang dievaluasi dalam RCT, dan
meta-analisis Cholesterol Treatment Trialists 2010. Semua RCT ini menunjukkan penurunan kejadian
kardiovaskular mayor.
Huruf miring menunjukkan statin dan dosis yang telah disetujui oleh Food and Drug
Administration (FDA), tetapi tidak diuji dalam RCT yang ditinjau.
§ Penurunan LDL-C yang seharusnya terjadi dengan pemberian dosis yang tercantum di
bawah setiap intensitas
‡ Meskipun simvastatin 80 mg telah dievaluasi dalam RCT, inisiasi simvastatin 80 mg atau
titrasi hingga 80 mg tidak direkomendasikan oleh Food and Drug Administration (FDA) karena
peningkatan risiko miopati, termasuk rabdomiolisis
* Persen penurunan adalah estimasi dari data dalam suatu populasi yang sangat besar.
Respons tiap pasien terhadap terapi statin bervariasi dalam RCT, dan diperkirakan bervariasi juga
dalam praktik klinis.
† Bukti hanya dari 1 RCT: titrasi turun jika tidak dapat menoleransi atorvastatin 80 mg
dalam studi IDEAL (Incremental Decrease through Aggressive Lipid Lowering).
BID menunjukkan dua kali sehari; FDA, Food and Drug Administration; LDL-C, kolesterol
lipoprotein densitas rendah; dan RCT, uji acak terkontrol.
Rekomendasi untuk Memantau Respons terhadap Terapi Penurun LDL-C
Rekomendasi untuk Memantau Respons terhadap Terapi
Penurun LDL-C
COR
LOE
Rekomendasi
I
A
1. Kepatuhan terhadap perubahan gaya hidup dan efek obat penurun LDL-C sebaiknya
dinilai dengan mengukur lipid puasa dan indikator keamanan yang sesuai 4 hingga 12
minggu setelah dimulainya terapi statin atau penyesuaian dosis dan setiap 3 hingga 12
bulan setelahnya sesuai kebutuhan penilaian kepatuhan atau keamanan ini.
Rekomendasi Keamanan Statin
Rekomendasi untuk Keamanan Statin dan Efek Samping
Terkait Statin
COR
LOE
Rekomendasi
I
A
1. Dokter disarankan untuk berdiskusi dengan pasien tentang risiko sebelum memulai
terapi statin. Hal ini bertujuan untuk meninjau manfaat klinis bersih, menimbang potensi
penurunan risiko ASCVD dibandingkan dengan potensi efek samping terkait statin,
interaksi statin-obat, dan keamanan, sambil menekankan bahwa efek samping dapat diatasi
dengan baik.
I
A
2. Pada pasien dengan gejala otot terkait statin (SAMS), pemeriksaan gejala secara
menyeluruh direkomendasikan, selain evaluasi terhadap penyebab non-statin dan faktor
predisposisi.
I
B-R
3. Identifikasi faktor predisposisi potensial untuk efek samping terkait statin,
termasuk diabetes melitus onset baru dan SAMS, sebaiknya dilakukan pada pasien yang
memerlukan terapi statin sebelum pengobatan dimulai.
I
B-R
4. Pada pasien yang mengalami efek samping ringan terkait statin, pemeriksaan ulang dan
pengulangan terapi sebaiknya dilakukan untuk mencapai penurunan LDL-C maksimum dengan
mengubah regimen dosis, menggunakan statin lainnya, atau kombinasi dengan terapi
non-statin.
I
B-R
5. Pada pasien yang memiliki risiko diabetes melitus lebih tinggi atau diabetes melitus
onset baru, melanjutkan terapi statin sebaiknya dilakukan, sambil makin menekankan
pentingnya kepatuhan, manfaat klinis bersih, dan prinsip inti dari aktivitas fisik
intensitas sedang yang rutin, menjaga pola makan sehat, dan menjaga penurunan berat
badan yang cukup.
I
C-LD
6. Pada pasien yang diobati dengan statin, pengukuran kadar kreatin kinase pada pasien
yang mengalami gejala otot terkait statin yang parah, atau kelemahan otot objektif,
sebaiknya dilakukan. Selain itu, pengukuran transaminase hati (aspartat
aminotransferase, alanin aminotransferase) serta bilirubin total dan alkalin fosfatase
(panel hepatik) sebaiknya dilakukan jika ada gejala yang menunjukkan hepatotoksisitas.
I
B-R
7. Pada pasien berisiko tinggi ASCVD dengan penyakit hati kronis dan stabil (termasuk
penyakit hati berlemak non-alkohol), jika diindikasi dengan sesuai, layak untuk
menggunakan statin setelah memperoleh pengukuran baseline dan menentukan jadwal
pemantauan dan pemeriksaan keamanan.
IIa
B-R
8. Pada pasien berisiko tinggi ASCVD yang mengalami gejala otot terkait statin yang
parah atau gejala otot terkait statin yang berulang meskipun pengulangan terapi statin
yang sesuai sudah dilakukan, layak untuk menggunakan terapi non-statin yang terbukti
dalam RCT dan kemungkinan besar memberikan manfaat klinis bersih.
III: Tidak Ada Manfaat
B-R
9. Koenzim Q10 tidak direkomendasikan untuk pengobatan SAMS atau untuk digunakan secara
rutin pada pasien yang diobati dengan statin.
III: Tidak Ada Manfaat
C-LD
10. Pada pasien yang diobati dengan statin, pengukuran rutin terhadap kadar kreatin
kinase dan transaminase tidak bermanfaat.
Penentuan Dosis dan Penggunaan Obat Antihipertensi Oral
Golongan
Obat
Dosis Umum, Rentang (mg/hari)∗
Frekuensi per Hari
Komentar
Agen primer
Tiazid atau diuretik jenis tiazid
Klortalidon
12,5-25
1
Klortalidon lebih dipilih karena waktu paruh yang lebih lama dan
terbukti menurunkan PKV dalam uji klinis.
Pantau kejadian hiponatremia dan hipokalemia, kadar asam urat dan
kalsium.
Gunakan dengan perhatian khusus pada pasien beriwayat asam urat akut,
kecuali pasien sedang menjalani terapi penurun asam urat.
Hidroklorotiazid
25-50
1
Indapamid
1,25-2,5
1
Metolazon
2,5-5
1
Inhibitor ACE
Benazepril
10-40
1 atau 2
Jangan gunakan bersamaan dengan ARB atau inhibitor renin langsung.
Terdapat peningkatan risiko hiperkalemia, terutama pada pasien dengan
PGK atau pada pasien yang sedang mengonsumsi suplemen K+
atau obat hemat K+.
Terdapat risiko gagal ginjal akut pada pasien dengan stenosis arteri
ginjal bilateral berat.
Jangan gunakan apabila pasien memiliki riwayat angioedema dengan
inhibitor ACE.
Hindari pada pasien hamil.
Kaptopril
12,5-150
2 atau 3
Enalapril
5-40
1 atau 2
Fosinopril
10-40
1
Lisinopril
10-40
1
Moeksipril
7,5-30
1 atau 2
Perindopril
4-16
1
Kuinapril
10-80
1 atau 2
Ramipril
2,5–20
1 atau 2
Trandolapril
1-4
1
ARB
Azilsartan
40-80
1
Jangan gunakan bersamaan dengan inhibitor ACE atau inhibitor renin
langsung.
Terdapat peningkatan risiko hiperkalemia pada pasien dengan PGK atau
pada pasien yang sedang mengonsumsi suplemen K+ atau
obat hemat K+.
Terdapat risiko gagal ginjal akut pada pasien dengan stenosis arteri
ginjal bilateral berat.
Jangan gunakan apabila pasien memiliki riwayat angioedema dengan ARB.
Pasien dengan riwayat angiodema dengan inhibitor ACE dapat menggunakan
ARB 6 minggu setelah inhibitor ACE dihentikan.
Hindari pada pasien hamil.
Kandesartan
8-32
1
Eprosartan
600-800
1 atau 2
Irbesartan
150-300
1
Losartan
50-100
1 atau 2
Olmesartan
20-40
1
Telmisartan
20-80
1
Valsartan
80-320
1
CCB — dihidropiridin
Amlodipin
2,5-10
1
Hindari penggunaan pada pasien dengan HFrEF; amlodipin atau
felodipin dapat digunakan jika perlu.
Kedua obat tersebut dikaitkan dengan edema pedal terkait dosis, yang
lebih umum terjadi pada wanita daripada pria.
Felodipin
2,5-10
1
Isradipin
5-10
2
Nikardipin SR
60-120
2
Nifedipin LA
30-90
1
Nisoldipin
17-34
1
CCB — nondihidropiridin
Diltiazem ER
120-360
1
Hindari penggunaan rutin dengan penghambat beta karena dapat
meningkatkan risiko bradikardia dan penyumbatan jantung.
Jangan gunakan pada pasien dengan HFrEF.
Terdapat interaksi obat dengan diltiazem dan verapamil (substrat utama
CYP3A4 dan inhibitor moderat).
Verapamil IR
120-360
3
Verapamil SR
120-360
1 atau 2
Verapamil ER onset tertunda
100-300
1 (malam hari)
Agen sekunder
Diuretik — loop
Bumetanid
0,5-2
2
Diuretik ini lebih dipilih untuk pasien dengan GJ simtomatik. Pada
pasien dengan PGK moderat hingga berat (mis. GFR < 30 mL/mnt),
golongan obat ini lebih dipilih daripada tiazid.
Furosemid
20-80
2
Torsemid
5-10
1
Diuretik — hemat kalium
Amilorid
5-10
1 atau 2
Agen ini merupakan obat monoterapi dan antihipertensi yang efektif
secara minimum.
Terapi kombinasi antara diuretik hemat kalium dengan tiazid dapat
dipertimbangkan pada pasien dengan hipokalemia pada monoterapi tiazid.
Hindari pada pasien dengan PGK signifikan (mis. GFR < 45
mL/mnt).
Triamteren
50-100
1 atau 2
Diuretik — antagonis aldosteron
Eplerenon
50-100
1 atau 2
Agen ini merupakan obat yang lebih dipilih pada aldosteronisme primer
dan hipertensi resisten.
Jika dibandingkan dengan eplerenon, spironolakton sering dikaitkan
dengan risiko ginekomastia dan impotensi yang lebih besar.
Obat ini merupakan terapi tambahan yang lazim digunakan pada hipertensi
resisten.
Hindari penggunaan pada pasien dengan suplemen K+,
diuretik hemat K+ lainnya, atau penurunan fungsi ginjal yang
berat.
Agar penurunan TD memadai, sering diperlukan pemberian dosis eplerenon
sebanyak dua kali sehari.
Spironolakton
25-100
1
Penghambat beta — kardioselektif
Atenolol
25-100
2
Penghambat beta tidak direkomendasikan sebagai obat lini pertama kecuali
pasien memiliki PJI atau GJ.
Obat ini lebih dipilih bagi pasien dengan penyakit saluran napas
bronkospastik yang membutuhkan penghambat beta.
Bisoprolol dan metoprolol suksinat lebih dipilih pada pasien dengan
HFrEF.
Secara umum, hindari penggunaan, khususnya pada pasien dengan PJI atau
GJ.
Hindari penghentian obat secara mendadak.
Penbutolol
10-40
1
Pindolol
10-60
2
Penghambat beta — kombinasi reseptor alfa dan beta
Karvedilol
12,5–50
2
Karvedilol lebih dipilih pada pasien dengan HFrEF.
Hindari penghentian obat secara mendadak.
Karvedilol fosfat
20-80
1
Labetalol
200-800
2
Inhibitor renin langsung
Aliskiren
150-300
1
Jangan digunakan bersamaan dengan inhibitor ACE atau ARB.
Aliskiren memiliki aksi/kerja sangat panjang.
Terdapat peningkatan risiko hiperkalemia pada pasien dengan PGK atau
pada pasien yang sedang mengonsumsi suplemen K+ atau
obat hemat K+.
Aliskiren dapat menyebabkan gagal ginjal akut pada pasien dengan
stenosis arteri ginjal bilateral berat.
Hindari pada pasien hamil.
Penghambat alfa-1
Doksazosin
1-16
1
Obat ini terkait dengan hipotensi ortostatik, terutama pada pasien
lansia.
Obat ini dapat dipertimbangkan sebagai obat lini kedua pada pasien
dengan HPJ konkomitan.
Prazosin
2-20
2 atau 3
Terazosin
1-20
1 atau 2
Agonis alfa2 sentral dan obat lainnya yang berfungsi
secara sentral
Klonidin oral
0,1-0,8
2
Biasanya merupakan pilihan terakhir karena efek merugikan SSP yang
signifikan, terutama pada pasien lansia.
Hindari penghentian klonidin secara mendadak, karena dapat menyebabkan
krisis hipertensi. Klonidin harus diturunkan dosisnya secara bertahap
guna menghindari hipertensi akibat putus obat.
Koyo klonidin
0,1-0,3
1 per minggu
Metildopa
250-1.000
2
Guanfasin
0,5-2
1
Vasodilator langsung
Hidralazin
100-200
2 atau 3
Terkait dengan retensi natrium dan air serta takikardia refleks; gunakan
dengan diuretik dan penghambat beta.
Hidralazin sering dikaitkan dengan sindrom mirip lupus terinduksi obat
pada dosis yang lebih tinggi.
Minoksidil dikaitkan dengan hirsutisme dan membutuhkan diuretik loop.
Minoksidil dapat menginduksi efusi perikardium.
Minoksidil
5-100
1-3
*Dosis mungkin berbeda dari yang tercantum dalam label yang disetujui Food and Drug
Administration (FDA) (tersedia di https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/).
ACE adalah enzim pengonversi angiotensin; ARB, penghambat reseptor angiotensin; TD, tekanan
darah; HPJ, hiperplasia prostat jinak; CCB, antagonis kalsium; PGK, penyakit ginjal kronis; SSP,
sistem saraf pusat; PKV, penyakit kardiovaskular; ER, pelepasan diperpanjang; GFR, laju filtrasi
glomerulus; GJ, gagal jantung; HFrEF, gagal jantung dengan penurunan fraksi ejeksi; PJI,
penyakit jantung iskemik; IR, pelepasan segera; LA, aksi/kerja panjang; dan SR, pelepasan
berkelanjutan.
Diadaptasi dengan izin dari Glynn, dkk.
Intervensi Hipertensi Nonfarmakologis
Intervensi Nonfarmakologis yang Terbukti Paling Baik untuk Pencegahan dan Perawatan
Hipertensi∗
Intervensi Nonfarmakologis
Dosis
Perkiraan Dampak terhadap TDS
Berat badan/lemak tubuh
Sasaran terbaik adalah berat badan yang ideal, tetapi targetkan penurunan berat
badan minimum 1 kg untuk sebagian besar pasien dewasa yang kelebihan berat
badan. Perkirakan penurunan sekitar 1 mm Hg untuk setiap penurunan
berat badan sebesar 1 kg.
Hipertensi - 5 mm Hg
Normotensi - 2/3 mm Hg
Diet sehat - Pola makan DASH
Lakukan pola makan dengan konsumsi banyak buah, sayur, biji-bijian utuh, dan
produk susu rendah lemak, sambil mengurangi kandungan lemak jenuh dan lemak
total.
Hipertensi - 11 mm Hg
Normotensi - 3 mm Hg
Diet natrium – penurunan asupan
Sasaran optimal adalah < 1.500 mg/hari, tetapi targetkan penurunan
minimum 1.000 mg/hari pada sebagian besar orang dewasa.
Hipertensi - 5/6 mm Hg
Normotensi - 2/3 mm Hg
Diet kalium – peningkatan asupan
Targetkan 3.500-5.000 mg/hari, sebaiknya dengan konsumsi makanan yang kaya
kalium.
Pada pasien yang minum alkohol, kurangi alkohol† menjadi:
Pria: ≤ 2 kali minum setiap hari
Wanita: ≤ 1 kali minum setiap hari
Hipertensi - 4 mm Hg
Normotensi - 3 mm Hg
*Tipe, dosis, dan dampak yang diperkirakan pada TD pasien dewasa dengan TD normal dan dengan
hipertensi.
†Di Amerika Serikat, satu kali minum "standar" berisi sekitar 14 g alkohol murni, yang
biasa ditemukan pada 12 oz bir pada umumnya (biasanya sekitar 5% alkohol), 5 oz minuman anggur
(biasanya sekitar 12% alkohol), dan 1,5 oz minuman beralkohol hasil destilasi (biasanya sekitar
40% alkohol)
DASH adalah Dietary Approaches to Stop Hypertension; dan TDS adalah tekanan darah sistolik.
ASCVD: penyakit kardiovaskular aterosklerosis, didefinisikan sebagai kematian
koroner atau infark miokard nonfatal, atau stroke fatal atau nonfatal
Terapi ABCS: Terapi aspirin (Aspirin therapy) pada pasien yang sesuai, Kontrol
tekanan darah (Blood pressure), Manajemen kolesterol (Cholesterol management), dan Berhenti
merokok (Smoking cessation)
Risiko Optimal: Prediksi risiko ASCVD 10 tahun untuk seseorang dengan kategori
usia dan ras/etnis yang sama dengan profil faktor risiko optimal (kolesterol total 170 mg/dL
(4,40 mmol/L); kolesterol HDL 60 mg/dL (1,56 mmol/L); Tekanan Darah Sistolik (TDS) 110 mm Hg;
bukan perokok; bukan penderita diabetes; dan tidak mengonsumsi obat penurun tekanan darah).
Perokok: Di aplikasi ini, perokok didefinisikan sebagai pengguna rokok, sesuai
dengan populasi pasien yang diteliti dalam uji klinis yang relevan dan digunakan untuk
mengembangkan aplikasi ini. Penilaian klinis sebaiknya dilakukan apabila pasien menggunakan
rokok elektrik dan produk nikotin dan tembakau lainnya.
Gaya Hidup: Pedoman AHA/ACC menekankan pentingnya perubahan gaya hidup sebagai
dasar untuk menurunkan risiko penyakit kardiovaskular. Upaya ini mencakup pola makan yang sehat
bagi jantung, latihan aerobik secara teratur, menjaga berat badan ideal, dan menghindari produk
tembakau. Dasar ilmiah alat khusus ini adalah rerata respons pasien terhadap terapi ABCS
(aspirin bagi pasien yang sesuai, kontrol tekanan darah, manajemen kolesterol, dan penghentian
konsumsi rokok). Saat ini, bukti untuk mengukur manfaat dari intervensi gaya hidup terapeutik
perorangan masih minim sehingga berada di luar cakupan alat ini. Namun, alat ini dimaksudkan
untuk memandu pengambilan keputusan terkait terapi ABCS dalam konteks intervensi gaya hidup yang
direkomendasikan. Alat ini juga dimaksudkan untuk melengkapi intervensi gaya hidup tersebut.
Bagaimana cara perhitungan berbagai nilai risiko dalam aplikasi?
Risiko ASCVD Seumur Hidup
Estimasi risiko ASCVD seumur hidup hanya diberikan untuk pasien dewasa usia 20 hingga 59 tahun.
Estimasi tersebut ditampilkan sebagai risiko ASCVD seumur hidup untuk pasien 50 tahun tanpa
ASCVD yang memasukkan faktor risikonya pada kunjungan awal. Mengingat estimasi risiko seumur
hidup digunakan utamanya untuk memfasilitasi diskusi yang sangat penting terkait penurunan
risiko melalui perubahan gaya hidup, ketidakpresisian estimasi dari alat ini cukup rendah
sehingga pelaksanaan konseling perubahan gaya hidup berdasarkan hasil estimasi tersebut layak
dilakukan.
Estimasi Risiko ASCVD 10 Tahun
Risiko dihitung menggunakan ACC/AHA 2013 Pooled Cohort Equation, yang memprediksi risiko
ASCVD absolut 10 tahun pada pasien yang memasukkan profil pada kunjungan awal.
Tabel Kelas Rekomendasi dan Tingkat Bukti
Menerapkan Tabel Kelas Rekomendasi dan Tingkat Bukti pada Strategi Klinis, Intervensi, Pengobatan,
atau Pengujian Diagnostik dalam Perawatan Pasien (Diperbarui pada Agustus 2015)
Rekomendasi ditetapkan dengan kelas rekomendasi (COR) dan tingkat bukti (LOE). Kelas rekomendasi
menunjukkan tingkat kekuatan rekomendasi, yang meliputi estimasi besaran dan tingkat kepastian suatu
manfaat dibandingkan risiko. Tingkat bukti menilai kualitas bukti ilmiah yang mendukung intervensi
berdasarkan jenis, kuantitas, dan konsistensi data dari uji klinis dan sumber lainnya.
KELAS (KEKUATAN) REKOMENDASI
KELAS I (KUAT)Manfaat >>> Risiko
Frasa yang disarankan untuk menulis rekomendasi:
Direkomendasikan
Diindikasi/berguna/efektif/bermanfaat
Sebaiknya dilakukan/diberikan/lainnya
Frasa Perbandingan Efektivitas†:
Perawatan/strategi A lebih direkomendasikan/diindikasi daripada
perawatan B
Perawatan A sebaiknya dipilih daripada perawatan B
KELAS IIa (MODERAT)Manfaat >> Risiko
Frasa yang disarankan untuk menulis rekomendasi:
Layak
Dapat berguna/efektif/bermanfaat
Frasa Perbandingan Efektivitas†:
Perawatan/strategi A mungkin lebih direkomendasikan/dianjurkan daripada
perawatan B
Layak untuk memilih perawatan A daripada perawatan B
KELAS IIb (LEMAH)Manfaat ≥ Risiko
Frasa yang disarankan untuk menulis rekomendasi:
Mungkin layak
Dapat dipertimbangkan
Kegunaan/efektivitasnya belum diketahui/belum jelas/belum pasti atau belum ada
bukti kuat
KELAS III: Tidak Ada Manfaat (MODERAT)Manfaat = Risiko
(Biasanya, penggunaan LOE A atau B saja)
Frasa yang disarankan untuk menulis rekomendasi:
Tidak direkomendasikan
Tidak dianjurkan/berguna/efektif/bermanfaat
Tidak boleh dilakukan/diberikan/lainnya
KELAS III: Bahaya (KUAT)Risiko > Manfaat
Frasa yang disarankan untuk menulis rekomendasi:
Berpotensi membahayakan
Menyebabkan bahaya
Terkait dengan morbiditas/mortalitas berlebih
Tidak boleh dilakukan/diberikan/lainnya
TINGKAT (KUALITAS) BUKTIǂ
TINGKAT A
Bukti kualitas tinggiǂ, lebih dari 1 RCT
Meta-analisis beberapa RCT berkualitas tinggi
Satu atau beberapa RCT, dikuatkan dengan studi registri berkualitas tinggi
TINGKAT B-R(Acak)
Bukti kualitas moderatǂ dari 1 RCT atau lebih
Meta-analisis dari beberapa RCT kualitas moderat
TINGKAT B-NR(Non-acak)
Bukti kualitas moderatǂ dari 1 atau beberapa studi non-acak, studi observasi,
atau studi registri yang dirancang dan dijalankan dengan baik
Meta-analisis dari studi serupa
TINGKAT C-LD(Data Terbatas)
Studi observasi atau registri, bersifat acak atau non-acak, dengan keterbatasan
desain atau pelaksanaan
Meta-analisis dari studi serupa
Studi fisiologis atau mekanis pada subjek manusia
TINGKAT C-EO(Pendapat Ahli)
Konsensus pendapat ahli berdasarkan pengalaman klinis
COR dan LOE ditentukan secara independen (setiap COR dapat dipasangkan dengan LOE mana
pun).
Rekomendasi dengan LOE C tidak berarti rekomendasi tersebut lemah. Banyak pertanyaan
klinis penting yang dibahas dalam pedoman tidak sesuai untuk uji klinis. Meskipun RCT
tidak tersedia, mungkin terdapat konsensus klinis yang sangat jelas bahwa suatu tes atau
terapi tertentu berguna atau efektif.
*Keluaran atau hasil dari intervensi sebaiknya spesifik (peningkatan
keluaran/hasil klinis, peningkatan akurasi diagnostik, atau informasi prognostik
tambahan).
† Untuk rekomendasi perbandingan efektivitas (COR I dan IIa; LOE A dan B
saja), studi yang mendukung penggunaan kata kerja pembanding sebaiknya berisi
perbandingan langsung dari perawatan atau strategi yang sedang dievaluasi.
‡ Metode penilaian kualitas berubah setiap saat, termasuk penggunaan alat
pemeringkatan bukti yang distandardisasi, digunakan secara luas, dan idealnya
tervalidasi; dan melibatkan Komite Peninjau Bukti untuk tinjauan sistematik.
COR menunjukkan Kelas Rekomendasi; EO, pendapat ahli; LD, data terbatas;
LOE, Tingkat Bukti; NR, non-acak; R, acak; dan RCT, uji acak terkontrol.
Minta pasien untuk relaks, duduk di kursi (kaki di lantai, punggung bersandar)
selama > 5 menit.
Pasien sebaiknya menghindari kafein, olahraga, dan merokok selama setidaknya 30
mnt sebelum pengukuran.
Pastikan pasien sudah buang air kecil dengan tuntas.
Pasien dan petugas pengamat tidak boleh berbicara selama waktu istirahat atau
selama pengukuran.
Gulung/buka pakaian yang menutupi lokasi tempat pemasangan manset.
Pengukuran yang dilakukan saat pasien sedang duduk atau berbaring di atas meja
pemeriksaan tidak memenuhi kriteria ini.
Langkah 2: Gunakan teknik pengukuran TD yang benar
Gunakan alat pengukur TD yang telah divalidasi, dan pastikan bahwa alat tersebut
dikalibrasi secara berkala.*
Sangga lengan pasien (mis. dengan meletakkannya di atas meja).
Posisikan bagian tengah manset di lengan atas pasien setinggi atrium kanan
(titik tengah tulang dada).
Gunakan ukuran manset yang tepat agar kantong manset bisa mengelilingi 80%
lengan pasien. Tulis catatan jika menggunakan manset yang ukurannya tidak sesuai
(lebih kecil atau lebih besar daripada ukuran normal).
Anda dapat menggunakan diafragma atau bel stetoskop untuk membaca auskultasi.
Langkah 3: Lakukan pengukuran dengan benar, sesuai kebutuhan untuk
diagnosis dan perawatan TD tinggi/hipertensi
Pada kunjungan pertama, catat TD di kedua lengan. Gunakan lengan yang data
tekanan darahnya lebih tinggi untuk pemeriksaan berikutnya.
Apabila pengukuran harus diulang, beri jeda antara 1-2 mnt.
Untuk menentukan auskultasi, gunakan estimasi tekanan obliterasi nadi radial
yang teraba untuk menghitung estimasi TDS. Pompa manset 20-30 mm Hg di atas
level ini untuk menentukan auskultasi nilai TD.
Untuk membaca auskultasi, kurangi tekanan manset 2 mm Hg per detik, dan
dengarkan bunyi Korotkoff.
Langkah 4: Dokumentasikan hasil pembacaan TD yang akurat dengan
benar
Catat TDS dan TDD. Jika Anda menggunakan teknik auskultasi, catat TDS ketika
terdengar bunyi Korotkoff pertama, dan catat TDD ketika semua bunyi Korotkoff
menghilang. Gunakan angka genap terdekat.
Catat waktu konsumsi obat TD terakhir sebelum pengukuran.
Langkah 5: Hitung rerata pembacaan
Gunakan rerata ≥ 2 pembacaan yang diperoleh dari ≥ 2 kali pengukuran untuk menghitung
estimasi nilai TD pasien.
Langkah 6: Sampaikan hasil pembacaan TD kepada pasien
Sampaikan hasil pembacaan TDS/TDD secara lisan dan tulisan kepada pasien.
Zat yang dapat Meningkatkan TD
Agen
Kemungkinan Strategi Penatalaksanaan
Alkohol
Batasi konsumsi alkohol ≤ 1 kali minum per hari untuk wanita dan ≤ 2 kali minum
untuk pria
Pertimbangkan agen alternatif (mis. SSRI), tergantung indikasi
Hindari makanan yang mengandung tiramin saat mengonsumsi MAOI
Antipsikotik atipikal (mis. klozapin, olanzapin)
Hentikan atau batasi penggunaannya jika mungkin
Pertimbangkan terapi perilaku jika sesuai
Rekomendasikan perubahan gaya hidup
Pertimbangkan agen alternatif yang berkaitan dengan risiko penambahan berat
badan, diabetes melitus, dan dislipidemia yang lebih rendah (mis. aripiprazol,
ziprasidon)
Kafein
Secara umum, batasi asupan kafein ke < 300 mg/hari
Jangan gunakan pada pasien dengan hipertensi tak terkontrol
Konsumsi kopi pada pasien hipertensi dikaitkan dengan peningkatan TD akut;
konsumsi jangka panjang tidak terkait dengan peningkatan TD atau PKV
Dekongestan (mis. fenilefrin, pseudoefedrin)
Gunakan dalam durasi sesingkat mungkin, dan hindari pada pasien dengan
hipertensi berat atau tak terkontrol
Pertimbangkan terapi alternatif (mis. larutan saline untuk hidung,
kortikosteroid intranasal, antihistamin) jika sesuai
Suplemen herbal (misal: Ma Huang [efedra], St. John's wort [dengan
inhibitor MAO, yohimbin])
Hindari penggunaan
Imunosupresan (mis. siklosporin)
Pertimbangkan untuk mengganti obat ke takrolimus, yang mungkin dikaitkan dengan
efek TD yang lebih sedikit
Kontrasepsi oral
Gunakan agen dengan dosis rendah (mis. 20-30 mcg etinil estradiol) atau sediaan
kontrasepsi progestin saja, atau pertimbangkan jenis kontrasepsi alternatif jika
sesuai (mis. penghalang, tidak berhubungan intim, IUD)
Jangan gunakan pada wanita dengan hipertensi tak terkontrol
OAINS
Hindari OAINS sistemik jika mungkin
Pertimbangkan analgesik alternatif (misal: parasetamol, tramadol, OAINS
topikal), tergantung indikasi dan risiko
Individu dengan TDS dan TDD di 2 kategori sebaiknya dimasukkan ke
dalam kategori TD yang lebih tinggi.
TDS (mm Hg)
TDD (mm Hg)
Kategori TD
< 120
Dan
< 80
Normal
Strategi Perawatan:
Dorong kebiasaan gaya hidup yang terbaik
Lakukan pemeriksaan ulang setelah 1 tahun (Kelas IIa)
120-129
Dan
< 80
Normal Tinggi
Strategi Perawatan:
Rawat dengan terapi nonfarmakologis* dan lakukan
pemeriksaan ulang setelah 3 hingga 6 bulan (Kelas I).
130-139
Atau
80-89
HTN Tingkat 1
Strategi Perawatan:
Mulai kombinasi terapi nonfarmakologis* dan terapi
obat antihipertensi (Kelas I)**.
Lakukan pemeriksaan ulang setelah 1 bulan (Kelas I).
Jika target TD† tidak tercapai, lakukan pemeriksaan
dan optimalkan kepatuhan terapi, lakukan pemeriksaan ulang
setelah 1 bulan, dan pertimbangkan intensifikasi terapi
Jika target TD† tercapai, lakukan pemeriksaan ulang
setelah 3-6 bulan (Kelas IIb).
≥ 140
Atau
≥ 90
HTN Tingkat 2
Strategi Perawatan:
Mulai kombinasi terapi nonfarmakologis* dan terapi
obat antihipertensi (Kelas I)**.
Lakukan pemeriksaan ulang setelah 1 bulan (Kelas I).
Jika target TD† tidak tercapai, lakukan pemeriksaan
dan optimalkan kepatuhan terapi, lakukan pemeriksaan ulang
setelah 1 bulan, dan pertimbangkan intensifikasi terapi
Jika target TD† tercapai, lakukan pemeriksaan ulang
setelah 3-6 bulan (Kelas IIb).
*Intervensi terapi nonfarmakologis meliputi penurunan berat badan; pola
makan yang sehat bagi jantung seperti DASH; penurunan asupan natrium; suplementasi
kalium; peningkatan aktivitas fisik; dan konsumsi alkohol yang tidak berlebihan
**Pertimbangan dalam Terapi Obat:
Untuk memulai terapi obat antihipertensi, obat lini pertama sebaiknya mencakup
diuretik tiazid, CCB, dan inhibitor ACE atau ARB (Kelas I).
- Pertimbangkan untuk memulai terapi farmakologis untuk hipertensi tingkat 2
dengan 2 obat antihipertensi dari golongan yang berbeda.
Pasien dewasa yang memulai regimen obat baru/yang disesuaikan untuk hipertensi
sebaiknya menjalani evaluasi tindak lanjut untuk menilai kepatuhan dan respons
terhadap pengobatan dengan interval bulanan hingga kontrol tercapai (Kelas
I).
- Untuk inisiasi inhibitor sistem renin-angiotensin atau terapi diuretik,
lakukan uji pemeriksaan darah untuk menilai elektrolit dan fungsi ginjal 2
hingga 4 minggu setelah memulai terapi.
Lihat tabel "Obat Antihipertensi Oral" di bagian Sumber Informasi
dalam dokumen ini untuk mengetahui informasi tentang obat-obatan umum, dosis
obat, dan informasi penggunaan lainnya.
†Untuk pasien dewasa yang telah terkonfirmasi hipertensi dan diketahui
memiliki PKV atau risiko kejadian ASCVD 10 tahun yang lebih besar dari atau sama
dengan 10%, target TD yang kurang dari 130/80 mm Hg direkomendasikan. (Kelas I)
Individu dengan TDS dan TDD di 2 kategori sebaiknya dimasukkan ke
dalam kategori TD yang lebih tinggi.
TDS (mm Hg)
TDD (mm Hg)
Kategori TD
< 120
Dan
< 80
Normal
Strategi Perawatan:
Dorong kebiasaan gaya hidup yang terbaik
Lakukan pemeriksaan ulang setelah 1 tahun (Kelas IIa)
120-129
Dan
< 80
Normal Tinggi
Strategi Perawatan:
Rawat dengan terapi nonfarmakologis* dan lakukan
pemeriksaan ulang setelah 3 hingga 6 bulan (Kelas I).
130-139
Atau
80-89
HTN Tingkat 1
Strategi Perawatan:
Rawat dengan terapi nonfarmakologis* dan lakukan
pemeriksaan ulang setelah 3 hingga 6 bulan (Kelas I).
≥ 140
Atau
≥ 90
HTN Tingkat 2
Strategi Perawatan:
Mulai kombinasi terapi nonfarmakologis* dan terapi
obat antihipertensi** (Kelas I).
Lakukan pemeriksaan ulang setelah 1 bulan (Kelas I).
Jika target TD† tidak tercapai, lakukan pemeriksaan
dan optimalkan kepatuhan terapi, lakukan pemeriksaan ulang
setelah 1 bulan, dan pertimbangkan intensifikasi terapi
Jika target TD† tercapai, lakukan pemeriksaan ulang
setelah 3-6 bulan (Kelas IIb).
*Intervensi terapi nonfarmakologis meliputi penurunan berat badan; pola
makan yang sehat bagi jantung seperti DASH; penurunan asupan natrium; suplementasi
kalium; peningkatan aktivitas fisik; dan konsumsi alkohol yang tidak berlebihan
**Pertimbangan dalam Terapi Obat:
Untuk memulai terapi obat antihipertensi, obat lini pertama sebaiknya mencakup
diuretik tiazid, CCB, dan inhibitor ACE atau ARB (Kelas I).
- Pertimbangkan untuk memulai terapi farmakologis untuk hipertensi tingkat 2
dengan 2 obat antihipertensi dari golongan yang berbeda.
Pasien dewasa yang memulai regimen obat baru/yang disesuaikan untuk hipertensi
sebaiknya menjalani evaluasi tindak lanjut untuk menilai kepatuhan dan respons
terhadap pengobatan dengan interval bulanan hingga kontrol tercapai (Kelas
I).
- Untuk inisiasi inhibitor sistem renin-angiotensin atau terapi diuretik,
lakukan uji pemeriksaan darah untuk menilai elektrolit dan fungsi ginjal 2
hingga 4 minggu setelah memulai terapi.
Lihat tabel "Obat Antihipertensi Oral" di bagian Sumber Informasi
dalam dokumen ini untuk mengetahui informasi tentang obat-obatan umum, dosis
obat, dan informasi penggunaan lainnya.
†Untuk pasien dewasa yang terkonfirmasi hipertensi tanpa tanda
peningkatan risiko PKV tambahan, TD di bawah 130/80 mm Hg (Kelas IIb) mungkin
merupakan target yang layak.
Pada semua individu, tekankan pentingnya untuk selalu menjalankan gaya hidup sehat bagi
jantung.Gaya hidup yang sehat menurunkan risiko penyakit kardiovaskular
aterosklerosis (ASCVD) di segala usia. Pada individu yang lebih muda, gaya hidup sehat dapat
menurunkan perkembangan faktor risiko dan merupakan dasar untuk menurunkan risiko ASCVD.
Pada individu dewasa muda usia 20 hingga 39 tahun, penilaian risiko seumur hidup dapat
memfasilitasi diskusi risiko antara dokter dengan pasien (lihat No. 6) dan menunjukkan
pentingnya gaya hidup sehat secara intensif. Pada semua kelompok usia, terapi gaya hidup
adalah intervensi primer untuk sindrom metabolik.
Pada pasien dengan ASCVD klinis, kurangi kolesterol lipoprotein densitas rendah (LDL-C)
dengan terapi statin intensitas tinggi atau terapi statin yang ditoleransi secara
maksimum. Makin rendah kadar LDL-C akibat terapi statin, makin besar penurunan
risiko pada masa mendatang. Gunakan statin yang ditoleransi secara maksimum untuk menurunkan
kadar LDL-C hingga ≥ 50%.
Pada kasus ASCVD berisiko sangat tinggi, gunakan ambang batas LDL-C sebesar 70 mg/dL (1,8
mmol/L) untuk mempertimbangkan penambahan non-statin di samping terapi statin yang telah
diberikan. Risiko sangat tinggi meliputi riwayat beberapa kali kejadian ASCVD
mayor, atau 1 kejadian ASCVD mayor dan beberapa kondisi berisiko tinggi. Pada pasien ASCVD
berisiko sangat tinggi, layak untuk menambahkan ezetimibe pada terapi statin yang
ditoleransi secara maksimum ketika kadar LDL-C tetap berada di angka ≥ 70 mg/dL (≥ 1,8
mmol/L). Pada pasien berisiko sangat tinggi dengan kadar LDL-C yang tetap berada di angka ≥
70 mg/dL (≥ 1,8 mmol/L) ketika menjalani terapi statin yang ditoleransi secara maksimum dan
ezetimibe, penambahan inhibitor PCSK9 layak dilakukan, meskipun tingkat keamanan jangka
panjang (> 3 tahun) belum pasti dan biayanya tidak murah berdasarkan daftar harga pada
pertengahan 2018.
Pada pasien dengan hiperkolesterolemia primer berat (kadar LDL-C ≥ 190 mg/dL [≥ 4,9
mmol/L]), mulailah terapi statin intensitas tinggi tanpa menghitung risiko ASCVD 10
tahun. Jika kadar LDL-C tetap berada di angka ≥ 100 mg/dL (≥ 2,6 mmol/L),
penambahan ezetimibe layak dilakukan. Jika kadar LDL-C ketika menjalani terapi statin plus
ezetimibe tetap berada di angka ≥ 100 mg/dL (≥ 2,6 mmol/L) dan pasien memiliki beberapa
faktor yang meningkatkan risiko kejadian ASCVD selanjutnya, penggunaan inhibitor PCSK9 dapat
dipertimbangkan, meskipun tingkat keamanan jangka panjang (> 3 tahun) belum pasti dan
biayanya tidak murah berdasarkan daftar harga pada pertengahan 2018.
Pada pasien usia 40 hingga 75 tahun dengan diabetes melitus dan LDL-C ≥ 70 mg/dL (≥ 1,8
mmol/L), mulailah dengan terapi statin intensitas moderat tanpa menghitung risiko ASCVD
10 tahun. Pada pasien diabetes melitus dengan risiko lebih tinggi, khususnya yang
memiliki beberapa faktor risiko atau berusia 50 hingga 75 tahun, terapi statin intensitas
tinggi untuk menurunkan kadar LDL-C hingga ≥ 50% layak dilakukan.
Pada evaluasi pasien dewasa usia 40 hingga 75 tahun untuk pencegahan primer ASCVD, pasien
dan dokter sebaiknya mendiskusikan risikonya terlebih dahulu sebelum memulai terapi
statin. Diskusi risiko ini sebaiknya mencakup peninjauan faktor risiko utama
(merokok, tekanan darah tinggi, LDL-C, hemoglobin A1C [jika terindikasi], dan perhitungan
risiko ASCVD 10 tahun); keberadaan faktor peningkat risiko (lihat No. 8); potensi manfaat
terapi statin dan perubahan gaya hidup; potensi efek tidak diinginkan dan interaksi obat
dengan obat; pertimbangan biaya terapi statin; serta preferensi dan pandangan pasien dalam
pengambilan keputusan bersama.
Pada pasien dewasa usia 40 hingga 75 tahun tanpa diabetes melitus, dengan kadar LDL-C ≥
70 mg/dL (≥ 1,8 mmol/L), dan risiko ASCVD 10 tahun ≥ 7,5%, mulailah dengan terapi statin
intensitas moderat, jika dokter dan pasien cenderung memilih terapi statin setelah
berdiskusi. Faktor peningkat risiko pasien menunjukkan bahwa terapi statin lebih
layak dipilih (lihat No. 8). Jika status risiko belum pasti, pertimbangkan menggunakan skor
kalsium arteri koroner (CAC) supaya hasil penilaian dapat lebih spesifik (lihat No. 9). Jika
terapi statin lebih dipilih, turunkan kadar LDL-C hingga ≥ 30%. Jika risiko 10 tahun ≥ 20%,
turunkan kadar LDL-C hingga ≥ 50%.
Pada pasien dewasa usia 40 hingga 75 tahun tanpa diabetes melitus dan risiko 10 tahun
7,5% hingga 19,9% (risiko menengah), faktor peningkat risiko menunjukkan bahwa terapi
statin lebih layak dipilih (lihat No. 7). Faktor peningkat risiko yang dimaksud
meliputi riwayat ASCVD prematur dalam keluarga; peningkatan kadar LDL-C secara persisten ≥
160 mg/dL (≥ 4,1 mmol/L); sindrom metabolik; penyakit ginjal kronis; riwayat preeklamsia
atau menopause prematur (usia < 40 tahun); gangguan inflamasi kronis (rheumatoid
artritis, psoriasis, atau HIV kronis); kelompok etnis berisiko tinggi (mis. Asia Selatan);
peningkatan trigliserida secara persisten ≥ 175 mg/dL (≥ 1,97 mmol/L); dan, jika diukur pada
individu yang dipilih, apolipoprotein B ≥ 130 mg/dL, protein C-reaktif sensitivitas tinggi ≥
2,0 mg/L, indeks pergelangan kaki-lengan < 0,9, dan lipoprotein (a) ≥ 50 mg/dL atau 125
nmol/L, khususnya jika nilai lipoprotein (a) lebih tinggi. Faktor peningkat risiko mungkin
menunjukkan bahwa terapi statin lebih layak dipilih pada pasien dengan risiko 10 tahun
sebesar 5-7,5% (risiko ambang).
Pada pasien dewasa usia 40 hingga 75 tahun tanpa diabetes melitus dengan kadar LDL-C ≥ 70
mg/dL-189 mg/dL (≥ 1,8-4,9 mmol/L) dan risiko ASCVD 10 tahun ≥ 7,5% hingga 19,9%, jika
penggunaan terapi statin belum dapat dipastikan, pertimbangkan untuk mengukur CAC.
Jika CAC nol, perawatan dengan terapi statin dapat ditahan atau ditunda, kecuali pada
pasien yang merokok, memiliki diabetes melitus, dan dengan riwayat ASCVD prematur yang
sangat kentara dalam keluarga. Skor CAC 1 hingga 99 menunjukkan terapi statin lebih layak
dipilih, khususnya pada yang berusia ≥ 55 tahun. Untuk pasien lainnya, jika skor CAC ≥ 100
unit Agatston, atau ≥ persentil ke-75, terapi statin diindikasi, kecuali dokter dan pasien
memutuskan penundaan terapi statin setelah membahas risikonya.
Nilailah kepatuhan dan persentase respons terhadap obat penurun LDL-C dan perubahan gaya
hidup dengan mengukur lipid secara berulang 4 hingga 12 minggu setelah terapi statin
dimulai atau dosis disesuaikan. Ulangi prosedur ini setiap 3 hingga 12 bulan sesuai
kebutuhan. Tentukan respons terhadap gaya hidup dan terapi statin dengan
membandingkan persentase penurunan kadar LDL-C dengan baseline. Pada pasien ASCVD berisiko
sangat tinggi, penambahan terapi obat non-statin ditentukan oleh ambang batas kadar LDL-C ≥
70 mg/dL (≥ 1,8 mmol/L) pada terapi statin maksimum (lihat No. 3).
Faktor Peningkat Risiko ASCVD
Faktor Peningkat Risiko ASCVD
Riwayat ASCVD prematur dalam keluarga
- Laki-laki, usia < 55 tahun
- Perempuan, usia < 65 tahun
Faktor
sindrom metabolik: (minimum 3 untuk melakukan diagnosis)
- Perbesaran lingkar pinggang
- Trigliserida tinggi (≥ 150 mg/dL (≥ 3,89 mmol/L))
- Tekanan darah tinggi
- Gula darah tinggi
- HDL-C rendah (< 40 mg/dL pada pria (< 1,04 mmol/L); < 50 mg/dL (<
1,30 mmol/L) pada wanita)
Penyakit ginjal kronis
- eGFR 15-59 mL/mnt/1,73 m2 dengan atau tanpa albuminuria; tidak
menjalani perawatan dialisis atau transplantasi ginjal
Kondisi peradangan kronis
- Kondisi seperti psoriasis, rheumatoid artritis, atau HIV/AIDS
Riwayat menopause dini (sebelum 40 tahun) dan riwayat kondisi terkait
kehamilan yang kemudian meningkatkan risiko ASCVD masa mendatang seperti
preeklamsia
Ras/etnis berisiko tinggi (mis. keturunan Asia Selatan)
Lipid/biomarker: Terkait dengan peningkatan risiko ASCVD
- Peningkatan hipertrigliseridemia primer secara persisten (≥ 175 mg/dL (≥ 4,53
mmol/L))
- Jika diukur:
Peningkatan protein C-reaktif sensitivitas tinggi (≥ 2,0 mg/L)
Peningkatan Lp(a) ≥ 50 mg/dL atau ≥ 125 nmol/L merupakan faktor
peningkat risiko, khususnya pada Lp(a) yang lebih tinggi
Peningkatan apoB ≥ 130 mg/dL yang selaras dengan LDL-C > 160
mg/dL (> 4,14 mmol/L) dan merupakan faktor peningkat risiko
Asia-Amerika: Risiko ASCVD untuk orang Asia
Selatan dan Asia Timur bervariasi tergantung negara; Orang yang
berasal dari Asia Selatan memiliki risiko ASCVD yang lebih
tinggi.
Hispanik/Latin-Amerika: Ras dan negara asal,
bersama dengan status sosial-ekonomi dan tingkat akulturasi
dapat menjelaskan secara lebih akurat tentang beban faktor
risiko. Misalnya, risiko ASCVD lebih tinggi pada orang dari
Puerto Riko daripada Meksiko.
Afrika-Amerika: Penilaian risiko ASCVD pada
wanita Afrika-Amerika menunjukkan risiko ASCVD yang lebih tinggi
daripada yang berkulit putih dengan parameter serupa.
Komentar: Heterogenitas risiko tergantung
kelompok etnis dan di dalam kelompok etnis.
Masalah lipid yang
berkaitan dengan etnis
Asia-Amerika: Kadar HDL-C lebih rendah
dibandingkan orang kulit putih. Prevalensi
LDL-C pada orang India-Asia, Filipina, Jepang, dan Vietnam lebih
tinggi daripada orang kulit putih. Peningkatan prevalensi
Trigliserida (TG) tinggi terlihat pada semua subkelompok
Asia-Amerika.
Hispanik/Latin-Amerika: Wanita Hispanik/Latin
memiliki prevalensi HDL-C rendah yang lebih tinggi daripada pria
Hispanik/Latin.
Afrika-Amerika: Kadar HDL-C lebih tinggi dan
kadar trigliserida (TG) lebih rendah daripada orang kulit putih
Non-Hispanik atau Meksiko-Amerika.
Komentar: Semua kelompok etnis tampak
memiliki risiko dislipidemia yang lebih tinggi, tetapi penting
untuk mengidentifikasi orang yang kurang beraktivitas dan pola
makannya kurang sehat. Generalisasi sukar dilakukan karena
perbedaan budaya dan ras antara subkelompok Asia dan
Hispanik/Latin.
Masalah metabolisme yang
berkaitan dengan etnis
Asia-Amerika: Peningkatan Sindrom Metabolik
(MetS) terlihat pada lingkar pinggang yang lebih kecil daripada
orang kulit putih. Diabetes (DM) tipe 2 berkembang pada massa
tubuh bagian bawah yang lebih ramping dan pada usia yang lebih
muda (17- 19 tahun). Sebagian besar risiko orang Asia Selatan
disebabkan oleh faktor risiko yang diketahui, khususnya yang
berkaitan dengan resistansi insulin.
Hispanik/Latin-Amerika: DM lebih banyak
terjadi secara tidak proporsional daripada orang kulit putih dan
hitam. Prevalensi MetS dan DM yang lebih tinggi pada
Meksiko-Amerika dibandingkan dengan orang kulit putih dan Puerto
Riko.
Afrika-Amerika: Prevalensi DM dan hipertensi
lebih tinggi.
Komentar: Prevalensi DM lebih tinggi. Ciri
Sindrom Metabolik bervariasi tergantung etnis. Lingkar pinggang,
bukan berat badan, sebaiknya digunakan untuk menentukan
adipositas abdomen, jika mungkin.
Asia-Amerika: PCE khusus tidak tersedia;
gunakan PCE untuk orang kulit putih. Estimasi risiko ASCVD pada
orang Asia Selatan dengan PCE mungkin lebih rendah dari nilai
sebenarnya. Estimasi risiko ASCVD pada orang Asia Timur dengan
PCE mungkin lebih tinggi dari nilai sebenarnya.
Hispanik/Latin-Amerika: PCE khusus tidak
tersedia; gunakan PCE untuk kulit putih non-Hispanik. Selain
itu, jika merupakan keturunan Afrika-Amerika, gunakan PCE untuk
Afrika-Amerika.
Afrika-Amerika: Gunakan PCE untuk
Afrika-Amerika.
Komentar: Etnis dan status sosial-ekonomi
suatu negara dapat memengaruhi estimasi risiko PCE.
Skor Kalsium Arteri Koroner
(CAC)
Asia-Amerika: Beban CAC pria Asia Selatan
serupa dengan pria kulit putih non-Hispanik. Namun, CAC-nya
lebih tinggi jika dibandingkan dengan orang Afrika-Amerika,
Latin, dan Tiongkok-Amerika. Wanita Asia Selatan memiliki beban
CAC yang serupa dengan wanita kulit putih dan etnis lainnya,
meskipun beban CAC-nya lebih tinggi pada usia tua.
Hispanik/Latin-Amerika: Prediksi CAC untuk
kulit putih serupa dengan orang Hispanik/Latin.
Afrika-Amerika: Dalam MESA (Multi-Ethnic
Study of Atherosclerosis), skore CAC tertinggi dimiliki pria
dengan ras Kaukasia dan etnis Hispanik, sedangkan tingkat
prevalensi dan keparahan skor CAC untuk ras Afrika-Amerika jauh
lebih rendah.
Komentar: Perbedaan faktor risiko dalam MESA
antaretnis tidak sepenuhnya menjelaskan variabilitas CAC. Namun,
CAC memprediksi kejadian ASCVD melebihi faktor risiko
tradisional di semua etnis.
Asia-Amerika: Manfaatkan konseling gaya hidup
untuk merekomendasikan pola makan sehat bagi jantung yang
sejalan dengan preferensi etnis untuk menghindari penambahan
berat badan, mengatasi masalah tekanan darah (TD) dan lipid.
Hispanik/Latin-Amerika: Manfaatkan konseling
gaya hidup untuk merekomendasikan pola makan yang sehat bagi
jantung, sejalan dengan preferensi etnis untuk menghindari
penambahan berat badan, mengatasi masalah TD dan lipid.
Afrika-Amerika: Manfaatkan konseling gaya
hidup untuk merekomendasikan pola makan yang sehat bagi jantung,
sejalan dengan preferensi etnis untuk menghindari penambahan
berat badan, mengatasi masalah TD dan lipid.
Komentar: Kelompok etnis Asia dan
Hispanik/Latin perlu dipisahkan karena perbedaan preferensi gaya
hidup sesuai wilayahnya. Tantangannya adalah menghindari
peningkatan natrium, gula, dan kalori saat kelompok etnis
berakulturasi.
Intensitas terapi statin
dan respons terhadap penurunan LDL-C
Asia-Amerika: Pasien Jepang mungkin sensitif
terhadap pemberian dosis statin. Pada uji klinis pencegahan
primer yang bersifat acak dan terbuka, kejadian PKV (penyakit
kardiovaskular) pada pasien Jepang mengalami penurunan dengan
dosis pravastatin intensitas rendah dibandingkan dengan plasebo.
Pada uji pencegahan sekunder, pasien PJK beretnis Jepang
memperoleh manfaat dari pemberian dosis pitavastatin intensitas
moderat.
Hispanik/Latin Amerika: Tidak sensitif
terhadap dosis statin dibandingkan dengan orang kulit putih
non-Hispanik atau kulit hitam.
Afrika-Amerika: Tidak sensitif terhadap dosis
statin dibandingkan dengan orang kulit putin non-Hispanik.
Komentar: Penggunaan statin intensitas rendah
pada pasien Jepang mungkin memberikan hasil yang serupa dengan
penggunaan statin intensitas lebih tinggi pada pasien
non-Jepang.
Keamanan
Asia-Amerika: Kadar rosuvastatin dalam plasma
lebih tinggi pada orang Jepang, Tiongkok, Melayu, dan Asia-India
dibandingkan dengan orang kulit putih. Food and Drug
Administration (FDA) merekomendasikan penggunaan dosis awal yang
lebih rendah (5 mg rosuvastatin untuk orang Asia dan 10 mg untuk
orang kulit putih). Perlu perhatian khusus saat dosis dinaikkan.
Hispanik/Latin-Amerika: Tidak ada masalah
keamanan khusus dengan statin terkait status Hispanik/Latin.
Afrika-Amerika (AA): Nilai CK dalam serum
pada baseline lebih tinggi pada AA dibandingkan dengan orang
kulit putih. Kadar CK normal dalam serum di persentil ke-95
untuk jenis kelamin dan ras/etnis tertentu tersedia untuk
menilai perubahan CK dalam serum.
Komentar: Dokter sebaiknya mempertimbangkan
faktor etnis Asia saat meresepkan dosis rosuvastatin (lihat
brosur kemasan). Pada pasien dewasa keturunan Asia Timur,
penggunaan statin lainnya lebih dipilih daripada simvastatin.
*Istilah Asia menggambarkan suatu kelompok populasi yang sangat beragam.
Mayoritas orang dari kelompok Asia Selatan berasal dari Bangladesh, India, Nepal, Pakistan, dan
Sri Lanka. Mayoritas orang dari kelompok Asia Timur berasal dari Jepang, Korea, dan Tiongkok.
† Istilah Hispanik/Latin di Amerika Serikat menggambarkan suatu kelompok
populasi yang sangat beragam. Kelompok ini meliputi ras kulit putih, hitam, dan asli Amerika.
Nenek moyang kelompok tersebut berasal dari Eropa hingga Amerika, antara lain termasuk yang
berasal dari Karibia, Meksiko, Amerika Tengah, dan Amerika Selatan
Ringkasan Rekomendasi Populasi Umum
Ringkasan Inisiasi Perawatan
Pada semua individu: Tekankan pentingnya untuk selalu menjalankan gaya hidup yang sehat
bagi jantung.
Pada pasien dengan ASCVD klinis: Turunkan kolesterol lipoprotein densitas rendah (LDL-C)
dengan terapi statin intensitas tinggi atau terapi statin yang ditoleransi secara maksimum. Pada
kasus ASCVD berisiko sangat tinggi, gunakan ambang batas LDL-C sebesar 70 mg/dL (1,8 mmol/L)
untuk mempertimbangkan penambahan non-statin di samping terapi statin yang telah diberikan.
Pada pasien dengan hiperkolesterolemia primer berat (kadar LDL-C ≥ 190 mg/dL [≥ 4,9 mmol/L]):
Mulailah terapi statin intensitas tinggi tanpa menghitung risiko ASCVD 10 tahun.
Pada pasien dewasa usia 40 hingga 75 tahun dengan diabetes melitus dan kadar LDL-C ≥ 70
mg/dL-189 mg/dL (≥ 1,8-4,9 mmol/L): Mulailah terapi statin intensitas moderat tanpa
menghitung risiko ASCVD 10 tahun.
Pada pasien dewasa usia 40 hingga 75 tahun tanpa diabetes melitus dengan kadar LDL-C ≥ 70
mg/dL-189 mg/dL (≥ 1,8-4,9 mmol/L) yang dievaluasi untuk pencegahan primer ASCVD:
- Dokter dan pasien perlu mendiskusikan risikonya sebelum memulai terapi statin.
- Dengan risiko ASCVD 10 tahun ≥ 7,5%, mulailah terapi statin intensitas moderat apabila
jika dokter dan pasien cenderung memilih terapi statin setelah berdiskusi.
- Dengan risiko 10 tahun sebesar 7,5% hingga 19,9% (risiko menengah), faktor peningkat
risiko menunjukkan bahwa terapi statin lebih layak dipilih, dan, jika penggunaan terapi
statin belum dapat dipastikan, pertimbangkan untuk mengukur CAC.
Rekomendasi Pencegahan Primer untuk Pasien Dewasa Usia
40 hingga 75 Tahun dengan Kadar LDL 70 hingga 189 mg/dL (1,7 hingga 4,8 mmol/L)
COR
LOE
Rekomendasi
I
A
1. Pada pasien dewasa dengan risiko menengah, terapi statin menurunkan risiko ASCVD.
Selain itu, jika terapi statin sudah dipilih setelah diskusi, pasien kategori ini
disarankan untuk menjalani terapi statin intensitas moderat.
I
A
2. Pada pasien dengan risiko menengah, kadar LDL-C sebaiknya diturunkan hingga 30% atau
lebih. Untuk penurunan risiko ASCVD yang optimal, khususnya pada pasien berisiko tinggi,
kadar sebaiknya diturunkan sebesar 50% atau lebih.
I
B-NR
3. Untuk pencegahan primer ASCVD klinis* pada pasien dewasa usia 40 hingga 75 tahun
tanpa diabetes melitus dan dengan kadar LDL-C 70 hingga 189 mg/dL (1,7 hingga 4,8
mmol/L), risiko ASCVD 10 tahun untuk mengalami kejadian ASCVD pertama dan
"berat" (IM fatal dan nonfatal atau stroke) sebaiknya diestimasi menggunakan
PCE khusus berdasarkan jenis kelamin dan ras. Selain itu, pasien dewasa sebaiknya
dikategorikan dalam kelompok yang memiliki risiko rendah (< 5%), risiko ambang (5%
hingga < 7,5%), risiko menengah (≥ 7,5% hingga < 20%), dan risiko tinggi (≥ 20%).
I
B-NR
4. Dokter dan pasien sebaiknya mendiskusikan risiko yang mempertimbangkan faktor
risiko, kepatuhan terhadap gaya hidup sehat, potensi manfaat dari penurunan risiko
ASCVD, potensi efek tidak diinginkan dan interaksi obat dengan obat, serta preferensi
pasien. Diskusi tersebut dapat membantu memutuskan perawatan yang disesuaikan dengan
kebutuhan tiap pasien.
IIa
B-R
5. Pada pasien dewasa dengan risiko menengah, faktor peningkat risiko menunjukkan bahwa
inisiasi atau intensifikasi terapi statin lebih layak dipilih.
IIa
B-NR
6. Pada pasien dewasa dengan risiko menengah atau risiko ambang terpilih, jika
penggunaan terapi statin belum dapat dipastikan, layak untuk menggunakan skor CAC untuk
memutuskan tidak memberikan, menunda, atau memulai terapi statin.
IIa
B-NR
7. Pada pasien dewasa dengan risiko menengah atau risiko ambang terpilih yang diukur
skor CAC-nya untuk mengambil keputusan perawatan, DAN
Jika skor kalsium adalah nol, layak untuk tidak memberikan terapi statin dan
melakukan pemeriksaan ulang setelah 5 hingga 10 tahun, selama tidak terdapat
kondisi yang berisiko lebih tinggi (diabetes melitus, riwayat PJK dini dalam
keluarga, atau merokok);
Jika skor CAC adalah 1 hingga 99, inisiasi terapi statin pada pasien usia ≥ 55
tahun layak dilakukan;
Jika skor CAC adalah 100 atau lebih, atau berada dalam persentil ke-75 atau
lebih, inisiasi terapi statin layak dilakukan.
IIb
B-R
8. Pada pasien dewasa dengan risiko menengah yang akan memperoleh manfaat dari
penurunan LDL-C yang lebih agresif dan dianjurkan untuk menggunakan statin intensitas
tinggi tetapi tidak dapat menerima atau menoleransi statin tersebut, mungkin layak untuk
menambahkan obat non-statin (ezetimibe atau pengikat asam empedu) pada terapi statin
intensitas moderat.
IIb
B-R
9. Pada pasien dengan risiko ambang, terapi statin intensitas moderat mungkin layak
dilakukan jika faktor peningkat risiko ditemukan saat dokter dengan pasien mendiskusikan
risikonya.
*Definisi ASCVD klinis meliputi sindrom koroner akut (SKA), orang dengan riwayat infark miokard (IM),
angina stabil atau tidak stabil atau revaskularisasi koroner atau arteri lainnya, stroke, serangan
iskemik transien (TIA), atau penyakit arteri perifer (PAP) yang meliputi aneurisma aorta, semua
berasal dari aterosklerosis.
Rekomendasi untuk Orang Lanjut Usia
COR
LOE
Rekomendasi
IIb
B-R
1. Pada pasien dewasa usia 75 tahun ke atas dengan kadar LDL-C 70 hingga 189 mg/dL (1,7
hingga 4,8 mmol/L), inisiasi terapi statin intensitas moderat mungkin layak dilakukan.
IIb
B-R
2. Pada pasien dewasa usia 75 tahun ke atas, mungkin layak untuk menghentikan terapi
statin saat penurunan fungsi (fisik atau kognitif), multimorbiditas, kelemahan, atau
penurunan harapan hidup membatasi potensi manfaat terapi statin.
IIb
B-R
3. Pada pasien dewasa usia 76 hingga 80 tahun dengan kadar LDL-C 70 hingga 189 mg/dL
(1,7 hingga 4,8 mmol/L), mungkin layak untuk mengukur CAC untuk mengklasifikasi ulang
orang dengan skor CAC nol guna menghindari terapi statin.
Rekomendasi untuk Pasien dengan Diabetes Melitus
COR
LOE
Rekomendasi
I
A
1. Pada pasien dewasa usia 40 hingga 75 tahun dengan diabetes melitus, terlepas dari
nilai estimasi risiko ASCVD 10 tahun, terapi statin intensitas moderat diindikasi.
IIa
B-NR
2. Pada pasien dewasa usia 40 hingga 75 tahun dengan diabetes melitus dan kadar LDL-C
70 hingga 189 mg/dL (1,7 hingga 4,8 mmol/L), layak untuk menilai risiko pasien mengalami
kejadian ASCVD pertama dalam 10 tahun dengan menggunakan PCE khusus berdasarkan jenis
kelamin dan ras. Penilaian risiko ini bertujuan untuk membantu stratifikasi risiko
ASCVD.
IIa
B-R
3. Pada pasien dewasa dengan diabetes melitus dan beberapa faktor risiko ASCVD, layak
untuk meresepkan terapi statin intensitas tinggi yang bertujuan untuk menurunkan kadar
LDL-C sebesar 50% atau lebih.
IIa
B-NR
4. Pada pasien dewasa di atas 75 tahun dengan diabetes melitus dan sudah menjalani
terapi statin, layak untuk melanjutkan terapi statin.
IIb
C-LD
5. Pada pasien dewasa dengan diabetes melitus dan risiko ASCVD 10 tahun sebesar 20%
atau lebih, mungkin layak untuk menambahkan ezetimibe ke terapi statin yang ditoleransi
secara maksimum untuk menurunkan kadar LDL-C sebesar 50% atau lebih.
IIb
C-LD
6. Pada pasien dewasa di atas 75 tahun dengan diabetes melitus, mungkin layak untuk
memulai terapi statin setelah dokter dengan pasien mendiskusikan potensi manfaat dan
risikonya.
IIb
C-LD
7. Pada pasien dewasa usia 20 hingga 39 tahun dengan diabetes melitus jangka panjang (≥
10 tahun untuk diabetes melitus tipe 2, ≥ 20 tahun untuk diabetes melitus tipe 1),
albuminuria (≥ 30 mcg albumin/mg kreatinin), estimasi laju filtrasi glomerulus (eGFR)
kurang dari 60 mL/mnt/1,73 m2, retinopati, neuropati, atau indeks pergelangan
kaki-lengan (ABI) < 0,9, inisiasi terapi statin mungkin layak dilakukan.
Rekomendasi untuk Hiperkolesterolemia Primer Berat
(LDL-C ≥ 190 mg/dL (≥ 4,9 mmol/L))
COR
LOE
Rekomendasi
I
B-R
1. Pada pasien usia 20 hingga 75 tahun dengan kadar LDL-C 190 mg/dL (≥ 4,9 mmol/L) ke
atas, direkomendasikan untuk menjalani terapi statin yang ditoleransi secara maksimum.
IIa
B-R
2. Pada pasien usia 20 hingga 75 tahun dengan kadar LDL-C 190 mg/dL (≥ 4,9 mmol/L) ke
atas, yang penurunan LDL-C-nya kurang dari 50% saat menjalani terapi statin yang
ditoleransi secara maksimum dan/atau memiliki kadar LDL-C 100 mg/dL (≥ 2,6 mmol/L) ke
atas, terapi ezetimibe layak dilakukan.
IIb
B-R
3. Pada pasien usia 20 hingga 75 tahun dengan kadar LDL-C saat baseline ≥ 190 mg/dL (≥
4,9 mmol/L), yang penurunan LDL-C-nya kurang dari 50% dan memiliki kadar trigliserida
puasa ≤ 300 mg/dL (≤ 3,4 mmol/L) saat menjalani terapi statin yang ditoleransi secara
maksimum dan terapi ezetimibe, penambahan golongan pengikat asam urat dapat
dipertimbangkan.
IIb
B-R
4. Pada pasien usia 30 hingga 75 tahun dengan FH heterozigot dan kadar LDL-C 100 mg/dL
(≥ 2,6 mmol/L) ke atas saat menjalani terapi statin yang ditoleransi secara maksimum dan
terapi ezetimibe, penambahan inhibitor PCSK9 dapat dipertimbangkan.
IIb
C-LD
5. Pada pasien usia 40 hingga 75 tahun dengan kadar LDL-C baseline 220 mg/dL (≥ 5,7
mmol/L) ke atas dan yang memiliki kadar LDL-C 130 mg/dL (≥ 3,4 mmol/L) ke atas saat
menjalani terapi statin yang ditoleransi secara maksimum dan terapi ezetimibe,
penambahan inhibitor PCSK9 dapat dipertimbangkan.
Pernyataan Nilai: Nilai Tak Pasti (B-NR)
6. Pada pasien dengan FH tanpa bukti ASCVD klinis dan sedang menjalani terapi statin
yang ditoleransi secara maksimum dan ezetimibe, inhibitor PCSK9 memberikan nilai tidak
pasti sesuai daftar harga AS pada pertengahan tahun 2018.
Rekomendasi Penggunaan Terapi Statin pada Pasien dengan
ASCVD
COR
LOE
Rekomendasi
I
A
1. Pada pasien usia 75 tahun ke bawah dengan ASCVD klinis*, terapi statin intensitas
tinggi sebaiknya dimulai atau dilanjutkan untuk mencapai penurunan kadar LDL-C sebesar
50% ke atas.
I
A
2. Pada pasien dengan ASCVD klinis dengan kontraindikasi terapi statin intensitas
tinggi atau mengalami efek samping terkait terapi statin, terapi statin intensitas
moderat sebaiknya dimulai atau dilanjutkan untuk mencapai penurunan kadar LDL-C sebesar
30% hingga 49%.
I
B-NR
3. Pada pasien dengan ASCVD klinis yang dinilai berisiko sangat tinggi dan
dipertimbangkan untuk menjalani terapi inhibitor PCSK9, terapi penurunan LDL-C
yang ditoleransi secara maksimum sebaiknya mencakup terapi statin yang ditoleransi
secara maksimum dan ezetimibe.
IIa
A SR
4. Pada pasien dengan ASCVD klinis yang dinilai berisiko sangat tinggi dan sedang
menjalani terapi penurunan LDL-C yang ditoleransi secara maksimum dengan kadar LDL-C 70
mg/dL (≥ 1,8 mmol/L) ke atas atau kadar non-HDL-C 100 mg/dL (≥ 2,6 mmol/L) ke atas,
layak untuk menambahkan inhibitor PCSK9 setelah dokter dengan pasien mendiskusikan
manfaat klinis bersih, keamanan, dan biayanya.
IIa
B-R
5. Pada pasien dengan ASCVD klinis yang sedang menjalani terapi statin yang ditoleransi
secara maksimum, dinilai berisiko sangat tinggi, dan memiliki kadar LDL-C 70 mg/dL (≥
1,8 mmol/L) ke atas, terapi ezetimibe layak ditambahkan.
Pernyataan Nilai: Nilai Rendah (LOE: B-NR)
6. Sesuai daftar harga pertengahan tahun 2018, inhibitor PCSK9 memiliki nilai
efektivitas biaya yang rendah (> $150.000 per QALY) dibandingkan dengan nilai
efektivitas biaya yang baik (< $50.000 per QALY).
IIa
B-R
7. Pada pasien usia 75 tahun ke atas dengan ASCVD klinis, layak untuk memulai terapi
statin intensitas moderat atau tinggi setelah melakukan evaluasi terhadap potensi
penurunan risiko ASCVD, efek tidak diinginkan, dan interaksi obat dengan obat, serta
kelemahan dan preferensi pasien.
IIa
C-LD
8. Pada pasien usia 75 tahun ke atas yang mampu menoleransi terapi statin intensitas
tinggi, layak untuk melanjutkan terapi statin intensitas tinggi setelah melakukan
evaluasi terhadap potensi penurunan risiko ASCVD, efek tidak diinginkan, dan interaksi
obat dengan obat, serta kelemahan dan preferensi pasien.
IIb
B-R
9. Pada pasien dengan ASCVD klinis dan sedang menjalani terapi statin yang ditoleransi
secara maksimum dengan kadar LDL-C tetap sebesar 70 mg/dL (≥ 1,8 mmol/L) ke atas, terapi
ezetimibe mungkin layak ditambahkan.
IIb
B-R
10. Pada pasien gagal jantung (GJ) dengan penurunan fraksi ejeksi akibat penyakit
jantung iskemik yang memiliki harapan hidup cukup (3 hingga 5 tahun) dan belum menjalani
terapi statin untuk ASCVD, dokter dapat mempertimbangkan untuk memulai terapi statin
intensitas moderat guna menurunkan kejadian ASCVD.
*Penyakit kardiovaskular aterosklerosis (ASCVD) klinis meliputi sindrom koroner akut (SKA), orang
dengan riwayat infark miokard (IM), angina stabil atau tidak stabil atau revaskularisasi koroner
atau arteri lainnya, stroke, serangan iskemik transien (TIA), atau penyakit arteri perifer (PAP)
yang meliputi aneurisma aorta, semua berasal dari aterosklerosis.
Secondary Prevention - Patients with Clinical ASCVD
Clinical ASCVD consists of ACS, those with history of MI, stable or unstable angina or coronary
other
arterial revascularization, stroke, transient ischemic attack (TIA), or peripheral artery
disease
(PAD) including aortic aneurysm, all of atherosclerotic origin.
*Very high-risk includes a history of multiple major ASCVD events or 1 major ASCVD
event
and multiple high-risk conditions.
Saran Perawatan LDL-C untuk Pasien Muda
Berikut adalah ringkasan dari beberapa saran utama untuk pencegahan primer bagi pasien usia 20-39
tahun menurut 2018 ACC/AHA Cholesterol Guideline.
Pada pasien tanpa hiperkolesterolemia berat secara fenotipik:
- Diskusi konsensus para ahli menunjukkan penilaian risiko awal dilakukan dengan menghitung
estimasi risiko seumur hidup. Keberadaan beberapa faktor risiko mengindikasikan perlunya
intervensi gaya hidup.
Pada pasien dengan hiperkolesterolemia sedang dan persisten (LDL-C 160-189 mg/dL (4,1-4,8
mmol/L)):
- Diskusi konsensus para ahli menunjukkan bahwa intervensi gaya hidup diperlukan, dan terapi
statin jangka panjang akan bermanfaat, terutama bagi orang dengan faktor peningkat risiko
lainnya.
Pada pasien dengan hiperkolesterolemia berat (LDL-C > 190 mg/dL (≥ 4,9 mmol/L)):
- Diskusi konsensus para ahli menunjukkan bahwa intervensi gaya hidup diperlukan.
- Pedoman juga merekomendasikan terapi statin yang ditoleransi secara maksimum. (I, B)
- Jika rekomendasi penurunan LDL-C sebesar > 50% tidak tercapai, kemungkinan penambahan
terapi non-statin juga direkomendasikan.
Pada pasien dengan diabetes jangka panjang (≥ 10 tahun untuk DT2, ≥ 20 tahun untuk DT1),
dan/atau albuminuria (≥ 30 mcg albumin/mg kreatinin), eGFR < 60 mL/mnt/m2, retinopati,
neuropati:
- Diskusi konsensus para ahli menunjukkan bahwa intervensi gaya hidup diperlukan.
- Pedoman merekomendasikan bahwa inisiasi terapi statin mungkin layak dilakukan. (IIb, C)
Daftar Periksa untuk Diskusi Inisiasi Terapi
Hal yang Perlu Diperiksa
Rekomendasi
Penilaian Risiko ASCVD
Tetapkan pasien ke kelompok pengobatan statin; gunakan Multilingual ASCVD Risk
Estimator
Pada pencegahan primer risiko rendah untuk pasien dewasa usia 40-75
tahun dengan LDL-C ≥ 70 mg/dL (≥ 1,8 mmol/L). Tidak diperlukan dalam
pencegahan sekunder, LDL-C ≥ 190 mg/dL (≥ 4,9 mmol/L) dan pasien usia
40-75 tahun dengan diabetes.
Periksa karakteristik pasien lainnya yang memengaruhi risiko. Lihat Faktor
Peningkat Risiko
Periksa CAC apabila keputusan risiko belum pasti dan informasi tambahan
diperlukan untuk mengklarifikasi risiko ASCVD
Gunakan alat pengambil keputusan untuk menjelaskan risiko (seperti
aplikasi ini, Mayo Clinic Statin Choice Decision Aid)
Perubahan Gaya Hidup
Tinjau kebiasaan gaya hidup (pola makan, aktivitas fisik, berat badan/indeks
massa tubuh, konsumsi tembakau)
Dorong pasien untuk menerapkan gaya hidup sehat dan berikan
anjuran/materi/rujukan yang sesuai (CardioSmart, Life's Simple 7 dari AHA,
Patient Tear Sheets dari NLA, Clinicians' Lifestyle Modification Toolbox dari
PCNA, rehabilitasi jantung, dietisien, program berhenti merokok)
Potensi Manfaat Klinis Bersih dari Farmakoterapi
Rekomendasikan statin sebagai terapi lini pertama
Pertimbangkan kombinasi terapi statin dan non-statin pada pasien yang dipilih
Diskusikan potensi penurunan risiko dari terapi penurun lipid
Diskusikan potensi efek tidak diinginkan (ADR)/interaksi obat dengan obat
Pertimbangan Biaya
Diskusikan kemungkinan biaya terapi mandiri yang akan ditanggung oleh pasien
(mis. tanggungan program asuransi, kelas asuransi, atau pembayaran bersama [])
Pengambilan Keputusan Bersama
Dorong pasien untuk mengungkapkan secara verbal tentang hal yang telah dia
ketahui (risiko ASCVD pribadi, opsi yang tersedia, dan risiko/manfaatnya)
Dorong pasien untuk mengajukan pertanyaan, mengungkapkan pandangan/preferensi,
menyatakan kemampuan untuk menaati perubahan gaya hidup dan penggunaan obat
Bekerja sama dengan pasien untuk menentukan terapi dan rencana tindak lanjut
Pada pasien dewasa dengan risiko menengah atau risiko ambang yang
dipilih, jika penggunaan terapi statin belum dapat dipastikan, layak
untuk menggunakan skor CAC untuk memutuskan tidak memberikan, menunda,
atau memulai terapi statin.
IIa
B-NR
Pada pasien dewasa dengan risiko menengah atau risiko ambang yang skor
CAC-nya dipilih dan diukur untuk mengambil keputusan perawatan, DAN
Jika skor kalsium adalah nol, layak untuk tidak memberikan
terapi statin dan melakukan pemeriksaan ulang setelah 5 hingga
10 tahun, selama tidak terdapat kondisi yang berisiko lebih
tinggi (diabetes melitus, riwayat PJK dini dalam keluarga, atau
merokok);
Jika skor CAC adalah 1 hingga 99, inisiasi terapi statin pada
pasien usia ≥ 55 tahun layak dilakukan;
Jika skor CAC adalah 100 atau lebih, atau berada dalam persentil
ke-75 atau lebih, inisiasi terapi statin layak
dilakukan.
IIb
B-R
Pada pasien dewasa usia 76 hingga 80 tahun dengan kadar LDL-C 70 hingga
189 mg/dL (1,7 hingga 4,8 mmol/L), mungkin layak untuk mengukur CAC
untuk mengklasifikasi ulang orang dengan skor CAC nol guna menghindari
terapi statin.
Beban CAC pria Asia Selatan serupa dengan pria kulit putih
non-Hispanik. Namun, CAC-nya lebih tinggi jika dibandingkan dengan
etnis Afrika-Amerika, Latin, dan Tiongkok-Amerika. Wanita Asia
Selatan memiliki beban CAC yang serupa dengan wanita kulit putih dan
etnis lainnya, meskipun beban CAC-nya lebih tinggi pada usia tua.
Prediksi CAC untuk kulit putih serupa dengan etnis Hispanik/Latin.
Dalam MESA (Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis), skor CAC
tertinggi dimiliki pria dengan ras Kaukasia dan etnis Hispanik,
sedangkan prevalensi dan keparahan skor CAC untuk ras-Afrika Amerika
jauh lebih rendah.
Perbedaan faktor risiko dalam MESA antaretnis tidak sepenuhnya
menjelaskan variabilitas CAC. Namun, CAC memprediksi kejadian ASCVD
melebihi faktor risiko tradisional di semua etnis.
*Istilah Asia menggambarkan suatu kelompok populasi yang
sangat beragam. Mayoritas orang dari kelompok Asia Selatan berasal dari
Bangladesh, India, Nepal, Pakistan, dan Sri Lanka. Mayoritas orang dari kelompok
Asia Timur berasal dari Jepang, Korea, dan Tiongkok.
† Istilah Hispanik/Latin di Amerika Serikat menggambarkan
suatu kelompok populasi yang sangat beragam. Kelompok ini meliputi ras kulit
putih, hitam, dan asli Amerika. Nenek moyang kelompok tersebut berasal dari
Eropa hingga Amerika, antara lain termasuk yang berasal dari Karibia, Meksiko,
Amerika Tengah, dan Amerika Selatan
Di dalam "2013 ACC/AHA Guideline on the Assessment of Cardiovascular Risk",
terdapat rekomendasi yang jelas untuk memperkirakan risiko penyakit kardiovaskular.
Penilaian risiko sangat berguna jika berkaitan dengan penurunan risiko penyakit
kardiovaskular karena membantu menentukan apakah seorang pasien berisiko tinggi
mengalami penyakit kardiovaskular dan jika berisiko, menentukan hal yang bisa dilakukan
untuk mengatasi faktor risiko kardiovaskular apa pun yang mungkin dimiliki pasien.
Berikut adalah poin-poin penting dari pedoman:
Penilaian risiko digunakan untuk menentukan kemungkinan terjadinya penyakit
kardiovaskular, serangan jantung, atau stroke pada pasien di masa mendatang.
Secara umum, pasien yang berisiko lebih tinggi mengalami penyakit kardiovaskular
membutuhkan lebih banyak perawatan intensif untuk membantu mencegah terjadinya
penyakit kardiovaskular.
Penilaian risiko dihitung dengan menggunakan sejumlah faktor yang meliputi usia,
jenis kelamin, ras, kadar kolesterol dan tekanan darah, status diabetes dan
perokok, serta penggunaan obat penurun tekanan darah. Biasanya, faktor-faktor
ini digunakan untuk menghitung estimasi risiko penyakit kardiovaskular pada
pasien dalam waktu 10 tahun ke depan. Misalnya, seseorang yang masih muda dan
tidak memiliki faktor risiko penyakit kardiovaskular akan memiliki risiko 10
tahun yang sangat rendah untuk mengalami penyakit kardiovaskular. Namun,
seseorang dengan usia yang lebih tua dan memiliki beberapa faktor risiko seperti
diabetes dan tekanan darah tinggi akan memiliki risiko yang jauh lebih tinggi
untuk mengalami penyakit kardiovaskular dalam 10 tahun ke depan.
Jika suatu rencana perawatan untuk pencegahan belum jelas berdasarkan
perhitungan risiko yang diuraikan di atas, penyedia layanan kesehatan sebaiknya
mempertimbangkan faktor-faktor lainnya seperti riwayat keluarga dan kadar
protein C-reaktif. Mempertimbangkan informasi tambahan ini seharusnya membantu
mendasari rencana perawatan untuk menurunkan risiko 10 tahun pasien untuk
mengalami penyakit kardiovaskular.
Direkomendasikan untuk menghitung risiko 10 tahun terhadap penyakit
kardiovaskular dengan menggunakan faktor risiko tradisional setiap 4-6 tahun
pada pasien usia 20-79 tahun yang tidak memiliki penyakit kardiovaskular. Namun,
penilaian risiko 10 tahun yang lebih detail setiap 4-6 tahun merupakan tindakan
rasional untuk dilakukan pada orang dewasa usia 40-79 tahun yang tidak memiliki
penyakit kardiovaskular. Menilai risiko 30 tahun terhadap penyakit
kardiovaskular juga berguna bagi pasien usia 20-59 tahun, yang tidak memiliki
penyakit kardiovaskular dan tidak memiliki risiko jangka pendek yang tinggi
terhadap penyakit kardiovaskular.
Estimasi risiko sangat bervariasi tergantung jenis kelamin dan ras. Pasien
dengan faktor risiko tradisional yang sama untuk penyakit kardiovaskular,
seperti tekanan darah tinggi, dapat memiliki risiko 10 tahun yang berbeda
terhadap penyakit kardiovaskular akibat perbedaan jenis kelamin dan ras.
Setelah penyedia layanan kesehatan dan pasien bekerja sama untuk melakukan
penilaian risiko, penting untuk berdiskusi tentang dampak dari temuan mereka.
Pasien dan penyedia layanan kesehatan secara bersama-sama sebaiknya menimbang
risiko dan manfaat dari berbagai opsi perawatan dan perubahan gaya hidup untuk
membantu menurunkan risiko penyakit kardiovaskular.
Rekomendasi Diet dan Aktivitas Fisik
Dokumen berjudul "2013 AHA/ACC Guideline on Lifestyle Management to Reduce
Cardiovascular Risk" menyediakan rekomendasi untuk opsi gaya hidup yang sehat bagi
jantung berdasarkan penelitian dan bukti terkini. Pedoman tersebut berfokus pada dua
opsi gaya hidup yang penting, yaitu diet dan aktivitas fisik, yang dapat berdampak
secara drastis pada kesehatan kardiovaskular. Berikut adalah hal-hal yang harus
diketahui pasien tentang rekomendasi terkini untuk menurunkan risiko penyakit
kardiovaskular melalui diet dan aktivitas fisik.
Diet
Diet adalah program yang sangat vital untuk menurunkan kadar kolesterol dan tekanan
darah, yang merupakan dua faktor risiko utama terhadap penyakit kardiovaskular.
Pasien dengan kolesterol tinggi dan tekanan darah tinggi sebaiknya memakan banyak
sayuran, buah, dan biji-bijian utuh serta memasukkan produk susu rendah lemak,
unggas, ikan, polong-polongan, minyak nabati nontropis, dan kacang-kacangan ke dalam
pola makan. Pasien juga sebaiknya membatasi asupan gula, minuman berpemanis, dan
daging merah.
Terdapat banyak strategi yang bermanfaat untuk pola makan yang sehat bagi jantung,
termasuk diet DASH dan Choose My Plate dari USDA.
Pasien yang perlu menurunkan kolesterol sebaiknya menurunkan asupan lemak jenuh dan
lemak trans. Idealnya, hanya 5-6% asupan kalori harian yang berasal dari lemak
jenuh.
Pasien dengan tekanan darah tinggi sebaiknya tidak mengonsumsi lebih dari 2.400 mg
natrium per hari. Idealnya, turunkan asupan natrium ke 1.500 mg per hari. Namun,
mengurangi asupan natrium sebanyak 1.000 mg per hari dalam pola makan saat ini
bahkan dapat membantu menurunkan tekanan darah.
Penting untuk menyesuaikan rekomendasi di atas, dengan mempertimbangkan
kebutuhan kalori, serta preferensi makanan secara pribadi dan sesuai budaya. Terapi
nutrisi untuk kondisi lain seperti diabetes sebaiknya juga dipertimbangkan.
Melakukan hal tersebut dapat membantu menyusun pola makan sehat yang realistis dan
berkelanjutan.
Aktivitas Fisik
Aktivitas fisik secara rutin membantu menurunkan kolesterol dan tekanan darah,
sehingga menurunkan risiko penyakit kardiovaskular.
Secara umum, pasien dewasa sebaiknya melakukan aktivitas fisik aerobik sebanyak 3-4
kali seminggu, dengan durasi rata-rata 40 menit per sesi.
Direkomendasikan untuk melakukan aktivitas fisik intensitas sedang (jalan cepat
atau jogging) hingga berat (berlari atau bersepeda) untuk menurunkan kadar
kolesterol.
Dokumen "2013 AHA/ACC/TOS Guideline for the Management of Overweight and Obesity in
Adults" disusun untuk menggambarkan penelitian terkini dan menguraikan praktik
terbaik dalam perawatan obesitas, sebuah kondisi yang dialami oleh lebih dari sepertiga
orang dewasa di Amerika. Pedoman ini membantu menjawab pertanyaan seperti, "Apa
cara terbaik untuk menurunkan berat badan?" dan "Kapan operasi bariatrik layak
dilakukan?". Berikut adalah hal yang sebaiknya diketahui oleh pasien tentang
perawatan kelebihan berat badan dan obesitas:
Definisi obesitas:
Obesitas adalah kondisi medis saat kelebihan lemak tubuh berakumulasi
hingga dapat menimbulkan efek tidak diinginkan pada kesehatan seseorang.
Obesitas dapat didiagnosis menggunakan indeks massa tubuh (BMI), pengukuran
tinggi dan berat badan, serta lingkar pinggang. BMI sebesar 30 ke atas
dikategorikan sebagai obesitas. Obesitas perut adalah kondisi saat seseorang
memiliki lingkar pinggang lebih dari 101,6 cm (40 inci) untuk pria atau 88,9 cm
(35 inci) untuk wanita.
Manfaat penurunan berat badan:
Obesitas meningkatkan risiko kondisi serius seperti penyakit
kardiovaskular, diabetes, dan kematian. Penurunan berat badan, meskipun sedikit,
dapat sangat bermanfaat bagi kesehatan. Untuk orang dewasa yang obesitas,
penurunan berat badan sebesar 3-5% saja dapat memperbaiki tekanan darah dan
kadar kolesterol serta menurunkan risiko penyakit kardiovaskular dan diabetes.
Idealnya, penyedia layanan kesehatan merekomendasikan penurunan berat badan
sebesar 5-10% untuk pasien dewasa dengan obesitas, agar manfaat kesehatannya
jauh lebih besar.
Strategi penurunan berat badan:
Tidak ada satu pun program diet atau penurunan berat badan yang cocok
untuk semua pasien. Secara umum, penurunan asupan kalori dan intervensi gaya
hidup secara komprehensif yang mencakup aktivitas fisik dan perubahan perilaku
yang disesuaikan dengan preferensi dan status kesehatan pasien adalah cara yang
paling sukses untuk mempertahankan penurunan berat badan. Selanjutnya,
intervensi penurunan berat badan sebaiknya mencakup kunjungan rutin ke penyedia
layanan kesehatan selama lebih dari satu tahun untuk mempertahankan penurunan
berat badan.
Operasi Bariatrik:
Operasi bariatrik mungkin adalah pilihan yang baik bagi pasien dengan
obesitas parah untuk menurunkan risiko komplikasi kesehatan dan meningkatkan
kesehatan secara keseluruhan. Namun, operasi bariatrik sebaiknya dilakukan hanya
bagi pasien dengan risiko tertinggi hingga lebih banyak bukti mengenai hal ini
ditemukan. Pedoman terbaru menyarankan bahwa operasi untuk penurunan berat badan
hanya direkomendasikan bagi pasien dengan obesitas ekstrem (BMI ≥ 40) atau pada
pasien dengan BMI ≥ 35 yang juga memiliki kondisi kesehatan kronis.
Pada tahun 2018, American College of Cardiology (ACC) dan American Heart Association
(AHA) mengembangkan standar perawatan baru untuk manajemen kolesterol dalam darah.
Rekomendasi ini didasarkan pada peninjauan yang menyeluruh dan saksama terhadap
penelitian uji klinis terbaru yang berkualitas paling tinggi. Dokumen ini membantu
penyedia layanan kesehatan untuk memberikan perawatan sebaik mungkin. Laman ini
menyajikan beberapa poin penting dari pedoman praktik tersebut. Tujuan utama dari
pedoman praktik terkait kolesterol tersebut adalah untuk menurunkan risiko serangan
jantung, stroke, dan kematian pada seseorang. Karena alasan ini, fokus pedoman ini bukan
hanya pada mengukur dan mengobati kolesterol, tetapi juga mengidentifikasi apakah
seseorang mengalami atau berisiko untuk mengalami penyakit kardiovaskular aterosklerosis
(ASCVD) dan dapat memperoleh manfaat dari pengobatan ini.
Apa yang dimaksud dengan ASCVD?
Serangan jantung dan stroke biasanya disebabkan oleh penyakit kardiovaskular
aterosklerosis (ASCVD). ASCVD berkembang karena penimbunan plak kaya kolesterol yang
lengket. Seiring waktu, plak tersebut dapat mengeras dan mempersempit arteri.
Pedoman praktik ini menguraikan pengobatan yang paling efektif untuk menurunkan
kolesterol dalam darah pada orang yang berpotensi memperoleh manfaat paling banyak.
Selain itu, yang paling penting, pengobatan tersebut dipilih sebagai strategi terbaik
untuk menurunkan kolesterol, sehingga membantu menurunkan risiko serangan jantung atau
stroke pada masa depan. Bagikan informasi ini dengan penyedia layanan kesehatan agar
Anda dapat bertanya atau bekerja sama untuk mengambil keputusan yang tepat bagi Anda.
Poin Penting
Berdasarkan pengamatan secara menyeluruh dan terkini terhadap hasil uji klinis yang
tersedia:
Penyedia layanan kesehatan sebaiknya berfokus pada identifikasi orang yang
berpotensi mengalami serangan jantung atau stroke dan memastikan orang tersebut
menjalani pengobatan yang efektif untuk menurunkan risikonya.
Kolesterol sebaiknya dipertimbangkan bersama faktor lainnya yang diketahui
menyebabkan makin tingginya kemungkinan serangan jantung atau stroke.
Dengan mengetahui risiko Anda terhadap serangan jantung dan stroke, Anda dan
penyedia layanan kesehatan dapat terbantu untuk memutuskan apakah Anda perlu
mengonsumsi obat, kemungkinan besar statin, untuk menurunkan risiko tersebut.
Jika obat diperlukan, statin direkomendasikan sebagai pilihan pertama untuk
menurunkan risiko serangan jantung dan stroke di antara pasien tertentu yang
berisiko lebih tinggi berdasarkan banyak bukti yang tersedia. Bagi orang yang
tidak mampu mengonsumsi statin, terdapat obat penurun kolesterol lainnya;
meskipun terdapat lebih sedikit penelitian yang mendukung penggunaannya.
Mengevaluasi Risiko Anda
Pertama-tama, penyedia layanan kesehatan akan menilai risiko ASCVD Anda (dengan asumsi
Anda belum mengalami ASCVD). Informasi ini akan membantu menentukan apakah risiko Anda
cukup tinggi untuk mengalami serangan jantung atau stroke hingga membutuhkan pengobatan.
Untuk menilai risiko tersebut, penyedia layanan kesehatan akan 1) meninjau riwayat medis
Anda dan 2) mengukur risiko serangan jantung atau stroke secara keseluruhan. Penyedia
layanan kesehatan mungkin ingin mengetahui:
apakah Anda pernah mengalami serangan jantung, stroke, atau penyumbatan arteri
di jantung, leher, atau tungkai.
faktor risiko Anda. Selain kolesterol total, kolesterol LDL dan kolesterol HDL
(kolesterol "baik"), penyedia layanan kesehatan juga akan
mempertimbangkan usia, kondisi diabetes, dan apakah Anda merokok dan/atau
memiliki tekanan darah tinggi.
tentang kebiasaan gaya hidup, kondisi medis lainnya, terapi obat sebelumnya, dan
apakah salah satu keluarga Anda memiliki kolesterol tinggi atau mengalami
serangan jantung atau stroke pada usia muda.
Panel kolesterol dalam darah atau lipid akan diperlukan sebagai bagian dari evaluasi
ini. Tes darah ini akan mengukur jumlah kandungan lemak (lipid) di dalam darah Anda.
Anda mungkin akan diminta untuk berpuasa (tidak makan selama jangka waktu tertentu)
sebelum waktu pengambilan darah.
Apabila ada pertanyaan tentang risiko ASCVD Anda atau apakah Anda mungkin
memperoleh manfaat dari terapi obat, penyedia layanan kesehatan mungkin akan melakukan
pemeriksaan atau tes tambahan. Hasil tes ini dapat membantu Anda dan tim penyedia
layanan kesehatan untuk memutuskan pengobatan terbaik bagi Anda. Tes-tes ini mungkin
meliputi:
Estimasi risiko seumur hidup
— Seberapa besar kemungkinan Anda mengalami serangan jantung dan
stroke selama hidup Anda
Skor kalsium arteri koroner (CAC)
— Tes yang menunjukkan keberadaan plak atau timbunan lemak di dinding
arteri jantung
Protein C-Reaktif (CRP) Sensitivitas Tinggi
— Tes darah yang mengukur jumlah CRP, yaitu suatu penanda inflamasi
atau iritasi pada tubuh; kadar yang lebih tinggi dikaitkan dengan serangan
jantung dan stroke
Indeks Pergelangan Kaki-Lengan (ABI)
— Rasio tekanan darah di pergelangan kaki dibandingkan dengan tekanan
darah di lengan, yang dapat memprediksi penyakit arteri perifer (PAP)
Apabila kadar kolesterol lipoprotein densitas rendah (LDL/kolesterol "jahat")
Anda sangat tinggi, penyedia layanan kesehatan mungkin ingin mengetahui apakah Anda
memiliki tipe hiperkolesterolemia genetik atau familial. Kondisi ini dapat diwariskan
dalam keluarga.
Rencana Pengobatan Anda
Sebelum membahas rencana pengobatan khusus, penyedia layanan kesehatan akan membahas
opsi untuk menurunkan kolesterol dalam darah dan menurunkan risiko Anda terhadap
penyakit aterosklerosis. Pembahasan tersebut mungkin akan mencakup diskusi tentang hidup
dengan jantung yang sehat dan apakah Anda mungkin memperoleh manfaat dari obat penurun
kolesterol.
Gaya Hidup yang Sehat bagi Jantung
Adopsi gaya hidup yang sehat bagi jantung selalu menjadi cara pertama dan terbaik untuk
menurunkan risiko munculnya masalah kesehatan. Cara tersebut juga dapat membantu
mengontrol dan mencegah faktor risiko lainnya (misal: tekanan darah tinggi atau
diabetes). Ahli menyarankan untuk:
Mengonsumsi makanan yang kaya sayuran, buah, dan biji-bijian utuh;
termasuk produk susu rendah lemak, unggas, ikan, polong-polongan, dan
kacang-kacangan. Selain itu, membatasi asupan gula, minuman berpemanis, dan
daging merah.
Berolahraga secara teratur;
tanyakan kepada penyedia layanan kesehatan tentang frekuensi dan
intensitas olahraga yang tepat bagi Anda.
Menjaga berat badan yang sehat.
Tidak merokok atau mencari bantuan untuk berhenti merokok.
Menjaga kesehatan dengan baik,
mengontrol faktor risiko, dan rutin memeriksakan diri ke dokter. Bagi
sebagian orang, perubahan gaya hidup saja mungkin tidak cukup untuk mencegah
serangan jantung atau stroke. Dalam kasus ini, konsumsi statin dengan dosis yang
tepat kemungkinan besar diperlukan.
Obat
Terdapat dua jenis obat penurun kolesterol: statin dan non-statin.
Terapi Statin
Banyak bukti menunjukkan bahwa penggunaan statin memberikan manfaat yang sangat besar
dan menyebabkan masalah keamanan yang paling sedikit. Secara khusus, kelompok pasien
tertentu tampaknya memperoleh paling banyak manfaat dari terapi statin intensitas
moderat atau tinggi. Berdasarkan informasi ini, penyedia layanan kesehatan kemungkinan
akan merekomendasikan statin jika Anda memiliki:
ASCVD
Kolesterol LDL sangat tinggi (190 mg/dL (4,92 mmol/L) ke atas)
Diabetes tipe 2 dan berusia antara 40 hingga 75 tahun
Kemungkinan lebih besar untuk mengalami serangan jantung atau stroke dalam 10
tahun ke depan (7,5% atau lebih tinggi) dan berusia antara 40 dan 75 tahun
Pada kasus tertentu, penyedia layanan kesehatan mungkin masih merekomendasikan statin
meskipun Anda tidak tergolong dalam salah satu kelompok di atas. Penyedia layanan
kesehatan akan mempertimbangkan kesehatan Anda secara keseluruhan dan faktor lainnya
untuk membantu memutuskan apakah Anda cukup berisiko sehingga terapi statin dapat
bermanfaat bagi Anda. Berdasarkan pedoman, hal ini dapat meliputi:
Riwayat serangan jantung atau stroke dini dalam keluarga
Risiko ASCVD Anda seumur hidup
Kolesterol LDL ≥ 160 mg/dL (≥ 4,14 mmol/L)
hs-CRP ≥ 2 mg/L
Hasil dari tes khusus lainnya (skor CAC, ABI)
Apabila Anda sedang menjalani terapi statin, penyedia layanan kesehatan akan mencari
tahu dosis yang tepat untuk Anda.
Orang yang pernah mengalami serangan jantung, stroke, atau jenis ASCVD lainnya
cenderung memperoleh manfaat maksimum dari terapi statin dengan dosis tertinggi,
jika mampu menoleransinya. Hal ini mungkin lebih sesuai daripada meminum
beberapa obat untuk menurunkan kolesterol.
Statin dengan dosis yang lebih moderat mungkin sesuai untuk sebagian orang yang
mengalami ASCVD, seperti orang yang berusia di atas 75 tahun atau yang mengalami
masalah jika mengonsumsi statin dengan dosis tertinggi (yaitu, orang dengan
riwayat transplantasi organ).
Kadang perlu mencoba lebih dari satu statin sebelum menemukan statin yang tepat.
Apabila Anda berusia 75 tahun ke atas dan belum mengalami serangan jantung, stroke, atau
jenis ASCVD lainnya, penyedia layanan kesehatan akan membahas apakah pemberian statin
sesuai untuk Anda.
Obat penurun kolesterol lainnya
Tidak semua pasien mampu mengonsumsi statin dengan dosis optimal. Setelah berfokus pada
perubahan gaya hidup dan terapi statin, obat non-statin dapat dipertimbangkan jika Anda
berisiko tinggi dan diketahui memiliki ASCVD, diabetes, atau kadar kolesterol LDL yang
sangat tinggi (≥ 190 mg/dL [> 4,92 mmol/L]), serta:
Mengalami efek samping akibat statin yang membuat Anda tidak dapat memperoleh
dosis optimal atau mengonsumsi statin sama sekali.
tidak dapat leluasa menerima dosis optimal karena Anda sedang menggunakan obat
lain, termasuk:
Regimen obat transplantasi untuk mencegah penolakan organ
Obat-obatan untuk HIV
Beberapa antibiotik seperti eritromisin dan klaritromisin atau obat
antijamur oral tertentu
Pastikan selalu berdiskusi dengan penyedia layanan kesehatan tentang obat mana yang
tepat untuk Anda.
Bagaimana dengan Sasaran Pengobatan?
Meskipun uji klinis mendukung dengan kuat fakta bahwa konsumsi statin dengan dosis
optimal dapat menjaga kolesterol LDL tetap rendah, belum ada landasan yang cukup kuat
untuk menentukan sasaran kadar yang spesifik.
Kontrol Risiko Anda
Lakukan upaya untuk menurunkan faktor risiko Anda terhadap serangan jantung,
stroke, dan masalah lainnya
— Terapkan gaya hidup sehat (pola makan sehat, berolahraga, menjaga
berat badan yang sehat, dan tidak merokok). Terapi obat, jika perlu, dapat
membantu mengontrol faktor risiko.
Laporkan efek samping
— Terdapat laporan bahwa nyeri otot umumnya terjadi dan mungkin
diakibatkan oleh statin atau tidak. Apabila Anda mengalami masalah, penyedia
layanan kesehatan perlu tahu cara untuk membantu mengatasi efek samping apa pun
dan kemungkinan mengganti obat ke jenis statin lainnya.
Minum obat sesuai petunjuk
.
Jalani tes kolesterol dalam darah dan tes lainnya
yang direkomendasikan oleh tim perawatan kesehatan Anda. Semua hal ini
dapat membantu menilai apakah terapi statin, dan dosisnya, berfungsi dengan baik
untuk Anda.
Pertanyaan untuk Diajukan
Apa saja faktor risiko saya terhadap serangan jantung dan stroke? Apakah saya
sedang menjalani program pencegahan terbaik untuk meminimalkan risiko ini?
Apakah kolesterol saya yang cukup tinggi disebabkan kondisi genetik?
Apa perubahan gaya hidup yang dapat saya lakukan agar tetap sehat dan mencegah
terjadinya masalah kesehatan?
Apakah saya perlu menjalani terapi statin?
Bagaimana cara memantau kondisi saya?
Apa yang sebaiknya saya lakukan jika mengalami nyeri otot atau merasa lemas
setelah memulai terapi statin?
Apa yang harus saya lakukan jika saya mengalami gejala lain setelah memulai
terapi statin?
Istilah Umum Terkait Kardiovaskular Glosarium Berdasarkan Abjad
Ankle - Brachial Index(ABI)
The ratio of the blood pressure in the ankle compared to blood pressure in the arm, which can predict peripheral artery disease(PAD).
ASCVD
Heart attack and stroke are usually caused by atherosclerotic cardiovascular disease(ASCVD). ASCVD develops because of a build - up of sticky cholesterol - rich plaque. Over time, this plaque can harden and narrow the arteries.
C-reactive Protein
C-reactive protein (CRP) measures general levels of inflammation in your body. High levels of CRP are caused by infections and many long-term diseases. A CRP test, however, cannot show where the inflammation is located or what is causing it.
Cholesterol
Cholesterol is a waxy fat - like substance that travels through the blood. In and of itself, cholesterol isn't bad. It actually helps create the outer coating of our cells and aids the body in making vitamin D and certain hormones.
Coronary Artery Calcium (CAC) Score
A test that shows the presence of plaque or fatty build - up in the heart artery walls.
Coronary Artery Disease
It happens when your coronary arteries--which act like fuel lines to supply blood to the heart--become damaged or diseased. There is a build-up of fat and cholesterol in the blood that sticks to the inner walls of the arteries (this is also called atherosclerosis). As this happens, the arteries can narrow or become blocked. Keep in mind, coronary artery disease typically develops over decades; so many people don't even know they have it until it starts causing problems.
Diabetes
When you have type 2 diabetes, your body does not use or make insulin the way it should. As a result, the amount of sugar (glucose) in your blood becomes too high. Over time, high blood glucose levels can start to damage the blood vessels in the heart, eyes, kidneys, brain, and other parts of your body.
HDL
HDL (high-density lipoprotein) cholesterol is sometimes referred to as "good" cholesterol, because it helps move cholesterol out of the body. HDL does this by binding with cholesterol in the bloodstream and carrying it back to the liver for disposal. Higher HDL levels help to lower the risk of cardiovascular disease.
Heart Attack
Your heart muscle needs oxygen and nutrients to work as it should. A heart attack (your care provider may call it a myocardial infarction) usually occurs when blood flow to the heart is suddenly cut off. When this happens, the heart muscle is starved of oxygen-rich blood. In just a short period of time, part of the heart can be damaged or die. That's why immediate care is critical--it can spare your heart and save your life. If you think you are having a heart attack, dial 9-1-1 immediately.
High Blood Pressure
Blood pressure is the force of blood moving against the walls of your arteries. Over time, elevated blood pressure can weaken your heart, blood vessels, kidneys and other parts of your body.
LDL
LDL (low - density lipoprotein) cholesterol is sometimes referred to as "bad "cholesterol. LDL carries mostly fat and only a small amount of protein from the liver to other parts of the body. A higher LDL level is considered a risk factor for coronary artery disease(CAD) because, under certain conditions, it can cause hardening of the arteries(atherosclerosis).
Metabolic Syndrome
Metabolic syndrome is the combination of high blood pressure, high blood sugar, excess fat around the waist, low HDL( "good") cholesterol, and high triglycerides. Metabolic syndrome is closely linked to insulin resistance, in which the body cannot use insulin properly. Metabolic syndrome increases your risk for cardiovascular disease, diabetes, and stroke. Weight loss and increased physical activity can help to reduce the risk for metabolic syndrome.
Peripheral Artery Disease(PAD)
Peripheral artery disease (PAD) is a narrowing or blockage of arteries that causes poor blood flow to your legs or arms. When you walk or exercise, your leg muscles don't get enough blood and you can get painful cramps.
Statin
Statins are a type of medicine commonly used to treat high cholesterol. Statins block an enzyme the body needs to produce cholesterol, thereby lowering the total amount of it in the blood.
Stroke
Your brain is the master control center for your body. It directs most of what you do--speedily orchestrating your movements, emotions and ability to think, talk and learn. To do this, your brain needs a steady supply of oxygen and nutrient-rich blood. That's why if you suffer a stroke--when blood flow to the brain is cut off--brain cells can die very quickly. Stroke is a leading cause of death and disability in adults. According to the American Stroke Association, a stroke occurs every 40 seconds in the United States.
Triglycerides
Triglycerides are a type of fat found in your blood. Your body uses them for energy. Some triglycerides are needed for good health. However, high triglycerides may raise your risk of cardiovascular disease and may be a sign of metabolic syndrome.
In patients without phenotypically severe hypercholesterolemia: - Begin risk assessment by estimating lifetime risk. Multiple risk factors indicate lifestyle intervention.
In patients with persistent, moderate hypercholesterolemia (LDL-C 160-189 mg/dL (4.1-4.8 mmol/L)): - Lifestyle intervention is indicated, and long-term statin therapy would be beneficial, especially for those with other risk enhancing factors.
In patients with severe hypercholesterolemia (LDL-C >190 mg/dL (≥4.9 mmol/L)): - Lifestyle intervention is indicated. - Maximally tolerated therapy statin therapy is recommended. (I, B-R) - If recommended LDL-C reduction of > 50% is not achieved, then possible addition of non-statin therapies is also recommended.
In patients with diabetes either of long duration (≥10 years of T2D, ≥20 years of T1D), and/or albuminuria (≥30 mcg albumin/mg creatinine), eGFR <60 ml/min/m2, retinopathy, neuropathy: - Lifestyle intervention is indicated. - It may be reasonable to initiate statin therapy. (IIb, C-LD)
Blood Pressure Management
Lifetime risk may be calculated for these patients. Because the ACC/AHA pooled cohort equations are currently validated for patients aged 40-79, a default age of 40 may be used for younger adult patients in order to view certain advice from the 2017 ACC/AHA High Blood Pressure Guideline, with the awareness that the specific calculated 10-year risk and related advice tied to a risk threshold is more approximate for these patients.
Therapy(s)
Projected
ASCVD Risk for this patient if Therapy Initiated
Statin*
~%
BP drug(s)**
~%
Stop smoking†
~%
Aspirinǂ
~%
Statin + Aspirin
~%
BP drug(s) + Aspirin
~%
Statin + BP drug(s)
~%
Statin + Stop smoking
~%
Stop smoking + Aspirin
~%
BP drug(s) + Stop smoking
~%
Statin + BP drug(s) + Aspirin
~%
BP drug(s) + Stop smoking + Aspirin
~%
Statin + BP drug(s) + Stop smoking
~%
Statin + Stop smoking + Aspirin
~%
Statin + BP drug(s) + Stop smoking + Aspirin
~%
*Start moderate intensity statin, or intensify statin from a moderate to a high
intensity dose.
**Start blood-pressure lowering medication if not currently taking, or add BP-lowering
med (s) to patient’s existing regime.
†Stop smoking for two years
ǂStart or continue taking aspirin.
¶ NA = Not Applicable. Risk is not shown for therapy(s) that are not recommended.
Guidelines do not recommend statin therapy for patients with 10-year ASCVD risk <5%.
Guidelines do not typically recommend aspirin therapy for patients with 10-year risk <10%.
ACC/AHA Guidelines do not specify antihypertensive drug therapy for SBP<120 mmHg (<130
mmHg w/diabetes)
Tabela 6. Fatores de Aumento de Risco para a Discussão de Risco entre Médico e Paciente
Síndrome metabólica (circunferência da cintura aumentada, triglicérides
elevados [≥150 mg/dL], pressão arterial elevada, glicose elevada e HDL-C baixo
[<40 mg/dL em homens; <50 em mulheres mg/dL] são fatores; contagem de 3 faz o
diagnóstico)
Doença renal crônica (TFGe 15–59 mL/min/1,73 m2 com ou sem
albuminúria; não tratado com diálise ou transplante renal)
Condições inflamatórias crônicas como psoríase, RA ou HIV/AIDS
História de menopausa prematura (antes dos 40 anos) e história de condições
associadas à gravidez que aumentam o risco de DCVA posterior, como
pré-eclâmpsia
Raça/etnia de alto risco(por exemplo, ascendência sul-asiática)
Lipídios/biomarcadores: Associados ao aumento do risco de DCVA
Proteína C reativa de alta sensibilidade elevada (≥2,0 mg/L)
Lp(a) elevado: Uma indicação relacionada para a sua medição é
o histórico familiar de DCVA prematura. Uma Lp(a) ≥50 mg/dL ou ≥125
nmol/L constitui um fator de aumento de risco, especialmente em
níveis mais altos de Lp(a).
ApoB elevada ≥130 mg/dL: Uma indicação relativa para sua
medição seria triglicerídeo ≥200 mg/dL. Um nível ≥130 mg/dL
corresponde ao LDL-C >160 mg/dL e constitui um fator de aumento
de risco
ABI <0,9
*Idealmente, 3 determinações.
AIDS indica síndrome de imunodeficiência adquirida; ITB, índice tornozelo-braquial; apoB, apolipoproteína
B; DCVA, doença cardiovascular aterosclerótica; TFGe, taxa de filtração glomerular estimada; HDL-C,
colesterol lipoproteico de alta densidade; HIV, vírus da imunodeficiência humana; LDL-C, colesterol
lipoproteico de baixa densidade; Lp(a), lipoproteína (a); e AR, artrite reumatoide.
Tabela 5. Intensificadores de Riscos Específicos da Diabetes, Independentes de Outros Fatores de Risco
na Diabetes Mellitus
Intensificadores de Risco
Longa duração (≥10 anos para diabetes mellitus tipo 2 ou ≥20 anos para diabetes
mellitus tipo 1)
Albuminúria ≥30 mcg de albumina/mg de creatinina
TFGe <60 mL/min/1,73 m2
Retinopatia
Neuropatia
ITB* <0,9
*ITB indica índice tornozelo-braquial; e TFGe, taxa de filtração glomerular estimada.
Tabela 7. Lista de Verificação para Tomada de Decisão Compartilhada entre Médico e Paciente para
Iniciar a Terapia
Item da Lista de Verificação
Recomendações
Avaliação do risco de DCVA
Atribuir ao grupo de tratamento com estatina; usar Estimador de Risco DCVA
Plus.*
Em adultos de prevenção primária de baixo risco de 40-75 anos com LDL-C
≥70 mg/dL (≥1,8 mmol/L).
Não é necessário na prevenção secundária, naqueles com LDL-C ≥190 mg/dL
(≥4,9 mmol/L) ou naqueles de 40-75 anos de idade com diabetes mellitus.
Avalie outras características do paciente que influenciam o risco. Consulte
Fatores de Aumento de Risco (Seção 4.4.1.3. e Tabela 6)
Avalie o CAC (Seção 4.4.1.4) se a decisão de risco for incerta e informações
adicionais forem necessárias para esclarecer o risco de DCVA.
Use ferramentas de decisão para explicar o risco (por exemplo, Estimador
de Risco DCVA Plus,* Mayo Clinic Statin Choice Decision Aid [Auxiliar de
decisão de escolha de estatina da Mayo Clinic]).
Modificações de estilo de vida
Revise os hábitos de vida (por exemplo, dieta, atividade física, peso ou índice
de massa corporal e uso de tabaco).
Apoie um estilo de vida saudável e forneça conselhos, materiais ou referências
relevantes.
(por exemplo, CardioSmart, AHA Life's Simple 7, NLA Patient Tear Sheets, PCNA
Clinicians' Lifestyle Modification Toolbox, reabilitação cardíaca,
nutricionista, programa de cessação do tabagismo).
Potencial do benefício clínico líquido da farmacoterapia
Recomendar estatinas como terapia de primeira linha.
Considere a combinação de terapia com estatina e sem estatina em pacientes
selecionados.
Discuta a redução de risco potencial da terapia de redução de lipídios.
Discuta o potencial para efeitos adversos ou interações medicamentosas.
Considerações de custo
Discuta o custo potencial pessoal da terapia para o paciente (por exemplo,
cobertura do plano de seguro, nível de camada, copagamento).
Tomada de decisão compartilhada
Incentive o paciente a verbalizar o que foi ouvido (por exemplo, risco de DCVA
pessoal do paciente, opções disponíveis e riscos/benefícios).
Convide o paciente a fazer perguntas, expressar valores e preferências e
declarar a capacidade de aderir a mudanças no estilo de vida e medicamentos.
Refira aos pacientes materiais confiáveis para ajudá-los a compreender as
questões relacionadas às decisões de risco.
Colabore com o paciente para determinar a terapia e o plano de acompanhamento.
Problemas Raciais/Étnicos no Risco de DCVA
Blacks
Problemas da DCVA: A avaliação de risco de DCVA em mulheres negras mostra risco aumentado
de DCVA em comparação com suas contrapartes brancas semelhantes.
Problemas de lipídios: Os negros têm níveis mais altos de HDL-C e níveis mais baixos de
triglicerídeos do que os brancos não hispânicos ou mexicanos-americanos.
Problemas metabólicos: Há aumento da DM e hipertensão.
Resposta da terapia com estatina e Redução do LDL: Nenhuma sensibilidade à dosagem de
estatina é observada, em comparação com indivíduos brancos não hispânicos.
Segurança: Os valores basais de CK sérica são mais altos em negros do que em brancos. Os
níveis normais de CK sérica específicos por etnia/grupo étnico e sexo específico no 95º
percentil estão disponíveis para avaliar as alterações na CK sérica.
Hispânicos/Latino-americanos†
Problemas da DCVA: Etnia/grupo étnico e país de origem, juntamente com o status
socioeconômico e o nível de aculturação, podem explicar a carga do fator de risco de forma mais
precisa (por exemplo, o risco de DCVA é maior entre os indivíduos de Porto Rico do que os do
México).
Problemas de lipídios: Mulheres hispânicas/latinas têm maior prevalência de HDL-C baixo
em comparação com homens hispânicos/latinos.
Problemas metabólicos: A DM está desproporcionalmente presente em comparação com brancos
e negros. Há um aumento da prevalência de METS e DM em mexicanos-americanos em comparação com
brancos e porto-riquenhos.
Resposta da terapia com estatina e Redução do LDL: Nenhuma sensibilidade à dosagem de
estatina é observada, em comparação com indivíduos brancos ou negros não hispânicos.
Segurança: Não há problemas de segurança específicos com estatinas relacionadas à etnia
hispânica/latina.
†O termo "Hispânicos/Latinos" nos Estados Unidos caracteriza um grupo populacional
diversificado. Isso inclui etnias brancas, negras e nativas americanas. Sua ancestralidade vai da
Europa à América, incluindo, entre estes, indivíduos do Caribe, México e América Central e do Sul.
Americanos asiáticos*
Problemas da DCVA: O risco de DCVA em pessoas originárias do sul e leste da Ásia varia de
acordo com o país de origem; indivíduos do Sul da Ásia (veja abaixo) aumentaram o risco de DCVA.
Problemas de lipídios: Asiático-americanos têm níveis mais baixos de HDL-C do que
brancos. Há maior prevalência de LDL-C entre indianos asiáticos, filipinos, japoneses e
vietnamitas do que entre brancos. Um aumento da prevalência de TG alto foi observado em todos os
subgrupos asiático-americanos.
Problemas metabólicos: O aumento da METS é visto com circunferência da cintura mais
baixa do que em brancos. A DM se desenvolve em uma massa corporal magra inferior e em idades
mais precoces. A maioria do risco em sul-asiáticos é explicada por fatores de risco conhecidos,
especialmente aqueles relacionados à resistência à insulina.
Resposta da terapia com estatina e Redução do LDL: Os pacientes japoneses podem ser
sensíveis à dosagem de estatina. Em um ensaio clínico aberto e randomizado de prevenção
primária, os participantes japoneses tiveram uma redução nos eventos de DCV com doses de
pravastatina de baixa intensidade em comparação com o placebo. Em um ensaio de prevenção
secundária, participantes japoneses com DAC se beneficiaram com uma dose de intensidade moderada
de pitavastatina.
Segurança: Níveis plasmáticos mais elevados de rosuvastatina são observados em japoneses,
chineses, malaios e indianos asiáticos em comparação com os brancos. A FDA recomenda uma dose
inicial mais baixa (5 mg de rosuvastatina em asiáticos versus 10 mg em brancos). Recomenda-se
cautela quando a dose for aumentada.
*O termo "asiático" caracteriza uma porção diversa da população mundial. Indivíduos de
Bangladesh, Índia, Nepal, Paquistão e Sri Lanka constituem a maior parte do grupo do sul da Ásia.
Indivíduos do Japão, Coreia e China constituem a maior parte do grupo do Leste Asiático.
Comentários Gerais
Problemas da DCVA: Existe heterogeneidade no risco de acordo com o grupo racial/étnico e
dentro dos grupos raciais/étnicos. As populações nativas americanas/do Alasca têm altas taxas de
fatores de risco para DCVA em comparação com brancos não hispânicos.
Problemas de lipídios: Todos os grupos étnicos parecem ter maior risco de dislipidemia,
mas é importante identificar aqueles com comportamento mais sedentário e dieta menos favorável.
Problemas Metabólicos: Há aumento da prevalência de DM. As características da METS variam
de acordo com a etnia/grupo étnico. Circunferência da cintura, não o peso, deve ser usada para
determinar a adiposidade abdominal, quando possível.
Resposta da terapia com estatina e Redução do LDL: Usar uma intensidade de estatina mais
baixa em pacientes japoneses pode dar resultados semelhantes aos observados com intensidades
mais altas em pacientes não japoneses.
Segurança: Os médicos devem levar em consideração a etnia asiática ao prescrever a dose
de rosuvastatina (Consulte folheto informativo).etnia Em adultos de ascendência asiática, outras
estatinas devem ser usadas preferencialmente em relação à sinvastatina.
Orientação Geral para a Implementação de Escores de CAC na Tomada de Decisões
Em adultos de risco intermediário ou de risco limítrofe selecionados:
Se a decisão sobre o uso de estatinas permanecer incerta, é razoável usar um escore de CAC na
decisão de suspender, adiar ou iniciar a terapia com estatinas. (IIa, B)
Se o escore de CAC for medido com o propósito de tomar uma decisão de tratamento, E:
Escore de CAC
Recomendação
0*
É razoável suspender a terapia com estatinas e reavaliar em 5 a 10 anos, desde que as
condições de maior risco estejam ausentes (diabetes mellitus, história familiar de DCC
prematura, tabagismo) (IIa, B)
1 a 99
É razoável iniciar a terapia com estatinas para pacientes ≥ 55 anos de idade (IIa, B)
≥ 100 ou superior ou ≥ 75º percentil
É razoável iniciar a terapia com estatinas (IIa, B)
Se CAC for recomendado, ele deve ser realizado em centros com tecnologia moderna para fornecer a menor
radiação possível.
*Exemplos Selecionados de Candidatos para a Medição de CAC Que podem se Beneficiar ao Saber
que o Escore de CAC é Zero
- Pacientes relutantes em iniciar a terapia com estatina que desejam entender
seu risco e potencial de benefício com mais precisão
- Pacientes preocupados com a necessidade de reinstituir a terapia com
estatina após a descontinuação por sintomas associados à estatina
- Pacientes idosos (homens de 55 a 80 anos; mulheres de 60 a 80 anos) com
baixo nível de fatores de risco que questionam se beneficiariam-se da terapia com estatinas
- Adultos de meia idade (40 a 55 anos) com risco de DCVA calculado, por PCE,
para o período de 10 anos, em 5% a <7,5% com fatores que aumentam o risco de DCVA, embora estejam em
um grupo de risco limítrofe.
Considerações Raciais/Étnicas ao usar um Escore de
CAC
Carga de CAC: os homens do sul da Ásia eram semelhantes aos homens brancos não
hispânicos, mas de CAC mais alta do que negros, latinos e chinês-americanos. Mulheres do
sul da Ásia tiveram escores de CAC semelhantes às de brancas e outras mulheres
raciais/étnicas, embora a carga de CAC seja maior em idades mais avançadas
O CAC prevê de forma semelhante em brancos e aqueles que se identificam como
hispânicos/latinos.
No MESA, o escore de CAC foi mais alto em homens brancos e hispânicos, com os negros
apresentando prevalência e gravidade significativamente mais baixas de CAC.
As diferenças dos fatores de risco no MESA entre as etnias não explicaram totalmente a
variabilidade no CAC. No entanto, CAC previu eventos de DCVA além dos fatores de risco
tradicionais em todas as etnias
Índice de Peso do Tabagismo:
Use para avaliar o grau de dependência de nicotina para ajudar a orientar a intensidade do tratamento.
Quantos cigarros você fuma?
Resposta
Pontuação
10 ou menos
0
11-20
1
21-30
2
≥ 31
3
Quanto tempo depois de acordar você fuma o primeiro cigarro do dia?
Resposta
Pontuação
Depois de 60 minutos
0
31-60 minutos
1
6-30 minutos
2
Dentro de 5 minutos
3
O nível de dependência de nicotina é calculado somando as pontuações
Pontuação
Nível de Dependência de Nicotina
0-2
Baixo
3-4
Moderado
5-6
Elevado
الجدول 6. عوامل زيادة خطر الإصابة لمناقشة المخاطر بين الطبيب السريري والمريض
عوامل زيادة خطر الإصابة
تاريخ العائلة للإصابة بأمراض ASCVD في سن مبكر (الذكور البالغين من العمر
<55 عامًا، والإناث البالغة من العمر <65 عامًا)
متلازمة التمثيل الغذائي (يعد زيادة محيط الخصر، والدهون الثلاثية [≥ 150
مجم/ديسيلتر]، ضغط الدم المرتفع، وارتفاع مستوى الجلوكوز، وانخفاض HDL-C [<40
مجم/ديسيلتر في الرجال؛ <50 مجم/ديسيلتر في النساء] من العوامل المسببة لذلك؛ وتوفر
3 منها تؤدي إلى الإصابة بالمتلازمة)
مرض الكلى المزمن (eGFR 15-59 مل/دقيقة/1.73 م2 مع البول الزلالي
ومن دونه، ولا يمكن معالجته بالغسيل الكلوي أو زرع الكلى)
حالات الالتهابات المزمنة مثل الصدفية، أو التهاب المفاصل الروماتويدي، أو فيروس
نقص المناعة البشرية/متلازمة نقص المناعة المكتسبة
تاريخ من انقطاع الطمث المبكر (قبل 40 عامًا) وتاريخ من الحالات المرتبطة بالحمل
التي تزيد لاحقًا من خطر الإصابة بالأمراض القلبية الوعائية الناتجة عن تصلب
الشرايين مثل تسمم الحمل
الجماعات العرقية/الإثنية المعرضة لارتفاع خطر الإصابة (مثل الأصول القادمة من
جنوب آسيا)
الدهون/ العلامات البيولوجية: المتعلقة بزيادة مخاطر الإصابة بالأمراض القلبية
الوعائية الناتجة عن تصلب الشرايين
المستمرة*، وفرط الدهون الثلاثية في الدم (≥175 مجم/ديسيلتر)؛
إذا كان قياس:
البروتين المتفاعل C عالي الحساسية مرتفع (≥2.0 مجم/لتر)
Lp(a) المرتفع: مؤشر نسبي يوضح قياسه تاريخ العائلة للإصابة
بالأمراض القلبية الوعائية الناتجة عن تصلب الشرايين في سن مبكرة. يشكل
Lp(a) ≥50 مجم/ديسيلتر أو ≥ 125 مليمول/لتر أحد عوامل زيادة خطر
الإصابة خاصة عند القيم الأعلى من البروتين الدهني (أ)
apoB المرتفع ≥130 مجم/ديسيلتر: مؤشر نسبي يوضح قياسه أن الدهون
الثلاثية ≥200 مجم/ديسيلتر. يطابق مستوى A ≥130 مجم/ديسيلتر مستوى
LDL-C >160 مجم/ديسيلتر ويعد أحد عوامل زيادة خطر الإصابة
ABI <0.9
*مثاليًا، ثلاثة محددات
يشير AIDS إلى متلازمة نقص المناعة المكتسبة، وABI إلى مؤشر الضغط الكاحلي العضدي، وapoB إلى الأبوليبوبروتين
ب، وASCVD إلى الأمراض القلبية الوعائية الناتجة عن تصلب الشرايين، وeGFR إلى معدل الترشيح الكلوي المقدر،
وHDL-C إلى كوليسترول البروتين الدهني مرتفع الكثافة، وHIV إلى فيروس نقص المناعة البشرية، وLDL-C إلى
كوليسترول البروتين الدهني منخفض الكثافة، وLp(a) البروتين الدهني (أ)، وRA التهاب المفاصل الروماتويدي.
الجدول 5. معززات خطر الإصابة الخاصة بمرض السكري بغض النظر عن عوامل خطر الإصابة الأخرى في مرض
السكري
معززات خطر الإصابة
مدة طويلة (≥ 10 أعوام لمرضى السكري من النوع الثاني أو ≥20 عامًا لمرضى السكري من
النوع الأول)
البول الزلالي ≥30 مكجم من نسبة الألبومين/مجم إلى الكرياتنين
eGFR >60 مل/دقيقة/1.73 م2
اعتلال الشبكية
اعتلال عصبي
ABI* <0.9
*يشير ABI إلى مؤشر الضغط الكاحلي العضدي، وeGFR معدل الترشيح الكلوي المقدر.
الجدول 7. القائمة المرجعية لاتخاذ القرار المشترك بين الطبيب والمريض لبدء العلاج
عناصر القائمة المرجعية
التوصيات
تقييم خطر الإصابة بالأمراض القلبية الوعائية الناتجة عن تصلب الشرايين
تخصيص مجموعة العلاج بأدوية الستاتين؛ استخدام تطبيق أداة تقدير مخاطر الإصابة
بالأمراض القلبية الوعائية الناتجة عن تصلب الشرايين الإضافية.*
بالنسبة للوقاية الأولية من الخطر الأدنى للبالغين الذين تتراوح أعمارهم
بين 40 و75 عامًا بمستوى كوليسترول البروتين الدهني منخفض الكثافة (LDL-C)
≥70 مجم/ديسيلتر (≥1.8 مليمول/لتر).
من غير الضروري في الوقاية الثانوية، ومستوى كوليسترول البروتين الدهني
منخفض الكثافة ≥190 مجم/ديسيلتر (≥4.9 مليمول/لتر) والمصابين الذين تتراوح
أعمارهم بين 40 و75 عامًا ومصابين بالسكري.
تقييم خصائص المرضى الآخرين التي تؤثر على خطر الإصابة. راجع عوامل زيادة مخاطر
الإصابة (القسم 4.4.1.3 والجدول 6)
قياس نسبة التكلس في الشريان التاجي (القسم 4.4.1.4) إذا كان القرار المتعلق
بالمخاطر غير واضح مع الحاجة إلى المزيد من المعلومات لتوضيح مدى خطورة الإصابة
بالأمراض القلبية الوعائية الناتجة عن تصلب الشرايين.
استخدم الأدوات المساعدة في توضيح المخاطر (مثل أداة تقدير مخاطر الإصابة
بالأمراض القلبية الوعائية الناتجة عن تصلب الشرايين الإضافية، * دليل مايو
كلينيك المساعِد على اختيار أدوية الستاتين).
التغييرات في أسلوب الحياة
راجع عادات أسلوب الحياة (مثل النظام الغذائي، النشاط البدني، الوزن/ مؤشر كتلة
الجسم، استهلاك التبغ).
أكد على اتِّباع أسلوب حياة صحي وقدِّم النصائح أو المواد أو حالات الإحالات ذات
الصلة.
(تطبيق "CardioSmart"، قائمة كلية القلب الأمريكية "AHA Life's Simple 7"، نماذج
الجمعية الوطنية للدهون "Patient Tear Sheets"، مشروع جمعية الممرضات الوقائية
للأمراض القلبية "Clinicians' Lifestyle Modification Toolbox"، التأهيل القلبي،
النظم الغذائية، برنامج التوقف عن التدخين).
احتمالية الفائدة السريرية الصافية من علم المعالجة الدوائية
التوصية بأدوية الستاتين كخط أول للعلاج.
مراعاة العلاج بمزيج من أدوية الستاتينيات وغير الستاتينيات للمرضى المحددين.
مناقشة انخفاض الخطر المحتمل بواسطة الأدوية الخافضة للدهون.
مناقشة احتمالية الآثار الضارة أو التفاعلات الدوائية المضادة.
اعتبارات التكلفة
مناقشة التكلفة الفعلية المحتملة للعلاج مع المريض (مثل تغطية التأمين لخطة العلاج،
مستوى التأمين، الاشتراك في السداد).
المشاركة في اتخاذ القرار
تشجيع المرضى للتعبير عما سمعوه (الخطر الشخصي للإصابة بالأمراض القلبية الوعائية
الناتجة عن تصلب الشرايين، والخيارات المتاحة، ومخاطرها/ فوائدها).
دعوة المرضى لطرح الأسئلة، والتعبير عن قيم اختباراتهم وتفضيلاتهم، وتوضيح القدرة
على الالتزام بتغييرات أسلوب الحياة والأدوية.
قم بإحالة المرضى إلى مواد موثوقة لمساعدتهم في فهم الأمور المتعلقة بالقرارات
المحفوفة بالمخاطر.
التعاون مع المريض في تحديد العلاج وخطة المتابعة.
المشكلات المتعلقة بالسلالة/ العرق ذات الصلة بمخاطر الأمراض القلبية الوعائية
الناتجة عن تصلب الشرايين
Blacks
المشكلات المتعلقة بالأمراض القلبية الوعائية الناتجة عن تصلب الشرايين: أوضح تقييم مخاطر
الأمراض القلبية الوعائية الناتجة عن تصلب الشرايين عند النساء ذواتي البشرة السوداء زيادة في مخاطر
الإصابة بالمرض مقارنة بنظرائهن المماثلات من ذواتي البشرة البيضاء.
المشكلات المتعلقة بالدهون: لدى ذوي البشرة السوداء مستويات أعلى من كوليسترول البروتين
الشحمي مرتفع الكثافة ومستويات أقل من الدهون الثلاثية مقارنة بذوي البشرة البيضاء من أصل غير
إسباني أو الأمريكيين المكسيكيين.
المشكلات الأيضية: توجد زيادة في معدل الإصابة بمرض السكري وارتفاع ضغط الدم.
العلاج بأدوية الستاتين والاستجابة للأدوية الخافضة للبروتين الدهني منخفض الكثافة: لم نجد
حساسية من جرعة أدوية الستاتين مقارنة بالأفراد ذوي البشرة البيضاء من غير ذوي الأصول الإسبانية.
السلامة: قيم كيناز الكرياتين القاعدية في المصل أعلى لدى ذوي البشرة السوداء عن ذوي البشرة
البيضاء. المستويات الطبيعية عند 95% من النسبة المئوية لكيناز الكرياتين في المصل المحددة بالجنس
والمحددة بالسلالة أو العرق متاحة، وذلك لتقييم التغيرات الحاصلة في مستوى كيناز الكرياتين في
المصل.
ذوي الأصول الإسبانية/والأمريكيون ذوي الأصول اللاتينية†
المشكلات المتعلقة بالأمراض القلبية الوعائية الناتجة عن تصلب الشرايين: قد تفسر السلالة/
الأصول العرقية وبلد المنشأ، بالإضافة إلى الوضع الاجتماعي والاقتصادي والمستوى الثقافي، تراكم عامل
الخطر بشكل أكثر دقة (على سبيل المثال، يكون خطر الإصابة بالأمراض القلبية الوعائية الناتجة عن تصلب
الشرايين أعلى بين الأفراد من بورتوريكو منه في المكسيك).
المشكلات المتعلقة بالدهون: النساء من أصل إسباني/لاتيني لديهن ارتفاع في معدل الإصابة
بانخفاض كوليسترول البروتين الدهني مرتفع الكثافة (HDL-C) مقارنة بالرجال من أصل إسباني/ لاتيني.
المشكلات الأيضية: الإصابة بمرض السكري موجود بشكل غير متناسب مقارنة بذوي البشرة البيضاء
والسوداء. زيادة الإصابة بالمتلازمة التمثيل الغذائي ومرض السكري عند الأمريكان من أصول مكسيكية
مقارنة بذوي البشرة البيضاء والأشخاص من بورتوريكو.
العلاج بأدوية الستاتين والاستجابة للأدوية الخافضة للبروتين الدهني منخفض الكثافة: لم نجد
حساسية لجرعة أدوية الستاتين مقارنة بالأفراد ذوي البشرة البيضاء من غير ذوي الأصول الإسبانية.
السلامة: لا توجد مشاكل محددة متعلقة بالسلامة عند استعمال أدوية الستاتين لدى ذوي السلالات
من أصول إسبانية/ لاتينية.
†يصف مصطلح "الأشخاص من أصول إسبانية/لاتينية" في الولايات المتحدة فئات مختلفة من الأشخاص.
ويتضمن أعراق الأشخاص ذوي البشرة البيضاء والسوداء والأمريكان الأصليين. هؤلاء الأشخاص الذين تمتد
أصولهم من أوروبا إلى أمريكا، وتتضمن من بينها، الأشخاص من الكاريبي والمكسيك وأمريكا الوسطى والجنوبية.
الأمريكان من أصل أسيوي*
المشكلات المتعلقة بالأمراض القلبية الوعائية الناتجة عن تصلب الشرايين: تختلف مخاطر
الإصابة بالأمراض القلبية الوعائية الناتجة عن تصلب الشرايين عند الأشخاص من جنوب آسيا وشرق آسيا
بحسب بلد المنشأ؛ ازدادت مخاطر الإصابة بالأمراض القلبية الوعائية الناتجة عن تصلب الشرايين عند
الأشخاص من جنوب آسيا (راجع أدناه).
المشكلات المتعلقة بالدهون: لدى الأمريكيين الآسيويين مستويات أقل من كوليسترول البروتين
الدهني مرتفع الكثافة مقارنة بذوي البشرة البيضاء. كما أنَّ معدل انتشار كوليسترول البروتين الدهني
منخفض الكثافة أعلى بين الهنود الآسيويين والفلبينيين واليابانيين والفيتناميين مقارنة بذوي البشرة
البيضاء. لوحظ معدل الإصابة بزيادة الدهون الثلاثية بوضوح في جميع المجموعات الفرعية للآسيويين من
أصل أمريكي.
المتلازمة الأيضية: لوحظ زيادة في متلازمة التمثيل الغذائي عند الأشخاص ذوي محيط الخصر
الأدنى عن ذوي البشرة البيضاء. يظهر النوع الثاني من مرض السكري عند الأشخاص ذوي كتلة الجسم الغث
المنخفضة وفي سن مبكرة. توضح عوامل الخطورة المعروفة أغلبية المخاطر المعرَّض لها الأشخاص من جنوب
آسيا، وتحديدًا تلك المتصلة بمقاومة الأنسولين.
العلاج بالستاتين والاستجابة لخافضات البروتين الدهني منخفض الكثافة: قد يكون لدى المرضى
اليابانيين حساسية من جرعات الستاتين. في تجربة عشوائية غير معمية للوقاية الأولية، كان لدى
اليابانيين انخفاضًا في الكربات القلبية الوعائية مع استعمال جرعات منخفضة التركيز من برافاستاتين
مقارنة بالدواء الوهمي. في تجربة للوقاية الثانوية، استفاد المشاركون اليابانيون المصابون بداء
الشريان التاجي من جرعة ذات تركيز متوسط من بيتافاستاتين.
السلامة: وجدت مستويات أعلى من روفوستاتين في البلازما لدى اليابانيين والصينيين والماليزيين
والهنود الأسيويين مقارنة بذوي البشرة البيضاء. توصي إدارة الغذاء والدواء بجرعة مبدئية أقل (5 مجم
من روفوستاتين مع الآسيويين في مقابل 10 مجم مع ذوي البشرة البيضاء). وينبغي توخي الحذر مع الزيادة
التدريجية للجرعة.
*يشير مصطلح "الآسيويين" إلى شريحة متنوعة من سكان العالم. تُشكِّل الأشخاص من بنجلاديش
والهند ونيبال وباكستان وسريلانكا غالبية مجموعة الأشخاص من جنوب آسيا. يُشكِّل الأشخاص من اليابان
وكوريا والصين غالبية مجموعة الأشخاص من شمال آسيا.
التعليقات العامة
المشكلات المتعلقة بالأمراض القلبية الوعائية الناتجة عن تصلب الشرايين: ثمَّة تباين في
المخاطر وفقًا للفئات العرقية/ الإثنية وداخل الفئات العرقية/ الإثنية. لدى السكان الأمريكيين
الأصليين/ ألاسكا معدلات عالية من عوامل خطر الإصابة بالأمراض القلبية الوعائية الناتجة عن تصلب
الشرايين مقارنة بذوي البشرة البيضاء من غير الإسبانيين.
المشكلات المتعلقة بالدهون: تبدو جميع المجموعات العرقية أنها أكثر عرضة لفرط شحميات الدم،
ولكن من المهم تحديد هؤلاء الذين يتبعون أسلوب حياة يتسم بقلة الحركة ونظام غذائي غير ملائم.
المشكلات الأيضية: ثمَّة زيادة في انتشار مرض السكري. تتنوع سمات المتلازمة الأيضية وفقًا
للسلالة /الأصل العرقي. ينبغي الاستناد لمحيط الخصر وليس الوزن في تحديد السمنة البطنية إذا أمكن.
العلاج بأدوية الستاتين والاستجابة لخافضات البروتين الدهني منخفض الكثافة: إنَّ استعمال
جرعة ذات تركيز أقل من أدوية الستاتين مع المرضى اليابانيين قد تعطي نتائج مشابهة لتلك التي نجدها
عند استعمال تركيزات أعلى مع المرضى غير اليابانيين.
السلامة: يجب على الأطباء السريريين أخذ الأصل العرقي الآسيوي في الاعتبار عند وصف جرعة من
روزوفاستاتين (راجع إدراج المجموعة). ينبغي استخدام أدوية ستاتين أخرى للكبار من أصل أسيوي شرقي،
ويُفضل دواء سيمفاستاتين.
الإرشادات العامة لتطبيق نسب التكلس في الشريان التاجي عند اتخاذ القرار
بالنسبة للبالغين المعرضين لخطر الإصابة المتوسط أو خطر الإصابة الحدي المختارين:
إذا كان قرار العلاج بالستاتين لا يزال غير مؤكد، فمن الصائب الاستعانة باختبار قياس التكلس في
الشريان التاجي لاتخاذ القرار بالامتناع عن أدوية الستاتين أو تأجيلها أو بدء العلاج بها. (IIa, B)
في حالة قياس نسب التكلس في الشريان التاجي من أجل اتخاذ القرار المتعلق بالعلاج، و:
نسبة التكلس في الشريان التاجي
التوصية
0*
من الصائب منع العلاج بالستاتين ثم يُقيَّم الوضع بعد 5 إلى 10 أعوام، بشرط غياب الحالات الأكثر
خطرًا (مرض السكري، وتاريخ العائلة الذي ينبئ بالإصابة بالأمراض القلبية الوعائية الناتجة عن
تصلب الشرايين في سن مبكر، وتدخين السجائر) (IIa, B)
من 1 إلى 99
من الصائب بدء العلاج بالستاتين للمرضى البالغين من العمر ≥55 عامًا (IIa, B).
≥ 100 أو أعلى أو ≥ 75 من النسبة المئوية
قد يكون من الصائب بدء العلاج بأدوية الستاتين (IIa, B)
إذا خلص إلى وجود تكلس في الشريان التاجي، يجب العلاج في المنشآت التي لديها تقنية حالية توفر أقل إشعاع
ممكن.
* أمثلة مختارة من المرشحين لقياس التكلس في الشريان التاجي الذين قد يستفيدون من معرفة نسبة
التكلس في الشريان التاجي الخاصة بهم إذا كانت صفرًا
- المرضى الذين يترددون في بدء العلاج بأدوية الستاتين الذين يرغبون في فهم
مخاطرها وقدرتها على النفع بشكل أكثر دقة
- المرضى الذين يشعرون بالقلق إزاء الحاجة إلى إعادة تناول العلاج بأدوية
الستاتين بعد توقف الأعراض المصاحبة لأدوية الستاتين
- المرضى الأكبر سنًا (الرجال، بين 55 و80 عامًا؛ النساء، بين 60 و80 عامًا)
الذي يعرفون بانخفاض تراكم عوامل الخطر والذين يسألون عما إذا كانوا سيستفيدون من العلاج بأدوية
الستاتين
- البالغون في منتصف العمر (بين 40 و55 عامًا) الذين يبلغ خطر الإصابة لديهم
بالأمراض القلبية الوعائية الناتجة عن تصلب الشرايين على مدى 10 سنوات 5٪ إلى <7.5٪ بحسب معادلات مخاطر
الفوج المُجمَّعة مع عوامل تزيد من مخاطر الإصابة بالأمراض القلبية الوعائية الناتجة عن تصلب
الشرايين بالرغم من أنهم ضمن المجموعة ذات خطر الإصابة الحدي
الاعتبارات العرقية/
الإثنية عند استخدام قياس التكلس في الشريان التاجي
تراكم التكلس في الشريان التاجي: كان الرجال من جنوب آسيا مشابهين للرجال أصحاب البشرة
البيضاء من أصول غير إسبانية، ولكن كانت نسبة التكلس في الشريان التاجي أعلى عند المقارنة
بأصحاب البشرة البيضاء والأمريكان من أصول لاتينية وصينية. ويكون التكلس في الشريان التاجي
عند النساء من جنوب آسيا مشابهًا للنساء صاحبات البشرة البيضاء ومن أصول عرقية /إثنية أخرى،
بالرغم من تزايد تراكم تكلس الشريان التاجي في النساء الأكبر عمرًا.
يمكن توقع التكلس في الشريان التاجي عند أصحاب البشرة البيضاء على حد سواء وكذلك الذين
يعرفون بأنهم من أصل إسباني/لاتيني.
في دراسة متعددة الأعراق عن تصلب الشرايين، كانت نسبة التكلس في الشريان التاجي الأعلى في
الرجال من أصحاب البشرة البيضاء ومن أصول إسبانية، بالإضافة إلى أن معدل انتشار التكلس في
الشريان التاجي عند أصحاب البشرة السوداء أكثر انخفاضًا وأقل حِدة.
لم توضح اختلافات عوامل الخطر بين المجموعات الإثنية في الدراسة متعددة الأعراق عن تصلب
الشرايين بشكل كامل تباين التكلس في الشريان التاجي. ومع ذلك، ينبئ التكلس في الشريان
التاجي بكربات الأمراض القلبية الوعائية الناتجة عن تصلب الشرايين بالإضافة إلى عوامل الخطر
المعروفة في جميع الأعراق.
مؤشر كثافة التدخين:
يستخدم لتقييم درجة الاعتماد على النيكوتين للمساعدة على ضبط تكثيف العلاج.
ما عدد السجائر التي تدخنها؟
الإجابة
النقاط
10 أو أقل
0
11-20
1
21-30
2
≥ 31
3
ما مقدار الوقت الذي يمر قبل أن تدخن السيجارة الأولى في اليوم بعد استيقاظك؟
الإجابة
النقاط
بعد 60 دقيقة
0
31 - 60 دقيقة
1
6 - 30 دقيقة
2
في غضون 5 دقائق
3
يتم احتساب مستوى الاعتماد على النيكوتين بجمع النقاط معًا
النقاط
مستوى الاعتماد على النيكوتين
0-2
منخفض
3-4
متوسط
5-6
مرتفع
Table 6. Risk-Enhancing Factors for Clinician–Patient Risk Discussion
Risk-Enhancing Factors
Family history of premature ASCVD (males, age <55 y; females, age <65
y)
Metabolic syndrome (increased waist circumference, elevated triglycerides
[≥150 mg/dL], elevated blood pressure, elevated glucose, and low HDL-C [<40
mg/dL
in men; <50 in women mg/dL] are factors; tally of 3 makes the diagnosis)
Chronic kidney disease (eGFR 15–59 mL/min/1.73 m2 with or without
albuminuria; not treated with dialysis or kidney transplantation)
Chronic inflammatory conditions such as psoriasis, RA, or HIV/AIDS
History of premature menopause (before age 40 y) and history of
pregnancy-associated
conditions that increase later ASCVD risk such as preeclampsia
High-risk race/ethnicities (e.g., South Asian ancestry)
Lipid/biomarkers: Associated with increased ASCVD risk
Elevated high-sensitivity C-reactive protein (≥2.0 mg/L)
Elevated Lp(a): A relative indication for its measurement is
family history of premature ASCVD. An Lp(a) ≥50 mg/dL or ≥125 nmol/L
constitutes a risk-enhancing factor especially at higher levels of
Lp(a).
Elevated apoB ≥130 mg/dL: A relative indication for its
measurement would be triglyceride ≥200 mg/dL. A level ≥130 mg/dL
corresponds to an LDL-C >160 mg/dL and constitutes a risk-enhancing
factor
Table 5. Diabetes-Specific Risk Enhancers Independent of Other Risk Factors in Diabetes Mellitus
Risk Enhancers
Long duration (≥10 years for type 2 diabetes mellitus or ≥20 years for type 1
diabetes
mellitus)
Albuminuria ≥30 mcg of albumin/mg creatinine
eGFR <60 mL/min/1.73 m2
Retinopathy
Neuropathy
ABI* <0.9
*ABI indicates ankle-brachial index; and eGFR, estimated glomerular filtration rate.
Table 7. Checklist for Clinician–Patient Shared Decision-Making for Initiating Therapy
Checklist Item
Recommendations
ASCVD risk assessment
Assign to statin treatment group; use ASCVD Risk Estimator Plus.*
In lower-risk primary-prevention adults 40-75 y of age with LDL-C ≥70
mg/dL
(≥1.8 mmol/L).
Not needed in secondary prevention, in those with LDL-C ≥190 mg/dL (≥4.9
mmol/L), or in those 40-75 y of age with diabetes mellitus.
Assess other patient characteristics that influence risk. See Risk-Enhancing
Factors
(Section 4.4.1.3. and Table 6)
Assess CAC (Section 4.4.1.4.) if risk decision is uncertain and additional
information is needed to clarify ASCVD risk.
Use decision tools to explain risk (e.g., ASCVD Risk Estimator Plus,*
Mayo
Clinic Statin Choice Decision Aid).
Lifestyle modifications
Review lifestyle habits (e.g., diet, physical activity, weight or body mass
index,
and tobacco use).
Endorse a healthy lifestyle and provide relevant advice, materials, or
referrals.
(e.g., CardioSmart, AHA Life’s Simple 7, NLA Patient Tear Sheets, PCNA
Clinicians’
Lifestyle Modification Toolbox, cardiac rehabilitation, dietitian, smoking
cessation
program).
Potential net clinical benefit of pharmacotherapy
Recommend statins as first-line therapy.
Consider the combination of statin and nonstatin therapy in selected patients.
Discuss potential risk reduction from lipid-lowering therapy.
Discuss the potential for adverse effects or drug–drug interactions.
Cost considerations
Discuss potential out-of-pocket cost of therapy to the patient (e.g., insurance
plan
coverage, tier level, copayment).
Shared decision-making
Encourage the patient to verbalize what was heard (e.g., patient’s personal
ASCVD
risk, available options, and risks/benefits).
Invite the patient to ask questions, express values and preferences, and state
ability to adhere to lifestyle changes and medications.
Refer patients to trustworthy materials to aid in their understanding of issues
regarding risk decisions.
Collaborate with the patient to determine therapy and follow-up plan.
Racial/Ethnic Issues in ASCVD Risk
Blacks
ASCVD Issues: ASCVD risk assessment in black women shows increased ASCVD risk compared
with
their otherwise similar white counterparts.
Lipid issues: Blacks have higher levels of HDL-C and lower levels of triglycerides than
non-Hispanic whites or Mexican Americans.
Metabolic Issues: There is increased DM and hypertension.
Statin therapy and LDL-Lowering Response: No sensitivity to statin dosage is seen, as
compared with non-Hispanic white individuals.
Safety: Baseline serum CK values are higher in blacks than in whites. The 95th percentile
race/ethnicity- specific and sex-specific serum CK normal levels are available for assessing
changes
in serum CK.
Hispanic/Latino Americans†
ASCVD Issues: Race/ethnicity and country of origin, together with socioeconomic status
and
acculturation level, may explain risk factor burden more precisely (e.g., ASCVD risk is higher
among
individuals from Puerto Rico than those from Mexico).
Lipid issues: Hispanic/Latino women have higher prevalence of low HDL-C compared with
Hispanic/Latino men.
Metabolic Issues: DM is disproportionately present compared with whites and blacks. There
is
increased prevalence of MetS and DM in Mexican Americans compared with whites and Puerto Ricans.
Statin therapy and LDL-Lowering Response: No sensitivity to statin dosage is seen, as
compared with non-Hispanic white or black individuals.
Safety: There are no specific safety issues with statins related to Hispanic/Latino
ethnicity.
†The term “Hispanics/Latinos” in the United States characterizes a diverse population
group.
This includes white, black, and Native American races. Their ancestry goes from Europe to America,
including among these, individuals from the Caribbean, Mexico, and Central and South America.
Asian Americans*
ASCVD Issues: ASCVD risk in people of South Asian and East Asian origin varies by country
of
origin; individuals from South Asia (see below) have increased ASCVD risk.
Lipid issues: Asian Americans have lower levels of HDL-C than whites. There is higher
prevalence of LDL-C among Asian Indians, Filipinos, Japanese, and Vietnamese than among whites.
An
increased prevalence of high TG was seen in all Asian American subgroups.
Metabolic Issues: Increased MetS is seen with lower waist circumference than in whites.
DM
develops at a lower lean body mass and at earlier ages. Majority of risk in South Asians is
explained by known risk factors, especially those related to insulin resistance.
Statin therapy and LDL-Lowering Response: Japanese patients may be sensitive to statin
dosing. In an open-label, randomized primary-prevention trial, Japanese participants had a
reduction
in CVD events with low-intensity doses of pravastatin as compared with placebo. In a
secondary-prevention trial, Japanese participants with CAD benefitted from a moderate-intensity
dose
of pitavastatin.
Safety: Higher rosuvastatin plasma levels are seen in Japanese, Chinese, Malay, and Asian
Indians as compared with whites. FDA recommends a lower starting dose (5 mg of rosuvastatin in
Asians versus 10 mg in whites). Caution is urged as dose is uptitrated.
*The term “Asian” characterizes a diverse portion of the world’s population. Individuals
from
Bangladesh, India, Nepal, Pakistan, and Sri Lanka make up most of the South Asian group. Individuals
from Japan, Korea, and China make up most of the East Asian group.
General Comments
ASCVD Issues: There is heterogeneity in risk according to racial/ethnic group and within
racial/ethnic groups. Native American/Alaskan populations have high rates of risk factors for
ASCVD
compared to non-Hispanic whites.
Lipid issues: All ethnic groups appear to be at greater risk for dyslipidemia, but
important
to identify those with more sedentary behavior and less favorable diet.
Metabolic Issues: There is increased prevalence of DM. Features of MetS vary by
race/ethnicity. Waist circumference, not weight, should be used to determine abdominal adiposity
when possible.
Statin therapy and LDL-Lowering Response: Using a lower statin intensity in Japanese
patients
may give results similar to those seen with higher intensities in non-Japanese patients.
Safety: Clinicians should take Asian race into account when prescribing dose of
rosuvastatin
(See package insert). In adults of East Asian descent, other statins should be used
preferentially
over simvastatin.
General Guidance for Implementing CAC Scores in Decision Making
In intermediate-risk adults or selected borderline-risk adults:
If the decision about statin use remains uncertain, it is reasonable to use a CAC score in the
decision to withhold, postpone or initiate statin therapy. (IIa, B)
If CAC score is measured for the purpose of making a treatment decision, AND:
CAC Score
Recommendation
0*
It is reasonable to withhold statin therapy and reassess in 5 to 10 years, as long as higher
risk conditions are absent (diabetes mellitus, family history of premature CHD, cigarette
smoking) (IIa, B)
1 to 99
It is reasonable to initiate statin therapy for patients ≥ 55 years of age (IIa, B)
≥ 100 or higher or ≥ 75th percentile
It is reasonable to initiate statin therapy (IIa, B)
If CAC is recommended, it should be performed in facilities that have current technology that delivers
the
lowest radiation possible.
*Selected Examples of Candidates for CAC Measurement Who Might Benefit From Knowing Their CAC
Score Is Zero
- Patients reluctant to initiate statin therapy who wish to understand their
risk
and potential for benefit more precisely
- Patients concerned about need to reinstitute statin therapy after
discontinuation for statin-associated symptoms
- Older patients (men, 55-80 y of age; women, 60-80 y of age) with low burden
of
risk factors who question whether they would benefit from statin therapy
- Middle-aged adults (40-55 y of age) with PCE-calculated 10-year risk of
ASCVD
5% to < 7.5% with factors that increase their ASCVD risk, although they are in a borderline risk
group
Racial/Ethnic Considerations in using a CAC score
CAC burden: South Asian men were similar to nonHispanic white men, but higher CAC than
blacks, Latinos, and Chinese Americans. South Asian women had similar CAC scores to
whites
and other racial/ethnic women, although CAC burden higher in older age
CAC predicts similarly in whites and in those who identify as Hispanic/Latino.
In MESA, CAC score was highest in white and Hispanic men, with blacks having
significantly
lower prevalence and severity of CAC.
Risk factor differences in MESA between ethnicities did not fully explain variability in
CAC. However, CAC predicted ASCVD events over and above traditional risk factors in all
ethnicities
Heaviness of Smoking Index:
Use to assess degree of nicotine dependence to help guide intensity of treatment.
How many cigarettes do you smoke?
Answer
Score
10 or fewer
0
11-20
1
21-30
2
≥ 31
3
How soon after waking up do you smoke your first cigarette of the day?
Answer
Score
After 60 minutes
0
31-60 minutes
1
6-30 minutes
2
Within 5 minutes
3
Level of nicotine dependence is computed by adding the scores together
Score
Level of Nicotine Dependence
0-2
Low
3-4
Moderate
5-6
High
For patients ≥ 80 y/o, a default of 79 y/o may be reasonably used as the 10-year ASCVD risk for this population is generally >10%.
للمرضى البالغين من العمر 80 عامًا أو أصغر، يجوز اعتبار البالغين من العمر 79 عامًا من الأشخاص المعرضين لخطر الإصابة بالأمراض القلبية الوعائية الناتجة عن تصلب الشرايين على مدى 10 سنوات ضمن هذه الفئة بنسبة >10% بشكل عام.
Para pacientes ≥ 80 anos, um padrão de 79 anos pode ser razoavelmente usado, visto que o risco de DCVA em 10 anos para esta população é geralmente > 10%.
Para pacientes ≥80, se podría usar el valor predeterminado de 79 años porque el riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ASCVD) en 10 años para esta población normalmente es >10 %.
Bei Patienten ≥ 80 J. kann ein Standardwert von 79 J. vernünftigerweise verwendet werden, da das 10-Jahres-Risiko für ASCVD für diese Population im Allgemeinen > 10 % beträgt.
Untuk pasien usia ≥ 80 tahun, angka default 79 tahun mungkin layak digunakan karena risiko ASCVD 10 tahun untuk populasi usia ini pada umumnya > 10%.
Defined as cigarette smoker based on patient population studied in relevant clinical trials. Use clinical discretion in regards to patients who use e-cigarettes and other tobacco products.
تحديد المريض بأنه مدخن للسجائر بناءً على فئة المرضى التي دُرست في التجارب السريرية ذات الصلة. استخدم التقييم السريري للمرضى الذين يستخدمون السجائر الإلكترونية ومنتجات التبغ الأخرى.
Definido como fumante de cigarro com base na população de pacientes estudada em estudos clínicos relevantes. Use critério clínico em relação aos pacientes que usam cigarros eletrônicos e outros produtos do tabaco.
Definido como fumador de cigarrillos según la población de pacientes estudiada en ensayos clínicos relevantes. Use su criterio médico para aquellos pacientes que usan cigarrillos electrónicos o toman otros productos con tabaco.
Definiert als Zigarettenraucher basierend auf der Patientenpopulation, die in relevanten klinischen Studien untersucht wurde. Bei Patienten, die E-Zigaretten und andere Tabakerzeugnisse konsumieren, ist das Urteil des Arztes zu verwenden.
Didefinisikan sebagai perokok berdasarkan populasi pasien yang sedang diteliti dalam uji klinis yang relevan. Gunakan pertimbangan klinis terkait pasien yang menggunakan rokok elektrik atau produk tembakau lainnya.
Smokes every day or on some days.
Does not smoke or has been abstinent from smoking for at least 7 days.
يدخن يوميًا أو في بعض الأيام.
لا يدخن أو ممتنع عن التدخين لمدة 7 أيام على الأقل.
Fuma todos os dias ou em alguns dias.
Não fuma ou está abstinente de fumar há pelo menos 7 dias.
Fuma todos los días o algunos días.
No fuma o lleva al menos 7 días sin fumar.
Raucht jeden Tag oder an einigen Tagen.
Raucht nicht oder hat seit mindestens 7 Tagen nicht geraucht.
Merokok setiap hari atau kadang-kadang.
Tidak merokok atau sudah berhenti merokok selama minimum 7 hari.
App may not fully represent risk for patients with LDL-C > 190 mg/dL. These patients may have familial hypercholesterolemia and should be evaluated and considered for lipid-lowering medication regardless of 10-year ASCVD risk.
Defined as cigarette smoker based on patient population studied in relevant clinical trials. Use clinical discretion in regards to patients who use e-cigarettes and other tobacco products.
Adverse effects of tobacco cessation therapies are generally poorly reported, and vary by drug.
There is moderate quality evidence that statins do not increase the overall risk of adverse events, but that they may increase the risk of diagnosis of type 2 diabetes in certain individuals.
Adverse effects of blood-pressure-lowering therapies are generally poorly reported, and vary by drug class.
There is high-quality evidence indicating that aspirin may increase the risk of major bleeding. A calculator for considering major bleeding risks and potential benefits of aspirin therapy for MI and stroke prevention is available at: http://annals.org/article.aspx?articleid=744383
Adverse effects of tobacco cessation therapies are generally poorly reported, and vary by drug.
There is moderate quality evidence that statins do not increase the overall risk of adverse events, but that they may increase the risk of diagnosis of type 2 diabetes in certain individuals.
Adverse effects of blood-pressure-lowering therapies are generally poorly reported, and vary by drug class.
There is high-quality evidence indicating that aspirin may increase the risk of major bleeding. A calculator for considering major bleeding risks and potential benefits of aspirin therapy for MI and stroke prevention is available at: http://annals.org/article.aspx?articleid=744383
Adverse effects of tobacco cessation therapies are generally poorly reported, and vary by drug.
There is moderate quality evidence that statins do not increase the overall risk of adverse events, but that they may increase the risk of diagnosis of type 2 diabetes in certain individuals.
Adverse effects of blood-pressure-lowering therapies are generally poorly reported, and vary by drug class.
There is high-quality evidence indicating that aspirin may increase the risk of major bleeding. A calculator for considering major bleeding risks and potential benefits of aspirin therapy for MI and stroke prevention is available at: http://annals.org/article.aspx?articleid=744383
